3. Behandling og oppfølging

I startfasen av behandlingen bør hovedfokus være å etablere en behandlingsrelasjon og engasjere pasienten i behandlingen.

Behandlingen skal være kunnskapsbasert og tilpasset pasientens ønsker og behov.

Pasienten bør være informert om de ulike behandlingsformene enheten tilbyr.

Behandlingsansvarlig bør velges ut fra kompetanse og kjennskap til pasientens problematikk og behov. Om mulig bør pasienten kunne få etterkommet ønske om kjønn på behandler.

Dersom pasienten vurderer at behandlingsalliansen ikke er hensiktsmessig bør det gis anledning til å bytte behandler.

Pasienten bør sammen med behandler drøfte behandlingens varighet.

Feedbackverktøy: Det bør benyttes et system hvor brukeren/pasienten på en systematisk måte kan gi tilbakemelding til behandleren om hvordan han/hun opplever behandlingen og relasjonen til behandler. Erfaringer tilsier at bruken av FIT/KOR-verktøyet eller tilsvarende feedbacksystemer gir pasientene økt medvirkning i behandlingen. Se anbefaling om brukerevaluering. For mer informasjon om brukerevaluering og bruk av feedbackverktøy se Nasjonal kompetansetjeneste TSB (tsb.no) og napha.no.

Bruk av feedbackverktøy registreres som kode under avslutning av det nasjonale pasientforløpet.

Individuell plan / behandlingsplan

Alle pasienter skal ha en behandlingsplan som gir en samlet oversikt over planlagte tiltak med tidspunkt for evaluering gjennom det nasjonale pasientforløpet. Behandler må sikre at pasient opplever eierskap til planen og ev. motivere pasienten til involvering dersom pasienten ikke ønsker å delta i utarbeidelse av behandlingsplanen. 

Se anbefaling om behandlingsplan i rusbehandling i nasjonal faglig retningslinje.

Behandler skal sammen med pasienten vurdere om pasienten:

• har rett til individuell plan (IP)
• har behov for kriseplan
• har eller bør få opprettet ansvarsgruppe

Det er et mål at alle pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester skal ha individuell plan (IP). Kommunen skal sørge for at det utarbeides en individuell plan dersom pasienten har rett til og ønsker en individuell plan. Der hvor bruker/pasient, etter god informasjon om hva IP innebærer, ikke ønsker IP, benyttes bare behandlingsplan til formålet. Andre planer og videre tiltak inngår som del av IP/behandlingsplan. Aktivitetsplan er aktuelt der pasienten mottar arbeid og avklaringspenger (AAP) fra statlig NAV. Kriseplan bør lages tidlig i det nasjonale pasientforløpet i tett samarbeid mellom pasient/bruker og behandler og oversendes henviser og/eller oppfølgingsinstans i kommunen.

Pasienten skal til enhver tid ha en oppdatert behandlingsplan. Dette gjelder også ved behov for ytterligere utredning.

Pasient og eventuelt pårørende skal delta i utarbeidelse av behandlingsplan/individuell plan.

Samtidige sykdommer / somatisk helse

Samtidige sykdommer (somatiske/psykiske sykdommer) kan ha betydning for utredning, behandling og oppfølging. Det er derfor nødvendig å sikre opplysninger om dette uten unødig ventetid. Se Ivaretakelse av somatisk helse og levevaner ved psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer.

Ved poliklinisk behandling er det behandlingsansvarlig i spesialisthelsetjenesten som er ansvarlig for å avklare hvem som følger opp pasienten somatisk. Det kan være fastlegen eller en lege i spesialisthelsetjenesten. Dette vil være avhengig av om det er behov for en generell somatisk undersøkelse som kan gjøres hos fastlege eller om det er behov for en mer helhetlig psykiatrisk vurdering. 

