Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

7.2. Diagnostikk

Norske helsemyndigheter anbefaler kvinner mellom 25 og 69 år å delta i livmorhals screening­programmet. For kvinner 25–33 år anbefales celleprøve fra livmorhalsen hvert tredje år: Flytskjema for cytologi screening. Primær HPV-screening fra 34 år er under innføring i hele landet, her gjelder følgende algoritme: Flytskjema for HPV primær screening. Intervallet mellom screeningprøvene blir da hvert femte år. Se Kreftregisterets nettsider for mer generell informasjon om Livmorhalsprogrammet.

  • Symptomer: vanligvis ingen.
  • Gynekologisk undersøkelse: oftest normal.
  • Cytologisk prøve: unormal. Ved cytologisk prøvetaking er sensitiviteten for CIN2+ lav (71 %) og spesifisiteten høy (99 %) (Mayrand et al., 2007; Naucler et al., 2009).
  • Livmorhalsprøven bør tas før eksplorasjon. Ta prøven fra overgang sylinder-platepitel /Squamo collumnar junction (SCJ). Bruk lite og vannbasert eksplorasjons gel (se bruks-anvisning hvilke typer gel) på spekulum. Unngå blod og slim i prøven om mulig. Trekk børsten raskt ut hvis det begynner å blø. Prøvetakere bør ta e-lærings kurs som ligger på legeforeningens e-lærings kurs side og få praktisk erfaring på gynekologisk poliklinikk.
    • Cytologi har lav sensitivitet for cancer, ved makroskopisk tumor er det indikasjon for kolposkopi og biopsi.
    • Cytologi alene er uegnet for utredning av gynekologiske symptomer og funn.
    • Metaplasi beskriver en normal fysiologisk prosess, og trenger ingen utredning.
    • AGUS eller AIS/ACIS, se avsnitt "Adenocarcinoma in situ" under.

Oppfølging av Livmorhalsprøver

Anbefalinger gitt av Livmorhalsprogrammet. Gjeldende fra 01.07.18

Fra 01.07.18 ble det innført ny screeningalgoritme.

HPV-test i primærscreening ble innført for alle kvinner mellom 34–69 år i Rogaland, Hordaland og Trøndelag i 2018. I perioden fra 2019 til og med 2021 skal HPV-test erstatte cytologi som primær screeningtest for alle kvinner mellom 34 og 69 år i resten av landet (Algoritme primær HPV screening). Kvinner mellom 25 og 33 år følger algoritmen for primær cytologi screening (Algoritme primær cytologi screening).

OBS! En mangel ved dagens screeningprogram er at prøvehistorikken kan være ukjent for prøvetaker. Patologene har f.o.m. 2019 mulighet for tilgang til alle cytologiske og histologiske prøver med prøvehistorikk, samt HPV-resultat, på prøver tatt i Norge. Dette undersøkes ikke rutinemessig, og det er derfor svært viktig at prøvetager angir det som er kjent av tidligere aktuell sykehistorie.

I noen tilfeller er det indikasjon for individuell vurdering og avvik fra gjeldende anbefalinger.

Kolposkopi

Er veiledende for histologisk prøvetaking, ikke en selvstendig diagnostisk metode (Gage et al., 2006; Guido, Schiffman, Solomon, Burke, & ASCUS LSIL Triage Study (ALTS) Group, 2003; Pretorius et al., 2011). Før man ufører kolposkopi bør man ha tatt godkjent kolposkopi kurs. Det finnes nasjonale og internasjonale kurs. Nettkurs finnes på legeforeningens nettsider. Kvalitetssikring av kolpo-skopifunn ved utredning og behandling er avgjørende for kvaliteten. Se internasjonale EFC retningslinjer.

Prosedyre kolposkopi

Før kolposkopi:

  1. Ha alltid cytologi/HPV-funnet klart for deg. Ved HSIL i cytologi, er det 75–80 % risiko for at det foreligger cervix dysplasi.
  2. Vær bevisst hvem du skal utrede/behandle: ung, eldre, paritet og barneønske, gestagen dominert prevensjon, HRT eller lokal østrogen bruk, tidligere konisert, røyker, immunsupprimert, tidligere/ aktuell SOS.
  3. Anamnese ift intermentruelle blødninger, postmenopausale blødninger, postkoitale blødninger, påfallende fluor, tidligere/ aktuell sykehistorie med kodylomer/ VIN/ cervix dysplasi og familieanamnese på cervix dysplasi/cervix cancer.

