Pasienter med opioidavhengighet bør vurderes for LAR, og bør tilbys LAR når det etter en helhetlig vurdering er den behandlingsmetoden som gir best nytte for pasienten
Lege eller psykolog i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) må først vurdere om pasientens bruk av opioider oppfyller kriteriene for opioidavhengighetssyndrom etter diagnosekriteriene (ehelse.no) for opioidavhengighetssyndrom i ICD-10. Dersom diagnosen opioidavhengighet stilles, vurderes også varighet og omfang av tilstanden for å fastslå graden av pasientens opioidavhengighet.
Øvrige forhold av betydning for vurdering av valg av behandlingsmetode kartlegges tverrfaglig, herunder erfaring med rus- og avhengighetsbehandling, tidligere overdoser, somatisk og psykisk helsetilstand og livssituasjon.
Etter dialog med pasienten og i samråd med tverrfaglig helse- og sosialfaglig personell i TSB avveier legen forventet nytte hos pasienten av legemiddelassistert rehabilitering (LAR) mot forventet nytte av annen tverrfaglig spesialisert behandling. Beslutningen om å tilby LAR tas av legen.
Pasienter som ikke tilbys LAR eller som foretrekker annen behandling, tilbys annen behandling i TSB, for eksempel gradvis nedtrapping kombinert med psykososial behandling.
Kartlegg pasientens bruk av opioider
Lege og øvrig helse- og sosialfaglig personell i TSB kartlegger pasientens nåværende og tidligere bruk av opioider for å vurdere om kriteriene for diagnosen opioidavhengighetssyndrom (ehelse.no) er oppfylt, og med hvilken varighet og omfang.
Kartleggingen gjøres i dialog med pasienten og ved gjennomgang av pasientens journal og henvisningen.
Innhent ved behov utfyllende opplysninger fra helse- og sosialfaglig personell i kommunen og fra andre behandlingsenheter hvor pasienten har hatt oppfølging og behandling. Husk nødvendig samtykke fra pasienten.
Foreligger det få nedfelte opplysninger om pasientens bruk av opioider i journal og innhentet informasjon, baseres diagnostisk vurdering i større grad på anamnesen. Vurder om det er behov for supplerende kartleggingssamtaler med pasienten og involvering av flere behandlere (leger, psykologer m.m.).
Vurder om det foreligger opioidavhengighet
Opplysningene fra kartleggingen sammenholdes med diagnosekriteriene (ehelse.no) for opioidavhengighetssyndrom i ICD-10. Diagnosen kan stilles dersom:
- tre eller flere av diagnosekriterier har inntruffet samtidig i løpet av det foregående året, og
- det foreligger enten inntak av opioider eller sterk trang til å innta opioider
Pasienter som tidligere har vært diagnostisert med opioidavhengighetssyndrom vurderes på nytt for å avgjøre om de diagnostiske kriteriene fortsatt foreligger.
Vurder grad av opioidavhengighet
Graden av pasientens opioidavhengighet fastslås på bakgrunn av en vurdering av:
- hvilke diagnosekriterier som foreligger
- varigheten av det enkelte diagnosekriterium
Ved lav grad av avhengighet (kort varighet, få diagnosekriterier, bruk av lite potente opioider) er det risiko for at substitusjonsbehandling i LAR kan påføre pasienten en høyere grad av opioidavhengighet. Behandling med potente opioider som substitusjonslegemidler i LAR medfører en kontinuerlig og ofte livslang påvirkning av opioidreseptorsystemet.
Vurder behandlingsmetode i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB)
Informer pasienten om LAR og andre tilgjengelige behandlingsmetoder slik at pasientens rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige behandlingsmetoder (lovdata.no) ivaretas. Informasjonen tilpasses mottakerens individuelle forutsetninger (lovdata.no).
I vurderingen av valg av behandlingsmetode inngår (punktlisten er ikke uttømmende):
- pasientens ønske om behandlingsmetode
- graden av pasientens opioidavhengighet
- hvor potente de brukte opioidene er
- pasientens erfaring med tidligere rus- og avhengighetsbehandling (f.eks. LAR, nedtrapping og annen tverrfaglig spesialisert behandling)
- pasientens helsetilstand (rus- og avhengighet, somatisk og psykisk helse)
- pasientens livssituasjon (bolig, økonomi, aktivitet, utdanning, arbeid, familie og sosialt nettverk)
- fare for skade hos pasienten som følge av opioidavhengigheten (f.eks. overdose, sykdom, død)
- risiko for å påføre pasienten en høyere grad av avhengighet ved å tilby substitusjonsbehandling
- positive effekter og risiko ved langsom nedtrapping og annen tverrfaglig spesialisert behandlingsmetode
Pasienter med tidligere diagnostisert opioidavhengighet som står i fare for tilbakefall og som ønsker substitusjonsbehandling selv om det er over ett år siden sist bruk av opioider, vurderes for LAR.
Etter tverrfaglig drøfting foretar lege i TSB en helhetsvurdering av relevante individuelle forhold, vurdert opp mot kunnskapsgrunnlaget (se "Begrunnelse").