Dersom pasienten er innlagt i spesialisthelsetjenesten, er det institusjonen som har ansvar for oppfølging av pasientens helse. Se Forskrift om fastlegeordning i kommunene (lovdata.no). Dersom legen ved institusjonen ikke har kompetanse på sykdomsområdet, vil legen ha et ansvar for å konferere med/henvise til relevant spesialistkollega inkludert fastlege. Se Ivaretakelse av somatisk helse og levevaner ved psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer.

Om pasienten er innlagt må behandler vurdere om tiltak bør gjennomføres mens pasienten er innlagt, for å sikre at nødvendig somatisk oppfølging blir ivaretatt. Spesialisthelsetjenesten bør sørge for en forpliktende og forsvarlig plan for gjennomføring av tiltakene på tvers av fagområder og behandlingsnivå.

Legemiddelbehandling

Dersom pasienten bruker legemidler, skal legen gjennomgå legemidlene sammen med pasienten. Dette gjøres for å sikre riktig og hensiktsmessig bruk av legemidler og for å kartlegge, og eventuelt forebygge, uheldige bivirkninger.

Fordeler, ulemper og eventuelle bivirkninger ved bruk av nye legemidler drøftes med pasienten før oppstart. Før oppstart med legemidler, bør det lages en plan for behandlingslengde og vurdering av effekt med legemiddelet. Ved hvert evalueringspunkt skal lege/psykiater vurdere om det er behov for en gjennomgang av legemidler. Bruken av legemidler bør også sees i sammenheng med avhengighetshistorikken og tidligere erfaringer knyttet til dette.

Dersom pasient står på legemidler ved utskriving, må det i epikrisen beskrives hvor lenge legemiddelet bør benyttes og hvem som har ansvar for oppfølging av legemiddelbruken.

Mulige bivirkninger av legemiddelbehandlingen må primært følges opp av den som er ansvarlig for behandlingen, med mindre annet er avtalt.

Sjekkliste for legemiddelgjennomgang (legemiddelverket.no).

Mange pasienter vil ha behov for avrusning i starten av eller underveis i et behandlingsforløp. Avrusningen kan skje poliklinisk, ved dagbehandling, ved innleggelse i en avrusningsenhet eller annen helseinstitusjon eller ved en kombinasjon av disse. Se Nasjonal faglig retningslinje for avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler.

Når avrusning er avsluttet kan basis kartlegging og utredning av pasientens tilstand gjennomføres. Kartleggingen skal ivareta pasientens ønsker og behov for videre oppfølging/behandling.

Informert valg er et prinsipp i brukermedvirkning som innebærer at pasienten blir satt i stand til å vurdere de ulike behandlingsalternativene som foreligger. Målet er å få frem fordeler og ulemper slik at pasient og behandler sammen kommer frem til det alternativet som er mest i tråd med det som er riktig for pasienten.

Ved behov for og ønsker om videre behandling i TSB etter avrusning, er det et uttalt mål at pasienten skal direkte videre i annen behandling. Spesielt er dette viktig når pasienten skal videre til døgnbehandling. Ved akutt innleggelse til avrusning kan direkte overføring til døgnbehandling ivaretas ved hjelp av et stabiliseringsopphold i TSB eller kommune inntil plass på aktuell institusjon foreligger.

Avrusningen bør avsluttes når pasienten er klinisk avrust. Siste del av avrusningen med eventuell nedtrapping av legemidler kan ofte finne sted på behandlingsinstitusjonen. Det er ikke faglig grunnlag for å kreve at urinprøver eller andre biologiske prøver skal være negative på samtlige rusmidler og vanedannende legemidler før pasienten videreføres til annen behandling. Det er imidlertid avgjørende at pasienten er i en klinisk tilstand ved overføringen som ikke innebærer at abstinenssymptomer opptrer like etter overføringen. Det skal gjøres individuelle vurderinger knyttet til at pasienten er klar for overføring til døgnavdelingen etter avrusning.

