Pasienter som ønsker avrusning fra rusmidler kombinert med opptrapping på substitusjonslegemiddel tilbys opphold i enhet for avrusning og stabilisering.
Pasienter som ønsker behandlingsopphold i døgnenhet som del av oppstart i LAR vurderes for det. Se nasjonalt pasientforløp for rusbehandling (TSB) for henvisningens innhold, og prioriteringsveileder TSB for vurdering av henvisningen.
Hos pasienter som er avhengige av benzodiazepiner og i behov av opptrapping under opphold i døgnenhet, men som ikke ønsker avrusning fra slik bruk, vurderes behandling med en stabiliserende dose benzodiazepin (oxazepam, diazepam) under oppholdet.
Hos pasienter med alvorlige psykiske lidelser vurderes opptrapping på pasientens substitusjonslegemiddel i psykisk helsevern; poliklinisk eller under opphold i døgnenhet.
Opptrapping under opphold i døgnenhet (TSB, psykisk helsevern, somatikk) skjer i samarbeid mellom lege i døgnenheten og legen i TSB som er ansvarlig for pasientens behandling i LAR.
Lokale muligheter for gjennomføring av opptrapping kan være:
- at kommunal helse- og omsorgstjeneste kan gjennomføre poliklinisk opptrapping på buprenorfin, i kommunal behandlingsenhet eller ambulant, i eller nær pasientens hjem
- at apotek kan gjennomføre poliklinisk opptrapping på buprenorfin, med forbehold om at evaluering av effekt og risiko etter hver doseøkning gjøres av lege i samarbeid med apotek og pasient
- at helseforetaket har etablert strukturer for poliklinisk opptrapping på metadon
For utleveringsordning av pasientens substitusjonslegemiddel under opptrappingen og de første 4-6 ukene på vedlikeholdsdose, se anbefaling om utleveringsordning.
Før oppstart med substitusjonslegemiddel vurderes pasientens toleranse for opioider, i dialog med pasienten. Usikkerhet om pasientens toleranse for substitusjonslegemiddelet kan skyldes:
- at pasienten ikke husker nøyaktig hvor mye og hvilke opioider som er brukt i ukene forut for oppstarten med substitusjonslegemiddel
- usikker styrke på opioider kjøpt på det illegale markedet (f.eks. heroin)
- individuell variasjon i utvikling av toleranse for det enkelte opioid
- individuell variasjon i krysstoleranse; i hvilken grad pasientens toleranse for ett opioid (f.eks. heroin) også gjelder for et annet opioid (f.eks. metadon)
Under opptrapping følges et generelt prinsipp om å starte med lav dose og øke dosen gradvis (Baxter et al., 2013).
Praktisk gjennomføring av opptrappingen
Opptrapping på substitusjonslegemiddel gjøres med utgangspunkt i tabellene under. Under opptrappingen vurderer lege i TSB daglig behovet for individuelle tilpasninger, i dialog med pasienten og etter innspill fra helse- og sosialfaglig personell som har daglig oppfølging, observasjon og dialog med pasienten.
Tabellene for opptrapping på buprenorfin og metadon er utarbeidet med utgangspunkt i Nasjonal retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet (Helsedirektoratet 2010), og revidert på bakgrunn av klinisk erfaring og nasjonale retningslinjer fra USA (Crotty et al., 2020) og England (UK Clinical Guideline on Drug Misuse and Dependence, 2017).
Tabellen for opptrapping på peroral morfin med 24 timers virkningstid er utarbeidet med utgangspunkt i canadisk retningslinje, dansk produktinformasjon (pro.medicin.dk) og gjennomgått og tilpasset for norske forhold av en norsk ekspertgruppe.
Tabellen for opptrapping på peroral morfin med 12 timers virkningstid er utarbeidet på bakgrunn av forskning på bruk av morfin ved kreftrelatert smerte (Klepstad et al., 2000) og klinisk erfaring med bruk av morfin som substitusjonslegemiddel.
Tabellen for opptrapping på buprenorfin depotinjeksjon er utarbeidet på bakgrunn av forskning (Frost et al., 2019), nasjonale retningslinjer fra Australia (Lintzeris et al., 2019) og klinisk erfaring.
