Kartlegg pasientens bruk av opioider
Lege og øvrig helse- og sosialfaglig personell i TSB kartlegger pasientens nåværende og tidligere bruk av opioider for å vurdere om kriteriene for diagnosen opioidavhengighetssyndrom (ehelse.no) er oppfylt, og med hvilken varighet og omfang.
Kartleggingen gjøres i dialog med pasienten og ved gjennomgang av pasientens journal og henvisningen.
Innhent ved behov utfyllende opplysninger fra helse- og sosialfaglig personell i kommunen og fra andre behandlingsenheter hvor pasienten har hatt oppfølging og behandling. Husk nødvendig samtykke fra pasienten.
Foreligger det få nedfelte opplysninger om pasientens bruk av opioider i journal og innhentet informasjon, baseres diagnostisk vurdering i større grad på anamnesen. Vurder om det er behov for supplerende kartleggingssamtaler med pasienten og involvering av flere behandlere (leger, psykologer m.m.).
Vurder om det foreligger opioidavhengighet
Opplysningene fra kartleggingen sammenholdes med diagnosekriteriene (ehelse.no) for opioidavhengighetssyndrom i ICD-10. Diagnosen kan stilles dersom:
- tre eller flere av diagnosekriterier har inntruffet samtidig i løpet av det foregående året, og
- det foreligger enten inntak av opioider eller sterk trang til å innta opioider
Pasienter som tidligere har vært diagnostisert med opioidavhengighetssyndrom vurderes på nytt for å avgjøre om de diagnostiske kriteriene fortsatt foreligger.
Vurder grad av opioidavhengighet
Graden av pasientens opioidavhengighet fastslås på bakgrunn av en vurdering av:
- hvilke diagnosekriterier som foreligger
- varigheten av det enkelte diagnosekriterium
Ved lav grad av avhengighet (kort varighet, få diagnosekriterier, bruk av lite potente opioider) er det risiko for at substitusjonsbehandling i LAR kan påføre pasienten en høyere grad av opioidavhengighet. Behandling med potente opioider som substitusjonslegemidler i LAR medfører en kontinuerlig og ofte livslang påvirkning av opioidreseptorsystemet.
Vurder behandlingsmetode i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB)
Informer pasienten om LAR og andre tilgjengelige behandlingsmetoder slik at pasientens rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige behandlingsmetoder (lovdata.no) ivaretas. Informasjonen tilpasses mottakerens individuelle forutsetninger (lovdata.no).
I vurderingen av valg av behandlingsmetode inngår (punktlisten er ikke uttømmende):
- pasientens ønske om behandlingsmetode
- graden av pasientens opioidavhengighet
- hvor potente de brukte opioidene er
- pasientens erfaring med tidligere rus- og avhengighetsbehandling (f.eks. LAR, nedtrapping og annen tverrfaglig spesialisert behandling)
- pasientens helsetilstand (rus- og avhengighet, somatisk og psykisk helse)
- pasientens livssituasjon (bolig, økonomi, aktivitet, utdanning, arbeid, familie og sosialt nettverk)
- fare for skade hos pasienten som følge av opioidavhengigheten (f.eks. overdose, sykdom, død)
- risiko for å påføre pasienten en høyere grad av avhengighet ved å tilby substitusjonsbehandling
- positive effekter og risiko ved langsom nedtrapping og annen tverrfaglig spesialisert behandlingsmetode
Pasienter med tidligere diagnostisert opioidavhengighet som står i fare for tilbakefall og som ønsker substitusjonsbehandling selv om det er over ett år siden sist bruk av opioider, vurderes for LAR.
Etter tverrfaglig drøfting foretar lege i TSB en helhetsvurdering av relevante individuelle forhold, vurdert opp mot kunnskapsgrunnlaget (se "Begrunnelse").
