Skifte av substitusjonslegemiddel i LAR bør gjøres under opphold i døgnenhet, med gradvis overgang i dose av substitusjonslegemidlene, for å redusere risiko for overdosering og abstinenser

Skifte av substitusjonslegemiddel i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) gjøres med utgangspunkt i tabellene for gradvis overgang i dose (se "Praktisk"). Individuell tilpasning gjøres av lege i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) på grunnlag av daglig observasjon og dialog med pasienten om symptomer på abstinenser eller overdosering.

Pasientens psykososiale behandling tilpasses eventuelle endringer i behov under skiftet av substitusjonslegemiddel.

Unntak fra hovedanbefaling:

Poliklinisk skifte fra buprenorfin til metadon og fra metadon til buprenorfin kan tilbys, dersom pasienten ikke ønsker opphold i døgnenhet for skiftet og det vurderes å være lav risiko for overdose og andre alvorlige hendelser (se "Praktisk"). Vurderingen gjøres av lege i TSB i dialog med pasienten og i samråd med øvrig helse- og sosialfaglig personell. Beslutning tas av legen.
Poliklinisk skifte gjøres ved skifte av legemiddelform av et substitusjonslegemiddel, f.eks. mellom buprenorfin sublingvaltabletter og depotinjeksjon, og ved skifte mellom metadon og levometadon.

Lege i TSB er ansvarlig for skifte av substitusjonslegemiddel, enten det gjøres under opphold i døgnenhet eller poliklinisk.

For vurdering av behov for skifte av substitusjonslegemiddel, se anbefaling om valg av substitusjonslegemiddel.

Utfordringer ved skiftet kartlegges i dialog med pasienten og håndteres i samsvar med rutiner nedfelt i pasientens kriseplan. Rutinene inkluderer beskrivelse av hvordan pasienten raskt kan oppnå kontakt med lege i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) ved behov.

Hos pasienter som er avhengige av benzodiazepiner, og hvor formålet med oppholdet i døgnenhet er skifte av substitusjonslegemiddel, vurderes behandling med en stabiliserende dose benzodiazepin (oksazepam, diazepam) under oppholdet.

I vurderingen av type døgnenhet for gjennomføring av skiftet hensyntas pasientens ønske og samlete behov i behandling og rehabilitering.

Den daglige observasjonen og dialogen med pasienten om symptomer på abstinenser eller overdosering gjøres av lege eller av annet helse- og sosialfaglig personell i TSB, i nært samarbeid med lege i TSB. Unntaksvis og etter avtale kan den daglige observasjonen og dialogen med pasienten gjøres av helse- og sosialfaglig personell i kommunen, i nært samarbeid med lege i TSB.

Se anbefaling om vedlikeholdsdose for beskrivelse av symptom og tegn på opioidabstinenser og overdosering.

For vurdering av poliklinisk skifte fra buprenorfin til metadon og fra metadon til buprenorfin kartlegges følgende risikomomenter:

nedsatt evne til etterlevelse av plan for poliklinisk skifte av substitusjonslegemiddel, f.eks. somatisk, psykisk, kognitivt
somatisk eller psykisk sykdom som kan forverres under skiftet
ustabil livssituasjon og manglende nettverk som kan gi psykososial støtte
tidligere overdose eller andre alvorlige hendelser eller komplikasjoner ved tidligere skifter
bruk av rusmidler eller vanedannende legemidler på en måte som gir risiko for overdose eller andre alvorlige rusrelaterte hendelser

Risikomomentene er basert på klinisk erfaring og den australske retningslinjen for substitusjonsbehandling ved opioidavhengighet (National Guidelines for Medication-Assisted Treatment for Opioid Dependence, Gowing et al., 2014 (gov.au)).

Ved usikkerhet om daglig oppmøte med foreslått observasjonstid i tabellene under gir tilstrekkelig reduksjon av risiko for overdose eller andre alvorlige hendelser under skiftet, vurderes forsterket poliklinisk oppfølging. For eksempel lengre observasjonstid enn angitt eller hyppigere kontakt med pasienten enn ved det daglige oppmøtet, for eksempel over telefon.

