Ved samtidig bruk av substitusjonslegemiddel og rusmidler eller vanedannende legemidler er det økt risiko for overdose (Edvardsen og Clausen, 2020) og andre alvorlige rusrelaterte hendelser. Legen trenger derfor informasjon om pasientens bruk av rusmidler og vanedannende legemidler for å gjøre vurderinger av faglig forsvarlig behandling.
Dialog med pasienten kan gi informasjon om hvilke rusmidler som er brukt, på hvilke tidspunkt, i hvilken dose og inntatt på hvilken måte, samt hvordan pasienten påvirkes av bruken. Dialog gir også informasjon om sosiale forhold, kognitiv funksjon, somatisk sykdom, psykisk sykdom og annet som har betydning for vurderinger av forsvarlig behandling og oppfølging.
Observasjon gir informasjon om hvordan bruk av rusmidler og vanedannende legemidler påvirker pasienten. Observasjonsfunnene kan bringes inn som tema i dialogen med pasienten.
Urinprøver gir objektiv informasjon om hvilke typer rusmidler eller vanedannende legemidler pasienten har brukt i dagene/ukene før prøvetaking. Se Helsedirektoratets prosedyrer for rusmiddeltesting.
Helsepersonell har plikt til å yte pasienten forsvarlig og omsorgsfull helsehjelp, i henhold til lov om helsepersonell § 4 (lovdata.no). I rundskriv om helsepersonelloven er innholdet i denne regelen utdypet. LAR-forskriften § 8 (lovdata.no) gir lege i spesialisthelsetjenesten adgang til å kreve at pasienten skal avlegge urinprøve, blodprøve eller prøver av annet biologisk materiale dersom det ansees nødvendig for å oppfylle kravet om forsvarlig helsehjelp.
Kontrollordninger kan fra behandlers perspektiv vurderes å være en nødvendig del av å kunne gi trygg og forsvarlig behandling, samtidig kan det bidra til mistillit og være skadelig for relasjonen mellom pasient og behandler (Steiro et al., 2020). Kontrollordningene kan få pasienter til å føle seg fanget og umyndiggjort, og pasientene kan i samtale med behandlere tilbakeholde informasjon av frykt for sanksjoner (Steiro et al., 2020). Klinisk erfaring og brukererfaring er at krav om urinprøver for mange pasienter oppleves inngripende og kan virke negativt på relasjonen mellom pasient og behandler. Erfaringen er at kartlegging av bruk av rusmidler og vanedannende legemidler ved observasjon og dialog kan understøtte brukermedvirkning og kan oppleves som mindre inngripende enn å avlegge urinprøver.
Behandlingseffekten av bruk av urinprøver som kontrolltiltak i LAR er lite undersøkt (Hov et. al., 2016). Forfatterne identifiserte ingen studier som rapporterte på retensjon i behandling ved bruk av urinprøver, eller på bruk av andre biologiske tester som kontrolltiltak i LAR.
Av de som i proLAR Nett sin brukerundersøkelse (Welle-Strand et al., 2021) oppga å avlegge urinprøver, svarte 22% at de "ikke så noen hensikt i å avlegge urinprøver". I proLARs brukerundersøkelse fra 2013 (Brun et al., 2016) svarte en tredjedel av pasientene at de opplevde at hensynet til verdighet og diskresjon ved avleggelse av urinprøver ikke var ivaretatt.
I de tilfeller det kreves urinprøver er prøvene vurdert å være nødvendige for å sikre forsvarlig behandling og oppfølging. For å sikre tilstrekkelig tillit til analysesvarene kan det kreves at urinprøvene avlegges under påsyn av helsepersonell (LAR-forskriften § 8). Forskriftens formulering om at "hyppigheten av prøvetakingen skal begrenses til det som er nødvendig for å sikre en faglig forsvarlig oppfølging av pasienten" beskriver sentrale vilkår for normeringen av faglig praksis ved vurdering av urinprøver. Legen må gjøre en individuell helhetsvurdering av om vilkåret om at urinprøver er "nødvendig for å sikre en faglig forsvarlig oppfølging av pasienten" er innfridd. Siden urinprøver kan være inngripende må begrunnelsen for en beslutning om urinprøver stå i et rimelig forhold til hvor inngripende tiltaket oppleves av den enkelte pasient, og alternativ til urinprøver for å sikre forsvarlig behandling må vurderes.
