Individuell utleveringsordning for substitusjonslegemiddel i LAR bør besluttes etter vurdering av pasientens bruk av rusmidler, pasientens behov i behandling og rehabilitering, og risiko for at legemiddelet blir tilgjengelig for tredjepart
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
En individuell utleveringsordning i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) omfatter valg av utleveringssted, hyppighet av utlevering, hyppighet av inntak av substitusjonslegemiddel under påsyn av helsepersonell og omfang av ta-med-hjem doser.
I dialog med pasienten bør lege sammen med øvrig tverrfaglig personell kartlegge og vurdere
risiko for feilbruk av substitusjonslegemiddelet, f.eks. injeksjon eller inntak av for høy dose
pasientens individuelle behov og ønsker ved valg og tilrettelegging av utleveringsordning for å redusere risiko for frafall og for at pasienten kan nå sine mål for behandling og rehabilitering
om det er forhold som kan redusere pasientens evne til å oppbevare substitusjonslegemiddelet på en trygg måte, for at barn eller andre ikke får tilgang til det. F.eks. kognitiv funksjon, psykisk sykdom, bruk av rusmidler
pasientens mulighet til trygg oppbevaring av substitusjonslegemiddelet, f.eks. bosituasjon
risiko for at pasientens substitusjonslegemiddel gjøres tilgjengelig for tredjepart ved deling eller salg (lekkasje)
Beslutning om utleveringsordning tas av lege i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB), eller av allmennlege om denne er overlatt ansvaret for beslutningen. Allmennlege konsulterer lege i TSB ved behov.
Begrunnelse for utleveringsordningen nedtegnes i pasientens journal.
Lege eller annet helse- og sosialfaglig personell gir pasienten informasjon om pasientens personlige ansvar for at legemiddelet ikke blir gjort tilgjengelig for andre.
Utleveringssted
Med utleveringssted menes sted for utlevering og inntak av substitusjonslegemiddel under påsyn. Utleveringssted kan være:
apotek
kommunalt tjenestetilbud, f.eks. hjemmesykepleie, ambulante team, booppfølging, sentre for utlevering og sosialfaglig oppfølging, allmennlegekontor
poliklinikker i spesialisthelsetjenesten, f.eks. LAR-poliklinikk, DPS, ambulant oppfølging fra helse- og sosialfaglig personell i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB)
Vurdering av utleveringssted for pasienten gjøres tverrfaglig av lege og annet tverrfaglig spesialisert personell i TSB, i dialog med pasienten.
Valg av utleveringssted hensyntar lokale muligheter og tilpasses, så langt som mulig, pasientens funksjonsnivå, ønsker og behov i behandling og rehabilitering. Tidspunkt for utlevering og inntak under påsyn søkes tilpasset den enkelte pasients hverdag (utdanning, jobb, familie, samvær med barn, deltakelse i aktivitetstilbud og andre behandlings- og rehabiliteringstiltak).
Det vurderes om utlevering og inntak av substitusjonslegemiddel under påsyn kan kombineres med andre helse- og omsorgstjenester til pasienten. For eksempel behandling for hepatitt C, da det kan bidra til at flere pasienter gjennomfører behandling og blir varig virusfrie (Fadnes et al., 2021).
Hyppighet av inntak av substitusjonslegemiddel under påsyn
Under opptrapping og de første 4-6 ukene på vedlikeholdsdose inntas substitusjonslegemiddelet under påsyn av helsepersonell 5-7 dager per uke.
Etter de første 4-6 ukene på vedlikeholdsdose inntas substitusjonslegemiddelet under påsyn:
5-7 dager per uke ved omfattende og avhengighetspreget bruk av rusmidler, når bruken gir risikofylt påvirkning av pasienten. F.eks. ved høye doser av benzodiazepiner som klonazepam eller alprazolam, alkohol eller sentralstimulerende rusmidler (amfetamin, kokain).
2-4 dager per uke ved avhengighetspreget, men stabil og lavgradig bruk av rusmidler, når bruken gir lite risikofylt påvirkning. F.eks. ved stabil bruk av lave til moderate doser av benzodiazepiner som oxazepam eller diazepam, eller cannabis.
1-3 dager per uke ved behandling med benzodiazepiner, uten skadelig og avhengighetspreget bruk av rusmidler i 1 år. Deretter 2-4 dager per måned
1 dag per uke ved inntil ett års varighet av fravær av skadelig og avhengighetspreget bruk av rusmidler
1-4 dager per måned ved stabilt fravær av skadelig og avhengighetspreget bruk av rusmidler i 1-5 år
Mellom 1 dag per måned og 1 dag per år ved stabilt fravær av skadelig og avhengighetspreget bruk av rusmidler i 5 år eller mer. Avslutning av regelmessige inntak under påsyn kan vurderes. Substitusjonslegemiddelet utleveres som regel ikke for mer enn 1 måneds forbruk om gangen.
Hyppigere inntak under påsyn enn angitt i kulepunktene vurderes dersom pasientens evne eller mulighet til trygg oppbevaring er redusert, eller dersom pasienten gjør legemiddelet tilgjengelig for tredjepart (lekkasje).