For pasienter som får helsehjelp etter en øyeblikkelig-hjelp-situasjon, starter forløpet når pasienten vurderes som klinisk stabil, og det vurderes behov for videre utredning og/eller behandling i TSB. Det nasjonale pasientforløpet starter altså først når øyeblikkelig-hjelp-situasjonen vurderes som avsluttet.

Beslutning om pasienten skal inn i et nasjonalt pasientforløp skal som hovedregel tas innen 2 uker etter en øyeblikkelig-hjelp-vurdering. Dette innebærer at for pasienter som får akutt avrusning, kan beslutning om et nasjonalt pasientforløp tas mens pasienten fremdeles er i avrusning. Men det forutsetter at pasienten er vurdert som stabil, og har behov for videre oppfølging i TSB.

Ved behov for avrusning kodes «Nasjonalt pasientforløp start» når henvisningen mottas eller øyeblikkelig-hjelp situasjonen er avsluttet. Pasienter i TSB vil som hovedregel være i ett nasjonalt pasientforløp. Ved behov, må behandlingsansvarlig sørge for å innhente kompetanse for å vurdere samtidige sykdommer og ev. henvise til avgrenset behandling i annen tjeneste. Unntaksvis kan pasienten være i flere forløp. Ved samtidig alvorlig psykisk lidelse og rusmiddelproblematikk, skal pasienten inn i nasjonalt pasientforløp psykisk helsevern, se ROP-retningslinjen kapittel 8.8.4 og prioriteringsveileder for TSB.

Hvis pasienten skal videre til poliklinisk behandling etter avrusning, bør pasienten få time "i hånden" før utskrivelse. Denne timen bør maks være tre kalenderdager etter utskrivningsdagen.

Pasienten bør informeres nøye om tap av toleranse etter avrusning fra opioider der dette er aktuelt. Overdoseforebyggende tiltak ved utskriving etter avrusning bør gjennomføres som beskrevet i kapittel 7.11 i pasientsikkerhetskampanjen (itryggehender24-7).

Forløpstider

Tverrfaglig behandling

All behandling i TSB skal være tverrfaglig og bestå av sosialfaglig, psykologfaglig og medisinsk/helsefaglig behandling. Det kan være ulikt fokus på de forskjellige delene av behandling avhengig av pasientens problematikk og hvor i forløpet pasienten er.

Behandling i TSB omfatter:

• avrusning
• kartlegging/utredning
• poliklinisk behandling
• dagbehandling
• døgnbehandling
• ambulerende oppfølging/behandling

Mange TSB-enheter har poliklinisk behandling som hovedtilbudet i behandlingen. Pasienten vil ofte starte og avslutte behandlingen i poliklinikk, selv om han/hun også kan ha behov for annen type behandling. Ambulante tjenester er ofte et godt alternativ, der slike er etablert. Ofte skjer dette i samarbeid med kommunal helse- og omsorgstjeneste. For noen pasienter kan det være aktuelt med et dagtilbud. Dagtilbudet kan være et tilbud i en døgninstitusjon der pasientene kan komme og følge et behandlingsopplegg på dagtid, eller tilbud i eget dagsenter.

I økende grad planlegges gjentatte, såkalte sekvensielle innleggelser til døgnenhet i TSB. Pasienten får oppfølging fra kommunal(e) instans(er) mellom døgninnleggelsene. Noen kan også ha behov for døgnbasert omsorgs- og rehabiliteringsplass i forkant eller i etterkant av behandling, jf. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-2.6 c.(lovdata.no)

Unge bør fanges opp tidlig i en problemutvikling. Kombinasjon av ung alder og rusmiddelinntak kan medvirke til økt sårbarhet og utvikling av skadelig bruk og avhengighetsproblematikk. Det er viktig at denne pasientgruppen får den tiden og fleksibiliteten de har behov for gjennom en sammenhengende behandlingskjede i døgn- og poliklinisk behandling/ambulerende tjenester inkludert aktører som barneverntjeneste og BUP. Se også kapittel om unge i behandlingsretningslinjen.