Forhold som tilsier at pasienten tilbys LAR (punktlisten er ikke uttømmende):
- Tilstedeværelse av 5-6 av diagnosekriteriene
- Pasienten opplever sterk lyst eller følelse av tvang til å innta opioider ved opphør av bruk av opioider
- Langvarig tilstedeværelse av diagnosekriteriene (f.eks. 12 måneder eller mer, sammenhengende eller med avbrudd som ved behandlingsopphold i døgnenhet)
- Opioidene pasienten har brukt er potente (f.eks. heroin, metadon, morfin eller buprenorfin)
- Høyt skadepotensial av pasientens opioidavhengighet (f.eks. overdoser, injiserende bruk, prostitusjon)
- Tilbakefall til bruk av opioider etter forsøk på å avslutte bruken
- Pasienten ønsker ikke andre behandlingsmetoder enn LAR, og pasientens grad av opioidavhengighet og livssituasjon tilsier at pasienten ikke vil klare å avslutte sin bruk av opioider uten tverrfaglig spesialisert behandling
Forhold som tilsier at pasienten tilbys annen tverrfaglig spesialisert behandling enn LAR (punktlisten er ikke uttømmende):
- Pasienten foretrekker annen tverrfaglig spesialisert behandling
- Pasientens opioidavhengighet har begrenset omfang (f.eks. 3-4 diagnosekriterier)
- Pasientens opioidavhengighet har begrenset varighet (f.eks. under 12 måneder)
- Lavt skadepotensial av pasientens opioidavhengighet (f.eks. ikke overdoser, injiserer ikke, forhindrer ikke annen nødvendig behandling)
- Opioidene som er brukt er mindre potente (f.eks. kodein, tramadol)
Alle punktene må ikke nødvendigvis være oppfylte for å kunne tilby behandlingen.
Vurderingskriteriene gjelder også for unge pasienter (18-25 år). Ung alder vektlegges ved planlegging og gjennomføring av et omfattende, helhetlig og individuelt tilrettelagt tilbud om behandling og rehabilitering. Upubliserte data fra Sykehuset Innlandet viste at blant 15 pasienter under 25 år som mottok et slikt tilbud i LAR, var 14 av 15 uten avhengighetspreget bruk av rusmidler og mange i utdanning eller jobb 1-3 år etter oppstart.
Dersom pasienten ønsker LAR, men annen tverrfaglig spesialisert behandling tilbys, begrunnes hvorfor den tilbudte behandlingen er mer egnet. Begrunnelsen journalføres (se journalforskriften § 6, bokstav g. (lovdata.no)) og pasienten gis informasjon om retten til å påklage beslutningen til statsforvalteren. Klagen kan leveres til legen, til personellets overordnede eller til virksomheten som sådan, i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven § 7-2 (lovdata.no), utdypet i Helsedirektoratets rundskriv om pasient- og brukerrettighetsloven § 7-2.
Pasienter som ikke tilbys LAR eller som foretrekker annen behandling tilbys annen individuelt tilpasset behandling i TSB, for eksempel gradvis nedtrapping kombinert med psykososial behandling.
Annen behandling enn LAR i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB)
Vurder gradvis nedtrapping fra opioider med mål om avsluttet bruk, kombinert med psykososial behandling. Behandlingen kan gis poliklinisk eller under opphold i døgnenhet, eller ved en kombinasjon av disse, avhengig av pasientens ønske og samlete behandlingsbehov.
Nedtrappingen tilbys innen TSB, av eller i nært samarbeid med leger i TSB med kompetanse på substitusjonsbehandling, som del av en helhetlig og tverrfaglig behandlingsplan. Etablering av ansvarsgruppe vurderes i samråd med pasienten. Anbefaling om nedtrapping i LAR kan være nyttig å se til ved utforming av nedtrappingsplan og ved gjennomføring av nedtrappingen.
Tilbud om nedtrapping utenfor LAR forutsetter at pasienten samtykker til:
Nedtrappingens varighet vurderes individuelt og tilpasses omfanget og varigheten av pasientens opioidavhengighet, og bør som regel ikke vare lenger enn 12 måneder.
Pasienter som ønsker rask nedtrapping fra opioider under kortvarig opphold i enhet for avrusning og stabilisering med direkte overføring til behandling i døgnenhet, vurderes for det.
Betydelig forsiktighet utvises ved vurdering av pasienters eventuelle ønske om rask nedtrapping og avslutning av bruk av opioider under opphold i avrusningsenhet uten direkte overføring til behandling i døgnenhet, siden avrusning alene medfører tap av toleranse for opioider og dermed økt risiko for overdose ved tilbakefall til opioidbruk. Pasienten gis informasjon om denne risikoen og det nedtegnes i pasientens journal at informasjonen er gitt.