Praktisk gjennomføring av skifte mellom substitusjonslegemidler

Skifte fra metadon til buprenorfin sublingvaltabletter – under opphold i døgnenhet

Metadon trappes ned med 10 mg daglig. Nedtrapping til 60 mg kan gjøres poliklinisk.

Skifte fra metadon til buprenorfin sublingvaltabletter, under opphold i døgnenhet
Dag	Substitusjonslegemiddel og dose	Observasjonstid
1	Metadon 50 mg	Inntil 5 min
2	Metadon 40 mg	Inntil 5 min
3	Metadon 30 mg	Inntil 5 min
4	Ikke bruk av substitusjonslegemiddel
5	Buprenorfin 2 mg (morgen) + 2 mg etter to timer + 4 mg etter ytterligere 6-8 timer (kveld)	30 min etter begge doser med 2 mg: vurder symptom og tegn på abstinenser.
6	Buprenorfin 8 mg morgen + 4 mg kveld	Inntil 5 min
7	Buprenorfin 16 mg morgen	Inntil 5 min

Et alternativ til å ikke gi substitusjonslegemiddel dag 4 kan være å gi 30 mg metadon i to dager og vente på begynnende abstinens før det startes med buprenorfin. Ved abstinens påfølgende dag kan buprenorfin startes opp, uten legemiddelfri dag.

Skifte fra metadon til buprenorfin sublingvaltabletter – poliklinisk

Reduksjon med metadon 10 mg daglig, for eksempel hos pasient med metadon 100 mg som vedlikeholdsdose:

Skifte fra metadon til buprenorfin sublingvaltabletter, poliklinisk
Dag	Substitusjonslegemiddel og dose	Observasjonstid
1	Metadon 100 mg	Inntil 5 min
2	Metadon 90 mg	Inntil 5 min
3	Metadon 80 mg	Inntil 5 min
4	Metadon 70 mg	Inntil 5 min
5	Metadon 60 mg	Inntil 5 min
6	Metadon 50 mg	Inntil 5 min
7	Metadon 40 mg	Inntil 5 min
8	Metadon 30 mg	Inntil 5 min
9	Ikke bruk av substitusjonslegemiddel
10	Buprenorfin 2 mg + 2 mg (gis 30 minutter etter første dose) + 4 mg (to timer etter forrige dose)	30 min etter første dose på 2 mg.
11	Buprenorfin 12 mg	Inntil 5 min
12	Buprenorfin 16 mg	Inntil 5 min

Et alternativ til å ikke gi substitusjonslegemiddel dag 9 kan være å gi 30 mg metadon i to dager og vente på begynnende abstinens før det startes med buprenorfin. Ved abstinens påfølgende dag kan buprenorfin startes opp, uten legemiddelfri dag.

Skifte fra metadon til buprenorfin depotinjeksjon

Først gjennomføres skifte fra metadon til buprenorfin sublingvaltabletter. Etter 1-2 uker på vedlikeholdsdose (ved farmakologisk likevekt, "steady state") gjennomføres poliklinisk skifte fra buprenorfin sublingvaltabletter til ukentlige depotinjeksjon. Se egne veiledninger for skiftene.

Skifte fra buprenorfin til metadon – under opphold i døgnenhet

Skifte fra buprenorfin til metadon, under opphold i døgnenhet
Dag	Substitusjonslegemiddel og dose	Observasjonstid
Dag 1	Buprenorfin 16 mg (eller annen vedlikeholdsdose)	Inntil 5 min
Dag 2	Buprenorfin 8 mg (eller lavere)	Inntil 5 min
Dag 3	Metadon 40 mg	Minst 2 timer
Dag 4	Metadon 50 mg	Minst 2 timer
Dag 5	Metadon 60 mg	Minst 2 timer
Dag 6	Metadon 70 mg	Minst 2 timer
Dag 7	Metadon 80 mg	Minst 2 timer

Pasienten blir værende i døgnenheten for observasjon og oppfølging i minst 1-2 døgn etter siste doseøkning.

