Bruk av benzodiazepiner kan føre til redusert kognitiv funksjon (Barker et al., 2004). Dagens kunnskap er for mangelfullt til å kunne si noe sikkert, men det antydes tendenser til høyere dødelighet ved forskrivning av benzodiazepiner til personer i LAR sammenlignet med de som ikke rekvireres benzodiazepiner (Hestevik et al., 2021).
Klinisk erfaring er at pasienter i substitusjonsbehandling som er avhengige av benzodiazepiner ofte har flere symptomer på psykisk sykdom, bruker mer rusmidler og har et lavere funksjonsnivå, sammenlignet med pasienter som ikke er avhengige benzodiazepiner. Erfaringen støttes i forskning (Lintzeris et al., 2010). Det er usikkert om disse forskjellene skyldes forskjeller i for eksempel omfang av psykisk sykdom, eller om forskjellen skyldes bruken av benzodiazepiner i seg selv.
Det er sparsomt med forskning på behandling av pasienter som bruker benzodiazepiner i høye doser sammen med rusmidler (Waal et al., 2020).
Ved mål om avslutning av bruk av benzodiazepiner anbefales gradvis nedtrapping fremfor brå seponering. Klinisk erfaring og brukererfaring er at abstinenser og reduksjon av benzodiazepinets funksjon under nedtrappingen kan være vanskelig å håndtere for pasienten. Målet med den psykososiale behandlingen er å støtte pasienten gjennom abstinenser og hjelpe pasienten til å mestre psykososiale utfordringer på annen måte enn ved bruk av benzodiazepiner.
Klinisk erfaring og brukererfaring er at pasienter som er avhengige av benzodiazepiner kan trenge flere behandlingsforsøk for å lykkes med å redusere eller avslutte bruken. Erfaringen er også at en del pasienter ikke lykkes til tross for gjentatte behandlingsforsøk, men fortsetter å bruke benzodiazepiner som erverves på det illegale markedet. Det er behov for mer forskning på vedlikeholdsbehandling med benzodiazepiner til denne gruppen av pasienter (Waal et al., 2020), blant annet for å se om det påvirker dødelighet hos pasienter i LAR (Hestevik et al., 2021).
I Norge angir 38 % av pasienter i LAR at de har brukt benzodiazepiner siste fire uker (Lobmaier et al., 1/2020, SERAF rapport 1 (uio.no, PDF)). Internasjonalt angis det at mellom 18% - 50 %, i eller utenfor substitusjonsbehandling ved opioidavhengighet, "misbruker" eller er avhengige av benzodiazepiner (Lintzeris et al., 2010) og at "misbruk" av benzodiazepiner er 20 ganger hyppigere forekommende i USA hos personer med opioidavhengighet enn hos befolkningen for øvrig (Votaw et al., 2019).
Klinisk erfaring og brukererfaring er at bruk av illegalt ervervede benzodiazepiner kan medføre:
- bruk av høyere doser enn om legemidlene ble rekvirert, som kan redusere kognitiv funksjon ytterligere og øke risikoen for overdose
- risiko for at benzodiazepinet også inneholder ukjente stoffer som øker risikoen for overdose eller annen alvorlig hendelse
- ustabil tilgjengelighet, som kan øke risikoen for abstinenser
- kontakt med rusmiljøet som kan være til hinder for ønsket rehabilitering
Unntaksvis vedlikeholdsbehandling med benzodiazepiner
50 % av pasientene i LAR i Norge mottok minst én resept på benzodiazepin eller z-hypnotika i 2017 (Vold et al., 2020). Andel pasienter i LAR i Norge som "forskrives benzodiazepiner" har økt fra nær 25% i 2013 til om lag 33% i 2019 (Lobmaier et al., 1/2020, SERAF rapport 1 (uio.no, PDF)). I studier fra andre land ser en at tilsvarende andel av pasienter i substitusjonsbehandling ved opioidavhengighet rekvireres benzodiazepiner (Hestevik et al., 2021).