Metadon – opptrapping under opphold i døgnenhet
Opptrapping på metadon under opphold i døgnenhetSporadisk bruk av opioider før opptrapping, lav toleranse | Regelmessig bruk av opioider før opptrapping, moderat eller høy toleranse | Daglig bruk av rekvirerte høye doser opioider før opptrapping, høy toleranse. Gjelder også ved opptrapping etter uteblivelse 5-14 dager |
|---|
Dag | Dose | Observasjonstid | Dag | Dose | Observasjonstid | Dag | Dose | Observasjonstid |
1-3 | 20 mg | Minst 2 timer | 1 | 30 mg | Minst 2 timer | 1 | 30 mg | Minst 2 timer. 10 mg til ved behov. Observasjon i 1 time. |
4-6 | 30 mg | Minst 2 timer | 2 | 40 mg | Minst 2 timer | 2 | 40 mg | Minst 2 timer. 10 mg til ved behov. Observasjon i 1 time. |
7-9 | 40 mg | Minst 2 timer | 3-4 | 50 mg | Minst 2 timer | 3 | 50 mg | Minst 2 timer. 10 mg til ved behov. Observasjon i 1 time. |
10-12 | 50 mg | Minst 2 timer | 5-6 | 60 mg | Minst 2 timer | 4 | 60 mg | Minst 2 timer. 10 mg til ved behov. Observasjon i 1 time. |
13-15 | 60 mg | Minst 2 timer | 7-8 | 70 mg | Minst 2 timer | 5 | 70 mg | Minst 2 timer. 10 mg til ved behov. Observasjon i 1 time. |
16-18 | 70 mg | Minst 2 timer | 9 | 80 mg | Minst 2 timer | 6 | 80 mg | Minst 2 timer. 10 mg til ved behov. Observasjon i 1 time. |
19 | 80 mg | Minst 2 timer | | | | | | |
- Hos pasienter som ikke har brukt opioider før opptrapping og som vurderes å være uten toleranse for opioider er startdosen 10 mg i 1-3 dager, deretter opptrapping som ved "sporadisk bruk av opioider før opptrapping, lav toleranse".
- Hvis pasienten under opptrappingen påvirkes av legemiddelet på en måte som kan utgjøre risiko for overdosering (f.eks. sedasjon), skjer opptrappingen langsommere.
- Eventuell videre opptrapping over 80 mg etter individuell vurdering.
- Pasienten blir værende i døgnenheten for observasjon og oppfølging i minst 1-2 døgn etter siste doseøkning.
Metadon – poliklinisk opptrapping
Det enkelte helseforetak vurderer om målgruppen er tilstrekkelig stor til å etablere egne behandlingsstrukturer for poliklinisk opptrapping på metadon, for eksempel som del av lavterskel-LAR enheter. På mindre steder vurderes det om enkeltpasienter kan tilbys opptrapping innenfor etablerte behandlingsstrukturer, f.eks. poliklinikker i TSB eller unntaksvis i kommunen i nært samarbeid med lege i TSB.
Før poliklinisk opptrapping på metadon informeres pasienten om:
- at risikoen for overdose og død kan øke ved poliklinisk opptrapping sammenliknet med opptrapping under opphold i døgnenhet
- nødvendige sikkerhetsrutiner, se kulepunktene under
- økt fare for overdose under opptrappingen ved samtidig bruk av dempende rusmidler (opioider, alkohol, benzodiazepiner, pregabalin, GHB)
- hvorfor det ved opptrapping på metadon er særlig risiko for overdose de første dagene/ukene etter oppstart, se "Begrunnelse"
- økt fare for overdose dersom pasienten under opptrappingen inntar metadon ervervet illegalt
Det nedtegnes i pasientens journal at informasjonen til pasienten er gitt og at pasienten har avgitt sitt samtykke til behandlingen.
Nødvendige sikkerhetsrutiner for poliklinisk opptrapping med metadon inneholder:
- Inntak av metadon under påsyn av helsepersonell 6-7 dager per uke i opptrappingsperioden
- Oppstartsdosen med metadon bør være lav: 30mg eller mindre, avhengig av toleranse. Se tabell under
- Pasienten har toleranse for dagsdosen, før økning i dose
- Daglig observasjon og dialog med pasienten om bruk av rusmidler, vanedannende legemidler og opioider siden sist inntak av dagsdose med metadon, for vurdering av om pasienten kan gis planlagt dose den dagen
- Pasienter som fremstår sedert som følge av bruk av rusmidler eller vanedannende legemidler, slik at inntak av full dagsdose kan utgjøre risiko for overdosering, gis halv dose eller ingen dose.