Pasienter med opioidavhengighet som ikke lykkes med å avslutte sin bruk av opioider ved nedtrapping eller annen tverrfaglig spesialisert behandling, vurderes på ny for LAR.
Pasienter som ønsker å skifte mellom behandlingsmetoder (f.eks. fra nedtrapping eller behandling uten substitusjonslegemidler, til LAR) vurderes for det.
Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) som behandlingsmetode
LAR er tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) for opioidavhengighet der behandling med substitusjonslegemiddel inngår som et deltiltak i et helhetlig rehabiliteringsforløp.
Formålet med legemiddelassistert rehabilitering er at personer med opioidavhengighet skal få økt livskvalitet og at den enkelte får bistand til å endre sin livssituasjon gjennom bedring av vedkommendes optimale mestrings- og funksjonsnivå. Formålet er også å redusere skadene av opioidavhengighet og faren for overdosedødsfall. (LAR-forskriften § 2 (lovdata.no)).
Anbefalinger om legemiddelassistert rehabilitering (LAR):
Lavterskel-LAR
For å nå frem til personer med opioidavhengighet som er vanskelige å nå slik det ordinære tilbudet er organisert, gjør helseforetakene i samarbeid med kommunene tilpasninger som gjør vurdering og oppstart i LAR lettere tilgjengelig. Hvordan dette gjøres konkret, kan variere som følge av ulik størrelse på målgruppen og lokale forhold.
På mindre steder kan det være hensiktsmessig å integrere lavterskel-LAR i etablerte tjenester og som del av samhandlingen mellom helseforetak og kommuner. I større byer kan det være formålstjenlig å etablere egne, sentralt beliggende lavterskel-LAR enheter hvor personer som er avhengige av opioider kan henvende seg direkte for å bli vurdert for LAR og hvor de kan starte opp med substitusjonsbehandling poliklinisk.
Målet med lavterskel-LAR er at tjenestetilbudet innrettes på en måte som gjør at flest mulig personer i målgruppen ønsker LAR, blir vurdert for LAR og klarer å starte i LAR.
Pasienter som starter gjennom lavterskel-LAR inkluderes i nasjonalt pasientforløp rusbehandling (TSB). Dersom forløpets anbefalte rekkefølge eller omfang av tiltak kommer i konflikt med en effektiv vurdering av pasientens opioidavhengighet, gjøres det tilpasninger i forløpet slik at pasienten sikres rask vurdering og eventuell oppstart i LAR.
Se rapporten "Lavterskel-LAR i Norge" (SERAF Rapport 2/2019 (PDF)) som beskriver variasjonen i hvordan helseforetakene har innrettet tilbudet, i samarbeid med kommunen.
LAR-forskriften (lovdata.no) og nasjonal faglige anbefalinger om LAR gjelder også for lavterskel-LAR.
Lavterskel-LAR enheter
Pasienten kan oppsøke lavterskel-LAR enheter uten henvisning. Det gjøres da en tverrfaglig vurdering av om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB), jfr pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-2 (lovdata.no) og 2-1 b. andre ledd og i henhold til prioriteringsveileder TSB.
Dersom pasienten gis rett til nødvendig helsehjelp vurderes hvilken behandlingsmetode som tilbys pasienten, i henhold til denne anbefalingen om valg av behandlingsmetode ved opioidavhengiget.
Ved tilbud om LAR vurderes valg av substitusjonslegemiddel og hvordan pasienten trappes opp på sitt substitusjonslegemiddel. Lavterskel-LAR enheter innrettes slik at poliklinisk opptrapping kan tilbys, med rutiner som beskrevet i anbefaling om opptrapping.
Fastlegen kan overlates ansvar for substitusjonsbehandlingen i LAR
I henhold til LAR-forskriften § 5 (lovdata.no) kan allmennlege overlates ansvaret for gjennomføring av utvalgte oppgaver i substitusjonsbehandlingen i LAR, etter avtale med og i nært samarbeid med lege i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB). Allmennleger som inngår avtale med kommunen om deltakelse i fastlegeordningen er fastleger. Det avtales for hver enkelt pasient hvilke oppgaver i den daglige oppfølgingen som overlates til fastlege, og hvordan samarbeidet sikres.