7.5. Organisering av behandling

Fastlege/primærlege har en sentral rolle for pasienten frem til første kontakt med spesialisthelsetjenesten er tatt. Det vil deretter være nærmeste sykehus, enten nevrologisk avdeling eller annen relevant avdeling, som har ansvaret frem til første kontakt med neste ledd i behandlingskjeden. Nevrologisk avdeling eller annen avdeling ved sykehus uten nevrologisk avdeling igangsetter nødvendig støttebehandling som antiødembehandling, antiepileptika og tromboseprofylakse. Ved symptomatisk epilepsi legges en plan for medisinering videre i forløpet. Kjøreegnethet skal vurderes for alle pasienter og hovedregelen ar at alle pasienter hvor man mistenker diffust gliom fratas førerkortet (det vises for øvrig til «Handlingsprogram for hjernesvulst»). Sykepleie, vurdering og eventuelt behandling av fysioterapeut, ergoterapeut og logoped vurderes individuelt. Sosionom bør involveres for å vurdere behov for sosialmedisinske tiltak for pasient og pårørende. Pasienter og pårørende som har behov for henvisning til psykolog eller psykiater bør tilbys det.

Neste ledd vil som oftest enten være nevrokirurgisk avdeling eller kreftavdeling. Lokal (nevrologisk) avdeling vil også ha ansvar for oppfølging av mange pasienter, dels alene og dels i samarbeid med kreftavdeling eller nevrokirurgisk avdeling. Ved sykehus uten nevrologisk avdeling vil ansvaret for hjernesvulstpasienter ofte ligge i indremedisinsk avdeling.

Det ledd i behandlingskjeden som til enhver tid har ansvar for pasienten, har også løpende ansvar for informasjon og dialog med pasienten og pårørende. Dette omfatter medisinsk informasjon og hjelp med nødvendige sosialmedisinske tiltak. Dialog med pårørende er spesielt viktig ved kognitive symptomer som kan vanskeliggjøre forståelse, kommunikasjon og sykdomsinnsikt. Ved barn som pårørende må det tas spesielle hensyn.

Alle behandlingsbeslutninger tas av behandlende avdeling eller annen relevant avdeling når nødvendig utredning og vurdering er foretatt, eventuelt etter vurdering i multidisiplinært team. Beslutningen tas i samråd med pasient og helst pårørende. 

Anbefalinger

• Alle pasienter med høygradig diffust gliom skal vurderes for multimodal terapi inkludert kirurgi, strålebehandling og kjemoterapi
• Målet ved kirurgisk reseksjon er å fremskaffe vev for histologisk diagnose og samtidig oppnå høyest mulig grad av reseksjon uten å påføre pasienten (ytterligere) permanente skader (Evidens grad C)
• Reseksjon av alt kontrastladende tumorvev der det er mulig gir en overlevelses­gevinst sammenlignet med kun partiell reseksjon eller biopsi
• Postoperativt bør det tas en tidlig MR (innen 72 timer) for å vurdere reseksjonsgrad og komplikasjoner. Dersom reseksjonsgrad er klart dårligere enn ønsket bør mulighet for tidlig rekirurgi vurderes, helst i MDT (Evidens grad D)
• Strålebehandling av høygradige diffuse gliomer forlenger pasientens overlevelse (Evidens grad B). Vedrørende definering av målvolumer og risikoorganer henvises til eget vedlegg
• Pasienter med anaplastiske diffuse gliomer med 1p/19q-kodelesjon (i praksis oligo­dendrogliomer) anbefales postoperativ strålebehandling 1.8 Gy x 33 og 6 adjuvante PCV-kurer, forutsatt akseptabel toleranse (for kurskjema henvises til eget vedlegg, Evidens grad A)
• Pasienter med anaplastiske diffuse gliomer uten 1p/19q-kodelesjon (i praksis astrocytomer) anbefales postoperativ strålebehandling 1.8 Gy x 33 og 6–12 adjuvante temozolomid-kurer, forutsatt akseptabel toleranse (for kurskjema henvises til eget vedlegg, Evidens grad A)
• Pasienter under 70 år med glioblastom og allmenntilstand svarende til ECOG 2 eller bedre, bør postoperativt ha strålebehandling 2 Gy x 30 med daglig konkomitant og 6 kurer adjuvant temozolomid, forutsatt akseptabel toleranse (for kurskjema henvises til eget vedlegg, Evidens grad A)
• Pasienter over 70 år med glioblastom og allmenntilstand svarende til ECOG 2 eller bedre, anbefales postoperativ hypofraksjonert strålebehandling 2.67 Gy x 15 med konkomitant og adjuvant temozolomid, alternativt 3 Gy x 13 eller 3.4 Gy x 10 (for kurskjema henvises til eget vedlegg, Evidens grad A)
• Et alternativ for pasienter over 70 år som har metylert MGMT-promotor, er monoterapi temozolomid (for kurskjema henvises til eget vedlegg, Evidens grad A)
• Hos eldre pasienter og/eller pasienter med allmenntilstand svarende til ECOG 3–4 individualiseres behandlingen
• Behandling med alternerende elektriske felter (TTF) som supplement i den adjuvante fasen i Stupp-regimet har vist å gi forlenget overlevelse for pasienter med glioblastom(Evidens grad A). Beslutningsforum har imidlertid sagt nei til at denne behandlingen kan tilbys i det offentlige norske helsevesenet
• Oppstart adjuvant kjemoterapi bør skje ca 4–6 uker etter avsluttet strålebehandling (gjelder både for temozolomid og PCV)
• Mange vil sidestille temozolomid med PCV, men evidensen for effekt av PCV er for oligodendrogliomer og evidensen for effekt av temozolomid er for glioblastomer og anaplastiske astrocytomer