- Observasjon av pasienten etter inntak av dagsdosen med metadon gjøres tilstrekkelig lenge til å kunne vurdere tegn til utvikling av overdose. Se veiledende tabell under
- Ved alvorlige bivirkninger eller tegn til sedasjon eller overdose bør opptrappingen stanse før eventuell videre doseøkning vurderes nøye
- Ved gjentakende behov for å gi redusert dose, ved alvorlige rusrelaterte hendelser (f.eks. overdose) eller ved gjentatte uteblivelser fra planlagt oppmøte, vurderes forsterkete behandlingstiltak i dialog med pasienten. F.eks. innleggelse for opptrapping i enhet for avrusning og stabilisering
Metadon – poliklinisk opptrapping ved oppstart i LAR
Poliklinisk opptrapping på metadon ved oppstart i LARSporadisk bruk av opioider før opptrapping, lav toleranse | Regelmessig bruk av opioider før opptrapping, moderat eller høy toleranse. |
|---|
Dag | Dose | Observasjonstid | Dag | Dose | Observasjonstid |
1-3 | 20 mg | Minst 2 timer | 1-2 | 30 mg | Minst 2 timer |
4-6 | 30 mg | Minst 2 timer | 3-4 | 40 mg | Minst 2 timer |
7-9 | 40 mg | Minst 2 timer | 5-7 | 50 mg | Minst 2 timer |
10-12 | 50 mg | Minst 2 timer | 8-10 | 60 mg | Minst 2 timer |
13-15 | 60 mg | Minst 2 timer | 11-13 | 70 mg | Minst 2 timer |
16-18 | 70 mg | Minst 2 timer | 14 | 80 mg | Minst 2 timer i 3 dager |
19 | 80 mg | Minst 2 timer i 3 dager | | | |
Hos pasienter som ikke har brukt opioider før opptrapping og som vurderes å være uten toleranse for opioider er startdosen 10 mg i 1-3 dager, deretter opptrapping som ved "sporadisk bruk av opioider før opptrapping, lav toleranse".
Dersom pasienten opplever tilstrekkelig effekt ved lavere dose enn 80 mg avsluttes opptrappingen. Den lavere dosen vil da være pasientens vedlikeholdsdose. Dersom pasienten ikke opplever tilstrekkelig effekt med 80 mg, kan ytterligere doseøkning vurderes etter 1-2 uker med stabil dosering på 80 mg. Se anbefaling om vedlikeholdsdose.
Metadon – poliklinisk opptrapping etter uteblivelse fra utlevering og inntak i 5 dager eller mer
Poliklinisk opptrapping på metadon etter uteblivelse fra utlevering og inntakVed uteblivelse i 5-14 dager | Ved uteblivelse mer enn 14 dager |
|---|
Dag | Dose | Observasjonstid | Dag | Dose | Observasjonstid |
1 | 30 mg | Minst 2 timer | 1-2 | 30 mg | Minst 2 timer |
2 | 40 mg | Minst 2 timer | 3-4 | 40 mg | Minst 2 timer |
3 | 50 mg | Minst 2 timer | 5-7 | 50 mg | Minst 2 timer |
4 | 60 mg | Minst 2 timer | 8-10 | 60 mg | Minst 2 timer |
5 | 70 mg | Minst 2 timer | 11-13 | 70 mg | Minst 2 timer |
6 | 80 mg | Minst 2 timer | 14 | 80 mg | Minst 2 timer i tre dager |
Pasienten trappes opp til sin vedlikeholdsdose.
Ved uteblivelse 1-4 dager, se anbefaling om vedlikeholdsdose.