Forhold som tilsier at pasienten tilbys LAR (punktlisten er ikke uttømmende):
- Tilstedeværelse av 5-6 av diagnosekriteriene
- Pasienten opplever sterk lyst eller følelse av tvang til å innta opioider ved opphør av bruk av opioider
- Langvarig tilstedeværelse av diagnosekriteriene (f.eks. 12 måneder eller mer, sammenhengende eller med avbrudd som ved behandlingsopphold i døgnenhet)
- Opioidene pasienten har brukt er potente (f.eks. heroin, metadon, morfin eller buprenorfin)
- Høyt skadepotensial av pasientens opioidavhengighet (f.eks. overdoser, injiserende bruk, prostitusjon)
- Tilbakefall til bruk av opioider etter forsøk på å avslutte bruken
- Pasienten ønsker ikke andre behandlingsmetoder enn LAR, og pasientens grad av opioidavhengighet og livssituasjon tilsier at pasienten ikke vil klare å avslutte sin bruk av opioider uten tverrfaglig spesialisert behandling
Forhold som tilsier at pasienten tilbys annen tverrfaglig spesialisert behandling enn LAR (punktlisten er ikke uttømmende):
- Pasienten foretrekker annen tverrfaglig spesialisert behandling
- Pasientens opioidavhengighet har begrenset omfang (f.eks. 3-4 diagnosekriterier)
- Pasientens opioidavhengighet har begrenset varighet (f.eks. under 12 måneder)
- Lavt skadepotensial av pasientens opioidavhengighet (f.eks. ikke overdoser, injiserer ikke, forhindrer ikke annen nødvendig behandling)
- Opioidene som er brukt er mindre potente (f.eks. kodein, tramadol)
Alle punktene må ikke nødvendigvis være oppfylte for å kunne tilby behandlingen.
Vurderingskriteriene gjelder også for unge pasienter (18-25 år). Ung alder vektlegges ved planlegging og gjennomføring av et omfattende, helhetlig og individuelt tilrettelagt tilbud om behandling og rehabilitering. Upubliserte data fra Sykehuset Innlandet viste at blant 15 pasienter under 25 år som mottok et slikt tilbud i LAR, var 14 av 15 uten avhengighetspreget bruk av rusmidler og mange i utdanning eller jobb 1-3 år etter oppstart.
Dersom pasienten ønsker LAR, men annen tverrfaglig spesialisert behandling tilbys, begrunnes hvorfor den tilbudte behandlingen er mer egnet. Begrunnelsen journalføres (se journalforskriften § 6, bokstav g. (lovdata.no)) og pasienten gis informasjon om retten til å påklage beslutningen til statsforvalteren. Klagen kan leveres til legen, til personellets overordnede eller til virksomheten som sådan, i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven § 7-2 (lovdata.no), utdypet i Helsedirektoratets rundskriv om pasient- og brukerrettighetsloven § 7-2.
Pasienter som ikke tilbys LAR eller som foretrekker annen behandling tilbys annen individuelt tilpasset behandling i TSB, for eksempel gradvis nedtrapping kombinert med psykososial behandling.
Annen behandling enn LAR i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB)
Vurder gradvis nedtrapping fra opioider med mål om avsluttet bruk, kombinert med psykososial behandling. Behandlingen kan gis poliklinisk eller under opphold i døgnenhet, eller ved en kombinasjon av disse, avhengig av pasientens ønske og samlete behandlingsbehov.
Nedtrappingen tilbys innen TSB, av eller i nært samarbeid med leger i TSB med kompetanse på substitusjonsbehandling, som del av en helhetlig og tverrfaglig behandlingsplan. Etablering av ansvarsgruppe vurderes i samråd med pasienten. Anbefaling om nedtrapping i LAR kan være nyttig å se til ved utforming av nedtrappingsplan og ved gjennomføring av nedtrappingen.
Tilbud om nedtrapping utenfor LAR forutsetter at pasienten samtykker til:
- individuell utleveringsordning av substitusjonslegemiddelet, herunder inntak under påsyn, i henhold til anbefaling om utleveringsordning
- avlegging av prøver av biologisk materiale, i henhold til anbefaling om kartlegging av bruk av rusmidler og vanedannende legemidler
Nedtrappingens varighet vurderes individuelt og tilpasses omfanget og varigheten av pasientens opioidavhengighet, og bør som regel ikke vare lenger enn 12 måneder.
Pasienter som ønsker rask nedtrapping fra opioider under kortvarig opphold i enhet for avrusning og stabilisering med direkte overføring til behandling i døgnenhet, vurderes for det.
Betydelig forsiktighet utvises ved vurdering av pasienters eventuelle ønske om rask nedtrapping og avslutning av bruk av opioider under opphold i avrusningsenhet uten direkte overføring til behandling i døgnenhet, siden avrusning alene medfører tap av toleranse for opioider og dermed økt risiko for overdose ved tilbakefall til opioidbruk. Pasienten gis informasjon om denne risikoen og det nedtegnes i pasientens journal at informasjonen er gitt.
Pasienter med opioidavhengighet som ikke lykkes med å avslutte sin bruk av opioider ved nedtrapping eller annen tverrfaglig spesialisert behandling, vurderes på ny for LAR.
Pasienter som ønsker å skifte mellom behandlingsmetoder (f.eks. fra nedtrapping eller behandling uten substitusjonslegemidler, til LAR) vurderes for det.
Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) som behandlingsmetode
LAR er tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) for opioidavhengighet der behandling med substitusjonslegemiddel inngår som et deltiltak i et helhetlig rehabiliteringsforløp.
Formålet med legemiddelassistert rehabilitering er at personer med opioidavhengighet skal få økt livskvalitet og at den enkelte får bistand til å endre sin livssituasjon gjennom bedring av vedkommendes optimale mestrings- og funksjonsnivå. Formålet er også å redusere skadene av opioidavhengighet og faren for overdosedødsfall. (LAR-forskriften § 2 (lovdata.no)).