Systematisk undersøkelse med kolposkop:

  1. Inspiser vulva for kondylomer og andre lesjoner, bruk evt. eddiksyre og kolposkoper der også (obs eddisyren trenger 2–5 min på å virke optimalt i hud, se evt. over en gang til etter du har kolposkopert cervix).
  2. Vaginal slimhinnene kan inspiseres når spekelet trekkes ut.
  3. Sørg for å få god oversikt over portio/cervix med selvholdende spekel.
  4. Fjern blod og slim for å få optimal oversikt.
  5. Makroskopiske forandringer? Avgrensning ift cervikalkanal og fornix?
  6. De fleste kolposkop forstørrer fra 6–24 x. Start med liten forstørrelse og hvitt lys for å få oversikt. Med grønt lys får man tydeligere frem atypiske kar og ujevnheter på overflaten.
  7. Representativ kolposkopiundersøkelse? Overgang mellom plate- og sylinderepitel (SCJ) må da være synlig, og øvre begrensning av evt. lesjoner opp mot kanalen må være helt synlige.
  8. Transformasjonssonen er feltet mellom den opprinnelige og nye overgangen mellom sylinder-platepitel. Det er den nye overgangen mellom sylinder-plateepitel (SCJ), som beskrives ved TZ1, 2 og 3:
    • Type 1: synlig på portio overflaten
    • Type 2: hele eller deler går inn mot cervikal kanalen, men blir synlig ved manipulasjon med tupfer, vattpinne eller tang
    • Type 3: helt eller delvis ikke synlig. Det er også type 3 dersom øvre kant av lesjonen ikke er synlig
  9. Beskriv evt forandringer med klokken (eks. kl 1, mellom kl 3 og 7). Dokumenter med foto eller tegning (husk samtykke og trygg lagring): – Intensitet av acetohvit farging
    • Raskt opptak og sterk acetohvit forandring er oftest tegn på høygradig forandring
    • Avgrensninger og overflatekontur av acetohvite lesjoner
    • Atypiske karmønstre: Punktuasjoner, mosaikk, atypiske kar
    • Størrelse på lesjonen(e)
    • Evt. fargeendringer ved påføring av jod
  10. Swede score (se vedlegg A, s. 98) anbefales å bruke for å systematisere beskrivelsen. Poengene kan hjelpe å skille mellom lavgradige og høygradige forandringer, men er lite sensitiv for funn ved poeng 5–7.
  11. Lugols/Jod 3–5 % løsning kan brukes som diagnostisk hjelpemiddel. Den kan også være et godt hjelpemiddel ved konisering, for å få med overgang sylinder-platepitel / atypiske forandringer og vurdere vagina etter kolposkopi. OBS! CAVE JOD. Farger ikke / i mindre grad atrofiske slimhinner, bruk kun på postmenopausale dersom HRT/ lokal østrogen bruk.

Portiobiopsi

For histologisk verifisering av diagnose før eventuell behandling.

NB! «see and treat» bør unngås, pga økt risiko for overbehandling. Det er kun erfarne kvalitetssikrede kolposkopister som skal utføre «see and treat», for eksempel hos eldre kvinner med HSIL eller ACIS og klare høygradige kolposkopiske funn. EFC guidelines treatment

Lokalanestesi bør vurderes. Bedøvelse med Vasopressin er anbefalt, unngå Adrenalin grunnet bivirkninger.

  • Portiobiopsier ved kolposkopifunn (kolposkopi rettet): Ved uventet negativ biopsi etter positivt kolposkopifunn, vurder regranskning av biopsi eller ny biopsi. For representativ biopsi, må patolog beskrive at overgang sylinder-platepitel (SCJ) er med.
  • Prøvetagning uten kolposkopifunn: En biopsi fra hver kvadrant ved overgang sylinder- platepitel (SCJ), antall (og størrelse) kan begrenses dersom senere graviditetsønske (Pretorius et al., 2011).

Cervikal abrasio

Lokalanestesi bør vurderes.

  • Kan utelates ved CIN med avgrenset kolposkopisk lesjon og fullt synlig overgang mellom plate- og sylinderepitel.
  • Skal alltid tas med skarp curette ved ACIS og AGUS (lesjonene er ofte multifokale endo-cervicalt) (Baasland, Hagen, Vogt, Valla, & Romundstad, 2016). 21 % ikke-representative utskrap med Novacs curette.
  • Skal i regelen utføres hos tidligere koniserte.

Oppfølging etter portiobiopsier og cervikal abrasio

Ved høygradige celleforandringer (HSIL, AIS, ASC-H) og normal eller CIN1 i cervix biopsi:

  • Ved HSIL er det 75–80 % risiko for CIN2+ og ved ASC-H er det ca 50 % risiko for CIN2+ (Baasland et al., 2016).
  • Dersom man ikke finner CIN2+, anbefales ny kolposkopi, cytologi og HPV-test om 6 mndr, forutsatt at biopsiene var representative.

Ved lavgradige celleforandringer (ASCUS og LSIL med HPV+) og normal eller CIN1 i cervix biopsi:

  • Cytologi og HPV-test om 12 mndr.

Ved vedvarende normal cytologi, representativ for kjertelvev, men persisterende HPV positive prøver og representative normale biopsier:

  • Bør diagnostisk konisering unngås, under forutsetning at det foreligger TZ 1 eller 2 og normale funn ved kolposkopi.
  • Ved TZ3 blir det individuell vurdering, under forutsetning av representativt cervikalt utskrap.
  • Kvinnen kontrolleres først og fremst med cytologi og HPV test, evt. nye biopsier/utskrap, etter risikoprofil.

Utredning ved vedvarende diskrepans mellom cytologi, kolposkopi og histologi

  • Diagnostisk konisering bør vurderes, særlig hos postmenopausale der overgang sylinder-platepitel (SCJ) ikke er synlig.
  • Sjekk at det er gjort utvidet kolposkopi av hele vagina med tanke på VAIN (evt bruk av Lugol’s væske/ Jod ved østrogeniserte slimhinner).
  • Be om revurdering av samlet prøvemateriale for cytologi, histologi og evt. HPV-test resultat.

Indikasjon for HPV-testing

Se avsnitt "Oppfølging av livmorhalsprøver" over, for link til algoritme HPV-test i primærscreening.

  • Oppfølging etter behandling (konisering). Se avsnittet om oppfølging og kontroller, veiledende algoritme for oppfølging etter behandling for CIN2+.
  • HPV test på klinisk indikasjon: – Ved CIN 1 i biopsi tatt som ledd i utredning/oppfølging av unormal cytologi
    • Ved normal biopsi etter høygradig dysplasi i cytologisk prøve
    • Ved normal biopsi post partum etter høygradig dysplasi i graviditet
  • Se HPV-test på klinisk indikasjon, utvidet liste for kliniske indikasjoner.
  • Obs: I HPV primær screening kan man be om cytologi på klinisk indikasjon.

Adenocarcinoma in situ

AIS og ACIS står for det samme; Adenocarcinoma in situ, og er forstadie til adenocarcinom. Forløp av AIS er ikke godt dokumentert, men tiden fra diagnostisert AIS til påvist adenocarcinom kan være kortere enn fra CIN til plateepitelcarcinom. Det er usikkert om dette skyldes at AIS er vanskeligere å diagnostisere og derved oppdages senere, og/eller om selve prosessen fra dysplasi til cancer går raskere. Det er derfor viktig med rask avklaring, samtidig som det er viktig å verifisere diagnosen slik at pas får rett oppfølging og behandling. Upublisert data fra Kreftregisteret viser at hos kvinner med cytologidiagnosen AIS, fikk i løpet en 5 års oppfølgingsperiode 44.0 % diagnosen AIS, 16.9 % CIN2-3, 18.0 % adenocarcinom, 1.2 % plateepitelcarcinom, 2.3 % cancer uteri, 1.2 % metastaser og 0.8 % ikke spesifisert cancer. Disse tallene viser at nesten 85 % av kvinner med AIS i cytologi hadde/utviklet en behandlingstrengende tilstand. I andre sammenlignbare land gjøres i større grad direkte eksisjon (https://nkcx.se/templates/vardprogram_2019.pdf).

Utredning

  • Kolposkopiske funn kan være vanskeligere å tyde men også helt fraværende, da de kan sitte høyere oppe i cervikal kanalen.
  • For å utrede om det er nok med eksisjon (konisering), tas i utgangspunktet biopsier og cervix utskrap, men «see and treat» kan utføres direkte av erfarne kolposkopører. Prøvene må sendes prioritert der det bes om svar innen 1 uke
  • Utskrap skal alltid tas med skarp curette da lesjonene ofte er multifokale endocervicalt (Baasland et al., 2016).
  • Der det er adenocarcinom i vevsprøvene, utredes kvinnene i henhold til retningslinjene i Handlingsprogrammet, kapittel 6
  • Hos kvinner over 40 år skal endometriekreft utelukkes med ultralyd og endometriebiopsi før konisering, i tillegg til biopsier og cervikalt utskrap
  • Dersom AIS i cytologi men normale biopsier, kan man ikke stole på at biopsiene er representative, selv om SCJ er beskrevet, da lesjonene fortrinnsvis er endocervikalt beliggende og ofte multifokale.
    • Be evt. patologen se på cytologi prøven en gang til
    • Dersom AIS diagnosen opprettholdes, bør man utføre eksisjon/ konisering
    • Dersom AIS diagnosen i cytologi endres til en mer benign tilstand der behandling kan avventes, anbefales kontroll om 2 måneder med cytologi og HPV. Dersom kontroll cytologi viser AIS på nytt, bør man utføre eksisjon/konisering

Behandling

  • Koniseringen bør alltid utføres av gynekolog som er vant med å håndtere AIS
  • «See and treat» ut ifra AIS i cytologi kan utføres av erfarne kolposkopører
  • Bør prioriteres til konisering raskere enn CIN2 og CIN3 (Arbyn et al., 2017), innen 4 uker etter svar på cytologi foreligger
  • Ved konisering, be om raskt/ prioritert svar i histologi remissen
  • For å få optimale betingelser, vurder konisering i narkose
  • Man bør tilstrebe kon i ett preparat. Trekantslynge er kontraindisert
  • Hos kvinner med barneønske og TZ1 eller 2 kan bueformet slynge med høyde 12–15 mm brukes. I tillegg bør eksisjonen være dyp nok lateralt for å sikre at man får med seg kryptene (minimum 6 mm dybde)
  • Hos kvinner etter endt barneønske bør det utføres en sylinderformet høy eksisjon (20–25 mm). I tillegg bør eksisjonen være dyp nok lateralt for å sikre at kryptene er med, dvs minimum 6 mm
    • Eksisjon bør utføres med diaterminål eller laser. Dersom bueformet slynge brukes, bør det i tillegg gjøres en «top hat», som er en mindre buet eksisjon av gjenværende cervikal kanal. Husk å merke øvre reseksjonsrand med tråd.
  • Etter eksisjon gjøres cervikalt utskrap.

Oppfølging

  • Etter behandling skal kvinner med AIS følges opp hos gynekolog
  • Dersom ikke frie render, bør i utgangspunktet ny konisering utføres
  • Dersom ung pasient med barneønske kan man vurdere kontroll innen 2–3 måneder med cytologi og HPV
  • Oppfølgingscytologi må være representativ, dvs inneholde både plate og kjertelepitel
  • Dersom persisterende HPV etter konisering, bør hysterektomi anbefales etter avsluttet barneønske. Ellers bør rekonisering vurderes
  • Dersom det er frie render, men vanskelig å ta representative prøver fra stenotisk cervikal kanalen til tross for blokking, bør hysterektomi anbefales, også ved neg HPV

Gravide

Se Veileder i obstetrikk om premaligne og maligne forandringer i cervix i svangerskapet.

  • Ved blødning er cervix patologi en differensialdiagnose.
  • Graviditet predisponerer ikke for CIN og påvirker sannsynligvis ikke det naturlige forløpet (Cervixcancerprevention: riktlinjer för utredning, behandling och uppföljning av cervikal intraepitelial neoplasi (CIN), 2010).
  • Risikoen for at CIN3 i løpet av svangerskapet progredierer til cervix cancer er rapportert å være 0,3 % (Hunter, Monk, & Tewari, 2008; Hunter, Tewari, & Monk, 2008).
  • Vanlig screeningintervall følges (Nygård, Daltveit, Thoresen, & Nygard, 2007).
  • Ved positiv HPV test og ASC-US/ LSIL, følges pasienten i henhold til retningslinjene til livmorhalsprogrammet.

Ved påvist ASC-H/ HSIL/ AGUS, eller histologisk verifisert CIN2–3, følges den gravide med kolposkopi/cytologi hver 12. uke (Kärrberg, Brannstrom, Strander, Ladfors, & Rådberg, 2013). Dersom kolposkopi funn er cancersuspekte, cytologi indikerer cancer eller det foreligger progresjon fra tidligere funn, må nye biopsier tas. Tilstreb at gravide følges av samme gynekolog med erfaring innen cervix dysplasi.

  • Ved mistanke om invasiv cancer og AIS, henvis pasienten raskt til spesialavdeling for gynekologisk onkologi.
  • Første postpartum konsultasjon med kolposkopi, cyt og HPV anbefales 12 uker etter fødselen hos erfaren kolposkopist. Kontroll tidligere ved mistanke om mikroinvasiv cancer og AIS. – Dersom cytologisk og/ eller histologisk verfisert høygradig dysplasi, før eller i svanger-skapet, skal det også tas biopsier ved 12 ukers kontrollen.
    • Ved histologisk verifisert høygradig dysplasi før eller i svangerskapet og klare kolposko-piske funn som indikerer høygradig forandringer eller mikroinvasiv cancer, bør man vurdere å gå rett på konisering.
    • Dersom cytologisk lavgradige funn før eller i svangerskapet ikke har blitt biopsert etter retningslinjene fordi pasienten var gravid, kan dette gjøres ved 12 ukers kontrollen post partum i tillegg til cytologi med HPV.

Differentialdiagnoser

  • Metaplasi (er en normal fysiologisk prosess og trenger ingen utredning)
  • Kondylomer
  • Invasiv cervix cancer
  • Endometrieatypi
  • Genitale infeksjonssykdommer
  • Ikke plateepitel relatert cancer i cervix, for eksempel nevroendokrin cancer, metastaser, etc

Sist faglig oppdatert: 28. juni 2021