Ulike substitusjonslegemidler og legemiddelformer kan gi ulik risiko for overdose og andre alvorlige rusrelaterte hendelser ved bruk hos både pasienten og ved eventuell videreformidling til tredjepart, se anbefaling om valg av substitusjonslegemiddel. Disse forskjellene hensyntas i den individuelle vurderingen av valg av hyppighet av utlevering og inntak under påsyn. For eksempel kan det kreves hyppigere inntak under påsyn ved bruk av metadon eller unntaksvis bruk av peroral morfin med 12 eller 24 timers virkningstid enn ved bruk av buprenorfin.
Ved unntaksvis bruk av langtidsvirkende morfin med inntil 12 timers virkning som substitusjonslegemiddel (ved opp- og nedtrapping og skifte mellom ulike substitusjonslegemidler) inntas legemiddelet 2-3 ganger daglig. Det medfører et høyere antall inntak under påsyn, enn om pasienten bruker et substitusjonslegemiddel som inntas én gang daglig. For eksempel vil inntak av metadon under påsyn én gang daglig fire dager per uke, som regel kunne tilsvare inntak av morfin under påsyn 2-3 ganger daglig, fire dager per uke. Alternativt kan pasienten ha inntak av morgendosen under påsyn 5-6 dager per uke, med tilsvarende færre inntak av kveldsdosene under påsyn.
Pasientens atferd ved fremmøte
Hvis personalet oppfatter at pasienten er ruspreget på en slik måte at det vurderes som uforsvarlig å gi dose, kontaktes rekvirerende lege. Dersom rekvirerende lege ikke kan nås, vurderes overdosefaren før eventuell halv eller hel dose av substitusjonslegemiddelet inntas under påsyn.
Hvis halv dose gis, kan man eventuelt avtale med pasienten å komme tilbake etter noen timer for å få vurdert om resten av dosen kan gis. "Ta med hjem"-doser utleveres ikke i slike situasjoner.
Hvis pasienten står på peroral morfin med 12 eller 24 timers virkningstid, og rekvirerende lege ikke kan nås, vurderes overdosefaren før eventuell halv eller hel dose ved hvert oppmøte inntas under tilsyn. "Ta med hjem"-doser utleveres ikke i slike situasjoner.
Utleveringsordning ved ferie- eller jobbreiser
Pasienten orienterer om ønske og behov for reise i forbindelse med ferie eller jobb i tilstrekkelig tid før reisen finner sted til at helse- og sosialfaglig personell i samråd med lege kan etablere en individuelt tilpasset og forsvarlig utleveringsordning for den aktuelle tidsperioden. Ved behov avtales utleveringsordning for pasienten ved apotek, eller eventuelt i en behandlingsenhet på det stedet pasienten skal oppholde seg.
Ved ta-med-hjem doser; kartlegg i forbindelse med evaluering av pasientens behandlingsplan om barn eller andre bor eller kommer på besøk i den husstanden hvor pasienten bor eller midlertidig oppholder seg.
Lege eller annet helse- og sosialfaglig personell i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) gir pasienten informasjon om:
den som har legemidler i sin besittelse plikter å oppbevare dem forsvarlig, jf. legemiddelloven § 29 (lovdata.no). Den som forsettlig eller uaktsomt bryter regelen kan straffes med bøter eller fengsel i 3 måneder, jf. legemiddelloven § 31 første ledd.
at det er høy risiko for død ved forgiftning dersom barn eller andre inntar pasientens substitusjonslegemiddel
praktiske løsninger for trygg oppbevaring av substitusjonslegemidlene hjemme (f.eks. medisinskap med lås) og på reise (f.eks. medisinskrin med lås)
Informasjonen gjentas regelmessig og ved endring i pasientens livssituasjon.
Informasjonen gis av allmennlege når denne er overlatt ansvaret for utleveringsordningen.
Lekkasje
Substitusjonslegemidler kan være en ettertraktet vare på det illegale opioidmarkedet (lekkasje).
Ved oppstart i LAR og senere i behandlingen gir lege eller annet helse- og sosialfaglig personell i TSB informasjon og veiledning til pasienten om at:
det er høy risiko for død ved forgiftning dersom personer som ikke er tilvent opioider inntar pasientens substitusjonslegemiddel
substitusjonslegemidlene kan bidra til utvikling av opioidavhengighet hos personer som ikke allerede er avhengige
ved salg eller deling må pasienten påregne hyppigere inntak av substitusjonslegemiddel under påsyn, og/eller forsterkete kontrollrutiner ved inntak under påsyn
pasienten har plikt til å oppbevare substitusjonslegemidlene forsvarlig, jf. legemiddelloven § 29 (lovdata.no). Den som forsettlig eller uaktsomt bryter regelen kan straffes med bøter eller fengsel i 3 måneder, jf. legemiddelloven § 31 første ledd
Det nedtegnes i pasientens journal at informasjon og veiledning er gitt.