Anbefalinger om legemiddelassistert rehabilitering (LAR):
- Valg av substitusjonslegemiddel
- Oppstart
- Vedlikeholdsdose
- Skifte av substitusjonslegemiddel
- Nedtrapping
- Kartlegging av bruk av rusmidler og vanedannende legemidler
- Utleveringsordning
- Behandling ved benzodiazepinavhengighet
- Rehabilitering
Lavterskel-LAR
For å nå frem til personer med opioidavhengighet som er vanskelige å nå slik det ordinære tilbudet er organisert, gjør helseforetakene i samarbeid med kommunene tilpasninger som gjør vurdering og oppstart i LAR lettere tilgjengelig. Hvordan dette gjøres konkret, kan variere som følge av ulik størrelse på målgruppen og lokale forhold.
På mindre steder kan det være hensiktsmessig å integrere lavterskel-LAR i etablerte tjenester og som del av samhandlingen mellom helseforetak og kommuner. I større byer kan det være formålstjenlig å etablere egne, sentralt beliggende lavterskel-LAR enheter hvor personer som er avhengige av opioider kan henvende seg direkte for å bli vurdert for LAR og hvor de kan starte opp med substitusjonsbehandling poliklinisk.
Målet med lavterskel-LAR er at tjenestetilbudet innrettes på en måte som gjør at flest mulig personer i målgruppen ønsker LAR, blir vurdert for LAR og klarer å starte i LAR.
Pasienter som starter gjennom lavterskel-LAR inkluderes i nasjonalt pasientforløp rusbehandling (TSB). Dersom forløpets anbefalte rekkefølge eller omfang av tiltak kommer i konflikt med en effektiv vurdering av pasientens opioidavhengighet, gjøres det tilpasninger i forløpet slik at pasienten sikres rask vurdering og eventuell oppstart i LAR.
Se rapporten "Lavterskel-LAR i Norge" (SERAF Rapport 2/2019 (PDF)) som beskriver variasjonen i hvordan helseforetakene har innrettet tilbudet, i samarbeid med kommunen.
LAR-forskriften (lovdata.no) og nasjonal faglige anbefalinger om LAR gjelder også for lavterskel-LAR.
Lavterskel-LAR enheter
Pasienten kan oppsøke lavterskel-LAR enheter uten henvisning. Det gjøres da en tverrfaglig vurdering av om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB), jfr pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-2 (lovdata.no) og 2-1 b. andre ledd og i henhold til prioriteringsveileder TSB.
Dersom pasienten gis rett til nødvendig helsehjelp vurderes hvilken behandlingsmetode som tilbys pasienten, i henhold til denne anbefalingen om valg av behandlingsmetode ved opioidavhengiget.
Ved tilbud om LAR vurderes valg av substitusjonslegemiddel og hvordan pasienten trappes opp på sitt substitusjonslegemiddel. Lavterskel-LAR enheter innrettes slik at poliklinisk opptrapping kan tilbys, med rutiner som beskrevet i anbefaling om opptrapping.
Fastlegen kan overlates ansvar for substitusjonsbehandlingen i LAR
I henhold til LAR-forskriften § 5 (lovdata.no) kan allmennlege overlates ansvaret for gjennomføring av utvalgte oppgaver i substitusjonsbehandlingen i LAR, etter avtale med og i nært samarbeid med lege i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB). Allmennleger som inngår avtale med kommunen om deltakelse i fastlegeordningen er fastleger. Det avtales for hver enkelt pasient hvilke oppgaver i den daglige oppfølgingen som overlates til fastlege, og hvordan samarbeidet sikres.
Tverrfaglig vurderingsenhet i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) vurderer henvisninger til TSB og kan vurdere om en pasient med opioidavhengighet har rett til utredning og behandling i TSB.
Vurdering av behandlingsmetode ved opioidavhengighet gjøres både etter henvisning fra førstelinjetjenesten, ved ønske og behov for endring av behandlingsmetode underveis i et TSB-forløp, og når pasienter henvender seg direkte til lavterskel-LAR enheter. Etter LAR-forskriften § 4 (lovdata.no) skal det foretas en konkret og samlet tverrfaglig spesialisert vurdering av pasientens helsetilstand når pasienter er henvist til legemiddelassistert rehabilitering. Etter LAR-forskriften § 5 (lovdata.no) er det lege i spesialisthelsetjenesten som tar beslutning om LAR.
LAR-forskriftens regler utfyller de alminnelige reglene for rett til nødvendig helsehjelp og vurdering som følger av pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 2 (lovdata.no).
Vurderinger av faglig forsvarlighet ved rekvirering av substitusjonslegemiddel utenfor LAR, vil være tilsvarende som ved rekvirering av substitusjonslegemidler i LAR. Når det er nødvendig for å sikre faglig forsvarlig behandling, må pasienten samtykke til å avlevere biologiske prøver under påsyn og til individuell utleveringsordning, for at behandlingen skal kunne gjennomføres.
Diagnostisering og vurdering av substitusjonsbehandling i LAR som behandlingsmetode
Det internasjonale sykdomsklassifikasjonssystemet ICD-10, utviklet av Verdens helseorganisasjon, er lagt til grunn i anbefalingen for vurdering av opioidavhengighet. Det står der at "en endelig avhengighetsdiagnose skal vanligvis bare stilles hvis tre eller flere (…) kriterier har inntruffet samtidig i løpet av det foregående året". Diagnosen kan altså stilles selv ved en lav grad av avhengighet.
