Ved avhengighet til benzodiazepiner hos pasienter i LAR anbefales psykososial behandling og nedtrapping av benzodiazepiner
Målet med nedtrapping og psykososial behandling er at pasienten avslutter bruken av benzodiazepiner.
Beslutning om nedtrapping av benzodiazepiner tas av lege i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) eller av allmennlege i samarbeid med lege i TSB, dersom denne er overlatt oppfølgingsansvaret for pasientens behandling i legemiddelassistert rehabilitering (LAR).
Unntak
Pasienter som har mangeårig avhengighet til benzodiazepiner og som fortsatt bruker benzodiazepiner etter forsøk med psykososial behandling og nedtrapping, kan vurderes for vedlikeholdsbehandling. Se "Praktisk" for innhold i vurderingen.
Målet er å redusere risiko forbundet med bruk av illegale benzodiazepiner og øke pasientens livskvalitet og funksjonsnivå.
Beslutning om vedlikeholdsbehandling tas av lege i TSB. Oppfølgingen, inkludert rekvirering av benzodiazepiner, kan overlates til allmennlege etter avtale.
Ansvar og tverrfaglig samarbeid
Kartlegging, vurdering og planlegging av psykososial behandling og nedtrapping av benzodiazepiner, og av unntaksvis substitusjonsbehandling, gjøres av lege og øvrig helse- og sosialfaglig personell i dialog med pasienten.
Pasienten gis informasjon og veiledning om:
- benzodiazepinenes bivirkninger og vanedannende egenskaper, inkludert abstinenssymptom som kan forveksles med angst- og søvnlidelser
- økt risiko for overdose ved bruk av benzodiazepiner i kombinasjon med substitusjonslegemiddel og rusmidler
- at bruk av benzodiazepiner i LAR er uforenlig med førerkort (lovdata.no)
- behandlingstilbud for psykososial behandling og nedtrapping
- innhold i vurdering av unntaksvis vedlikeholdsbehandling, se nedenfor
Kartlegging som grunnlag for vurdering av behandling
I dialog med pasienten kartlegges:
- pasientens bruk av benzodiazepiner (type, mengde, hyppighet, varighet og inntaksform) og om legemidlene er rekvirert av lege eller illegalt ervervet
- benzodiazepinenes funksjon for pasienten og om bruken samsvarer med diagnosekriteriene for avhengighet til benzodiazepiner (ehelse.no)
- erfaringer fra tidligere nedtrapping eller vedlikeholdsbehandling
- pasientens ønsker og mål for behandling og rehabilitering, inkludert motivasjon for nedtrapping
- negative konsekvenser av pasientens bruk av illegalt ervervete benzodiazepiner
- pasientens bruk av rusmidler
- pasientens funksjonsnivå og sykdommer (kognitivt, rus- og avhengighet, psykisk og somatisk)
- pasientens livssituasjon (bolig, økonomi, aktivitet, utdanning, arbeid, familie og sosialt nettverk)
- om pasienten er gravid
Tidligere vurderinger av pasientens bruk av benzodiazepiner leses i pasientens journal.
Diagnose på avhengighet til benzodiazepiner stilles i henhold til diagnosekode F13.2 i ICD-10 (ehelse.no).
Nedtrapping og psykososial behandling
Før start av nedtrapping kartlegges og vurderes:
- hvilke ressurser for psykososial støtte pasienten har i sitt nettverk
- pasientens ønsker og behov for psykososial behandling og oppfølging
- forventede utfordringer ved gjennomføring av nedtrappingen
I behandlingsplanen ved nedtrapping inngår:
- vurdering av behov for kortvarig stabiliseringsfase på rekvirert benzodiazepin, før nedtrapping
- om det er lege i TSB eller allmennlege som rekvirerer benzodiazepinet og følger opp pasienten under nedtrappingen
- hyppighet av oppfølgingssamtaler mellom pasient og lege
- utleveringsordning av benzodiazepinet; vurder om det er forsvarlig og hensiktsmessig med samme utleveringshyppighet som for pasientens substitusjonslegemiddel i LAR
- nedtrappingsplan, se under
- plan for kartlegging av bruk av rusmidler og vanedannende legemidler under nedtrappingen
- plan for pasientens psykososiale utredning og behandling under nedtrappingen i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB), i psykisk helsevern eller i kommunen, og om behandlingen gis poliklinisk eller under opphold i døgnenhet
- tiltak ved vanskeligheter med gjennomføring av nedtrappingen (kriseplan)
- plan for avslutning av nedtrapping dersom rekvirering av benzodiazepiner vurderes uforsvarlig eller uhensiktsmessig
Planen evalueres regelmessig og korrigeres om nødvendig, siden pasientens behov kan endre seg under nedtrappingen.