Utleveringsordning hos pasienter i LAR som er til soning i fengsel
Klinisk erfaring og brukererfaring er at risikoen for at tredjepart kan utvikle opioidavhengighet, er forhøyet under soning. Substitusjonslegemidler inntas derfor under påsyn av helsepersonell, eller annet personell med delegert myndighet, 7 dager per uke.
Legens myndighet til å beslutte individuell utleveringsordning og til å beslutte inntak under påsyn har to hovedformål. Det ene formålet er å sikre pasienten nødvendig og forsvarlig behandling og rehabilitering (lovdata.no). Det andre formålet er å hindre lekkasje av legemidlene til det illegale markedet og at legemidlene inntas av andre enn pasienten selv. Se LAR-forskriften § 7 (lovdata.no). Adgangen til å vektlegge slike hensyn som ikke direkte er knyttet til å sikre pasienten forsvarlig behandling og rehabilitering, må ikke anvendes i større grad enn det som ansees nødvendig for å hindre lekkasje og at legemidlene inntas av andre enn pasienten selv, etter en konkret vurdering.
Valg av individuelle utleveringsordninger for legemidler skal i utgangspunktet besluttes ut fra hva som vil være forsvarlig av hensyn til pasientens behandling og rehabilitering, se merknad til § 7 i LAR-forskriften (lovdata.no). For å sørge for at utleveringsordningen er best mulig tilpasset pasientens individuelle behov gjennom hele behandlings- og rehabiliteringsforløpet, bør pasienten få mulighet til aktiv medvirkning og påvirkningsmulighet på utleveringsordningen, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 (lovdata.no). Informasjon om aktuelle utleveringsordninger er avgjørende for at pasienten skal kunne medvirke, jf. pasientens rett til informasjon i pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 (lovdata.no).
Inntak av substitusjonslegemiddel under påsyn av helsepersonell
Klinisk erfaring, brukererfaring og forskning viser at behandling med substitusjonslegemiddel og samtidig bruk av rusmidler, og/eller feilbruk av substitusjonslegemiddelet (f.eks. injeksjon eller inntak av for høy dose), kan føre til overdose eller annen alvorlig rusrelatert hendelse.
Inntak av substitusjonslegemiddel under påsyn 5-7 dager per uke anbefales ved oppstart, under opptrappingen og i de første 4-6 ukene på vedlikeholdsdose i LAR, for å sikre nødvendig kartlegging og utredning av pasientens ønsker og behandlingsbehov. Utredningen inkluderer kartlegging av bruk av rusmidler og vanedannende legemidler. Utredningen danner grunnlag for den individuelle vurderingen av hyppighet av inntak under påsyn etter 4-6 uker.
Det finnes lite forskning som har undersøkt hva som er mest hensiktsmessig av ikke-overvåket inntak sammenlignet med overvåket inntak av substitusjonslegemidler i LAR (Hov et al., 2016). Systematiske oversiktsartikler (Hov et al., 2016; Saulle et al., 2017) finner ingen forskjeller når det gjelder å bli værende i behandling (retensjon), alvorlige uønskede hendelser, bruk av ikke-foreskrevne opioider målt ved urinprøve, og selvrapportert bruk av ulike typer rusmidler. Klinisk erfaring og brukererfaring i Norge tyder på at høy frekvens av inntak under påsyn eller utleveringssted som er lite tilpasset pasientens ønsker eller behov, kan øke risikoen for at pasienten velger seg ut eller faller ut av substitusjonsbehandling. Frafall er forbundet med økt risiko for sykdom (Skeie et al., 2011; Skeie et al., 2013) og død (Clausen et al 2014; Ma et al., 2018).
En britisk registerundersøkelse (Strang et al., 2010) fant redusert antall overdosedødsfall etter innføring av inntak av metadon under påsyn av helsepersonell i England og Skottland. I en dansk registerstudie (Tjagvad et al., 2016) fant forfatterne at i 80 % av overdosedødsfallene hadde pasientene ikke påsyn under inntak av metadon. En annen dansk artikkel (Hesse et al., 2021) støtter opp om disse resultatene. De fant økt risiko for kriminalitet, ikke-dødelig overdose og død hos pasienter i LAR som gikk over fra inntak av substitusjonslegemiddel under påsyn på behandlingssted, til å få utlevert sitt substitusjonslegemiddel på apotek uten krav til rutiner om inntak under påsyn.
I en systematisk oversikt over pasienterfaringer (Steiro et al., 2020, s 40) fant forfatterne at "å ha et «normalt» liv, med «normale» relasjoner og å kunne gjøre «vanlige» ting var svært viktig for mange av deltakerne, noe LAR i mange tilfeller bidro til. (…) Samtidig beskrev flere at de var bundet til behandlingsregimet, noe som kunne bidra til dårligere etterlevelse fordi de savnet det «frie livet». Noen ønsket seg mer frihet, da behandlingen kunne være et hinder i arbeidsliv, men også vanskeliggjorde muligheter for å reise og ha et «vanlig liv».