Ved vurdering av behandling for opioidavhengighet skal det foretas en konkret og samlet tverrfaglig spesialisert vurdering av pasientens helsetilstand (LAR-forskriften §4, første ledd (lovdata.no)).
Dersom substitusjonsbehandling tilbys pasienter som ikke har et opioidavhengighetssyndrom, eller hvor varighet og omfang av opioidavhengigheten er begrenset, kan behandlingen bidra til utvikling og forverring av opioidavhengigheten. Før oppstart må derfor diagnosen være stilt og det må være vurdert at substitusjonsbehandling er rett behandlingsmetode.
Jo færre diagnosekriterier som foreligger (f.eks. 3 av 6) og jo kortere tid de har vart (f.eks. noen måneder), desto mindre omfattende er opioidavhengigheten og desto større kan risikoen være for at substitusjonsbehandlingen bidrar til å forverre tilstanden.
Jo flere diagnosekriterier som foreligger (f.eks. 6 av 6) og jo lenger de har vart (f.eks. et år eller lenger) desto mer omfattende er avhengigheten, desto mindre er risikoen for at substitusjonsbehandlingen bidrar til å forverre tilstanden og desto større er sannsynligheten for at substitusjonsbehandling vil gi pasienten helsegevinster som beskrevet i kunnskapsgrunnlaget under.
I diagnosekriteriene for opioidavhengighet i ICD-10 står det at kriteriene skal ha "inntruffet samtidig i løpet av det foregående året". Opioidavhengighetssyndrom og risiko for tilbakefall kan imidlertid foreligge selv om pasienten ikke har brukt opioider på over et år.
Kunnskapsgrunnlaget for de ulike behandlingsmetodene ved opioidavhengighet
Det er god dokumentasjon for substitusjonsbehandling ved opioidavhengighet (Santo et al., 2021; Mattick et al., 2014).
For personer med opioidavhengighet viser resultater fra oppsummerte registerstudier at substitusjonsbehandling reduserer risiko for overdosedødsfall og død av andre årsaker, sammenliknet med perioder uten substitusjonsbehandling (Santo et al., 2021).
Oppsummert forskning viser også at substitusjonsbehandling gir redusert bruk av heroin og økt retensjon i behandling, sammenliknet med annen behandling (Zinöcker et al., 2020; Mattick et al., 2009; Chen et al., 2018; Posadzki et al., 2016) eller ingen behandling/placebo (Mattick et al., 2014).
Sammenlignet med andre typer behandling for opioidavhengighet, finner enkeltstående registerstudier at substitusjonsbehandling også kan gi redusert risiko for overdose (Wakeman et al., 2020) og færre overdosedødsfall (Krawczyk et al., 2020). Risikoen for overdosedødsfall er i en studie dobbel for pasienter som kun mottar psykologisk intervensjon sammenliknet med pasienter som mottar substitusjonsbehandling (Pierce et al., 2016). Opioidavhengige under annen behandling har vist seg å ha en høyere risiko for død etter 5 og 10 år sammenliknet med opioidavhengige i substitusjonsbehandling (Pitkänen et al., 2020).
Substitusjonsbehandling til personer som injiserer heroin har vist redusert forekomst av hepatitt C (Platt et al., 2017) og HIV (MacArthur et al., 2012), sammenlignet med å ikke være i substitusjonsbehandling.
Norske studier finner at substitusjonsbehandling i LAR halverer risiko for kriminalitet sammenlignet med pasienter på venteliste for behandling (Bukten et al., 2012). Substitusjonsbehandling reduserer rusrelatert somatisk sykdom (Skeie et al., 2011) og død (Clausen et al., 2008), sammenliknet med å være utenfor substitusjonsbehandling. Hos personer som injiserer rusmidler rapporteres det at personer i substitusjonsbehandling i LAR kan ha redusert hyppighet av injeksjoner, redusert bruk av heroin og redusert kriminalitet, sammenlignet med personer som er utenfor LAR (Gjersing et al., 2013).
Til den årlige "Statusundersøkelsen" for 2020 (uio.no, PDF) (Lobmaier et al., 2021) rapporterte 34 % av pasientene i LAR i Norge at de ikke hadde brukt rusmidler siste år. 26 % oppga at de hadde brukt rusmidler i "noen enkeltstående, korte perioder". 56 % av pasientene formidlet at de var fornøyde med behandlingen, mens 4 % rapporterte at de var misfornøyd/ikke vellykket (Lobmaier et al., 2020).
I en undersøkelse gjennomført av brukerorganisasjonen proLAR i 2013, oppga drøyt 80 % av respondentene at "LAR-behandling har gitt meg muligheten til å leve et bedre liv" og om lag 65 % oppga at de "alt i alt" var fornøye med sin behandling i LAR (Brun et al., 2016). ProLAR Nett sin brukerundersøkelse fra 2021 (Welle-Strand 2021) finner at gjennomsnittlig fornøydhet var 4,5 på en skala fra 1 (minst fornøyd) til 10 (mest fornøyd) og at opplevelsen av medvirkning i egen behandling i gjennomsnitt var 4,5, på en skala fra 1 (minst medvirkning) til 10 (mest medvirkning). Mange pasienter opplever at substitusjonsbehandling i LAR medfører positive endringer i ikke-helserelaterte individuelle sider, som for eksempel arbeidsliv, boligsituasjon og sosiale relasjoner (Steiro et al., 2020). Pasientenes erfaringer med behandling i LAR kan påvirkes av en kontinuerlig balanse mellom positive forventninger til LAR og negative opplevelser eller stigma knyttet til LAR (Steiro et al., 2020).