Oksazepam eller diazepam er foretrukne legemidler ved rekvirering av benzodiazepiner for nedtrapping.
Se Helsedirektoratets retningslinje om avrusning for anbefalinger ved vurdering av nedtrapping poliklinisk sammenlignet med nedtrapping under opphold i døgnenhet.
I nedtrappingsplanen inngår:
- Type benzodiazepin (oksazepam, diazepam) som rekvireres under nedtrappingen. Helsedirektoratets tabell for ekvipotente doser av benzodiazepiner kan brukes ved overgang fra annet benzodiazepin
- Startdose; en dose som ikke gir mer abstinenser enn pasienten kan håndtere og som ikke gir risiko for overdose
- Reduksjon med 10 – 15 % av dosen med 1 – 2 ukers intervaller i innledende fase
- Jo lavere dose desto mer krevende kan nedtrappingen være for pasienten; vurder mindre dosereduksjoner og/eller lengre tidsintervall mellom reduksjonene
- Vurder forlenget tid (f.eks. 2-4 uker) på samme dose ved behov for langsommere nedtrapping enn planlagt, tilstreb å unngå doseøkning
Ved endt nedtrapping og avsluttet bruk av benzodiazepiner tilbys psykososial behandling og oppfølging etter behov.
Dersom pasienten under nedtrappingen ikke ønsker ny dosereduksjon, men ønsker vedlikeholdsbehandling, vurderes det i henhold til punktlisten nedenfor.
Dersom pasienten under nedtrappingen bruker rusmidler eller andre vanedannende legemidler enn de rekvirerte, vurderes forsterkede behandlingstiltak i dialog med pasienten. For eksempel hyppigere poliklinisk oppfølging eller innleggelse i enhet for avrusning og stabilisering. Dersom pasienten ikke ønsker slike tiltak eller de ikke gir ønsket effekt, vurderes fremskyndet nedtrapping og avslutning av behandling med benzodiazepiner
Unntaksvis vedlikeholdsbehandling med benzodiazepiner
Med vedlikeholdsbehandling menes behandling med stabil daglig dose av et benzodiazepin uten plan om nedtrapping. Bruk av benzodiazepiner vedlikeholdes, til forskjell fra nedtrapping med mål om avslutning av bruk av benzodiazepiner.
Oksazepam eller diazepam er foretrukne legemidler. Dosen innstilles slik at den ikke er høyere enn nødvendig og ikke gir risiko for overdose. Dosen fastsettes av lege, etter kartlegging og dialog med pasienten.
Følgende taler for at vedlikeholdsbehandling kan være egnet behandling for pasienten (punktene er veiledende for legens vurdering og listen er ikke uttømmende):
- Mangeårig varighet av avhengighetstilstanden (som regel mer enn fem år)
- Forsøk på nedtrapping og psykososial behandling (poliklinisk og/eller under opphold i døgnenhet) er prøvd, som regel flere ganger, uten vedvarende ønsket effekt og det vurderes som usannsynlig at ytterligere forsøk på nedtrapping og psykososial behandling vil gi annet resultat
- Det er sannsynlig at vedlikeholdsbehandlingen vil redusere skade (redusert/mindre risikofylt bruk av benzodiazepiner, redusert bruk av rusmidler, redusert kriminalitet, redusert kontakt med rusmiljø når dette ikke er ønsket etc), samt bedre pasientens funksjonsnivå og livskvalitet
- Pasienten er gitt og har forstått informasjon om de negative effektene av langvarig bruk av benzodiazepiner, herunder nedsatt kognitiv og motorisk funksjon, og avhengighet
- Det vurderes som sannsynlig at pasienten vil klare å avslutte bruk av andre rusmidler og vanedannende legemidler slik at vedlikeholdsbehandling med benzodiazepiner ikke vil gi risiko for overdose eller andre alvorlige rusrelaterte hendelser
- Det vurderes at pasienten har evne (kognitivt, psykisk og somatisk) og vilje til etterlevelse av behandlingsplanen, inkludert kontroll med utlevering og eventuelle urinprøver under påsyn av helsepersonell
Vurderingen gjøres av lege i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) etter dialog med pasienten og i samråd med pasientens fastlege og øvrig helse- og sosialfaglig personell som yter helsehjelp til pasienten.