Buprenorfin – opptrapping under opphold i døgnenhet
Opptrapping på buprenorfin under opphold i døgnenhetSporadisk bruk av opioider før opptrapping, lav toleranse | Regelmessig bruk av opioider før opptrapping, moderat eller høy toleranse |
|---|
Dag | Dose | Observasjonstid | Dag | Dose | Observasjonstid |
1 | 2 mg | 1 time | 1 | 4 mg + 4 mg | 30 minutter etter inntak av første 4 mg |
2 | 4 mg | 1 time | 2 | 12 mg | 5 minutter |
3 | 6 mg | 1 time | 3 | 16 mg | 5 minutter |
4 | 8 mg | 1 time | | | |
5 | 10 mg | 1 time | | | |
6 | 12 mg | 1 time | | | |
Hos pasienter som ikke har brukt opioider før opptrapping og som vurderes å være uten toleranse for opioider er startdosen 1 mg eller lavere i 1-3 dager, deretter opptrapping som ved "sporadisk bruk av opioider før opptrapping, lav toleranse".
Forutsetning for oppstart er opphold i bruk av heroin eller korttidsvirkende morfin i minst 6 timer, peroral morfin med 12 timers virkningstid i minst 12 timer, peroral morfin med 24 timers virkningstid i minst 24 timer og metadon i minst 24 timer, for å unngå at første dose buprenorfin gir abstinens. Ved usikkerhet om tid siden sist inntak, og ved intramuskulær bruk, anbefales testdose med 2-4 mg buprenorfin.
Dersom pasienten opplever tilstrekkelig effekt ved lavere dose enn 16 mg avsluttes opptrappingen. Den lavere dosen vil da være pasientens vedlikeholdsdose.
Pasienten fortsetter deretter med 16 mg daglig som vedlikeholdsdose. Eventuell videre dosejustering etter individuell vurdering, se anbefaling om vedlikeholdsdose.
Buprenorfin – poliklinisk opptrapping
Poliklinisk opptrapping på buprenorfinSporadisk bruk av opioider før opptrapping, lav toleranse | Regelmessig bruk av opioider før opptrapping, moderat eller høy toleranse |
|---|
Dag | Dose | Observasjonstid | Dag | Dose | Observasjonstid |
1-3 | 2 mg | 1 time dag 1 | 1 | 4 mg + 4 mg | 30 minutter etter inntak av første 4 mg |
4-6 | 4 mg | 1 time dag 4 | 2 | 8 mg | 5 minutter |
7-9 | 6 mg | 1 time dag 7 | | | |
10-12 | 8 mg | 1 time dag 10 | 3 | 12 mg | 5 minutter |
13-15 | 10 mg | 1 time dag 13 | 4 | 16 mg | 5 minutter |
16-18 | 12 mg | 1 time dag 16 | | | |
Hos pasienter som ikke har brukt opioider før opptrapping og som vurderes å være uten toleranse for opioider er startdosen 1 mg eller lavere i 1-3 dager, deretter opptrapping som ved "sporadisk bruk av opioider før opptrapping, lav toleranse".
Forutsetning for oppstart er opphold i bruk av heroin eller korttidsvirkende morfin i minst 6 timer, peroral morfin med 12 timers virkningstid i minst 12 timer, peroral mofrin med 24 timers virkningstid i minst 24 timer og metadon i minst 24 timer, for å unngå at første dose buprenorfin gir abstinens. Ved usikkerhet om tid siden sist inntak, og ved intramuskulær bruk, anbefales testdose med 2-4 mg buprenorfin.
Dersom pasienten opplever tilstrekkelig effekt ved lavere dose enn 16 mg avsluttes opptrappingen. Den lavere dosen vil da være pasientens vedlikeholdsdose.
Pasienten fortsetter deretter med 16 mg daglig som vedlikeholdsdose. Eventuell videre dosejustering etter individuell vurdering, se anbefaling om vedlikeholdsdose.
Buprenorfin depotinjeksjon med én ukes virkning – poliklinisk opptrapping
Tabellen gjelder poliklinisk opptrapping for pasienter som har hatt regelmessig bruk av opioider i tiden før oppstart, med moderat eller høy grad av toleranse for opioider.