Tilbakefallsforebygging og håndtering av avbrudd (drop-out)

Tilbakefall til rusmiddelbruk og avbrudd fra behandlingen kan forekomme for mange av pasientene. Tiltak for å forebygge og håndtere avbrudd bør nedfelles i en kriseplan.

For å unngå/redusere sjansen for avbrudd (drop-out) fra behandlingen er det viktig å tilby fleksible behandlingsrammer og legge til rette for at pasienter kan komme raskt tilbake til behandling dersom de ønsker det. Brukerstyrt innleggelse kan være et egnet tiltak.

Dersom pasienten gjentatte ganger uteblir fra avtaler, bør behandler gjøre flere forsøk på å kontakte pasient og ev. pårørende for å avklare årsak til uteblivelse, før ev. avslutning av det nasjonale pasientforløpet. Se også Kodekapittel for bruk av merking/kode «Pasientbestemt utsettelse».

Dersom pasienten selv velger å utsette planlagte avtaler i forløpet eller ikke møter til avtaler, slik at forløpstidene ikke kan overholdes, kan det det registreres som pasientutsatt forløp uten at forløpet avsluttes. 

Andre mulige tilbud, eventuell avslutning og mulighet for rehenvisning bør vurderes ved flere og langvarige utsettelser. Spesialisthelsetjenesten skal dokumentere i journal at pasienten har fått et tilbud som vedkommende har utsatt, takket nei til, eller ikke møtt til.

Ved avbrudd (drop-out) fra behandling, må koordinatorfunksjonen rus/behandler i kommunen varsles og aktuelle tjenester/oppfølgingsansvarlig i kommunen, eventuelt fastlege kontaktes for videre oppfølging i påvente av nytt inntak i TSB. Ved behov kan samarbeidsmøte mellom pasient og eventuelt pårørende, TSB og kommunale tjenester/fastlege arrangeres. Spesialisthelsetjenesten ved behandler/forløpskoordinator har ansvar for reinnleggelse/skaffe ny time slik at avbruddet blir så kort som mulig.

Det er viktig å fokusere på overganger mellom de forskjellige delene av et behandlingsforløp og utvikle strategier sammen med pasienten for å hindre drop-out/begrense konsekvensene av eventuell drop-out. Se anbefalinger i behandlingsretningslinjen om avbrudd i behandlingen og tips til å redusere drop-out hos Nasjonal kompetansetjeneste TSB.

Samhandling mellom ulike aktører underveis i det nasjonale pasientforløpet skal sikres og tilpasses pasientens ønsker og behov.

Pasienten må samtykke til at aktuelle samarbeidspartnere involveres.

Ved innleggelse i døgnenhet må kommunen varsles innen 24 timer eller så snart det lar seg gjøre. Se Forskrift om utskrivningsklare pasienter (lovdata.no).

I alle pasientforløp skal det sikres:

• samarbeid med pårørende og/eller andre instanser ut fra pasientens ønsker og behov
• tilbakemelding til fastlege / aktuell kommunal instans/henviser når behandlingsplan er utarbeidet og hvis større endringer i pasientens tilstand eller behandling tilsier det. Pasienten må samtykke til dette.

Fastlege bør være orientert om behandlingen gjennom forløpet. Dersom fastlege ikke er henviser, bør det sendes tilbakemelding til både fastlege og henviser underveis i forløpet. Tilbakemelding til fastlege og henviser skal sendes hvis et evalueringspunkt fører til større endringer i behandlingsplanen. Tilbakemeldingen bør inneholde en oppsummering av evalueringspunktene.

Hvis pasienten allerede mottar tjenester fra kommunen eller andre instanser, bør det etableres samarbeid mellom de ulike instansene så snart pasienten er tatt imot ved poliklinikk eller døgnavdeling.

Hvis pasienten har behov for og ønsker oppfølging i kommunen underveis i forløpet bør kommunen varsles så snart som mulig, slik at spesialisthelsetjenesten og kommunen kan innlede et tidlig samarbeid om tiltak.