Pasienten gis informasjon om at det ikke foreligger dokumentasjon fra produsent om effekt og sikkerhet for rekvirering av benzodiazepiner som vedlikeholdsbehandling (off label), som innebærer at det er særlig viktig med regelmessige evalueringer av legemidlenes effekt på pasienten.
Kvinner i LAR som er gravide eller ammer tilbys ikke vedlikeholdsbehandling med benzodiazepiner.
I pasientens behandlingsplan ved vedlikeholdsbehandling med benzodiazepiner inngår:
- Ønskete effekter av behandlingen, individuelt kartlagt og vurdert
- Evaluering av om ønskete effekter er oppnådd gjøres ukentlig den første måneden og deretter som minimum ved evalueringspunktene i nasjonalt pasientforløp for rusbehandling (TSB)
- Forventede utfordringer i etterlevelse av behandlingsplanen og plan for tverrfaglig håndtering (kriseplan) i TSB og i pasientens ansvarsgruppe
- Om det er fastlege lege i TSB som rekvirerer benzodiazepinet og som har ansvar for oppfølging og evaluering av behandlingen
- Type benzodiazepin som rekvireres
- Utleveringsordning av benzodiazepinet; vurder samme utleveringshyppighet som for pasientens substitusjonslegemiddel i LAR
- Plan for kartlegging av bruk av rusmidler og vanedannende legemidler
- Plan for pasientens tverrfaglige og psykososiale oppfølging, i TSB og i pasientens ansvarsgruppe
- Plan for nedtrapping og avslutning av vedlikeholdsbehandlingen dersom den vurderes å være uforsvarlig eller å ikke gi tilstrekkelig nytte
Pasienten kan på et senere tidspunkt trappe ned og eventuelt avslutte behandlingen med benzodiazepiner, dersom det vurderes riktig. Dersom nedtrappingen ikke lykkes tilbys pasienten fortsatt vedlikeholdsbehandling.
Vurdering av avslutning av vedlikeholdsbehandlingen
Ved bruk av rusmidler eller andre vanedannende legemidler enn de som er rekvirert av lege, vurderer legen forsterkede behandlingstiltak i dialog med pasienten og i samråd med øvrig helse- og sosialfaglig personell med behandlingsansvar for pasienten (f.eks. tverrfaglig team i TSB, ansvarsgruppe).
Hvis pasienten ikke ønsker slike tiltak eller de ikke gir ønsket effekt, gjøres en helhetlig og individuell vurdering av om fortsatt vedlikeholdsbehandling gir tilstrekkelig nytte og sikkerhet, eller om behandlingen avsluttes.
Eventuell avslutning av behandlingen gjøres ved nedtrapping.
Pasientens rett til å klage på helsehjelpen
Pasienten opplyses om sin rett til å klage på helsehjelpen, i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven § 7-2 (lovdata.no), utdypet i Helsedirektoratets rundskriv om pasient- og brukerrettighetsloven § 7-2.
Bruk av benzodiazepiner kan føre til redusert kognitiv funksjon (Barker et al., 2004). Dagens kunnskap er for mangelfullt til å kunne si noe sikkert, men det antydes tendenser til høyere dødelighet ved forskrivning av benzodiazepiner til personer i LAR sammenlignet med de som ikke rekvireres benzodiazepiner (Hestevik et al., 2021).