Forskningsgrunnlaget for annen behandling enn substitusjonsbehandling ved opioidavhengighet er sparsomt. De ikke-medikamentelle behandlingstiltakene er gjennomgående lite utfyllende beskrevet (Zinöcker et al., 2020).
Lavterskel-LAR
Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) ga i 2013 oppdrag til de regionale helseforetakene (regjeringen.no, PDF) om at "det er etablert tilbud om lavterskel-LAR for den mest hjelpetrengende gruppen opiatavhengige med sammensatte sykdommer i samarbeid med kommunen."
En norsk kohortstudie (Chalabianloo et al., 2021) sammenliknet journalinformasjon om 128 pasienter som startet i lavterskel-LAR enheten M31 i Bergen i årene 2014-2019 med informasjon innhentet om den norske populasjonen av LAR-pasienter i den nasjonale Statusrapporten 2019 (SERAF rapport nr 1/2020). Sammenlikningen på de undersøkte utfallsmålene retensjon, bruk av illegale opioider, ikke-dødelige overdoser, overdosedødsfall og død av alle årsaker viste likeverdige effekter mellom gruppene. Etter oppstart økte pasientenes kontakt med helsevesenet for andre sykdomstilstander enn opioidavhengighet signifikant. Blant de 128 pasientene om startet i lavterskel-LAR enheten var 98% uten jobb og 53% uten fast bolig, 74% startet i LAR for første gang og 25% hadde ingen eller begrenset kontakt med helse- og sosialtjenesten.
Fordeler og ulemper
Fordeler:
- Substitusjonsbehandling i LAR reduserer risiko for sykdom og død, sammenliknet med annen behandling ved opioidavhengighet.
- Nedtrapping og annen tverrfaglig spesialisert behandling reduserer risikoen for skadelige konsekvenser av opioidbruken og risiko for tilbakefall og overdose. Den gir pasienten mulighet til å avslutte sin bruk av opioider, med lav risiko for at behandlingen forverrer pasientens opioidavhengighet.
Ulemper:
- Pasienter med opioidavhengighet som kunne ha lyktes med å avslutte sin bruk av opioider ved behandling uten substitusjonslegemidler mottar substitusjonsbehandling.
Verdier og preferanser
Mange pasienter med avhengighet til opioider som søker seg til TSB har erfaring fra tidligere behandling (f.eks. LAR, nedtrapping, behandling i døgnenhet) og kan ha spesifikke ønsker om valg av behandlingsmetode, f.eks. LAR eller behandling uten substitusjonslegemiddel i døgnenhet.
Det kan også være at pasienter underveis i en behandling (f.eks. substitusjonsbehandling i LAR) ønsker seg en annen behandlingsmetode (f.eks. behandling i døgnenhet i TSB, uten bruk av substitusjonslegemiddel).
Ressurshensyn
Både substitusjonsbehandling i LAR og tverrfaglig spesialisert behandling uten substitusjonslegemidler er kostnadskrevende. LAR er kostnadseffektiv behandling sammenlignet med ingen behandling av personer med opioidavhengighet (Connock et al., 2007).
Når lege i et helseforetak (HF) iverksetter nedtrapping av substitusjonslegemiddel utenfor LAR, dekkes kostnadene til innkjøp og utlevering av substitusjonslegemiddelet av det regionale helseforetaket (RHF). Det forventes at anbefalingen vil føre til at flere pasienter tilbys nedtrapping utenfor LAR. Samlet sett vil det kunne øke kostnadene for det regionale helseforetaket.
Beskrivelse av inkluderte studier
Mattick et al., 2009 er en Cochrane systematisk oversikt over randomiserte kontrollerte studier (RCT) som sammenliknet effekten av behandling med metadon med behandling uten substitusjonslegemidler, hos personer med opioidavhengighet. Gruppen som ikke fikk substitusjonslegemiddel fikk enten behandling med placebo, nedtrapping eller avrusning, legemiddelfri rehabilitering eller ingen behandling og venteliste.
Mattick et al., 2014 er en Cochrane systematisk oversikt over RCT studier som blant annet undersøkte effekten av behandling med buprenorfin i ulike doser sammenlignet med placebo. hos personer med opioidavhengighet.
Zinöcker et al., 2020 er en systematisk oversikt over nyere studier, inkludert observasjonsstudier. Den systematiske oversikten er av høy metodisk kvalitet og utarbeidet i Folkehelseinstituttet på bestilling fra Helsedirektoratet. Hensikten var å oppdatere det eksisterende kunnskapsgrunnlaget for substitusjonsbehandling sammenlignet med annen behandling, f.eks. psykososiale eller psykologiske tiltak, for pasienter med opioidavhengighet. Som utgangspunkt for sitt arbeid, brukte Zinöcker et al. den systematiske oversikten til Connock et al., 2007. Forfatterne fant fem observasjonsstudier og ingen RCT studier publisert etter 2005. Resultatene fra de fem observasjonsstudiene er, ifølge Zinöcker et al. (2020) usikre og vil ikke tilføre eller medføre endring til det eksisterende kunnskapsgrunnlaget.