For pasienter som ønsker bistand til å starte på skole/jobb, eller fortsette med skole/jobb, må det være et integrert samarbeid mellom kommune/fylkeskommune/NAV og helse. Møter kan ved behov skje ved telefon/videomøter.

Når behandlingsplanen er ferdig utarbeidet, skal tilbakemeldingen inneholde en konklusjon av utredningen og sentrale elementer i behandlingsplanen. I de tilfeller et evalueringspunkt fører til store endringer i behandlingsplanen, bør tilbakemeldingen inneholde en oppsummering av evalueringen og endringene dette fører til. Det kan være tilfeller der det er behov for ny utredning.

Pasienter med alvorlige psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer kan ha behov for langvarige tjenester store deler av livet. Det anbefales at personer med alvorlige ROP-lidelser og sammensatte tjenestebehov, som ikke greier å dra nytte av det ordinære tjenestetilbudet, får tilbud om behandling og oppfølging i et aktivt oppsøkende behandlingsteam. Teamet gir både kommunale tjenester og spesialisthelsetjenester (ACT-, FACT- eller andre oppsøkende behandlingsteam med personell fra kommune og spesialisthelsetjeneste) se ACT- og FACT-håndbok (napha.no).

Samarbeidsmøter

I behandlingsforløpet er det viktig at samarbeids-/ansvarsgruppemøter mellom pasient, aktuelle kommunale aktører og TSB finner sted jevnlig.

Samarbeidsmøtet skal avklare og tydeliggjøre pasientens forventninger til behandlingsforløpet. Samarbeidsmøtene tar utgangspunkt i pasientens behandlingsplan, eventuelt individuell plan, og skal sikre koordinering av de tiltakene som skal gjennomføres i forbindelse med behandlingen. Se også veileder Sammen om mestring.

Aktuelle deltakere er pasienten, eventuelt pårørende og instanser som er i kontakt med pasienten, inkludert fastlege. Samarbeidsmøter bør holdes regelmessig for å sikre god dialog underveis og ved avslutning av behandlingen.

For å sikre deltakelse, bør det tilrettelegges for både direkte møter og elektroniske møter.

Kommunen bør alltid være med på møter når pasienten mottar eller trenger kommunale tjenester. Fastlegen må involveres i dette samarbeidet. Dette gjelder også der hvor pasienten har langvarige polikliniske forløp i TSB, som for eksempel ved legemiddelassistert rehabilitering (LAR). Andre aktuelle deltakere inkluderes etter behov (f.eks. statlig NAV ved behov for arbeidsrettede tiltak).

Målet med regelmessig evaluering er at pasienten skal være trygg på at behandlingen er effektiv og individuelt tilpasset.

Nasjonale pasientforløp innebærer regelmessige evalueringspunkter hvor status for utredning og behandling gjennomgås. Evalueringspunktene koples først og fremst til samarbeidsmøter. Tilsvarende evaluering bør alltid gjøres ved avslutning av forløpet i spesialisthelsetjenesten.

Ved behandling som varer over 3 måneder bør det være et stoppunkt minimum hver 8./6.uke (poliklinikk/døgn) det første året og deretter etter individuell vurdering. Ved manualbaserte behandlingsformer må hyppigheten tilpasses. Møtene kan ved behov skje ved telefonisk kontakt eller ved bruk av videokonsultasjon eller liknende. Ved lange behandlingsforløp, ut over 1 år kan det vurderes å utvide forløpstiden mellom evalueringspunkter fra 8 til 12 uker i poliklinikk. 