Klinisk erfaring er at pasienter i substitusjonsbehandling som er avhengige av benzodiazepiner ofte har flere symptomer på psykisk sykdom, bruker mer rusmidler og har et lavere funksjonsnivå, sammenlignet med pasienter som ikke er avhengige benzodiazepiner. Erfaringen støttes i forskning (Lintzeris et al., 2010). Det er usikkert om disse forskjellene skyldes forskjeller i for eksempel omfang av psykisk sykdom, eller om forskjellen skyldes bruken av benzodiazepiner i seg selv.
Det er sparsomt med forskning på behandling av pasienter som bruker benzodiazepiner i høye doser sammen med rusmidler (Waal et al., 2020).
Ved mål om avslutning av bruk av benzodiazepiner anbefales gradvis nedtrapping fremfor brå seponering. Klinisk erfaring og brukererfaring er at abstinenser og reduksjon av benzodiazepinets funksjon under nedtrappingen kan være vanskelig å håndtere for pasienten. Målet med den psykososiale behandlingen er å støtte pasienten gjennom abstinenser og hjelpe pasienten til å mestre psykososiale utfordringer på annen måte enn ved bruk av benzodiazepiner.
Klinisk erfaring og brukererfaring er at pasienter som er avhengige av benzodiazepiner kan trenge flere behandlingsforsøk for å lykkes med å redusere eller avslutte bruken. Erfaringen er også at en del pasienter ikke lykkes til tross for gjentatte behandlingsforsøk, men fortsetter å bruke benzodiazepiner som erverves på det illegale markedet. Det er behov for mer forskning på vedlikeholdsbehandling med benzodiazepiner til denne gruppen av pasienter (Waal et al., 2020), blant annet for å se om det påvirker dødelighet hos pasienter i LAR (Hestevik et al., 2021).
I Norge angir 38 % av pasienter i LAR at de har brukt benzodiazepiner siste fire uker (Lobmaier et al., 1/2020, SERAF rapport 1 (uio.no, PDF)). Internasjonalt angis det at mellom 18% - 50 %, i eller utenfor substitusjonsbehandling ved opioidavhengighet, "misbruker" eller er avhengige av benzodiazepiner (Lintzeris et al., 2010) og at "misbruk" av benzodiazepiner er 20 ganger hyppigere forekommende i USA hos personer med opioidavhengighet enn hos befolkningen for øvrig (Votaw et al., 2019).
Klinisk erfaring og brukererfaring er at bruk av illegalt ervervede benzodiazepiner kan medføre:
- bruk av høyere doser enn om legemidlene ble rekvirert, som kan redusere kognitiv funksjon ytterligere og øke risikoen for overdose
- risiko for at benzodiazepinet også inneholder ukjente stoffer som øker risikoen for overdose eller annen alvorlig hendelse
- ustabil tilgjengelighet, som kan øke risikoen for abstinenser
- kontakt med rusmiljøet som kan være til hinder for ønsket rehabilitering
Unntaksvis vedlikeholdsbehandling med benzodiazepiner
50 % av pasientene i LAR i Norge mottok minst én resept på benzodiazepin eller z-hypnotika i 2017 (Vold et al., 2020). Andel pasienter i LAR i Norge som "forskrives benzodiazepiner" har økt fra nær 25% i 2013 til om lag 33% i 2019 (Lobmaier et al., 1/2020, SERAF rapport 1 (uio.no, PDF)). I studier fra andre land ser en at tilsvarende andel av pasienter i substitusjonsbehandling ved opioidavhengighet rekvireres benzodiazepiner (Hestevik et al., 2021).
Gjennom et systematisk søk etter forskning identifiserte Helsedirektoratet én liten studie (Weizman et al., 2003) som undersøkte effekten av vedlikeholdsbehandling med benzodiazepiner sammenliknet med nedtrapping, hos pasienter under substitusjonsbehandling for opioidavhengighet og samtidig avhengighet til benzodiazepiner. Pasientene fikk velge om de ønsket vedlikeholdsbehandling med laveste stabiliserende dose benzodiazepin eller å trappe ned og avslutte bruken. Pasientene som fikk vedlikeholdsbehandling med benzodiazepiner brukte lavere doser og ervervet i mindre grad benzodiazepiner illegalt, enn pasientene som trappet ned.