Utleveringsordningen er et kompromiss mellom risiko og pasientens ønsker og behov. Jo mer omfattende og risikofylt pasientens bruk av rusmidler er, jo større er risikoen for overdose eller annen alvorlig rusrelatert hendelse, og jo større er behovet for inntak av substitusjonslegemiddel under påsyn av helsepersonell. Hyppige oppmøter for inntak under påsyn gir også økt mulighet for observasjon og dialog med pasienten om bruk og påvirkning av rusmidler.
Grensen mellom nødvendig kontroll og hjelp til normalisering av tilværelsen i et rehabiliteringsforløp kan være vanskelig å trekke. Pasientens bruk av rusmidler, livssituasjon og behov i behandling og rehabilitering kan endre seg; pasientens utleveringsordning evalueres og korrigeres derfor regelmessig.
Siden effekten av den partielle agonisten buprenorfin ikke øker over en viss dose (Walsh et al., 1994) kan det være lavere risiko for overdose ved bruk av rusmidler hos pasienter som bruker buprenorfin som substitusjonslegemiddel, enn ved bruk av metadon eller andre fullagonister.
Klinisk erfaring og brukererfaring fra Covid-19 pandemien er at mange pasienter opplever god nytte av at utlevering og inntak av substitusjonslegemiddel under påsyn gjøres ambulant, i eller nært pasientens bosted.
Utleveringsordning hos pasienter i LAR som er til soning i fengsel
Under soning er tilgangen til rusmidler vesentlig lavere enn ellers. Klinisk erfaring er at personer som er avhengig av andre rusmidler enn opioider eller som ønsker rusmidler for å dempe symptomer på psykisk lidelse, kan bruke og utvikle avhengighet av opioider ved lekkasje av LAR-legemidler under soning. Ved valg av utleveringsordning kan det legges vekt på behovet for å sikre en forsvarlig behandling av pasienten, forhindre at legemidlene inntas i strid med legens rekvirering eller at legemidlene blir gjort tilgjengelige for andre enn pasienten selv, jf. LAR-forskriften § 7 (lovdata.no).
Inntak av substitusjonslegemiddel under påsyn av helsepersonell eller deres medhjelper 7 dager i uken er et tiltak for å forhindre lekkasje av substitusjonslegemiddel i fengsel.
Hensynet til tredjepart
Hos personer som ikke er tilvent opioider kan inntak av substitusjonslegemidler medføre forgiftning og død. Informasjon om risiko og ansvar, samt råd om trygg oppbevaring, gis til pasienten av lege i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) for å redusere risiko for at andre personer (f.eks. barn) får tilgang til pasientens substitusjonslegemiddel.
En systematisk oversiktsartikkel fra Cochrane Library (Saulle et al., 2017) fant liten forskjell i tilgjengelighet for tredjepart på det illegale markedet (lekkasje) når de sammenlignet en gruppe pasienter som inntok substitusjonslegemiddel under påsyn av helsepersonell med en gruppe som inntok uten påsyn. Én RCT (n=293) ble inkludert og kvaliteten på dokumentasjonen ble vurdert som svært lav.
I en brukerundersøkelse hos pasienter i LAR (Brun et al., 2016) svarte 28% at de "noen gang har solgt eller gitt bort LAR-medisinen". Grunnene var «for å hjelpe» hos 79%, «på grunn av dårlig økonomi» hos 18%, «press fra andre» hos 6% og «andre grunner» hos 5%.
Klinisk erfaring er at informasjon og veiledning til pasienten om risiko for tredjepart, pasientens ansvar, samt at pasienten må påregne skjerpet kontroll ved eventuell deling eller salg av substitusjonslegemiddelet, kan bidra til redusert risiko for lekkasje og til at økt kontroll oppleves forutsigbart.
Lekkasje og det illegale opioidmarkedet
Klinisk erfaring og brukererfaring er at det er svært vanskelig å forutsi og få kjennskap til hvilke pasienter i LAR som selger eller deler sitt substitusjonslegemiddel med andre (lekkasje). Erfaring tilsier at lekkasje ikke trenger å ha sammenheng med hvorvidt pasienten bruker rusmidler eller ikke.
Økt individuell tilpasning av utleveringsordning, også hos pasienter som bruker rusmidler, kan medføre at en større andel pasienter får et økt antall ta-med-hjem doser, som øker den generelle risikoen for lekkasje av substitusjonslegemidler til det illegale markedet.
Klinisk erfaring og brukererfaring under Covid-19 pandemien viser at brukertilfredsheten øker ved økt omfang av ta-med-hjem doser. En undersøkelse av pasienterfaringer under pandemien peker på at økt omfang av ta-med-hjem doser og mindre grad av kontroll med behandlingen ikke synes å ha medført økt forekomst av overdoser (Lid et al., 2021).