Ved evalueringspunktene bør pasient og eventuelt pårørende, TSB-behandler, kommune og andre involverte tjenester, i fellesskap vurdere:

• opplever pasienten behandlingen som nyttig?
• hvilke ressurser og mestringsstrategier opplever pasienten som nyttig?
• evaluere behandlingstatus – er tiltakene fulgt opp?
• behov for ytterligere utredning (TSB, somatikk, psykisk helsevern, levevaner)
• behov for videre behandling/oppfølging (TSB, somatikk, psykisk helsevern, legemidler, levevaner)
• om behandlingsplan/individuell plan (IP) bør oppdateres, revideres eller evalueres
• trenger aktuelle samarbeidspartnere som ikke deltar på møtet skriftlig informasjon (hvis pasient samtykker)?
• evaluere eksisterende tiltak, og planlegge og igangsette nødvendige kommunale tiltak
• er det behov for
  – videre tiltak og oppfølging til barn som pårørende eller mindreårige søsken
  – videre tiltak for familie og andre pårørende
  – kontakt med likemenn/erfaringskonsulenter, brukerorganisasjoner og/eller frivillige/ideelle tiltak/organisasjoner

Forløpstider

Pasient og eventuelt pårørende er informert om ulike behandlingsformer:

Koden registreres når pasienten/pårørende har mottatt informasjon om ulike behandlingsformer enheten kan tilby for pasientens tilstand. Informasjonen bør gis før pasienten/pårørende involveres i utarbeidelse av behandlingsplan. Koden registreres kun én gang per forløp.

Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D01UB - Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) - Utført aktivitet - Pasient og/eller foreldre og eventuelt pårørende er informert om de ulike behandlingsformer enheten tilbyr for aktuell lidelse

Involvering i utarbeidelse av behandlingsplan:

På dato for når pasient/pårørende og behandler har utarbeidet en behandlingsplan, skal kodene under registreres. Koden skal registreres kun én gang per nasjonalt pasientforløp og som hovedregel etter koden Pasient og/eller foreldre og eventuelt pårørende er informert om de ulike behandlingsformer enheten tilbyr for aktuell lidelse.

Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D01UU - Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) - Utført aktivitet - Pasient og/eler foreldre og eventuelt pårørende er involvert i utarbeidelse av utredningsplan og/eller behandlingsplan

Tilbakemelding til henviser og fastlege underveis i forløpet:

Denne koden skal registreres når det sendes tilbakemelding til henviser og fastlege underveis i det nasjonale pasientforløpet. I de tilfeller hvor fastlege ikke er henviser, skal tilbakemeldingen sendes til både fastlege og henviser underveis i forløpet. Tilbakemelding skal sendes når en behandlingsplan er utarbeidet, og hvis et senere evalueringspunkt fører til store endringer i behandlingsplanen. Dato for registrering av koden skal være den dato tilbakemeldingen er sendt. Hvis det sendes flere tilbakemeldinger til fastlegen, med annet innhold enn det som står spesifisert her, skal det ikke kodes.

Når behandlingsplanen er utarbeidet, bør tilbakemeldingen inneholde:

• konklusjon av utredning
• sentrale elementer i behandlingsplanen

Når et evalueringspunkt fører til store endringer i behandlingsplanen, bør tilbakemeldingen inneholde:

• en oppsummering av evalueringspunktet
• endringene i behandlingsplanen

Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D01F - Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) - Tilbakemelding til henviser og fastlege sendt underveis i forløpet

Samarbeidsmøte med andre instanser:

Ved behov for samarbeidsmøte bør dette avholdes kort tid etter oppstart av behandling eller ved avslutning av basis eller utvidet utredning.

Samarbeidsmøte skal registreres som en medisinsk prosedyrekode etter gjeldende kodeverk i NCMP. 

Evalueringspunkt:

Hver gang en evaluering er fullført, slik den er beskrevet i nasjonalt pasientforløp, skal kode for evalueringspunkt registreres. Dato for evalueringspunktet skal være den dato evalueringen er fullført. Anbefalt frekvens for evalueringspunkt er angitt i forløpsbeskrivelsen, og er ulik i døgnbehandling og poliklinisk behandling. Det skal alltid gjøres en evaluering når nasjonalt pasientforløp avsluttes i spesialisthelsetjenesten.

Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D01E - Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) - Evalueringspunkt