Klinisk erfaring og brukererfaring i Norge støtter resultatene til Weizman et al. (2003). Etter mangeårig avhengighet til benzodiazepiner og gjentatte "mislykkete" forsøk på nedtrapping tyder klinisk erfaring at pasientens optimale mestrings- og funksjonsnivå kan være mer oppnåelig ved vedlikeholdsbehandling med benzodiazepiner enn om pasienten fortsetter å bruke benzodiazepiner som er ervervet illegalt.
Det er usikkert om samtidig forskrivning av BZD under LAR-behandling fører til økt risiko for overdosedød (Hestevik og Evensen, 2021). Individuell tilrettelegging, oversikt over eventuell bruk av rusmidler og andre vanedannende legemidler og tett psykososial oppfølging av pasienter som behandles med benzodiazepiner er nødvendig (Weizman et al., 2003).
Oksazepam er det benzodiazepinet som rekvireres hyppigst til pasienter i LAR (Vold et al., 2020), men som sjeldnest påvises ved rusrelaterte forgiftninger (Andersson et al., 2020) og opioidoverdosedødsfall (Edvardsen et al., 2020). Klonazepam rekvireres sjelden til pasienter i LAR (Vold et al., 2020), men forekommer hyppig ved rusrelaterte forgiftninger (Andersson et al., 2020) og opioidoverdosedødsfall (Edvardsen et al., 2020). Klonazepam er det benzodiazepin som påvises oftest og med høyeste konsentrasjoner blant personer som dør av overdose under LAR-behandling i Norge (Bech et al, 2021).
I såkalte "Føre-Var rapporter" publiserer regionale kompetansesentre i Bergen og Trondheim årlig informasjon om utviklingen av rusmiddeltrender og konsekvenser av rusmiddelbruk over tid ("Føre var" Bergen (cloudfront.no, PDF) og Trondheim (stolav.no)). Rapportene viser at klonazepam mange steder er mer tilgjengelig på det illegale markedet enn oksazepam. Dette er i tråd med klinisk erfaring og pasienterfaring og antyder at benzodiazepiner som omsettes på det illegale markedet i større grad sees ved rusrelaterte forgiftninger og overdosedødsfall, enn benzodiazepiner som rekvireres av lege.
For begrunnelse for at oksazepam og diazepam foretrekkes, se nasjonal faglig retningslinje for avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler. Rekvirering av benzodiazepiner for nedtrapping eller vedlikeholdsbehandling er "off label", som betyr at legemidlene rekvireres på annen medisinsk indikasjon enn det er markedsføringstillatelse for.
Samme utleveringshyppighet for rekvirert benzodiazepin som for pasientens substitusjonslegemiddel i LAR vurderes fordi benzodiazepinene kan brukes feil (f.eks. injeksjon) eller gjøres tilgjengelig for tredjepart.
Rekvirering av benzodiazepiner som unntaksvis vedlikeholdsbehandling ved avhengighet til benzodiazepiner skjer utenfor godkjent indikasjon (off label). Det innebærer at produsenten ikke har undersøkt effekt og sikkerhet ved bruk av benzodiazepiner som vedlikeholdsbehandling. Bruken stiller derfor særlige krav til at pasienten gis nødvendig informasjon og til at pasienten følges opp regelmessig med systematiske evalueringer av behandlingens effekt og sikkerhet.
Rettslige forhold
Det rettslige grunnlaget for rekvirering av benzodiazepiner ved benzodiazepinavhengighet hos pasienter i LAR er gitt i forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek § 2-1 (lovdata.no) tredje ledd bokstav d nr. 1 og 2.
Fordeler og ulemper
Fordeler:
- En større andel pasienter kan oppnå sitt maksimale mestrings- og funksjonsnivå uten bruk av benzodiazepiner
- Opphør eller redusert bruk av benzodiazepiner virker skadereduserende
Ulemper:
- Økt risiko for alvorlige hendelser dersom pasienten bruker rusmidler eller andre vanedannende legemidler enn de rekvirerte
Verdier og preferanser
Pasienterfaring og klinisk erfaring er at benzodiazepinenes funksjon for den enkelte pasient kan være forskjellig. Noen pasienter kan ha brukt benzodiazepiner som rusmiddel, mens andre pasienter primært har brukt legemidlene mot symptomer på underliggende psykisk lidelse.