Santo et al., 2021 er en systematisk forskningsoversikt over registerbaserte studier som har vurdert assosiasjoner mellom tid i substitusjonsbehandling og dødelighet. 36 kohortstudier (749 634 pasienter), hvorav 44% registerdata baserte, ble inkludert. Studiene inkluderte pasienter fra Europa (20 studier), Australia (6 studier), Asia (5 studier) og Nord Amerika (5 studier).
Santo et al. (2021) identifiserte i tillegg 15 randomiserte kontrollerte studier (RCT) som sammenlignet substitusjonsbehandling, hovedsakelig med avrusning. Forfatterne vurderte at RCT-studiene ikke hadde styrke nok til å si noe om utfallet dødelighet. I studiene var det få eller ingen rapportert dødsfall. Resultatene fra RCT studiene er ikke vurdert i retningslinjearbeidet.
Resultatene viser at (oppgitt per utfallsmål):
Retensjon
- Behandling med buprenorfin ga økt retensjon sammenlignet med placebo, når det ble gitt i lav (RR=1,5 KI 1,19-1,88), middels; 7-15 mg. (RR=1,74 KI 1,06-2,87) og høy dose; ≥ 16 mg. (RR=1,82 KI 1,15-2,9) (Mattick et al., 2014).
- Behandling med metadon ga økt retensjon sammenlignet med behandling uten legemiddel (RR=4,44 KI 3,26-6,04 i 4 studier, 750 deltakere). Forfatterne har høy tillit til resultatene (Mattick et al., 2009).
Bruk av illegale rusmidler (morfin)
- Behandling med buprenorfin ga færre positive urinprøver sammenlignet med placebo når buprenorfin ble gitt i høy dose (SDM=-1,17 KI -1,85 til -0,49 i 3 studier, 729 deltakere).
- Behandling med buprenorfin ga ingen forskjell i bruk av morfin, målt ved positiv/negativ urinprøve, sammenlignet med placebo, når buprenorfin ble gitt i lav (SDM 0,1 KI -0,8 til 1,01 i 2 studier, 487 deltakere) eller medium (SDM=-0,08 KI -0,78 til 0,62 i 2 studier, 463 deltakere ) dose (Mattick et al., 2014)
- Behandling med metadon reduserte bruk av morfin, målt ved positiv/negativ urinprøve eller hårprøve, RR=0,66 KI 0,56-0,78 i 6 studier, 1129 deltakere). (Mattick et al., 2009).
Død
- Total dødelighet for pasienter i behandling med substitusjonslegemidler var halvert sammenlignet med tid utenfor behandling. Rate ratio (RR) 0,47 (95% 0,42 – 0,53) (med substitusjonsbehandling/uten substitusjonsbehandling). Dette gjaldt uavhengig av om behandlingen var med metadon; RR 0,47 (95% KI 0,42 – 0,53) eller buprenorfin; RR 0,34 (95% KI 0,26 – 0,45) (Santo et al., 2021).
- Overdosespesifikk dødelighet var tilsvarende redusert i behandling med substitusjonsmiddel sammenliknet med uten behandling med substitusjonslegemiddel; RR =0,41 (0,33 – 0,54) (Santo et al., 2021)
Beskrivelse av inkluderte studier
Det ble i samarbeid med Bibliotek for helseforvaltningen gjort et systematisk søk etter systematiske oversikter som svarte til problemstillingen i PICOet overfor. Helsedirektoratet identifiserte to systematiske oversikter som besvarte problemstillingen på en tilfredsstillende måte. Resultatene presenteres under. For informasjon om søkestrategi og seleksjon av relevante studier, se dokumentasjon (PDF).
Posadzki et al., 2016 er en oversiktsartikkel over det forfatterne har definert som systematiske oversikter, som har undersøkt effekten av behandling med et bredt spekter alternativ medisin, bla. akupunktur, aromaterapi, urtemedisin, musikk terapi og meditasjon. Oversikten er av Helsedirektoratet vurdert til å være av lav kvalitet. Det oppgis ikke hvilke utfall eller funksjoner resultatene gjelder, og heller ikke hvilken behandling som er gitt. I artikkelen gis en narrativ oppsummering av om pasientene har bedring, forverring og ingen endring. Forfatterne konkluderer med at effekten er uklar eller negativ og at det er behov for mer forskning av god kvalitet.
Chen et al., 2018 er en systematisk oversikt med metaanalyse som undersøkte effekten av akupunktur for behandling av opioidavhengighet, i sammenligning med ingen behandling, "sham" akupunktur og andre behandlingstilnærminger inkludert substitusjonsbehandling. The Cochrane risk of bias er benyttet som utgangspunkt for vurdering av inkluderte studier. Forfatterne fant få relevante studier, med få deltakere. De inkluderte studiene ble vurdert til å ha lav kvalitet. Det var få deltakere i alle sammenligninger, som vist i kulepunktene (MD= mean difference, SMD= standard mean difference, RR=risk ratio).
- akupunktur sammenlignet med ingen behandling ble undersøkt i to studier, 180 deltakere [depresjon (SMD=-1,5 KI-1,85 til -1,15), angst (SMD=-0,79 KI -2,47 til 0,88), retensjon (RR=1,0 KI 0,96-1,04)], én studie 90 deltakere [sug etter opioider/craving (MD=-2,18 KI -3,1 til -1,26)].
- Akupunktur sammenlignet med substitusjonslegemidler ble undersøkt i én studie 220 deltakere [sug etter opioider/craving (MD=-0,01 KI -0,2 til 0,18) angst (MD=-0,06 KI -0,24 til 0,12)], to studier 254 deltakere [retensjon (RR=1,01 KI 0,95 til 1,07)].