Poliklinisk opptrapping på buprenorfin depotinjeksjon med én ukes virkning| Dag | Dose | Observasjonstid | Kommentar |
|---|
| 1 | Først: 2-4 mg sublingvaltablett Etter observasjon: 16 mg subkutan depotinjeksjon | 1 time etter inntak av sublingvaltablett 20-30 min etter administrasjon av depotinjeksjon | Abstinensreaksjoner og bivirkninger etter sublingval dose vurderes. Lege er tilgjengelig. |
| I løpet av dag 2-8 | Inntil 2 doser depotinjeksjon á 8 mg ved behov, med minimum 1 dags mellomrom | 20-30 min etter administrasjon av depotinjeksjon | Pasienten trappes på denne måten opp til 24 mg eller 32 mg i løpet av den første uken |
| 5-9 dager etter sist dose | Den totale dosen depotinjeksjon gitt pasienten i løpet av dagene 1-7 | 20-30 min etter administrasjon av depotinjeksjon | Dosen som gis i løpet av den andre uken er ukentlig vedlikeholdsdose. |
Forutsetning for oppstart er opphold i bruk av heroin eller korttidsvirkende morfin i minst 6 timer, peroral morfin med 12 timers virkningstid i minst 12 timer, peroral morfin med 24 timers virkningstid og metadon i minst 24 timer, for å unngå at første dose buprenorfin gir abstinens.
Pasienter med ingen eller sporadisk bruk av opioider før opptrapping, med ingen eller lav toleranse, trappes ikke opp på buprenorfin depotinjeksjon, men på buprenorfin sublingvaltabletter (se over). Se anbefaling om skifte av substitusjonslegemiddel for skifte mellom buprenorfin sublingvaltabletter og depotinjeksjon, og for skifte mellom ukentlige og månedlige depotinjeksjoner.
Levometadon – opptrapping
Unntaksvis opptrapping på levometadon gjøres som ved metadon (se tabeller over), men med halverte doser fordi den inaktive halvdelen av metadon er fjernet. For eksempel vil 80 mg metadon svare til 40 mg levometadon.
Opptrapping med peroral morfin med 24 timers virkningstid
Pasienter som bruker peroral morfin med inntil 12 timers virkningstid skiftes til peroral morfin med 24 timers virkningstid så snart det er praktisk mulig. Se "Praktisk" i anbefaling om skifte av substitusjonslegemiddel for tabell for overgang mellom peroral morfin med 12 og 24 timers virkningstid.
I de fleste tilfeller vil oppstart på peroral morfin med 24 timers virkningstid skje ved overgang fra andre substitusjonslegemidler (se lenke til anbefaling om skifte i avsnitt over).
I særskilte tilfeller der metadon og buprenorfin vurderes som uegnet, vil direkte oppstart på morfin kunne være aktuelt. I slike tilfeller følges anbefalingene nedenfor. Da peroral morfin med 24 timers virkningstid kun er tilgjengelig i styrkene 90 mg og 150 mg, vil peroral morfin med 12 timers virkningstid brukes i første del av opptrappingen, spesielt hos pasienter med lav toleranse.
Opptrapping på peroral morfin med 12-timers virkningstid under opphold i døgnenhetSporadisk bruk av opioider før opptrapping, lav toleranse | Regelmessig bruk av opioider før opptrapping, moderat eller høy toleranse |
|---|
Dag | Dose morgen | Dose kveld | Observasjons- tid | Dag | Dose morgen | Dose kveld | Observasjons-tid |
1 | 30 mg | 30 mg | Minst 2 timer | 1 | 60 mg | 60 mg | Minst 2 timer |
2 | 40 mg | 40 mg | Minst 2 timer | 2 | 80 mg | 80 mg | Minst 2 timer |
3 | 50 mg | 50 mg | Minst 2 timer | 3 | 100 mg | 100 mg | Minst 2 timer |
4 | 60 mg | 60 mg | Minst 2 timer | 4 | 120 mg | 120 mg | Minst 2 timer |
5 | 80 mg | 80 mg | Minst 2 timer | 5 | 140 mg | 140 mg | Minst 2 timer |
6 | 100 mg | 100 mg | Minst 2 timer | 6 | 160 mg | 160 mg | Minst 2 timer |
7 | 120 mg | 120 mg | Minst 2 timer | | | | |
8 | 140 mg | 140 mg | Minst 2 timer | | | | |
9 | 160 mg | 160 mg | Minst 2 timer | | | | |
- Hos pasienter som ikke har brukt opioider før opptrapping og som vurderes å være uten toleranse for opioider er startdosen lavere, f.eks. 10 – 20 mg morgen og kveld i 1-3 dager, deretter opptrapping som ved "sporadisk bruk av opioider før opptrapping, lav toleranse".
- Hvis pasienten under opptrappingen påvirkes av legemiddelet på en måte som kan utgjøre risiko for overdosering (f.eks. sedasjon), skjer opptrappingen langsommere.