Klinisk erfaring og brukererfaring er også at grad av brukertilfredshet med behandlingen har betydning for om pasienter søker seg til og forblir i behandlingen. I en systematisk oversiktsartikkel om pasienterfaringer (Steiro et al., 2020) finner forfatterne at pasienter i LAR kontinuerlig overveier om de positive utfallene ved behandlingen oppveier de negative: "Frihet fra rusmidler veies mot mangelen på frihet som følge av behandlingen. Forbedret livskvalitet vektes mot lav tilfredshet. Maktesløshet veies mot overlevelse."
Økt individuell tilpasning av utleveringsordning kan øke risikoen for lekkasje av opioider (substitusjonslegemidler) til det illegale markedet, men det kan også redusere etterspørselen etter opioider (f.eks. heroin, metadon, buprenorfin) generelt, ved at brukertilfredsheten kan øke og flere pasienter kan søke seg til og forbli i behandling.
Klinisk erfaring og brukererfaring er at den største delen av etterspørselen etter opioider som heroin, metadon eller buprenorfin på det illegale markedet utgjøres av personer som er opioidavhengige. En norsk brukerundersøkelse (Brun et al., 2016) finner at 79 prosent av de som gjør substitusjonslegemiddelet sitt tilgjengelig for tredjepart oppgir at årsaken er "for å hjelpe".
Oppsummert forskning (Mattick et al., 2009; Mattick et al., 2014) viser at behandling i LAR fjerner eller reduserer pasientens bruk av heroin og andre opioider. Det samme ser vi i SERAFs årlige spørreundersøkelse om norske pasienter i LAR 2019 (Lobmaier et al., 2020 (uio.no)) og det støttes av klinisk erfaring og brukererfaring. Redusert behov for opioider innebærer redusert etterspørsel etter opioider på det illegale markedet.
Sammenhengen mellom antall pasienter i LAR og utviklingen av bruk og tilgjengelighet av opioider på det illegale markedet kan illustreres ved utviklingen i Bergen i årene 2011 til 2019.
Antall pasienter i LAR og tilgjengelighet til opioider på det illegale markedet i Bergen
Tilgjengeligheten til heroin, metadon og morfin på det illegale markedet ble redusert mens tilgjengeligheten til buprenorfin økte i samme tidsperiode som det fant sted en betydelig økning i antall pasienter i substitusjonsbehandling i LAR. Figuren er utarbeidet og gjengis med tillatelse av KorRus Vest.
Den samlete effekten av substitusjonsbehandling på det illegale opioidmarkedet er sammensatt. Det er sannsynlig at behandlingen både bidrar til økt tilbud (lekkasje) og til redusert etterspørsel. Det er også sannsynlig at behandlingen påvirker graden av tilgjengelighet til de ulike typene av opioider (f.eks. mindre heroin og mer buprenorfin). Økt individuell tilpasning av utleveringsordning kan gi økt risiko for lekkasje av substitusjonslegemidler, men også redusert etterspørsel ved at økt brukertilfredshet kan medføre at flere pasienter med opioidavhengighet søker seg til og blir værende i behandlingen.
Fordeler og ulemper
Fordeler:
Individuelt tilpasset utleveringsordning kan understøtte pasientens mål i behandling og rehabilitering, og et tillitsbasert samarbeid med pasienten
Individuelt tilpasset utleveringsordning kan sikre at kontrolltiltakene ikke er mer omfattende enn nødvendig overfor den enkelte pasient
Informasjon til pasienten om forsvarlig oppbevaring av substitusjonslegemiddel øker tryggheten for tredjepart, f.eks. barn
Samtale med pasienten om risikoen ved å gjøre substitusjonslegemiddelet tilgjengelig for tredjepart kan redusere risiko for lekkasje
Ulemper:
Individuell tilpasning ved valg av utleveringsordning stiller høyere krav til legens og annet tverrfaglig personells fagkompetanse
Verdier og preferanser
Individuelt tilpasset utleveringsordning gir ulik hyppighet av oppmøte for utlevering og inntak av substitusjonslegemiddel under påsyn.
Hyppige oppmøter kan av noen oppleves positivt siden det kan gi regelmessig kontakt med helse- og sosialfaglig personell og økt tilgang til helsehjelp, samt til struktur i hverdagen. Andre kan oppleve oppmøtene belastende, som ved stor geografisk avstand fra pasientens hjem til utleveringsstedet.
Ambulant utlevering og inntak under påsyn i eller nært pasientens bosted oppleves av mange pasienter som positivt, men kan også medføre mindre grad av tverrfaglig oppfølging enn når utleveringen skjer i poliklinikk i eller på kommunale utleveringssteder.
Møte med andre LAR-pasienter ved utleveringsstedet kan for noen være positivt, mens det for andre kan øke risiko for bruk av rusmidler og for uønskete hendelser. Utlevering i apotek eller hos allmennlege kan være positivt for pasienter uten store og sammensatte hjelpebehov, som har etablert en stabil tilværelse.
I proLAR sin brukerundersøkelse fra 2013 (Brun et al., 2016) rapporterte 56 prosent at de var "fornøyde med henteordningen", mens 30 prosent var "misfornøyde eller lite fornøyde".