Noen pasienter ønsker å avslutte bruken av benzodiazepiner for å jobbe med å mestre vanskelige minner, tanker og følelser på andre måter og være uten de negative effektene av legemidlene. Nedtrapping og psykososial behandling oppleves av mange som krevende. Det er vanlig at det blir mer vanskelig jo lavere dosen er under nedtrappingen.
Forsøk på nedtrapping og psykososial behandling kan gi terapeutisk verdifulle erfaringer selv om pasienten ikke lykkes med å avslutte bruken av benzodiazepiner. Erfaringene, både fra poliklinisk behandling og eventuell behandling i døgnenhet, tas med inn i eventuelle senere forsøk. Gjentatte forsøk kan slik medvirke til at noen pasienter lykkes med å avslutte bruken, eller bruken endres slik at dosen blir lavere og mindre risikofylt.
Andre pasienter kan etter erfaringer med nedtrapping og psykososial behandling fortsatt ønske vedlikeholdsbehandling, til tross for benzodiazepinenes negative effekter.
Ressurshensyn
Nedtrapping og unntaksvis vedlikeholdsbehandling med benzodiazepiner har ikke tidligere vært del av nasjonal faglig anbefaling ved opioidavhengighet. Statusrapporten (Waal et al., 2020) synliggjør at det ble rekvirert benzodiazepiner til 34 % av pasienter i LAR i 2020, og at behandlingen allerede er en del av oppfølgingen av mange pasienter. Det vurderes derfor at anbefalingen ikke vil medføre vesentlig økt bruk av personalressurser, sammenliknet med dagens situasjon.
Når lege i helseforetaket (HF) iverksetter nedtrapping eller unntaksvis vedlikeholdsbehandling med benzodiazepiner, dekkes kostnadene til innkjøp og utlevering av legemidlene av det regionale helseforetaket (RHF). Det forventes at anbefalingen vil kunne medføre at flere pasienter tilbys slik behandling, slik at kostnadene for det regionale helseforetaket vil øke.
Beskrivelse av inkluderte studier
Helsedirektoratet bestilte en systematisk oversikt over registerstudier fra Folkehelseinstituttet for å undersøke dødelighet ved forskrivning av benzodiazepiner til personer i LAR (Hestevik et al., 2021).
Seks studier (åtte publikasjoner) publisert mellom 2009-2019 ble inkludert. Fem var retrospektive registerbaserte kohortstudier, en var registerbasert kasus-kontrollstudie. Studiene ble gjennomført i England, Skottland, Sverige, Canada og USA med til sammen 84 452 deltakere.
Resultater (Hestevik et al., 2021):
Dødelighet
- Samlete resultater antyder at forskrivning av benzodiazepiner var forbundet med høyere dødelighet av alle årsaker og overdose/narkotikautløste dødsfall, målt i LAR og i hele observasjonsperioden. Kunnskapsgrunnlaget er for mangelfullt til å si sikkert om forskrivning av benzodiazepiner har effekt på dødelighet blant personer i LAR. Se fullstendige resultater i Hestevik CH, Evensen LH. (2021). Dødelighet ved forskrivning av benzodiazepiner til personer i legemiddelassistert rehabilitering (LAR): en systematisk oversikt. Oslo: Folkehelseinstituttet (fhi.no, PDF).
Systematiske oversikter over kliniske og kontrollerte studier:
- Helsedirektoratet bestilte en systematisk forskningsoversikt fra Folkehelseinstituttet for å undersøkte effekten av samtidig rekvirering av benzodiazepiner sammenlignet med ingen rekvirering av benzodiazepiner for personer i LAR (Ding et al., 2016).
