KAPITTEL 3.4

Legemiddelbehandling av ADHD/ Hyperkinetisk forstyrrelse

Aktuelle legemidler

Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk.

• Deksamfetamin (N06BA02)
• Lisdeksamfetamin (N06BA12)
• Metylfenidat (N06BA04)
• Atomoksetin (N06BA09)
• Guanfacin (C02AC02)

Valg av legemiddel må gjøres ut fra ønsker fra pasient/pårørende, forskjeller i tid for effekt, varighet av effekt, bivirkningsprofil, misbrukspotensiale og annet.

Det skal gis informasjon om forventet nytte og risiko / bivirkninger på kortere- og lengre sikt. Det er viktig at det lages en plan for hvordan kontakten mellom pasient og lege skal være dersom bivirkninger opptrer.

Vurderinger etter utprøving:

• Er det klar bedring av symptomer?
• Er det bedring av funksjon i hverdagen?
• Er det signifikante bivirkninger av behandlingen?

På bakgrunn av dette må det besluttes om det er indikasjon for å fortsette behandlingen med legemidler.

Tas medisinen som planlagt?

Flere studier har vist at noen pasienter bruker sentralstimulerende legemidler annerledes enn det som er avtalt med behandlende lege. Det hyppigste er at det tas færre legemiddeldoser, men mange slutter helt med legemidlet (Pappadopulos E et al, 2009). Dette kan ha sammenheng med manglende effekt eller bivirkninger. Ofte er det ukjent grunn til at behandlingen med legemidler avsluttes. I langtidsstudier av bruk av sentralstimulerende legemidler er det vist at foreldre ofte tror at deres barn har tatt legemidler uten at det har skjedd (Pappadopulos E et al, 2009). I oppfølging av pasienter som får behandling med legemidler, er det derfor nødvendig at behandlende lege drøfter med pasient/pårørende hvorledes legemidler brukes i hverdagen. Dersom det beskrives manglende eller redusert effekt av behandlingen, er første steg å sjekke om legemidlet tas i tråd med oppsatt plan.

Vurdering av langtidseffekter

Hos enkelte pasienter er det vanskelig å vurdere om langtidsbehandlingen gir klare positive effekter. Det er derfor grunn til nøye oppfølging av pasienter som får langtidsbehandling med legemidler for ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse, både for å sikre at legemidlet brukes på en optimal måte og for å sjekke om det fortsatt er signifikante effekter av den pågående legemiddelbehandlingen. Dersom effekten av den legemiddelbehandlingen avtar eller forsvinner, må forhold som dosering, bytte til annet legemiddel, seponering, andre behandlingsalternativer diskuteres med pasienten.

Medisinske kontroller, bivirkninger og annet ved langtidsbruk av legemidler

Det bør foretas minimum halvårlige kontroller med tanke på å følge med på og registrere effekter av behandlingen på symptomer på ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse og andre forhold og eventuelle bivirkninger. Kontrollene bør inkludere:

• Måling av høyde og vekt hos barn og unge. Det gjelder især når nedsatt matlyst er en bivirkning.
• Måling av blodtrykk og puls. Det er rapportert om voksne som har fått en betydelig økning av blodtrykk ved bruk av sentralstimulerende legemidler.

Ved signifikante bivirkninger må det vurderes eventuell dosejustering, skifte eller avslutning av legemiddelbehandling

Oppfølging av legemiddelbehandling med sentralstimulerende midler utenfor spesialisthelsetjenesten

Oppstart av behandling med sentralstimulerende legemidler skal skje av lege med spesialistgodkjenning, eller lege i LIS-stilling innen spesialitetene barne- og ungdomspsykiatri, pediatri, psykiatri, nevrologi eller rus- og avhengighetsmedisin. Når det er klarlagt at det er klinisk respons og tilstanden er under stabil behandling, kan videre oppfølging skje fra fastlege eller annen lege i tråd med bestemmelser fra Helsedirektoratet.

I Norge er det gjennomført flere prosjekter der en har fulgt pasienter som har fått kombinert LAR og behandling med sentralstimulerende middel for ADHD. Konklusjonen i 2009 var at «mer enn en tredjedel av pasientene i prosjektene og over femti prosent av de som har startet kombinasjonsbehandlingen, ble vurdert å ha fått økt livskvalitet etter behandling med sentralstimulerende medikamenter» (Svarstad S et al, 2010). Imidlertid viser studier at bare 50 % kan gjennomføre slik behandling, og at det kreves betydelige ressurser og andre psykososiale tiltak for å kunne gjennomføre tilstrekkelig oppfølging av pasienter som får kombinasjonsbehandling (Abel KF et al, 2014).

Personer med både rusmiddelmisbruk og ADHD har behov for hjelpetiltak for begge typer vansker (Helsedirektoratet, 2012). I noen tilfeller er det behov for å behandle begge vanskene samtidig.

Basert på de systematiske erfaringene i Norge i perioden 2002 - 2014 vurderes det som forsvarlig at personer med diagnosene ADHD og rusmiddelavhengighet, inklusive personer som får legemiddelassistert rehabilitering (LAR), kan gis tilbud om behandling med sentralstimulerende middel.

Følgende kriterier bør være oppfylt:

• Det er etablert et team i spesialisthelsetjenesten av fagpersoner med kompetanse både på rusmiddelmisbruk og psykiske lidelser.
• Spesialist med relevant kompetanse innen barne- og ungdomspsykiatri eller psykiatri har ansvar for utprøving, behandling og oppfølging med sentralstimulerende middel.
• Det er satt i gang tiltak for å stabilisere og behandle rusmiddelmisbruket.
• Det kan dokumenteres rusfrihet ved klinisk vurdering og urinprøver de siste 3 måneder før oppstart av behandling med sentralstimulerende middel. Under innleggelse kan det gjøres en individuell vurdering av om sentralstimulerende legemiddel skal prøves ut på et tidligere tidspunkt.
• Det gjøres primært utprøving/behandling med metylfenidat. Utprøving/behandling med amfetamin kan gjøres der det er manglende effekt og/eller bivirkninger av metylfenidat.
• Dosering av sentralstimulerende middel er i samsvar med anbefalt praksis.
• Det er dokumentert fortsatt rusfrihet så lenge behandlingen med sentralstimulerende middel pågår. Dokumentasjon gjøres ved klinisk vurdering og urinprøver. Ofte vil det være behov for tett oppfølging i startfasen, noen ganger med ukentlige kontroller, mens hyppighet av kontroller kan reduseres der en får etablert gode behandlingsregimer med lite risiko for misbruk.
• Behandling med sentralstimulerende middel stoppes dersom rusfrihet ikke kan dokumenteres eller det oppstår andre forhold som gjør at fortsatt behandling ikke er forsvarlig. Ansvarlig lege i spesialisthelsetjenesten er ansvarlig for fortløpende vurderinger av disse forhold.

Dersom pasienten følger opp behandlingen svært godt over tid, og det er dokumentert rusfrihet, kan spesialist vurdere om videre oppfølging kan skje hos fastlege i samarbeid med spesialist.