Ressurshensyn
Anbefalingen kan medføre redusert omfang av inntak av substitusjonslegemiddel under påsyn av helsepersonell, sammenliknet med dagens praksis. Utlevering og inntak under påsyn er kostnadskrevende. En eventuell reduksjon vil derfor medføre reduserte kostnader.
Økt individuell tilnærming til valg av utleveringsordning vil kunne medføre økte kostnader til opplæring og veiledning.
Populasjon (P)
Personer med opioidavhengighet i substitusjonsbehandling
Tiltak (I)
Inntak av substitusjonslegemidler under påsyn av helsepersonell
Sammenligning (C)
Inntak av substitusjonslegemidler uten påsyn av helsepersonell
Utfall (O)
- Pasient: Overdosedødsfall, død av alle årsaker, somatisk sykdom, psykisk sykdom, bruk av illegale opioider, retensjon, kriminalitet, pasienttilfredshet, livskvalitet – Tredjepart: Dødsfall ved overdose eller forgiftning, skadelig bruk eller opioidavhengighet
Beskrivelse av inkluderte studier
Hov et al., 2016 er en systematisk oversikt fra Folkehelseinstituttet (FHI), bestilt av Helsedirektoratet som undersøkte effekter av inntak av substitusjonslegemiddel uten påsyn sammenlignet med inntak under påsyn, hos personer med opioidavhengighet. Det ble funnet fem forholdsvis små studier (5 RCT, n=521), forfatterne har dokumentasjonen.
Utfallsmålene var retensjon i behandling, bruk av ikke-forskrevne legemidler eller rusmidler, kriminalitet, pasienttilfredshet og dødelighet. Studiene er fra Australia, Storbritannia og USA.
Saulle et al., 2017 er en systematisk oversikt som oppsummerte fire RCT studier (n=707) og to prospektive kohorte studier (n=7283) om samme problemstilling som Hov et al., 2016. Studiene var fra Australia, Skottland, Storbritannia, USA, Irland og Italia. Tre av RCT studiene var overlappende med Hov et al., 2016, men ulik tolkning av inklusjonskriteriene gjorde at det ikke var full overlapp. Det var lav til veldig lav tillit til resultatene grunnet uklar risiko for systematiske skjevheter og/eller inklusjon av få studier.
Resultatene (Hov et al., 2016 og Saulle et al., 2017) viser at:
Retensjon 3-12 mnd (Saulle et al., 2017)
Det var ingen forskjell i retensjon (hvor lenge pasienten forble i behandling), målt etter 3-12 mnd, hos pasienter med overvåket inntak av substitusjonslegemiddel sammenlignet med pasienter uten overvåket inntak av substitusjonslegemiddel (RR=0,99 KI=0,88-1,12) (forfatterne hadde lav tillit til resultatet).
Bruk av heroin etter 12 uker (Hov et al., 2016)
Det var ingen forskjell i funn av heroin i urinprøver, målt etter 12 uker hos pasienter med overvåket inntak sammenlignet med pasienter uten overvåket inntak av substitusjonslegemiddel (RR=0,96 KI=0,61-1,52) (forfatterne hadde svært lav tillit til resultatet).
Tilfredshet med behandlingen (Hov et al., 2016)
Personene som ble randomiserte til gruppen for ikke-overvåket inntak var mer fornøyde med allokeringen enn de som ble randomiserte til overvåket inntak. Tilfredshet ble målt på tre ulike måter i tre inkluderte studier (forfatterne hadde svært lav tillit til resultatet).
Kriminelle handlinger, målt uke 8-12 (Hov et al., 2016)
En liten studie med få hendelser rapporterte at en større andel pasienter med overvåket inntak sammenlignet med pasienter uten overvåket inntak var involvert i kriminelle handlinger (OR 2,82 KI 1,11-7,16) (forfatterne hadde svært lav tillit til resultatet).
Det ble ikke funnet forskjeller blant pasientene som hadde inntak under påsyn sammenlignet med inntak uten påsyn når det gjaldt
Alvorlige uønskede hendelser (Hov et al., 2016 og Saulle et al., 2017)
Bruk av ikke-foreskrevne opioider målt ved urinprøve (Hov et al., 2016 og Saulle et al., 2017)
Selvrapportert bruk av ulike typer rus; heroin benzodiazepiner, alkohol, stimulantia (Hov et al., 2016) (forfatterne hadde svært lav tillit til resultatet).
Dødelighet
Det ble ikke identifisert studier som undersøkte dødelighet (Hov et al., 2016).
Relevante primærstudier
Strang et al., 2010 er en registerstudie fra England og Skottland. Hensikten med studien var å evaluere innføring av påsyn av pasientens inntak av metadon som substitusjonslegemiddel, målt ved død på grunn av overdose forårsaket av metadon.
Resultater (Strang et al., 2010):
Skottland
Overdoserelatert død med metadon alene ble redusert fra gjennomsnittlig 19,8 per million foreskrevne daglige doser i årene 1993-1996, til gjennomsnittlig 2,6 etter innføring av inntak under påsyn i årene 1998-2008.