- Ding et al., (2016), identifiserte ingen relevante studier. Problemstillingen omhandlet ikke pasienter i LAR med samtidig avhengighet til benzodiazepiner. Se fullstendige resultater i Ding, K. Y., Mosdøl, A., Hov, L., Straumann, G. H., & Vist, G. E. (2016). Effekten av samtidig forskrivning av benzodiazepiner for personer i legemiddelassistert rehabilitering. Oslo: Folkehelseinstituttet (fhi.no, PDF)..
Beskrivelse av inkluderte studier
Helsedirektoratet bestilte en beskrivelse av forskningsstatus fra Senter for rus- og avhengighetsforskning (SERAF) for å undersøke om substitusjonsbehandling kan være et alternativ ved avhengighet av amfetamin/metamfetamin, kokain, cannabis og benzodiazepiner (Waal et al., 2020. Rapport 2/2020). Utredningen er ikke avgrenset til pasienter i LAR. I rapporten gis en beskrivelse av søkeord, oppslagsverk og databaser. Waal et al. (2020) fant lite forskning om problemstillingene. Ingen studier hadde vurdert rekvirering av langtidsvirkende benzodiazepiner. Forfatterne konkluderte med at det er behov for mer forskning.
Helsedirektoratet bestilte også en kunnskapsoversikt der formålet var å undersøke hvordan vedlikeholdsbehandling med benzodiazepiner (tidsubegrenset rekvirering) som del av behandling i LAR, påvirker bruk av illegal benzodiazepiner og mortalitet. Kunnskapsoversikten bygger på et systematisk søk etter forskning gjennomført av Bibliotek for helseforvaltningen 30.10.2017 (Skeie, 2020, upublisert kunnskapsoversikt)
Skeie (2020) fant en studie (Weizmann et al., 2003) som undersøkte effekt av rekvirering av benzodiazepiner som vedlikeholdsbehandling Studien er en ikke-randomisert intervensjonsstudie der pasienter i substitusjonsbehandling ved opioidavhengighet med samtidig avhengighet til benzodiazepiner fikk velge om de ønsket å delta i gruppen som fikk rekvirert laveste stabiliserende dose benzodiazepiner (N=33) eller i gruppen som trappet ned med mål om å avslutte bruken av benzodiazepiner (N=33). Studiesettingen var "streng" og beskrives i studien som vanskelig gjennomførbar i klinisk setting. Klonazepam ble rekvirert som benzodiazepin i behandlingen, hvilket vil være kontroversielt i en norsk sammenheng, siden det er et potent benzoidazepin som i stor grad omsettes illegalt og er hyppig forekommende ved overdosedødsfall. Det er risiko for seleksjonsskjevhet og overføringsverdien av resultatene er usikker på grunn av streng studiesetting og valgt benzodiazepin.
Dødelighet (Weizmann et al., 2003): Ingen døde i løpet av intervensjonsstudien (12 mnd) med "streng" oppfølging, i studien som sammenlignet pasienter som fikk vedlikeholdsbehandling med benzodiazepiner med pasienter som trappet ned/seponerte
Andel pasienter som bruker illegale benzodiazepiner: Andelen som brukte illegale benzodiazepiner var lavere hos pasienter som fikk vedlikeholdsbehandling sammenlignet med pasienter som trappet ned og seponerte, etter 2 måneder (77% vs. 27%) og etter 12 måneder (65% vs. 14%) (Weizmann et al., 2003)
Andersson, J. A., Brekke, M., & Vallersnes, O. M. (2020). Akutt forgiftning ved rusrelatert bruk av benzodiazepiner. Tidsskri Nor Legeforen, (10)
Barker, M. J., Greenwood, K. M., Jackson, M., & Crowe, S. F. (2004). Cognitive effects of long-term benzodiazepine use: a meta-analysis. CNS Drugs, 18(1), 37-48.