Ved skifte fra buprenorfin depotinjeksjon gjelder samme plan for opptrapping med metadon. Metadon 40 mg gis 5-9 dager etter sist dose med ukentlig depotinjeksjon, eller 3-5 uker etter sist dose med månedlig depotinjeksjon, individuelt vurdert etter pasientens behov.

For videre dosejustering, se anbefaling om vedlikeholdsdose. Dersom pasienten opplever tilstrekkelig effekt ved lavere dose enn 80 mg avsluttes opptrappingen. Den lavere dosen er da pasientens vedlikeholdsdose.

Pasienten observeres i minst to timer etter inntak og følges opp med daglige samtaler med helsepersonell. Fokus er på effekt og bivirkninger, herunder symptom og tegn til overdosering. Lege vurderer behov for og sikkerhet ved økning av dose, før hver doseøkning iverksettes.

Ved symptom eller tegn på alvorlige bivirkninger eller overdosering stanses opptrappingen. Innleggelse i akuttenhet vurderes. Det vurderes om pasienten kan bli stående på samme dose eller om dosen reduseres. Eventuell videre doseøkning gjøres langsomt etter vurdering av behov og risiko.

Hos pasienter med betydelige abstinensplager vurderes det å gi 10 mg metadon ekstra om kvelden. Symptom og tegn på overdosering vurderes da regelmessig gjennom natten.

Skifte fra buprenorfin til metadon – poliklinisk

Skifte fra buprenorfin til metadon, poliklinisk
Dag	Substitusjonslegemiddel og dose	Observasjonstid
Dag 1	Buprenorfin 16 mg (eller annen vedlikeholdsdose)	Inntil 5 min
Dag 2	Buprenorfin 8 mg (eller lavere)	Inntil 5 min
Dag 3 – 4	Metadon 30 mg	Minst 2 timer
Dag 5 – 6	Metadon 40 mg	Minst 2 timer
Dag 7 – 9	Metadon 50 mg	Minst 2 timer
Dag 10 – 12	Metadon 60 mg	Minst 2 timer
Dag 13 – 15	Metadon 70 mg	Minst 2 timer
Dag 16	Metadon 80 mg	Minst 2 timer i 3 dager

Ved skifte fra buprenorfin depotinjeksjon gjelder samme plan for opptrapping med metadon. Metadon 30 mg gis 5-9 dager etter sist dose med ukentlig depotinjeksjon, eller 3-5 uker etter sist dose med månedlig depotinjeksjon, individuelt vurdert etter pasientens behov.

Dersom pasienten opplever tilstrekkelig effekt ved lavere dose enn 80 mg avsluttes opptrappingen. Den lavere dosen vil da være pasientens vedlikeholdsdose. Dersom pasienten ikke opplever tilstrekkelig effekt med 80 mg, kan ytterligere doseøkning vurderes etter 1-2 uker med stabil dosering på 80 mg. Se anbefaling om vedlikeholdsdose.

Pasienten observeres i minst to timer og følges opp med daglige samtaler med helsepersonell. Fokus er på effekt og bivirkninger, herunder symptom og tegn til overdosering.

Ved symptomer eller tegn på alvorlige bivirkninger eller overdosering stanses opptrappingen. Det vurderes om pasienten kan bli stående på samme dose eller om dosen reduseres. Eventuell videre doseøkning gjøres langsomt etter vurdering av behov og risiko.

Skifte mellom buprenorfin sublingvaltabletter, ukentlige depotinjeksjoner og månedlige depotinjeksjoner – poliklinisk

Likeverdige doser buprenorfin av sublingvaltabletter og depotinjeksjoner

Likeverdige doser buprenorfin av sublingvaltabletter og depotinjeksjoner
Daglig dose buprenorfin sublingvaltabletter	Ved skifte til ukentlig dose buprenorfin depotinjeksjon	Ved skifte til månedlig dose buprenorfin depotinjeksjon
2-6 mg	8 mg	-
8-10 mg	16 mg	64 mg
12-16 mg	24 mg	96 mg
18-24 mg	32 mg	128 mg
26-32 mg	-	160 mg

I tabellene under er det angitt planer for skifter. Etter gjennomført skifte innstilles vedlikeholdsdosen slik at den blir riktig for den enkelte pasient, se anbefaling om vedlikeholdsdose.