Overdoserelatert død med metadon kombinasjon med rusmidler ble redusert fra gjennomsnittlig 56,5 til 18,5 per million foreskrevne daglige doser.
England
Overdoserelatert død med metadon alene ble redusert fra fra gjennomsnittlig 28,5 per million i årene 1993-1998, til 6,2 i årene 2002-2008.
Overdoserelatert død med metadon kombinasjon med rusmidler ble redusert fra gjennomsnittlig 47,6 til 13,2 per million foreskrevne daglige doser.
Tjagvad et al., 2016 er en registerstudie fra Danmark. Hensikten var å undersøke metadonerelaterte overdosedødsfall i et liberalt behandlingsprogram for opioidavhengighet, dvs. lite kontroll og forskrivning av høye doser substitusjonslegemiddel. Overdødsfall med metadon i København, Århus og Odense i perioden 2008-2011 ble koblet med det nasjonale reseptregisteret og med pasientjournaler ved pasientenes behandlingssteder.
Resultater (Tjagvad et al., 2016):
Metadon ble funnet hos 71,4% av alle overdosedødsfall. Av disse var 63,1% av de avdøde under substitusjonsbehandling på tidspunktet for død.
43,8% av dem var forskrevet en høyere dose metadon enn anbefalt (>120 mg daglig), gjennomsnittlig daglig dose var 146 mg.
80% hadde ikke inntak av metadon under påsyn
95 % av dødsfallene under behandling skjedde etter de første fire ukene i behandling
Populasjon (P)
Pasienter med opioidavhengighet
Tiltak (I)
Utleveringsordning og henteordning
Utfall (O)
Utleveringssted, tilfredshet med henteordning
Beskrivelse av inkluderte studier
Norske brukerundersøkelser
Brun et al., 2016 er en norsk brukerundersøkelse (/www.rusfeltet.no), gjennomført i regi av proLAR i samarbeid med i Senter for rus- og avhengighetsforskning ved Universitetet i Oslo (SERAF), som undersøkte hvordan folk i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) opplever LAR-systemet til daglig. Undersøkelsen ble sendt ut til 6000 pasienter i LAR som hadde fast bopelsadresse i Norge. 1032 pasienter svarte innen fristen. Hensikten var blant annet å beskrive utfordringer i hverdagen, se nærmere på meldte bivirkninger av legemiddelbruk og hvordan brukermedvirkning fungerer i praksis.
Resultater (Brun et al., 2016):
Utleveringssted: 59 prosent fikk utlevert sitt substitusjonslegemiddel på apotek; 12 prosent fikk dem av hjemmesykepleien; øvrige fikk legemidlene på LAR-senter, i institusjon, på eget utleveringssenter, hos legen eller annet.
Tilfredshet med henteordningen: 56 prosent var fornøyde med henteordningen; 30 prosent var misfornøyde eller lite fornøyde; 14 prosent var nøytrale.
Welle-Strand et al., 2021 er en norsk brukerundersøkelse, gjennomført i regi av brukerorganisasjonen proLAR Nett, i perioden 02/2021 til 09/2021. Deltakerne ble rekruttert via sosiale medier, utleveringssteder og lavterskel væresteder og via andre samarbeidspartnere inklusive apotek. Undersøkelsen måtte besvares i et digitalt spørreskjema. Undersøkelsen ble besvart av 861 personer. Hensikten var å få inn brukerstemmene og deres erfaring med hvordan de opplever behandlingen de får i legemiddelassistert rehabilitering (LAR).
Resultater (Welle-Strand et al. 2021):
Utleveringssted: 52 prosent fikk sitt substitusjonslegemiddel på apotek; 13 prosent av hjemmesykepleien; øvrige som svarte fikk legemidlene av utleveringsenhet (23 prosent), ambulant LAR (10 prosent).
Tilfredshet med henteordning: Ble ikke målt i denne undersøkelsen
Brandt, L.,
Unger, A.,
Moser, L.,
Fischer, G.,
& Jagsch, R.
(2016).Opioid Maintenance Treatment--A Call for a Joint European Quality Care Approach.Eur Addict Res,22(1), 36-51.
Brunen, S.,
Vincent, P. D.,
Baumann, P.,
Hiemke, C.,
& Havemann-Reinecke, U.
(2011).Therapeutic drug monitoring for drugs used in the treatment of substance-related disorders: literature review using a therapeutic drug monitoring appropriateness rating scale.Ther Drug Monit,33(5), 561-72.
Clausen, T.,
Åsland, R.,
& Kristensen, Ø.
(2014).Pasienter som avbryter LAR-behandling - hvordan går det med dem?.Tidsskr Nor Legeforening,134(4)
(2017).Effekt av nedtrapping av metadon eller buprenorfin for personer med opioidavhengighet i legemiddelassistert rehabilitering: systematisk oversiktOslo:Folkehelseinstituttet.Hentet fra https://www.fhi.no/globalassets/dokumenterfiler/rapporter/2017/effekt-av-nedtrapping-av-metadon-eller-buprenorfin-rapport-2017.pdf
Fadnes, L. T.,
Aas, C. F.,
Vold, J. H.,
Leiva, R. A.,
Ohldieck, C.,
Chalabianloo, F.,
Skurtveit, S.,
Lygren, O. J.,
... Group, I. S.