Gjennom et systematisk søk etter forskning identifiserte Helsedirektoratet én liten studie (Weizman et al., 2003) som undersøkte effekten av vedlikeholdsbehandling med benzodiazepiner sammenliknet med nedtrapping, hos pasienter under substitusjonsbehandling for opioidavhengighet og samtidig avhengighet til benzodiazepiner. Pasientene fikk velge om de ønsket vedlikeholdsbehandling med laveste stabiliserende dose benzodiazepin eller å trappe ned og avslutte bruken. Pasientene som fikk vedlikeholdsbehandling med benzodiazepiner brukte lavere doser og ervervet i mindre grad benzodiazepiner illegalt, enn pasientene som trappet ned.
Klinisk erfaring og brukererfaring i Norge støtter resultatene til Weizman et al. (2003). Etter mangeårig avhengighet til benzodiazepiner og gjentatte "mislykkete" forsøk på nedtrapping tyder klinisk erfaring at pasientens optimale mestrings- og funksjonsnivå kan være mer oppnåelig ved vedlikeholdsbehandling med benzodiazepiner enn om pasienten fortsetter å bruke benzodiazepiner som er ervervet illegalt.
Det er usikkert om samtidig forskrivning av BZD under LAR-behandling fører til økt risiko for overdosedød (Hestevik og Evensen, 2021). Individuell tilrettelegging, oversikt over eventuell bruk av rusmidler og andre vanedannende legemidler og tett psykososial oppfølging av pasienter som behandles med benzodiazepiner er nødvendig (Weizman et al., 2003).
Oksazepam er det benzodiazepinet som rekvireres hyppigst til pasienter i LAR (Vold et al., 2020), men som sjeldnest påvises ved rusrelaterte forgiftninger (Andersson et al., 2020) og opioidoverdosedødsfall (Edvardsen et al., 2020). Klonazepam rekvireres sjelden til pasienter i LAR (Vold et al., 2020), men forekommer hyppig ved rusrelaterte forgiftninger (Andersson et al., 2020) og opioidoverdosedødsfall (Edvardsen et al., 2020). Klonazepam er det benzodiazepin som påvises oftest og med høyeste konsentrasjoner blant personer som dør av overdose under LAR-behandling i Norge (Bech et al, 2021).
I såkalte "Føre-Var rapporter" publiserer regionale kompetansesentre i Bergen og Trondheim årlig informasjon om utviklingen av rusmiddeltrender og konsekvenser av rusmiddelbruk over tid ("Føre var" Bergen (cloudfront.no, PDF) og Trondheim (stolav.no). Rapportene viser at klonazepam mange steder er mer tilgjengelig på det illegale markedet enn oksazepam. Dette er i tråd med klinisk erfaring og pasienterfaring og antyder at benzodiazepiner som omsettes på det illegale markedet i større grad sees ved rusrelaterte forgiftninger og overdosedødsfall, enn benzodiazepiner som rekvireres av lege.
For begrunnelse for at oksazepam og diazepam foretrekkes, se nasjonal faglig retningslinje for avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler. Rekvirering av benzodiazepiner for nedtrapping eller vedlikeholdsbehandling er "off label", som betyr at legemidlene rekvireres på annen medisinsk indikasjon enn det er markedsføringstillatelse for.
Samme utleveringshyppighet for rekvirert benzodiazepin som for pasientens substitusjonslegemiddel i LAR vurderes fordi benzodiazepinene kan brukes feil (f.eks. injeksjon) eller gjøres tilgjengelig for tredjepart.
Rekvirering av benzodiazepiner som unntaksvis vedlikeholdsbehandling ved avhengighet til benzodiazepiner skjer utenfor godkjent indikasjon (off label). Det innebærer at produsenten ikke har undersøkt effekt og sikkerhet ved bruk av benzodiazepiner som vedlikeholdsbehandling. Bruken stiller derfor særlige krav til at pasienten gis nødvendig informasjon og til at pasienten følges opp regelmessig med systematiske evalueringer av behandlingens effekt og sikkerhet.
Rettslige forhold
Det rettslige grunnlaget for rekvirering av benzodiazepiner ved benzodiazepinavhengighet hos pasienter i LAR er gitt i forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek § 2-1 (lovdata.no) tredje ledd bokstav d nr. 1 og 2.