For alle planene gjelder at substitusjonslegemiddelet er inntatt regelmessig og farmakologisk likevekt (steady-state) er innstilt, før skiftet gjennomføres. Ved skifte uten regelmessig inntak av substitusjonslegemiddel og uten at farmakologisk likevekt er innstilt gjøres individuelle tilpasninger, basert på en vurdering av pasientens farmakologiske toleranse for substitusjonslegemiddelet.

Skifte fra daglige buprenorfin sublingvaltabletter til ukentlig depotinjeksjon

Skifte fra daglige buprenorfin sublingvaltabletter til ukentlig depotinjeksjon
Dag	Substitusjonslegemiddel og dose	Observasjon
1	Buprenorfin sublingvaltablett i pasientens vedlikeholdsdose	Inntil 5 min
2	Buprenorfin depotinjeksjon i dose likeverdig til pasientens vedlikeholdsdose sublingvaltablett - se tabell over	20 - 30 min etter administrasjon av depotinjeksjon

Skifte fra buprenorfin ukentlige depotinjeksjoner til månedlige depotinjeksjoner

Skifte fra buprenorfin ukentlige depotinjeksjoner til månedlige depotinjeksjoner
Dag	Substitusjonslegemiddel og dose	Observasjonstid
1	Buprenorfin ukentlig depotinjeksjon i pasientens vedlikeholdsdose	Ingen
6-10	Buprenorfin månedlig depotinjeksjon i dose likeverdig til pasientens vedlikeholdsdose ved ukentlig depotinjeksjon - se tabell over	20 - 30 min etter administrasjon av depotinjeksjon

Skifte fra buprenorfin ukentlige depotinjeksjoner til daglige sublingvaltabletter

Skifte fra buprenorfin ukentlige depotinjeksjoner til daglige sublingvaltabletter
Dag	Substitusjonslegemiddel og dose	Observasjonstid
1	Buprenorfin ukentlig depotinjeksjon i pasientens vedlikeholdsdose (farmakologisk likevekt er innstilt)	Ingen
8 (6-10)	Buprenorfin sublingvaltablett i dose likeverdig til pasientens vedlikeholdsdose ukentlig depotinjeksjon, se tabell over	Inntil 5 min

Skifte fra buprenorfin månedlig depotinjeksjon til daglige sublingvaltabletter

Skifte fra buprenorfin månedlig depotinjeksjon til daglige sublingvaltabletter
Dag	Substitusjonslegemiddel og dose	Observasjonstid
1	Buprenorfin månedlig depotinjeksjon i pasientens vedlikeholdsdose (farmakologisk likevekt er innstilt)	Ingen
29 (22-36)	Buprenorfin sublingvaltablett i dose likeverdig til pasientens vedlikeholdsdose ukentlig depotinjeksjon, se tabell over	Inntil 5 min

Skifte fra buprenorfin sublingvaltabletter til buprenorfin plaster i siste fase av nedtrapping – poliklinisk eller under opphold i døgnenhet

Se anbefaling om nedtrapping for faglige vurderinger ved nedtrapping.

Ved beslutning om skifte fra 2 mg buprenorfin sublingvaltablett gis plaster 30 mikrogr/t samme dag som siste dose sublingvaltablett. Tidligere plaster fjernes og nytt plaster administreres ukentlig. Ved videre nedtrapping kan det brukes plaster med styrke 20 mikrogr/t, 10 mikrogr/t og 5 mikrogr/t. Se anbefaling om nedtrapping.