- Eventuell videre opptrapping over 320 mg i døgndose etter individuell vurdering. Klinisk erfaring og brukererfaring er at de fleste pasienter trenger vedlikeholdsdose på mellom 400 og 500 mg i døgndose ved bruk av peroral morfin med inntil 12 timers virkningstid.
Hos pasienter som erfarer at morfinet har kortere virkningstid enn 12 timer, vurderes det å fordele døgndosen på tre inntak i stedet for to, med 2 timers observasjonstid etter hvert inntak.
- Når pasienten er trappet opp til for eksempel en døgndose på 320 mg peroral morfin med 12 timers virkningstid og denne er tolerert, kan skifte til peroral morfin med 24 timers virkningstid skje påfølgende dag med en doseøkning med intervaller på 30 mg daglig. Konverteringsratioen første dag i konvertering settes til 1.0. Det kan for eksempel gis 330 mg peroral morfin med 24 timers virkningstid i første omgang og dosen kan deretter justeres ut fra kliniske observasjoner og symptomer på under- eller overdosering, med intervaller på 30 mg daglig.
- Ved symptomer på underdosering 4-8 timer etter inntak av første dose med peroral morfin med 24 timers virkningstid kan det vurderes å gi ytterligere 30 mg peroral morfin med 12 timers virkningstid i løpet av det første døgnet. Behov for videre dosejusteringer besluttes etter individuell vurdering.
- Ratio mellom peroral morfin med 24 timers virkningstid og peroral morfin med 12 timers virkningstid er om lag mellom 1.0 og 1.5. Denne anses å være gjeldende også for ekvivalente doser når likevekt («steady-state») er oppnådd. For eksempel vil en pasient som har vært stabil på en døgndose på 500 mg peroral morfin med 12 timers virkningstid over tid, ofte kunne bli stabilisert på en døgndose mellom 500 mg og 750 mg peroral morfin med 24 timers virkningstid.
Hos pasienter med moderat til høy toleranse for opioider, kan opptrappingen starte direkte med peroral morfin med 24 timers virkningstid jf. tabell under.
Opptrapping på peroral morfin med 24 timers virkningstid under opphold i døgnenhet ved regelmessig bruk av opioider før opptrapping, moderat eller høy toleranse| Dag | Dose | Observasjonstid |
|---|
| 1 | 90-180 mg (start med 90 mg og ev. gi 90 mg til etter minst 4-8 timer) | Minst 4, men opptil 8 timer (etter hver dose) |
| 2 | 240 mg | Minst 4, men opptil 8 timer |
| 3 | 300 mg | Minst 4, men opptil 8 timer |
| 4 | 360 mg | Minst 4, men opptil 8 timer |
| 5 | 420 mg | Minst 4, men opptil 8 timer |
| 6 | 480 mg | Minst 4, men opptil 8 timer |
- Ved symptomer på underdosering 4-8 timer etter inntak av peroral morfin med 24 timers virkningstid kan det vurderes å gi 30 mg peroral morfin med 12 timers virkningstid som tilleggsdose i løpet av det første døgnet.
- Behov for videre dosejusteringer besluttes etter individuell vurdering. Tilleggsdoser etter at planlagt døgndose er gitt må gis som peroral morfin med 12 timers virkningstid ved behov for dosejusteringer under 90 mg.
Merk at alle doser over 240 mg kan justeres i 30 mg intervaller ved bruk av 90 og 150 mg kapsler.
- 240 mg = 150 mg + 90 mg
- 270 mg = 3x90 mg 300 mg = 2x15 mg
- 330 mg =150mg + 2x90mg 360 mg = 4x90mg
- 390 mg = 2x150mg + 90mg 420 mg = 150 + 3x90 mg
- 450 mg = 3x150mg
- osv.
Under opptrappingen, bør det vurderes om det er behov for å øke dosen ytterligere neste dag ved uttalte abstinenssymptomer, eller eventuelt stoppe på samme dose eller redusere dose ved symptomer på overdosering.
Eventuell videre opptrapping over 600 mg i døgndose etter individuell vurdering.
Klinisk erfaring fra andre land er at de fleste pasienter trenger en vedlikeholdsdose på mellom 600 og 800 mg i døgndose, men noen vil trenge lavere eller høyere doser enn dette.