Forskerne konkluderte med at ingen av sammenligningene viser tilstrekkelig indikasjon for at akupunktur er mer effektivt enn behandling med substitusjonslegemidler. Resultatene har begrenset verdi på grunn av få deltakere og lav kvalitet på tilgjengelige studier.
Beskrivelse av inkluderte studier
Steiro et al., 2020, en kvalitativ systematisk oversikt ble bestilt fra Folkehelseinstituttet, av Helsedirektoratet. I studien er pasienter og helsepersonells erfaringer med legemiddelassistert rehabilitering vurdert. 17 studier med erfaringer fra pasienter (N=364), ni studier med erfaringer fra helsepersonell (327) og tre studier med erfaringer fra både pasienter og helsepersonell (N=86), ble inkludert. Studiene var fra USA (7), Norge (6), Storbritannia (5), Canada (2) Sverige (2), Belgia (1) og New Zealand (1).
Relevante resultat fra oversikten er at:
- Erfaringer med stigma fra personer utenfor LAR, forstått som negative holdninger til LAR i den sosiale konteksten som omga individet. Ved å holde rusproblemene skjult og ikke oppsøke LAR unngikk man stigma, mens ved å starte opp i LAR så aksepterte man stigmaet (forfatterne hadde høy tillit til resultatene).
- Erfaringer med LAR som kilde til stigma. Stigma ble snakket om som et uheldig kjennetegn ved behandlingsprosessen (forfatterne hadde høy tillit til resultatene).
- Erfaringer med mangelfull kunnskap og kompetanse blant helsepersonell, som medførte redusert kvalitet på LAR og påvirket pasientenes opplevelse og behandlingsutfall negativt. Manglende kunnskap kan ha bidratt til negative holdninger til LAR og pasienter i LAR (forfatterne hadde moderat tillit til resultatene).
- Erfaringer med pasienters forventninger om positive endringer i ikke-helserelaterte individuelle utfall som følge av å være i LAR, f.eks. jobb, bolig, få tilbake sosiale relasjoner (forfatterne hadde moderat tillit til resultatene).
- Erfaringer med kontinuerlig balanse mellom positive forventninger til LAR med negative opplevelser og stigma knyttet til LAR (forfatterne hadde lav tillit til resultatene).
Beskrivelse av inkluderte studier
Det ble i samarbeid med Bibliotek for helseforvaltningen gjort et systematisk søk etter artikler som svarte til problemstillingen i PICOet overfor. Resultatene presenteres under. For informasjon om søkestrategi og seleksjon av relevante studier, se dokumentasjon (PDF).
Brun, L. M., Vestergaard, T. M., Holum, G., Bjørnestad, R. (2016). 1032 brukere - Om LAR i Norge Søgne: ProLAR - Nasjonalt forbund for folk i LAR. Hentet fra https://prolarnett.no/wp-content/uploads/2019/11/proLAR_rapport_brukerunders%C3%B8kelse_.pdf
Bukten, A., Skurtveit, S., Gossop, M., Waal, H., Stangeland, P., Havnes, I., & Clausen, T. (2012). Engagement with opioid maintenance treatment and reductions in crime: a longitudinal national cohort study. Addiction, 107(2), 393-399.
Chen, Z., Wang, Y., Wang, R., Xie, J., & Ren, Y. (2018). Efficacy of Acupuncture for Treating Opioid Use Disorder in Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis. Evid Based Complement Alternat Med, 2018, 3724708.
Clausen, T., Anchersen, K., & Waal, H. (2008). Mortality prior to, during and after opioid maintenance treatment (OMT): a national prospective cross-registry study. Drug Alcohol Depend, 94(1-3), 151-7.
Connock, M., Juarez-Garcia, A., Jowett, S., Frew, E., Liu, Z., Taylor, R. J., ... Taylor, R. S. (2007). Methadone and buprenorphine for the management of opioid dependence: a systematic review and economic evaluation. Helath Technology Assessment, 11(9)
Dalsbø, T. K., Steiro, A., Strømme, H., Reiner, L. M. (2017). Effekt av nedtrapping av metadon eller buprenorfin for personer med opioidavhengighet i legemiddelassistert rehabilitering: systematisk oversikt Oslo: Folkehelseinstituttet. Hentet fra https://www.fhi.no/globalassets/dokumenterfiler/rapporter/2017/effekt-av-nedtrapping-av-metadon-eller-buprenorfin-rapport-2017.pdf
Ding, K. Y., Mosdøl, A., Hov, L., Straumann, G. H., Vist, G. E. (2016). Effekten av samtidig forskrivning av benzodiazepiner for personer i legemiddelassistert rehabilitering Oslo: Folkehelseinstituttet. Hentet fra https://www.fhi.no/globalassets/dokumenterfiler/rapporter/2016/benzodiazepines-for-people-undergoing-opioid-maintenance-treatment-rapport-2016.pdf
Gjersing, L., & Bretteville-Jensen, A. L. (2013). Is opioid substitution treatment beneficial if injecting behaviour continues?. Drug Alcohol Depend, 133(1), 121-6.
Krawczyk, N., Mojtabai, R., Stuart, E. A., Fingerhood, M., Agus, D., Lyons, B. C., ... Saloner, B. (2020). Opioid agonist treatment and fatal overdose risk in a state-wide US population receiving opioid use disorder services. Addiction, 115(9), 1683-1694.