Det foreligger mer klinisk erfaring og brukererfaring med urinprøver enn spyttprøver og andre biologiske prøver. Spyttprøver kan være dyrere å analysere, og analysemuligheter er mindre tilgjengelig sammenlignet med urinprøver. En norsk undersøkelse (Vindenes et al., 2011) så på grad av samsvar mellom analyse av rusmidler i spytt og urin fra 45 pasienter i LAR i Norge. De største avvikene fant man for cannabis, benzodiazepiner og morfin, hvor det var lavere grad av påvisning i spytt enn i urin. Motsatt var det høyere grad av påvisning av heroinmetabolitten 6-MAM og amfetamin i spytt enn i urin. Konsentrasjonsnivåer i spytt er foreløpig mindre studert enn blod/urin, slik at fortolkning av analyseresultater kan være vanskeligere (Helsedirektoratets prosedyre for rusmiddeltesting, s 9).
Spyttprøver kan imidlertid oppleves mindre inngripende og kan også gi den nødvendige informasjonen om pasientens bruk av rusmidler og vanedannende legemidler. I likhet med avleggelse av urinprøver, kan spyttprøver kun kreves når det regnes som en nødvendig del av å sikre forsvarlig oppfølging (LAR-forskriften § 8 (lovdata.no) ).
Begrunnelse for hvorfor det er aktuelt å vurdere krav om urinprøver ved ta-med-hjem doser og ved samtidig behandling med andre vanedannende legemidler
Ved økning i ta-med-hjem doser av pasientens substitusjonslegemiddel reduseres hyppighet av observasjon og dialog med pasienten. Legens kontroll over substitusjonslegemiddelet reduseres og mer ansvar legges på pasienten for forsvarlig oppbevaring, håndtering og bruk. Risikoen for feil bruk av substitusjonslegemiddelet og for at samtidig bruk av substitusjonslegemidler og rusmidler kan forårsake alvorlige rusrelaterte hendelser som overdose, psykose eller ulykker, kan øke.
Ved tilbakefall til skadelig eller avhengighetspreget bruk av rusmidler hos pasient som har vært uten slik bruk over tid, er det erfaringsmessig også risiko for andre alvorlige konsekvenser, som skade på relasjoner til nære andre, for arbeid og utdanning med mer.
Oppsummert forskning antyder at det kan være økt risiko for død hos pasienter i LAR som rekvireres benzodiazepiner sammenliknet med pasienter som ikke rekvireres benzodiazepiner, men funnene er usikre (Hestevik et al., 2021). Hos pasienter i LAR som behandles med benzodiazepiner kan bruk av rusmidler eller andre vanedannende legemidler enn de rekvirerte øke risikoen for overdose (Edvardsen og Clausen, 2020).
Vurderinger av forsvarlighet ved samtidig bruk av substitusjonslegemiddel i LAR og sentralstimulerende legemiddel ved ADHD er gitt i nasjonal faglig retningslinje om ADHD.
Frivillige urinprøver
Pasienten kan samtykke til urinprøver og prøver av annet biologisk materiale, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1 (lovdata.no).
Klinisk erfaring og brukererfaring tilsier at for noen pasienter kan rusmiddeltesting brukes som del av det terapeutiske arbeidet og gi motivasjon for avhold eller redusert bruk av rusmidler. Tilgjengelig forskning viser ingen forskjell i bruk av rusmidler eller i pasienttilfredshet hos pasienter som avlegger urinprøver i behandling, sammenlignet med pasienter som ikke avlegger urinprøver (Hov et. al., 2016).