Skifte fra buprenorfin sublingvaltabletter til morfin tabletter med 12 timers virkningstid – under opphold i døgnenhet

Skifte fra buprenorfin sublingvaltabletter til morfin tabletter med 12 timers virkningstid, under opphold i døgnenhet
Dag	Substitusjonslegemiddel og dose	Observasjonstid
1	Buprenorfin 16 mg (eller annen vedlikeholdsdose)	Inntil 5 min
2	100 mg morfin morgen og 100 mg morfin kveld	Minst to timer
3	140 mg morfin morgen og 140 mg morfin kveld	Minst to timer
4	180 mg morfin morgen og 180 mg morfin kveld	Minst to timer
5	200 mg morfin morgen og 200 mg morfin kveld	Minst to timer

Ved behov for ytterligere økning kan det gjøres ved å legge til 20 mg morgen og 20 mg kveld med to dagers mellomrom til riktig vedlikeholdsdose er nådd. En vedlikeholdsdose på 16 mg buprenorfin vil som regel svare til en vedlikeholdsdose (døgndose) på om lag 400-500 mg morfin.

Pasienten observeres i minst to timer og har daglige samtaler med lege som vurderer effekt og bivirkninger, herunder symptom og tegn til overdosering, før ny doseøkning iverksettes.

Ved symptomer eller tegn på alvorlige bivirkninger eller overdosering stanses opptrappingen på morfin. Innleggelse i akuttenhet vurderes. Det vurderes om pasienten kan bli stående på samme dose eller om dosen reduseres. Eventuell videre doseøkning gjøres langsomt etter vurdering av behov og risiko.

Skifte fra morfin tabletter med 12 timers virkningstid til buprenorfin sublingvaltabletter – under opphold i døgnenhet

Eksempel i tabellen: Pasient med 400 mg i vedlikeholdsdose (200 mg morgen og 200 mg kveld)

Skifte fra morfin tabletter med 12 timers virkningstid til buprenorfin sublingvaltabletter, under opphold i døgnenhet
Dag	Substitusjonslegemiddel og dose	Observasjonstid
1	Morfin tabletter med 12 timers virkningstid: 200 mg morgen og 200 mg kveld (vedlikeholdsdose)	Inntil 5 min
2	Morfin tabletter med 12 timers virkningstid: 150 mg morgen og 150 mg kveld	Inntil 5 min
3	Morfintabletter med cirka 6 timers varighet: 50 mg x 4 ganger i døgnet	Inntil 5 min
4	Buprenorfin 2 mg morgen (minst 12 timer etter sist dose morfin) + 2 mg etter 2 timer + 4 mg etter ytterligere 6-8 timer (kveld)	30 min etter første 2 mg: vurder symptom og tegn på abstinenser
5	Buprenorfin 8 mg morgen og 4 mg kveld	Inntil 5 min
6	Buprenorfin 16 mg morgen	Inntil 5 min

Dosene med morfin som gis dag 1 og 2 tilpasses hvilken dose pasienten bruker som vedlikeholdsdose.

Skifte fra morfin tabletter med 12 timers virkningstid til metadon – under opphold i døgnenhet

Ratio mellom morfin tabletter med 12 timers virkningstid og metadon er om lag 4-5:1.

Vedlikeholdsdosen med morfin reduseres med 40 mg daglig (døgndose) og det legges til 10 mg metadon daglig, til den daglige dosen med metadon er 50 mg. Da avsluttes behandlingen med morfin og opptrapping på metadon fortsetter med 10 mg hver tredje dag til 80 mg.

Eksempel i tabellen: Pasient med 400 mg i vedlikeholdsdose (200 mg morgen og 200 mg kveld) av morfin tabletter med 12 timers virkningstid.

Skifte fra morfin tabletter med 12 timers virkningstid til metadon, under opphold i døgnenhet
Dag	Substitusjonslegemiddel og dose	Observasjonstid
1	Morfin 200 mg morgen og 200 mg kveld (vedlikeholdsdose)	Inntil 5 min
2-3	Morfin 120 mg morgen og 120 mg kveld + Metadon 40 mg morgen	2 timer etter morgendosen
4-5	Morfin 100 mg morgen og 100 mg kveld + Metadon 50 mg morgen	2 timer etter morgendosen
6-8	Metadon 60 mg morgen	2 timer
9-11	Metadon 70 mg morgen	2 timer
12	Metadon 80 mg morgen	2 timer

Ved behov for ytterligere dosejustering, se anbefaling om vedlikeholdsdose.