Lobmaier, P., Skeie, I., Lillevold, P., Waal, H., Bussesund, K., Clausen, T. (2020). Statusrapport 2019. Nye medisiner - nye muligheter? Oslo: Senter for rus- og avhengighetsforskning (SERAF). Nasjonal kompetansetjeneste for tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). Hentet fra https://www.med.uio.no/klinmed/forskning/sentre/seraf/publikasjoner/rapporter/2020/seraf-rapport-nr-1-2020-statusrapport-2019.pdf
MacArthur, G. J., Minozzi, S., Martin, N., Vickerman, P., Deren, S., Bruneau, J., ... Hickman, M. (2012). Opiate substitution treatment and HIV transmission in people who inject drugs: systematic review and meta-analysis. BMJ, 345, e5945.
Maglione, M. A., Raaen, L., Chen, C., Azhar, G., Shahidinia, N., Shen, M., ... Hempel, S. (2018). Effects of medication assisted treatment (MAT) for opioid use disorder on functional outcomes: A systematic review. J Subst Abuse Treat, 89, 28-51.
Mattick, R. P., Breen, C., Kimber, J., & Davoli, M. (2009). Methadone maintenance therapy versus no opioid replacement therapy for opioid dependence. Cochrane Database Syst Rev, (3), CD002209.
Mattick, R. P., Breen, C., Kimber, J., & Davoli, M. (2014). Buprenorphine maintenance versus placebo or methadone maintenance for opioid dependence. Cochrane Database Syst Rev, (2), CD002207.
Pierce, M., Bird, S. M., Hickman, M., Marsden, J., Dunn, G., Jones, A., & Millar, T. (2016). Impact of treatment for opioid dependence on fatal drug-related poisoning: a national cohort study in England. Addiction, 111(2), 298-308.
Pitkanen, T., Kaskela, T., & Levola, J. (2020). Mortality of treatment-seeking men and women with alcohol, opioid or other substance use disorders - A register-based follow-up study. Addict Behav, 105, 106330.
Platt, L., Minozzi, S., Reed, J., Vickerman, P., Hagan, H., French, C., ... Hickman, M. (2017). Needle syringe programmes and opioid substitution therapy for preventing hepatitis C transmission in people who inject drugs. Cochrane Database Syst Rev, 9, CD012021.
Posadzki, P., Khalil, M. M. K., AlbBedah, A. M. N., Zhabenko, O., & Car, J. (2016). Complementary and alternative medicine for addiction: an overview of systematic reviews. Focus on alternative and complementary therapies, 21(2)
Santo, T. ,. J., Clark, B., Hickman, M., Grebely, J., Campbell, G., Sordo, L., ... Degenhardt, L. (2021). Association of Opioid Agonist Treatment With All-Cause Mortality and Specific Causes of Death Among People With Opioid Dependence: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry, 78(9), 979-993.
Steiro, A. ,. H. C. ,. S. M. ,. M. A. (2020). Erfaringer blant pasienter og helsepersonell med legemiddelassistert rehabilitering (LAR): En systematisk oversikt over kvalitative studier Oslo: Nasjonalt folkehelseinstitutt. Hentet fra https://www.fhi.no/globalassets/bilder/rapporter-og-trykksaker/2020/erfaringer-blant-pasienter-og-helsepersonell-med-legemiddelassistert-rehabilitering-lar-rapport-2020.pdf
Waal, H., Clausen, T., Skeie, I. (2018). Exit LAR. En kunnskapsoppsummering Oslo: Senter for rus- og avhengighetsforskning, SERAF. Nasjonal kompetansetjeneste for tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). Hentet fra https://www.med.uio.no/klinmed/forskning/sentre/seraf/publikasjoner/rapporter/2018/seraf-rapport-2-2018-exit-lar-en-kunnskapsoppsummering.pdf
Wakeman, S. E., Larochelle, M. R., Ameli, O., Chaisson, C. E., McPheeters, J. T., Crown, W. H., ... Sanghavi, D. M. (2020). Comparative Effectiveness of Different Treatment Pathways for Opioid Use Disorder. JAMA Netw Open, 3(2), e1920622.
Welle-Strand, G., Bjørnestad, R., Olsen, I. K., Pierron, M. (2021). 861 brukere - om LAR i Norge Søgne: ProLAR Nett - Nasjonalt forbund for follk i LAR.
Zinõcker, S., Shrestha, M., Næss, G. E., Kornør, K. (2020). Effekter av legemiddelassistert rehabilitering sammenliknet med ikke-medikamentell behandling av opioidavhengighet Oslo: Folkehelseinstituttet. Hentet fra https://www.fhi.no/globalassets/dokumenterfiler/rapporter/2020/effekter-av-lar-sammenliknet-med-ikke-medikamentell-behandling-av-opioidavhengighet-v3.pdf
Sist faglig oppdatert: 23. mai 2022 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2022). Pasienter med opioidavhengighet bør vurderes for LAR, og bør tilbys LAR når det etter en helhetlig vurdering er den behandlingsmetoden som gir best nytte for pasienten [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 23. mai 2022, lest 29. mars 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/behandling-ved-opioidavhengighet/behandling-ved-opioidavhengighet/pasienter-med-opioidavhengighet-bor-vurderes-for-lar-og-bor-tilbys-lar-nar-det-etter-en-helhetlig-vurdering-er-den-behandlingsmetoden-som-gir-best-nytte-for-pasienten