(2021).Integrated treatment of hepatitis C virus infection among people who inject drugs: A multicenter randomized controlled trial (INTRO-HCV).PLoS Med,18(6), e1003653.
(2010).Nasjonal retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet (Utgått 04/2022)(IS-1701).Oslo:Helsedirektoratet.
Hesse, M.,
Thylstrup, B.,
Seid, A. K.,
Tjagvad, C.,
& Clausen, T.
(2021).A retrospective cohort study of medication dispensing at pharmacies: Administration matters!.Drug Alcohol Depend,225, 108792.
(2016).Bruk av biologiske tester i oppfølgingen av personer som mottar legemiddelassistert rehabilitering for opioidavhengighet: en systematisk oversiktOslo:Folkehelseinstituttet.Hentet fra https://www.fhi.no/publ/2016/bruk-av-biologiske-tester-i-oppfolgingen-av-personer-som-mottar-legemiddela/
Lid, T. G.,
Bosnic, H.,
Eiesen, T. L.,
Sikveland, B.,
Lunde, S.,
& Enoksen, E. A.
(2021).Pandemien påvirker LAR-pasienter.Rus og samfunn,
(2020).Statusrapport 2019. Nye medisiner - nye muligheter?Oslo:Senter for rus- og avhengighetsforskning (SERAF). Nasjonal kompetansetjeneste for tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB).Hentet fra https://www.med.uio.no/klinmed/forskning/sentre/seraf/publikasjoner/rapporter/2020/seraf-rapport-nr-1-2020-statusrapport-2019.pdf
Mattick, R. P.,
Breen, C.,
Kimber, J.,
& Davoli, M.
(2009).Methadone maintenance therapy versus no opioid replacement therapy for opioid dependence.Cochrane Database Syst Rev,(3), CD002209.
Mattick, R. P.,
Breen, C.,
Kimber, J.,
& Davoli, M.
(2014).Buprenorphine maintenance versus placebo or methadone maintenance for opioid dependence.Cochrane Database Syst Rev,(2), CD002207.
Santo, T. ,. J.,
Clark, B.,
Hickman, M.,
Grebely, J.,
Campbell, G.,
Sordo, L.,
Chen, A.,
Tran, L. T.,
... Degenhardt, L.
(2021).Association of Opioid Agonist Treatment With All-Cause Mortality and Specific Causes of Death Among People With Opioid Dependence: A Systematic Review and Meta-analysis.JAMA Psychiatry,78(9), 979-993.
Saulle, R.,
Vecchi, S.,
& Gowing, L.
(2017).Supervised dosing with a long-acting opioid medication in the management of opioid dependence.Cochrane Database Syst Rev,4, CD011983.
(2020).Erfaringer blant pasienter og helsepersonell med legemiddelassistert rehabilitering (LAR): En systematisk oversikt over kvalitative studierOslo:Nasjonalt folkehelseinstitutt.Hentet fra https://www.fhi.no/globalassets/bilder/rapporter-og-trykksaker/2020/erfaringer-blant-pasienter-og-helsepersonell-med-legemiddelassistert-rehabilitering-lar-rapport-2020.pdf
Strang, J.,
Hall, W.,
Hickman, M.,
& Bird, S. M.
(2010).Impact of supervision of methadone consumption on deaths related to methadone overdose (1993-2008): analyses using OD4 index in England and Scotland.BMJ,341, c4851.
Tjagvad, C.,
Skurtveit, S.,
Linnet, K.,
Andersen, L. V.,
Christoffersen, D. J.,
& Clausen, T.
(2016).Methadone-Related Overdose Deaths in a Liberal Opioid Maintenance Treatment Programme.Eur Addict Res,22(5), 249-58.
Walsh, S. L.,
Preston, K. L.,
Stitzer, M. L.,
Cone, E. J.,
& Bigelow, G. E.
(1994).Clinical pharmacology of buprenorphine: ceiling effects at high doses.Clin Pharmacol Ther,55(5), 569-80.
Helsedirektoratet (2022). Individuell utleveringsordning for substitusjonslegemiddel i LAR bør besluttes etter vurdering av pasientens bruk av rusmidler, pasientens behov i behandling og rehabilitering, og risiko for at legemiddelet blir tilgjengelig for tredjepart [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 17. april 2024, lest 16. september 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/behandling-ved-opioidavhengighet/behandling-ved-opioidavhengighet/individuell-utleveringsordning-for-substitusjonslegemiddel-i-lar-bor-besluttes-etter-vurdering-av-pasientens-bruk-av-rusmidler-pasientens-behov-i-behandling-og-rehabilitering-og-risiko-for-at-legemiddelet-blir-tilgjengelig-for-tredjepart