Pasienten observeres i minst to timer etter inntak av metadon og følges opp med daglige samtaler med helsepersonell. Fokus er på effekt og bivirkninger, herunder symptom og tegn til overdosering. Lege vurderer behov for og sikkerhet ved økning av dose, før hver doseøkning iverksettes.

Skifte fra metadon til morfin tabletter med 12 timers virkningstid – under opphold i døgnenhet

Ratio mellom morfin tabletter med 12 timers virkningstid og metadon er om lag 5-6:1.

Eksempel: Pasient med 100 mg metadon som vedlikeholdsdose av metadon

Skifte fra metadon til morfin tabletter med 12 timers virkningstid, under opphold i døgnenhet
Dag	Substitusjonslegemiddel og dose	Observasjonstid
1	100 mg metadon (vedlikeholdsdose)
2	50 mg metadon morgen 100 mg morfin morgen og 100 mg kveld	2 timer etter hvert inntak
3	30 mg metadon morgen 140 mg morfin morgen og 140 mg morfin kveld	2 timer etter hvert inntak
4	20 mg metadon morgen 160 mg morfin morgen og 160 mg morfin kveld	2 timer etter hvert inntak
5	200 mg morfin morgen og 200 mg morfin kveld	2 timer etter hvert inntak

Lege gjør individuell tilpasning av planen ved annen vedlikeholdsdose enn 100 mg metadon.

Ved behov for ytterligere dosejustering kan dosen økes med 40 mg i døgndose (20 mg morgen og 20 mg kveld). Se anbefaling om vedlikeholdsdose.

Pasienten observeres i minst to timer etter hvert inntak og følges opp med daglige samtaler med helsepersonell. Fokus er på effekt og bivirkninger, herunder symptom og tegn til overdosering. Lege vurderer behov for og sikkerhet ved økning av dose, før hver doseøkning iverksettes.

Ved symptom eller tegn på alvorlige bivirkninger eller overdosering stanses opptrappingen på morfin. Innleggelse i akuttenhet vurderes. Det vurderes om pasienten kan bli stående på samme dose eller om dosen reduseres. Eventuell videre doseøkning gjøres langsomt etter vurdering av behov og risiko.

Skifte mellom levometadon og andre substitusjonslegemidler

Ratio for vedlikeholdsdose mellom metadon og levometadon er om lag 2:1. Ved poliklinisk skifte fra metadon til levometadon kan dosen halveres, f.eks. fra 100 mg metadon til 50 mg levometadon. Første dose levometadon gis 24 timer etter sist dose metadon. Observasjonstid første dag på levometadon etter skiftet er 2 timer.

Farmakologisk variasjon mellom pasienter i omsetning av metadon kan medføre at f.eks. 50 mg levometadon hos noen pasienter gir noe høyere effekt enn 100 mg metadon, mens det for andre gir noe lavere effekt. Ha derfor tett oppfølging av pasienten og vurder behovet for å justere dosen etter skiftet.

For skifter mellom levometadon og øvrige substitusjonslegemidler (buprenorfin, unntaksvis morfin) vises det til planer for skifter for metadon, men at dosen av levometadon er halvparten av den som gis ved metadon.

Behandlingsnivå ved skifte av substitusjonslegemiddel

Ved skifte av substitusjonslegemiddel under opphold i døgnenhet er det mulighet for jevnlig dialog med helse- og sosialfaglig personell og hyppig observasjon gjennom døgnet. Muligheten for bruk av rusmidler er begrenset sammenlignet med poliklinisk opptrapping. Det er derfor sannsynlig at skifter under opphold i døgnenhet gir redusert risiko for frafall fra behandling, overdose og andre alvorlige rusrelaterte hendelser, sammenliknet med skifter som gjøres poliklinisk.