Bech, A. B., Clausen, T., Waal, H., Delaveris, G. J. M., & Skeie, I. (2021). Organ pathologies detected post-mortem in patients receiving opioid agonist treatment for opioid use disorder: a nation-wide 2-year cross-sectional study. Addiction,
Ding, K. Y., Mosdøl, A., Hov, L., Straumann, G. H., Vist, G. E. (2016). Effekten av samtidig forskrivning av benzodiazepiner for personer i legemiddelassistert rehabilitering Oslo: Folkehelseinstituttet. Hentet fra https://www.fhi.no/globalassets/dokumenterfiler/rapporter/2016/benzodiazepines-for-people-undergoing-opioid-maintenance-treatment-rapport-2016.pdf
Edvardsen, H. M. E., Clausen, T. (2020). Opioidrelaterte dødsfall 2000-2017 Oslo: Oslo Universitetssykehus. SERAFOpioidrelaterte dødsfall 2000-2017.
Hestevik, C. H., Evensen, L. H. (2021). Dødelighet ved forskrivning av benzodiazepiner til personer i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) Oslo: Folkehelseinstituttet. Hentet fra https://www.fhi.no/globalassets/dokumenterfiler/rapporter/2021/dodelighet-ved-forskrivning-av-benzodiazepiner-til-personer-i-legemiddelassistert-rehabilitering-lar-rapport-2021.pdf
Lintzeris, N., & Nielsen, S. (2010). Benzodiazepines, methadone and buprenorphine: interactions and clinical management. Am J Addict, 19(1), 59-72.
Lobmaier, P., Skeie, I., Lillevold, P., Waal, H., Bussesund, K., Clausen, T. (2020). Statusrapport 2019. Nye medisiner - nye muligheter? Oslo: Senter for rus- og avhengighetsforskning (SERAF). Nasjonal kompetansetjeneste for tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). Hentet fra https://www.med.uio.no/klinmed/forskning/sentre/seraf/publikasjoner/rapporter/2020/seraf-rapport-nr-1-2020-statusrapport-2019.pdf
Skeie, I. (2020). Kunnskapsgrunnlag vedrørende substitusjonsbehandling med benzodiazepiner hos personer i LAR som også har benzodiazepin-avhengighet [Upublisert].
Vold, J. H., Skurtveit, S., Aas, C., Chalabianloo, F., Kloster, P. S., Johansson, K. A., & Fadnes, L. T. (2020). Dispensations of benzodiazepines, z-hypnotics, and gabapentinoids to patients receiving opioid agonist therapy; a prospective cohort study in Norway from 2013 to 2017. BMC Health Serv Res, 20(1), 352.
Votaw, V. R., Geyer, R., Rieselbach, M. M., & McHugh, R. K. (2019). The epidemiology of benzodiazepine misuse: A systematic review. Drug Alcohol Depend, 200, 95-114.
Waal, H., Clausen, T. (2020). Kan substitusjonsbehandling være et alternativ ved avhengighet av amfetamin/metamfetamin, kokain, cannabis og benzodiazepiner? Oslo: Senter for rus-og avhengighetsorskning (SERAF). Hentet fra https://www.med.uio.no/klinmed/forskning/sentre/seraf/publikasjoner/rapporter/2020/seraf-rapport-2-2020-substitusjonbehandling-andre-rusmidler.pdf
Waal, H., Clausen, T., Skeie, I. (2018). Exit LAR. En kunnskapsoppsummering Oslo: Senter for rus- og avhengighetsforskning, SERAF. Nasjonal kompetansetjeneste for tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). Hentet fra https://www.med.uio.no/klinmed/forskning/sentre/seraf/publikasjoner/rapporter/2018/seraf-rapport-2-2018-exit-lar-en-kunnskapsoppsummering.pdf
Weizman, T., Gelkopf, M., Melamed, Y., Adelson, M., & Bleich, A. (2003). Treatment of Benzodiazepine Dependence in Methadone Maintenance Treatment Patients: A Comparison of Two Therapeutic Modalities and the Role of Psychiatric Comorbidity. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 37(4), 458-463.
Sist faglig oppdatert: 23. mai 2022 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2022). Ved avhengighet til benzodiazepiner hos pasienter i LAR anbefales psykososial behandling og nedtrapping av benzodiazepiner [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 23. mai 2022, lest 07. juni 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/behandling-ved-opioidavhengighet/behandling-ved-opioidavhengighet/ved-avhengighet-til-benzodiazepiner-hos-pasienter-i-lar-anbefales-psykososial-behandling-og-nedtrapping-av-benzodiazepiner