. Sammendrag av anbefalingene

Dette handlingsprogrammet omfatter pasienter med høygradig diffust gliom av type anaplastisk astrocytom, anaplastisk oligodendrogliom og glioblastom

Man forventer at fremveksten av molekylærbiologiske markører på sikt vil medføre at malignitetsgradering av diffuse gliomer vil gjøres annerledes enn pr i dag

Henvisningsrutiner      

Pasienter hvor man mistenker eller er usikker på om det kan foreligge høygradig diffust gliom, skal henvises til «Pakkeforløp for hjernekreft»

Henvisning til Nevrokirurgisk avdeling for vurdering med tanke på kirurgi bør skje umiddelbart dersom man ut fra bildediagnostikk mistenker høygradig diffust gliom

Pasientene bør vurderes i multidisiplinært team (MDT) preoperativt og/ eller postoperativt MR-diagnostikk av høygradige diffuse gliomer

MR-diagnostikk skal utføres på alle pasienter hvor det ikke er kontraindisert

MR-undersøkelsen skal omfatte hodet (hjernen) og utføres med tumorprotokoll som minimum bør inneholde følgende sekvenser: 

Radiologisk glioblastom (for eksempel med sikker nekrose) kan medføre klinisk diagnose og behandling som glioblastom, også dersom vevsprøve viser grad II eller grad III diffust astrocytom (Evidens grad D)

Diagnosen høygradig diffust gliom bør som hovedregel baseres på vevsprøve i tillegg til avansert MR-diagnostikk

Primærbehandling

Alle pasienter med høygradig diffust gliom skal vurderes for multimodal terapi inkludert kirurgi, strålebehandling og kjemoterapi

Målet ved kirurgisk reseksjon er å fremskaffe vev for histologisk diagnose og samtidig oppnå høyest mulig grad av reseksjon uten å påføre pasienten (ytterligere) permanente skader (Evidens grad C)

Reseksjon av alt kontrastladende tumorvev der det er mulig gir en overlevelsesgevinst sammenlignet med kun partiell reseksjon eller biopsi 

Postoperativt bør det tas en tidlig MR (innen 72 timer) for å vurdere reseksjonsgrad og komplikasjoner. Dersom reseksjonsgrad er klart dårligere enn ønsket bør mulighet for tidlig rekirurgi vurderes, helst i MDT (Evidens grad D) 

Strålebehandling av høygradige diffuse gliomer forlenger pasientens overlevelse (Evidens grad B). Vedrørende definering av målvolumer og risikoorganer henvises til eget vedlegg 

Pasienter med anaplastiske diffuse gliomer med 1p/19q-kodelesjon (i praksis oligodendro­gliomer) anbefales postoperativ strålebehandling 1.8 Gy x 33 og 6 adjuvante PCV-kurer, forutsatt akseptabel toleranse (for kurskjema henvises til eget vedlegg, Evidens grad A) 

Pasienter med anaplastiske diffuse gliomer uten 1p/19q-kodelesjon (i praksis astrocytomer) anbefales postoperativ strålebehandling 1.8 Gy x 33 og 6–12 adjuvante temozolomid-kurer, forutsatt akseptabel toleranse (for kurskjema henvises til eget vedlegg, Evidens grad A)

Pasienter under 70 år med glioblastom og allmenntilstand svarende til ECOG 2 eller bedre, bør postoperativt ha strålebehandling 2 Gy x 30 med daglig konkomitant og 6 kurer adjuvant temozolomid, forutsatt akseptabel toleranse (for kurskjema henvises til eget vedlegg, Evidens grad A)

Pasienter over 70 år med glioblastom og allmenntilstand svarende til ECOG 2 eller bedre, anbefales postoperativ hypofraksjonert strålebehandling 2.67 Gy x 15 med konkomitant og adjuvant temozolomid, alternativt 3 Gy x 13 eller 3.4 Gy x 10 (for kurskjema henvises til eget vedlegg, Evidens grad A)

Et alternativ for pasienter over 70 år som har metylert MGMT-promotor, er monoterapi temozolomid (for kurskjema henvises til eget vedlegg, Evidens grad A)

Hos eldre pasienter og/eller pasienter med allmenntilstand svarende til ECOG 3–4 individualiseres behandlingen

Behandling med alternerende elektriske felter (TTF) som supplement i den adjuvante fasen i Stupp-regimet har vist å gi forlenget overlevelse for pasienter med glioblastom (Evidens grad A). Beslutningsforum har imidlertid sagt nei til at denne behandlingen kan tilbys i det offentlige norske helsevesenet

Oppstart adjuvant kjemoterapi bør skje ca 4–6 uker etter avsluttet strålebehandling (gjelder både for temozolomid og PCV)

Mange vil sidestille temozolomid med PCV, men evidensen for effekt av PCV er for oligodendrogliomer og evidensen for effekt av temozolomid er for glioblastomer og anaplastiske astrocytomer

Kontroll og rehabilitering

Pasienter med høygradig diffust gliom skal kontrolleres livslangt

Kontrollintervallet bør initialt være hver 3.–4. måned og kan etter hvert økes inntil hver 6. måned for pasienter med glioblastom og til en gang årlig for pasienter med anaplastisk diffust gliom (Evidens grad D)

Kontrollene bør bestå av MR caput (om mulig på samme maskin og som minimum med samme tumorprotokoll hver gang) etterfulgt av klinisk konsultasjon (Evidens grad D)

Det er viktig å være klar over muligheten for radiologisk pseudoprogresjon, spesielt ved høye stråledoser på opptil 60 Gy kombinert med kjemoterapi

Radiologiske beskrivelser kan med fordel ta utgangspunkt i RANO-kriteriene som i tillegg til radiologiske funn også integrerer klinisk situasjon og steroid-bruk

Symptomrettet behandling må vurderes og igangsettes gjennom hele forløpet etter behov. Rehabilitering må vurderes, men er aktuelt i varierende grad, ikke minst avhengig av diagnose og prognose (Evidens grad D)

Residivbehandling

Behandling ved recidiv vil være ulik avhengig av allmenntilstand, diagnose, tid siden primærbehandling og recidivlokalisasjon. I prinsippet er alle tumorrettede behandlingsmodaliteter aktuelle, men det er kjemoterapi som oftest blir brukt. Disse pasientene kan med fordel diskuteres i MDT-møter

Patologi

• I tillegg til histopatologiske og immunhistokjemiske undersøkelser bør diagnostikk av høygradige diffuse gliomer også omfatte spesifikke molekylærbiologiske undersøkelser:
  • MGMT promotor metyleringsstatus på alle pasienter med glioblastomer og IDH-wt anaplastiske astrocytomer
  • IDH-mutasjonsstatus
  • CDKN2A/B-status på IDH-muterte astrocytomer
  • LOH 1p/19q på alle pasienter med påvist IDH-mutasjon. I tilfeller med klassisk morfologi forenlig med anaplastisk astrocytom og tap av ATRX (og/eller nukleær p53-akkumulasjon) kan man vurdere å utelate analyse for 1p19q
  • genetisk evaluert H3 K27-mutasjonsstatus