Skifte fra metadon til buprenorfin

Skifte av substitusjonslegemiddel fra metadon til buprenorfin kan gi abstinenser og risiko for tilbakefall til bruk av heroin og andre opioider. Skiftet er krevende fordi buprenorfin er en partiell agonist/antagonist som har høyere bindingsevne (affinitet) til de opioide my-reseptorene enn fullagonisten metadon (Walsh et al 1994). Dersom buprenorfin inntas mens pasienten fortsatt har virkning av metadon, er det risiko for at pasienten påføres en akutt abstinenstilstand.

Klinisk erfaring og brukererfaring er at pasienter som legges inn i døgnenhet og mottar individuell oppfølging, har lav risiko for å falle ut av substitusjonsbehandlingen som følge av abstinensplager.

Der det er angitt 5 minutters observasjonstid er risiko for overdose vurdert som så lav at lengre observasjonstid for å avdekke symptom på overdose som regel ikke er nødvendig. 5 minutter er den generelle observasjonstiden ved inntak under påsyn av substitusjonslegemiddel i LAR.

Skifte fra buprenorfin til metadon

Skifte av substitusjonslegemiddel fra buprenorfin til metadon kan gi risiko for overdosering, selv om pasientens toleranse for buprenorfin er kjent. Risikoen kan skyldes at fullagonisten metadon kan gi større effekt på reseptorene enn den partielle agonisten buprenorfin (Walsh et al., 1994), samt at krysstoleransen mellom de to opioidene kan være ufullstendig (Baxter et al., 2013, Dumas et al., 2008). Krysstoleranse omhandler hvilken grad av toleranse pasienten har for et annet opioid (f.eks. metadon) sammenliknet med toleransen for det opioidet pasienten har brukt tidligere (f.eks. buprenorfin). Variasjon mellom pasienter kan medføre at pasienter med lik effekt av samme dose buprenorfin (f.eks. 16 mg) kan ha ulik effekt av samme dose metadon (f.eks. 90 mg).

Under farmakologisk likevekt (steady-state) skilles substitusjonslegemiddelet ut av kroppen med samme hastighet som legemiddelet tas opp i kroppen. Det medfører at konsentrasjonen av legemiddelet i blodet er tilstrekkelig jevn gjennom døgnet til verken å gi over- eller underdosering, dersom døgndosen tas til samme tid hvert døgn.

Under opptrapping er ikke farmakologisk likevekt innstilt. Utskillelsen av metadon skjer langsommere enn opptaket, slik at konsentrasjonen av metadon i blodet øker for hver dose som inntas (Leavitt, 2003). Klinisk erfaring og brukererfaring er at pasienten kan oppleves påvirket (f.eks. sedert) under opptrapping på metadon, typisk ved om lag 50-60 mg i døgndose. I sjeldne tilfeller har pasienter fått nedsatt pusteevne (respirasjonsdepresjon). For å redusere risiko for overdose ved skifte til metadon gjelder derfor prinsippet om å starte med en lav dose og deretter øke dosen langsomt (start low, go slow) (Baxter et al., 2013).

Det varierer mellom pasienter hvor raskt metadon skilles ut fra kroppen. Hos pasienter hvor utskillelsen skjer langsomt er det økt risiko for overdosering under opptrapping. Hos pasienter uten tidligere bruk av metadon er den ukjente hastigheten av utskillelsen en risiko.

Skifte fra metadon til langtidsvirkende morfin

Klinisk erfaring og forskning (Dumas et al., 2008) tilsier at sannsynligheten for ufullstendig krysstoleranse ved skifte fra metadon til langtidsvirkende morfin som substitusjonslegemiddel er lav. Morfin er ikke forbundet med langsom omsetning, slik metadon er. I tillegg har morfin kortere halveringstid enn metadon. Samlet sett er derfor risikoen for akkumulering av morfin i kroppen under opptrapping lav.

Unntaksvis bruk av morfin tabletter med inntil 12 timers virkning som substitusjonslegemiddel i LAR er utenfor godkjent indikasjon (off label). Det innebærer at produsenten ikke har undersøkt legemiddelets effekt og sikkerhet som substitusjonslegemiddel, men kun som legemiddel mot smerter.

Baxter, L. E. ,. S., Campbell, A., Deshields, M., Levounis, P., Martin, J. A., McNicholas, L., ... Wilford, B. B. (2013). Safe methadone induction and stabilization: report of an expert panel. J Addict Med, 7(6), 377-86.

Dumas, E. O., & Pollack, G. M. (2008). Opioid tolerance development: a pharmacokinetic/pharmacodynamic perspective. AAPS J, 10(4), 537-51.

Frost, M., Bailey, G. L., Lintzeris, N., Strang, J., Dunlop, A., Nunes, E. V., ... Tiberg, F. (2019). Long-term safety of a weekly and monthly subcutaneous buprenorphine depot (CAM2038) in the treatment of adult out-patients with opioid use disorder. Addiction, 114(8), 1416-1426.

Gowing, L., Ali, R., Dunlop, A., Farrell, M., Lintzeris, N. (2014). National Guidelines for Medication-Assisted Treatment of Opioid Dependence Australia: Hentet fra https://www.health.gov.au/sites/default/files/national-guidelines-for-medication-assisted-treatment-of-opioid-dependence.pdf

Helsedirektoratet (2010). Nasjonal retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet (Utgått 04/2022) (IS-1701). Oslo: Helsedirektoratet.

Leavitt, S. (2003). Methadone Dosing & Safety in the Treatment of Opioid Addiction. Addiction Treatment Forum, 12

Walsh, S. L., Preston, K. L., Stitzer, M. L., Cone, E. J., & Bigelow, G. E. (1994). Clinical pharmacology of buprenorphine: ceiling effects at high doses. Clin Pharmacol Ther, 55(5), 569-80.

Sist faglig oppdatert: 23. mai 2022 Se tidligere versjoner

Skifte av substitusjonslegemiddel i LAR bør gjøres under opphold i døgnenhet, med gradvis overgang i dose av substitusjonslegemidlene, for å redusere risiko for overdosering og abstinenser

Unntak fra hovedanbefaling:

Praktisk – slik kan anbefalingen følges

For vurdering av poliklinisk skifte fra buprenorfin til metadon og fra metadon til buprenorfin kartlegges følgende risikomomenter:

Praktisk gjennomføring av skifte mellom substitusjonslegemidler

Skifte fra metadon til buprenorfin sublingvaltabletter – under opphold i døgnenhet

Skifte fra metadon til buprenorfin sublingvaltabletter – poliklinisk

Skifte fra metadon til buprenorfin depotinjeksjon

Skifte fra buprenorfin til metadon – under opphold i døgnenhet

Skifte fra buprenorfin til metadon – poliklinisk

Skifte mellom buprenorfin sublingvaltabletter, ukentlige depotinjeksjoner og månedlige depotinjeksjoner – poliklinisk

Skifte fra buprenorfin sublingvaltabletter til buprenorfin plaster i siste fase av nedtrapping – poliklinisk eller under opphold i døgnenhet

Skifte fra buprenorfin sublingvaltabletter til morfin tabletter med 12 timers virkningstid – under opphold i døgnenhet

Skifte fra morfin tabletter med 12 timers virkningstid til buprenorfin sublingvaltabletter – under opphold i døgnenhet

Skifte fra morfin tabletter med 12 timers virkningstid til metadon – under opphold i døgnenhet

Skifte fra metadon til morfin tabletter med 12 timers virkningstid – under opphold i døgnenhet

Skifte mellom levometadon og andre substitusjonslegemidler

Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på

Behandlingsnivå ved skifte av substitusjonslegemiddel

Skifte fra metadon til buprenorfin

Skifte fra buprenorfin til metadon

Skifte fra metadon til langtidsvirkende morfin

Vurdering

Fordeler og ulemper

Verdier og preferanser

Ressurshensyn

Forskningsgrunnlag

PICO

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser