Utfordringer ved skiftet kartlegges i dialog med pasienten og håndteres i samsvar med rutiner nedfelt i pasientens kriseplan. Rutinene inkluderer beskrivelse av hvordan pasienten raskt kan oppnå kontakt med lege i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) ved behov.
Hos pasienter som er avhengige av benzodiazepiner, og hvor formålet med oppholdet i døgnenhet er skifte av substitusjonslegemiddel, vurderes behandling med en stabiliserende dose benzodiazepin (oksazepam, diazepam) under oppholdet.
I vurderingen av type døgnenhet for gjennomføring av skiftet hensyntas pasientens ønske og samlete behov i behandling og rehabilitering.
Den daglige observasjonen og dialogen med pasienten om symptomer på abstinenser eller overdosering gjøres av lege eller av annet helse- og sosialfaglig personell i TSB, i nært samarbeid med lege i TSB. Unntaksvis og etter avtale kan den daglige observasjonen og dialogen med pasienten gjøres av helse- og sosialfaglig personell i kommunen, i nært samarbeid med lege i TSB.
Se anbefaling om vedlikeholdsdose for beskrivelse av symptom og tegn på opioidabstinenser og overdosering.
For vurdering av poliklinisk skifte fra buprenorfin til metadon og fra metadon til buprenorfin kartlegges følgende risikomomenter:
- nedsatt evne til etterlevelse av plan for poliklinisk skifte av substitusjonslegemiddel, f.eks. somatisk, psykisk, kognitivt
- somatisk eller psykisk sykdom som kan forverres under skiftet
- ustabil livssituasjon og manglende nettverk som kan gi psykososial støtte
- tidligere overdose eller andre alvorlige hendelser eller komplikasjoner ved tidligere skifter
- bruk av rusmidler eller vanedannende legemidler på en måte som gir risiko for overdose eller andre alvorlige rusrelaterte hendelser
Risikomomentene er basert på klinisk erfaring og den australske retningslinjen for substitusjonsbehandling ved opioidavhengighet (National Guidelines for Medication-Assisted Treatment for Opioid Dependence, Gowing et al., 2014 (gov.au)).
Ved usikkerhet om daglig oppmøte med foreslått observasjonstid i tabellene under gir tilstrekkelig reduksjon av risiko for overdose eller andre alvorlige hendelser under skiftet, vurderes forsterket poliklinisk oppfølging. For eksempel lengre observasjonstid enn angitt eller hyppigere kontakt med pasienten enn ved det daglige oppmøtet, for eksempel over telefon.
Praktisk gjennomføring av skifte mellom substitusjonslegemidler
Skifte fra metadon til buprenorfin sublingvaltabletter – under opphold i døgnenhet
Metadon trappes ned med 10 mg daglig. Nedtrapping til 60 mg kan gjøres poliklinisk.
Skifte fra metadon til buprenorfin sublingvaltabletter, under opphold i døgnenhetDag | Substitusjonslegemiddel og dose | Observasjonstid |
|---|
1 | Metadon 50 mg | Inntil 5 min |
2 | Metadon 40 mg | Inntil 5 min |
3 | Metadon 30 mg | Inntil 5 min |
4 | Ikke bruk av substitusjonslegemiddel | |
5 | Buprenorfin 2 mg (morgen) + 2 mg etter to timer + 4 mg etter ytterligere 6-8 timer (kveld) | 30 min etter begge doser med 2 mg: vurder symptom og tegn på abstinenser. |
6 | Buprenorfin 8 mg morgen + 4 mg kveld | Inntil 5 min |
7 | Buprenorfin 16 mg morgen | Inntil 5 min |
Et alternativ til å ikke gi substitusjonslegemiddel dag 4 kan være å gi 30 mg metadon i to dager og vente på begynnende abstinens før det startes med buprenorfin. Ved abstinens påfølgende dag kan buprenorfin startes opp, uten legemiddelfri dag.
Skifte fra metadon til buprenorfin sublingvaltabletter – poliklinisk
Reduksjon med metadon 10 mg daglig, for eksempel hos pasient med metadon 100 mg som vedlikeholdsdose:
Skifte fra metadon til buprenorfin sublingvaltabletter, polikliniskDag | Substitusjonslegemiddel og dose | Observasjonstid |
|---|
1 | Metadon 100 mg | Inntil 5 min |
2 | Metadon 90 mg | Inntil 5 min |
3 | Metadon 80 mg | Inntil 5 min |
4 | Metadon 70 mg | Inntil 5 min |
5 | Metadon 60 mg | Inntil 5 min |
6 | Metadon 50 mg | Inntil 5 min |
7 | Metadon 40 mg | Inntil 5 min |
8 | Metadon 30 mg | Inntil 5 min |
9 | Ikke bruk av substitusjonslegemiddel | |
10 | Buprenorfin 2 mg + 2 mg (gis 30 minutter etter første dose) + 4 mg (to timer etter forrige dose) | 30 min etter første dose på 2 mg. |
11 | Buprenorfin 12 mg | Inntil 5 min |
12 | Buprenorfin 16 mg | Inntil 5 min |
Et alternativ til å ikke gi substitusjonslegemiddel dag 9 kan være å gi 30 mg metadon i to dager og vente på begynnende abstinens før det startes med buprenorfin. Ved abstinens påfølgende dag kan buprenorfin startes opp, uten legemiddelfri dag.
Skifte fra metadon til buprenorfin depotinjeksjon
Først gjennomføres skifte fra metadon til buprenorfin sublingvaltabletter. Etter 1-2 uker på vedlikeholdsdose (ved farmakologisk likevekt, "steady state") gjennomføres poliklinisk skifte fra buprenorfin sublingvaltabletter til ukentlige depotinjeksjon. Se egne veiledninger for skiftene.
Skifte fra buprenorfin til metadon – under opphold i døgnenhet
Skifte fra buprenorfin til metadon, under opphold i døgnenhetDag | Substitusjonslegemiddel og dose | Observasjonstid |
|---|
Dag 1 | Buprenorfin 16 mg (eller annen vedlikeholdsdose) | Inntil 5 min |
Dag 2 | Buprenorfin 8 mg (eller lavere) | Inntil 5 min |
Dag 3 | Metadon 40 mg | Minst 2 timer |
Dag 4 | Metadon 50 mg | Minst 2 timer |
Dag 5 | Metadon 60 mg | Minst 2 timer |
Dag 6 | Metadon 70 mg | Minst 2 timer |
Dag 7 | Metadon 80 mg | Minst 2 timer |
Pasienten blir værende i døgnenheten for observasjon og oppfølging i minst 1-2 døgn etter siste doseøkning.
Ved skifte fra buprenorfin depotinjeksjon gjelder samme plan for opptrapping med metadon. Metadon 40 mg gis 5-9 dager etter sist dose med ukentlig depotinjeksjon, eller 3-5 uker etter sist dose med månedlig depotinjeksjon, individuelt vurdert etter pasientens behov.
For videre dosejustering, se anbefaling om vedlikeholdsdose. Dersom pasienten opplever tilstrekkelig effekt ved lavere dose enn 80 mg avsluttes opptrappingen. Den lavere dosen er da pasientens vedlikeholdsdose.
Pasienten observeres i minst to timer etter inntak og følges opp med daglige samtaler med helsepersonell. Fokus er på effekt og bivirkninger, herunder symptom og tegn til overdosering. Lege vurderer behov for og sikkerhet ved økning av dose, før hver doseøkning iverksettes.
Ved symptom eller tegn på alvorlige bivirkninger eller overdosering stanses opptrappingen. Innleggelse i akuttenhet vurderes. Det vurderes om pasienten kan bli stående på samme dose eller om dosen reduseres. Eventuell videre doseøkning gjøres langsomt etter vurdering av behov og risiko.
Hos pasienter med betydelige abstinensplager vurderes det å gi 10 mg metadon ekstra om kvelden. Symptom og tegn på overdosering vurderes da regelmessig gjennom natten.
Skifte fra buprenorfin til metadon – poliklinisk
Skifte fra buprenorfin til metadon, polikliniskDag | Substitusjonslegemiddel og dose | Observasjonstid |
|---|
Dag 1 | Buprenorfin 16 mg (eller annen vedlikeholdsdose) | Inntil 5 min |
Dag 2 | Buprenorfin 8 mg (eller lavere) | Inntil 5 min |
Dag 3 – 4 | Metadon 30 mg | Minst 2 timer |
Dag 5 – 6 | Metadon 40 mg | Minst 2 timer |
Dag 7 – 9 | Metadon 50 mg | Minst 2 timer |
Dag 10 – 12 | Metadon 60 mg | Minst 2 timer |
Dag 13 – 15 | Metadon 70 mg | Minst 2 timer |
Dag 16 | Metadon 80 mg | Minst 2 timer i 3 dager |
Ved skifte fra buprenorfin depotinjeksjon gjelder samme plan for opptrapping med metadon. Metadon 30 mg gis 5-9 dager etter sist dose med ukentlig depotinjeksjon, eller 3-5 uker etter sist dose med månedlig depotinjeksjon, individuelt vurdert etter pasientens behov.
Dersom pasienten opplever tilstrekkelig effekt ved lavere dose enn 80 mg avsluttes opptrappingen. Den lavere dosen vil da være pasientens vedlikeholdsdose. Dersom pasienten ikke opplever tilstrekkelig effekt med 80 mg, kan ytterligere doseøkning vurderes etter 1-2 uker med stabil dosering på 80 mg. Se anbefaling om vedlikeholdsdose.
Pasienten observeres i minst to timer og følges opp med daglige samtaler med helsepersonell. Fokus er på effekt og bivirkninger, herunder symptom og tegn til overdosering.
Ved symptomer eller tegn på alvorlige bivirkninger eller overdosering stanses opptrappingen. Det vurderes om pasienten kan bli stående på samme dose eller om dosen reduseres. Eventuell videre doseøkning gjøres langsomt etter vurdering av behov og risiko.
Skifte mellom buprenorfin sublingvaltabletter, ukentlige depotinjeksjoner og månedlige depotinjeksjoner – poliklinisk
Likeverdige doser buprenorfin av sublingvaltabletter og depotinjeksjoner
Likeverdige doser buprenorfin av sublingvaltabletter og depotinjeksjonerDaglig dose buprenorfin sublingvaltabletter | Ved skifte til ukentlig dose buprenorfin depotinjeksjon | Ved skifte til månedlig dose buprenorfin depotinjeksjon |
|---|
2-6 mg | 8 mg | - |
8-10 mg | 16 mg | 64 mg |
12-16 mg | 24 mg | 96 mg |
18-24 mg | 32 mg | 128 mg |
26-32 mg | - | 160 mg |
I tabellene under er det angitt planer for skifter. Etter gjennomført skifte innstilles vedlikeholdsdosen slik at den blir riktig for den enkelte pasient, se anbefaling om vedlikeholdsdose.
For alle planene gjelder at substitusjonslegemiddelet er inntatt regelmessig og farmakologisk likevekt (steady-state) er innstilt, før skiftet gjennomføres. Ved skifte uten regelmessig inntak av substitusjonslegemiddel og uten at farmakologisk likevekt er innstilt gjøres individuelle tilpasninger, basert på en vurdering av pasientens farmakologiske toleranse for substitusjonslegemiddelet.
Skifte fra daglige buprenorfin sublingvaltabletter til ukentlig depotinjeksjon
Skifte fra daglige buprenorfin sublingvaltabletter til ukentlig depotinjeksjonDag | Substitusjonslegemiddel og dose | Observasjon |
|---|
1 | Buprenorfin sublingvaltablett i pasientens vedlikeholdsdose | Inntil 5 min |
2 | Buprenorfin depotinjeksjon i dose likeverdig til pasientens vedlikeholdsdose sublingvaltablett - se tabell over | 20 - 30 min etter administrasjon av depotinjeksjon |
Skifte fra buprenorfin ukentlige depotinjeksjoner til månedlige depotinjeksjoner
Skifte fra buprenorfin ukentlige depotinjeksjoner til månedlige depotinjeksjonerDag | Substitusjonslegemiddel og dose | Observasjonstid |
|---|
1 | Buprenorfin ukentlig depotinjeksjon i pasientens vedlikeholdsdose | Ingen |
6-10 | Buprenorfin månedlig depotinjeksjon i dose likeverdig til pasientens vedlikeholdsdose ved ukentlig depotinjeksjon - se tabell over | 20 - 30 min etter administrasjon av depotinjeksjon |
Skifte fra buprenorfin ukentlige depotinjeksjoner til daglige sublingvaltabletter
Skifte fra buprenorfin ukentlige depotinjeksjoner til daglige sublingvaltabletterDag | Substitusjonslegemiddel og dose | Observasjonstid |
|---|
1 | Buprenorfin ukentlig depotinjeksjon i pasientens vedlikeholdsdose (farmakologisk likevekt er innstilt) | Ingen |
8 (6-10) | Buprenorfin sublingvaltablett i dose likeverdig til pasientens vedlikeholdsdose ukentlig depotinjeksjon, se tabell over | Inntil 5 min |
Skifte fra buprenorfin månedlig depotinjeksjon til daglige sublingvaltabletter
Skifte fra buprenorfin månedlig depotinjeksjon til daglige sublingvaltabletterDag | Substitusjonslegemiddel og dose | Observasjonstid |
|---|
1 | Buprenorfin månedlig depotinjeksjon i pasientens vedlikeholdsdose (farmakologisk likevekt er innstilt) | Ingen |
29 (22-36) | Buprenorfin sublingvaltablett i dose likeverdig til pasientens vedlikeholdsdose ukentlig depotinjeksjon, se tabell over | Inntil 5 min |
Skifte fra buprenorfin sublingvaltabletter til buprenorfin plaster i siste fase av nedtrapping – poliklinisk eller under opphold i døgnenhet
Se anbefaling om nedtrapping for faglige vurderinger ved nedtrapping.
Ved beslutning om skifte fra 2 mg buprenorfin sublingvaltablett gis plaster 30 mikrogr/t samme dag som siste dose sublingvaltablett. Tidligere plaster fjernes og nytt plaster administreres ukentlig. Ved videre nedtrapping kan det brukes plaster med styrke 20 mikrogr/t, 10 mikrogr/t og 5 mikrogr/t. Se anbefaling om nedtrapping.
Skifte mellom peroral morfin med 12 og 24 timers virkningstid
Skifte fra peroral morfin med 12 timers virkningstid til peroral morfin med 24 timers virkningstid – under opphold i døgnenhet
Pasienter som bruker peroral morfin med inntil 12 timers virkningstid i tråd med tidligere versjon av retningslinjen, skiftes til peroral morfin med 24 timers virkningstid så snart det er praktisk mulig. Skiftet vil som hovedregel skje under innleggelse i institusjon.
Konverterigsfaktor ved skifte fra peroral morfin med 12 timers virkningstid til peroral morfin med 24 timers virkningstid er 1.0-1.5.
Konverteringsfaktor første dag i skiftet og under innstillingen av dosen er 1.0.
Eksempel i tabellen: Pasient med 500 mg i vedlikeholdsdose. Lege gjør individuell tilpasning av planen ved annen vedlikeholdsdose enn 500 mg peroral morfin med 12 timers virkningstid.
Skifte fra peroral morfin med 12 timers virkningstid til peroral morfin med 24 timers virkningstid, under opphold i døgnenhet:| Dag | Substitusjonslegemiddel og dose | Observasjonstid |
|---|
| 1 | Peroral morfin med 12 timers virkningstid, døgndose 500 mg | Inntil 5 min. |
| 2 |
Peroral morfin med 12 timers virkningstid seponeres
Peroral morfin med 24 timers virkningstid, døgndose 510 mg | Minst 4 timer, men opptil 8 timer. Ved symptomer på underdosering kan det etter 8 timer vurderes å gi 90 mg i tillegg, eventuelt lavere doser med peroral morfin med 12 timers virkningstid. |
| 3 | Videre dosejusteringer besluttes etter individuell vurdering Dosen kan økes videre med 30-60 mg intervaller per døgn | Minst 4 timer, men opptil 8 timer. Ved symptomer på underdosering kan det etter 8 timer vurderes å gi lavere doser med peroral morfin med 12 timers virkningstid. |
- Når det er gitt ekstradoser, besluttes dose på peroral morfin med 24 timers virkningstid påfølgende døgn ut fra total dose på peroral morfin med 12 og 24 timers virkningstid gitt foregående døgn.
- Pasienten følges tett av helsepersonell med kliniske observasjoner og fortløpende vurdering av symptomer på under- eller overdosering første døgn og påfølgende dager.
- Eventuell videre opptrapping over 750 mg i døgndose etter individuell vurdering.
- Beslutningene tas av lege i TSB.
Skifte fra peroral morfin med 24 timers virkningstid til peroral morfin med 12 timers virkningstid – under opphold i døgnenhet
Det kan tenkes situasjoner der det er nødvendig å skifte fra full dose peroral morfin med 24 timers virkningstid til full dose peroral morfin med 12 timers virkningstid, f.eks. på grunn av alvorlige akutte medisinske tilstander.
Konverteringsfaktor ved skifte fra peroral morfin med 24 timers virkningstid til peroral morfin med 12 timers virkningstid er 0.66-1.0.
Konverteringsfaktor første dag i skifte og under innstillingen av dosen er 0.66.
Eksempel i tabellen: Pasient med 750 mg i vedlikeholdsdose. Lege gjør individuell tilpasning av planen ved annen vedlikeholdsdose enn 750 mg peroral morfin med 24 timers virkningstid.
Skifte fra peroral morfin med 24 timers virkningstid til peroral morfin med 12 timers virkningstid, under opphold i døgnenhet:| Dag | Substitusjonslegemiddel og dose | Observasjonstid |
|---|
| 1 | Peroral morfin med 24 timers virkningstid, døgndose 750 mg | Inntil 5 min. |
| 2 | Peroral morfin med 24 timers virkningstid seponeres Peroral morfin med 12 timers virkningstid, døgndose 500 mg (250 mg morgen og 250 mg kveld) | Minst 2 timer etter hvert inntak. Ved symptomer på underdosering kan det etter minst 2 timer vurderes å gi 30-40 mg i tillegg med peroral morfin med 12 timers virkningstid. |
| 3 | Videre dosejusteringer besluttes etter individuell vurdering Dosen kan økes videre med 30-40 mg intervaller per døgn | Minst 2 timer etter hver dose. Ved symptomer på underdosering kan det etter minst 2 timer vurderes å gi 30-40 mg i tillegg, med peroral morfin med 12 timers virkningstid. |
- Når det er gitt ekstradoser, besluttes dose påfølgende døgn ut fra total dose gitt foregående døgn.
- Pasienten følges tett av helsepersonell med kliniske observasjoner og fortløpende vurdering av symptomer på under- eller overdosering i løpet av samme døgn og påfølgende dager.
- Behov for videre dosejusteringer besluttes etter individuell vurdering.
- Beslutningene tas av lege i TSB.
Skifte mellom peroral morfin med 24 timers virkningstid og andre substitusjonslegemidler
Skifte mellom peroral morfin med 24 timers virkningstid og andre substitusjonslegemidler som er godkjent i LAR, kan enten gjøres direkte eller ved å gå via peroral morfin med 12 timers virkningstid. Direkte skifte vil være aktuelt i de fleste tilfeller og omtales først, men skifte via peroral morfin med 12 timers virkningstid vil kunne gjøres ut fra en individuell vurdering.
Skifte direkte mellom peroral morfin med 24 timers virkningstid og andre substitusjonslegemidler beskrives nedenfor.
Veiledende ratioer ved konvertering til peroral morfin med 24 timers virkningstid er fra
- Racemisk metadon: 4.0 - 7.5. Startsratio er 4.0.
- Levometadon: 8.0 -15.0. Startsratio er 8.0.
- Buprenorfin sublingvale tabletter: 15.0 – 40.0. Startsratio er 15.0
Skifte direkte fra buprenorfin sublingvaltabletter til peroral morfin med 24 timers virkningstid – under opphold i døgnenhet
Eksempel i tabellen: Pasient med 16 mg eller høyere vedlikeholdsdose. Lege gjør individuell tilpasning av planen ved lavere vedlikeholdsdoser enn 16 mg buprenorfin sublingvaltabletter.
Skifte fra buprenorfin sublingvaltablett til peroral morfin med 24 timers virkningstid, under opphold i døgnenhet| Dag | Substitusjonslegemiddel og dose | Klinisk vurdering | Observasjonstid minst 2 timer |
|---|
| 1 | Buprenorfin 16 mg eller høyere | | Inntil 5 minutter. |
| 2 | Buprenorfin seponeres Peroral morfin med 24 timers virkningstid 240 mg
| Ved behov for forsiktig oppstart kan 90 mg x2 gis samtidig eller med 4-8 timers mellomrom, dvs. totalt 180 mg dag 2. | Minst 4 timer, men opptil 8 timer. Ved symptomer på underdosering kan det etter 8 timer vurderes å gi 90 mg i tillegg. |
| 3 | Videre dosejusteringer besluttes etter individuell vurdering Dosen kan økes videre med 30-60 mg intervaller per døgn | Ved symptomer på underdosering kan det etter 8 timer vurderes å gi 90 mg i tillegg. | Minst 4 timer, men opptil 8 timer. |
| Påfølgende dager | Døgndose påfølgende dager vurderes ut fra total døgndose dagen før | Pasienten følges tett med kliniske observasjoner av over- eller underdosering i løpet av opptrappingen. | Minst 4 timer, men opptil 8 timer |
- Eventuell videre opptrapping over 600 mg i døgndose etter individuell vurdering.
- Beslutningene tas av lege i TSB.
Skifte direkte fra peroral morfin med 24 timers virkningstid til buprenorfin sublingvaltabletter – under opphold i døgnenhet
Eksempel i tabellen: Pasient med 600 mg vedlikeholdsdose. Lege gjør individuell tilpasning av planen ved andre vedlikeholdsdoser enn 600 mg peroral morfin med 24 timers virkningstid.
Skifte fra peroral morfin med 24 timers virkningstid til buprenorfin sublingvaltablett, under opphold i døgnenhet:| Dag | Substitusjonslegemiddel og dose | Klinisk vurdering | Observasjonstid |
|---|
| 1 | Peroral morfin med 24 timers virkningstid 600 mg (eller annen vedlikeholdsdose) | | Inntil 5 min. |
| 2 | Ingen bruk av substitusjonslegemiddel | | |
| 3 | Buprenorfin 2 mg morgen + 2 mg etter 2 timer + 4 mg etter ytterligere 6-8 timer (kveld) | Dose to gis etter vurdering av tegn på abstinens. | 30 min. etter begge doser. |
| 4 | Buprenorfin 8 mg morgen + 4 mg kveld | | Inntil 5 min. |
| 5 | Buprenorfin 16 mg morgen | | Inntil 5 min. |
- Ved over 600 mg peroral morfin med 24 timers virkningstid som vedlikeholdsdose, vil det være hensiktsmessig å redusere døgndosen til lavere doser (for eksempel til 600 mg) dagen før null dose med substitusjonslegemiddel.
Skifte direkte fra metadon til peroral morfin med 24 timers virkningstid – under opphold i døgnenhet
Eksempel i tabellen: Pasient med 100 mg eller høyere vedlikeholdsdose. Lege gjør individuell tilpasning av planen ved lavere vedlikeholdsdoser enn 100 mg metadon.
Skifte fra metadon til peroral morfin med 24 timers virkningstid, under opphold i døgnenhet:| Dag | Substitusjonslegemiddel og dose | Klinisk vurdering | Observasjonstid |
|---|
| 1 | Metadon 100 mg eller høyere | | Inntil 5 min. |
| 2 | Metadon seponeres Peroral morfin med 24 timers virkningstid 390 mg
| Kan gis som samlet morgendose eller ev. 90 mg som første dose, 150 mg som annen dose, og ev. 150 mg som tredje dose. Ved symptomer på underdosering kan det etter 8 timer vurderes å gi 90 mg i tillegg. | Ved samlet morgendose 4–8 timer. Ved delt dose, minst 4 timer etter hver dose og 4 timers intervaller mellom deldosene. |
| 3 | Videre dosejusteringer besluttes etter individuell vurdering Dosen peroral morfin med 24 timers virkningstid kan økes videre med 30-60 mg intervaller per døgn | Gis som samlet morgendose. Ved symptomer på underdosering kan det etter 8 timer vurderes å gi 90 mg i tillegg. | Minst 4 timer, men opptil 8 timer. Ved ev. tilleggsdose, minst ytterligere 4 timer. |
| 4 | Døgndose vurderes utfra foregående døgndose peroral morfin med 24 timers virkningstid | Pasienten følges tett med kliniske observasjoner av over- eller underdosering i løpet av opptrappingen. | Minst 4 timer, men opptil 8 timer. |
- Pasienten bør følges tett av helsepersonell med kliniske observasjoner og fortløpende vurdering av symptomer på over- eller underdosering første døgn og påfølgende dager.
- Eventuell videre opptrapping etter individuell vurdering (lenke til avsnitt om opptrapping av peroral morfin med 24 timers virkningstid).
- Ved skifte fra svært høye doser metadon, brukes en lavere konverteringsfaktor enn det som står i tabellen dvs. lavere enn 4.0, eller metadondosen trappes ned før skifte. Dette kan f.eks. være aktuelt i tilfeller med forlenget QTc-tid eller Torsade de Pointes ved bruk av høye metadondoser, der det er en klar indikasjon for å skifte fra metadon til peroral morfin med 24 timers virkningstid.
- Beslutningene tas av lege i TSB.
Skifte direkte fra peroral morfin med 24 timers virkningstid til metadon – under opphold i døgnenhet
Eksempel i tabellen: Pasient med 750 mg eller høyere peroral morfin med 24 timers virkningstid i vedlikeholdsdose. Lege gjør individuell tilpasning av planen ved lavere vedlikeholdsdoser enn 750 mg peroral mofin med 24 timers virkningstid.
Skifte fra peroral morfin med 24 timers virkningstid til metadon, under opphold i døgnenhet:| Dag | Substitusjonslegemiddel og dose | Klinisk vurdering | Observasjonstid |
|---|
| 1 | Peroral morfin med 24 timers virkningstid 750 mg eller høyere | Pasienten følges tett med kliniske observasjoner og vurdering av over- eller underdosering. | Inntil 5 min. |
| 2 | Peroral morfin med 24 timers virkningstid seponeres Metadon som morgendose 40 mg | Minst 2 timer |
| 3 | Metadon som morgendose 50 mg | Minst 2 timer |
| 4 | Metadon som morgendose 60 mg | Minst 2 timer |
| 5 | Metadon som morgendose 70 mg | Minst 2 timer |
| 6 | Metadon som morgendose 80 mg | Minst 2 timer |
- Ved skifte fra svært høye doser peroral morfin med 24 timers virkningstid vurderes å redusere døgndosen til 750 mg før skifte til metadon.
- Behov for videre dosejusteringer besluttes etter individuell vurdering.
- Beslutningene tas av lege i TSB.
Skifter mellom peroral morfin med 24 timers virkningstid og andre substitusjonslegemidler via peroral morfin med 12 timers virkningstid
Ved skifte fra peroral morfin med 24 timers virkningstid til andre substitusjonslegemidler konverteres først morfin med 24 timers virkningstid til peroral morfin med 12 timers virkningstid som deretter konverteres til aktuelt substitusjonslegemiddel.
Siden legemidlene har samme virkestoff (morfin), kan skifte skje fra en dag til annen. Skifte bør gjennomføres under innleggelse.
Ved skifte fra andre substitusjonslegemidler til peroral morfin med 24 timers virkningstid via peroral morfin med 12 timers virkningstid, konverteres de andre substitusjonslegemidlene først til peroral morfin med 12 timers virkningstid som deretter konverteres til peroral morfin med 24 timers virkningstid.
Nedenfor gjengis tabeller for skifte mellom buprenorfin sublingvaltabletter / metadon og peroral morfin tabletter med 12 timers virkningstid, under opphold i døgnenhet.
Skifte fra peroral morfin med 12 timers virkningstid til buprenorfin sublingvaltabletter – under opphold i døgnenhet
Eksempel i tabellen: Pasient med 400 mg i vedlikeholdsdose (200 mg morgen og 200 mg kveld). Lege gjør individuell tilpasning av planen ved andre vedlikeholdsdoser enn 400 mg peroral morfin med 12 timers virkningstid.
Dosene med morfin som gis dag 1 og 2 tilpasses dosen pasienten bruker som vedlikeholdsdose.
Skifte fra peroral morfin med 12 timers virkningstid til buprenorfin sublingvaltabletter, under opphold i døgnenhet| Dag | Substitusjonslegemiddel og dose | Observasjonstid |
|---|
| 1 | Peroral morfin med 12 timers virkningstid: 200 mg morgen og 200 mg kveld (vedlikeholdsdose) | Inntil 5 min. |
| 2 | Peroral morfin med 12 timers virkningstid: 150 mg morgen og 150 mg kveld | Inntil 5 min. |
| 3 | Peroral morfin med cirka 6 timers varighet: 50 mg x 4 ganger i døgnet | Inntil 5 min. |
| 4 | Buprenorfin 2 mg morgen (minst 12 timer etter sist dose morfin) + 2 mg etter 2 timer + 4 mg etter ytterligere 6-8 timer (kveld) | 30 min etter første 2 mg: vurder symptom og tegn på abstinenser |
| 5 | Buprenorfin 8 mg morgen og 4 mg kveld | Inntil 5 min. |
| 6 | Buprenorfin 16 mg morgen | Inntil 5 min. |
- Dosene med morfin som gis dag 1 og 2 tilpasses hvilken dose pasienten bruker som vedlikeholdsdose.
Skifte fra buprenorfin sublingvaltabletter til peroral morfin med 12 timers virkningstid – under opphold i døgnenhet
Eksempel i tabellen: Pasient med 16 mg eller høyere vedlikeholdsdose. Lege gjør individuell tilpasning av planen ved lavere vedlikeholdsdoser enn 16 mg.
Skifte fra buprenorfin sublingvaltabletter til peroral morfin med 12 timers virkningstid, under opphold i døgnenhetDag | Substitusjonslegemiddel og dose | Observasjonstid |
|---|
1 | Buprenorfin 16 mg (eller annen vedlikeholdsdose) | Inntil 5 min |
2 | 100 mg morfin morgen og 100 mg morfin kveld | Minst 2 timer |
3 | 140 mg morfin morgen og 140 mg morfin kveld | Minst 2 timer |
4 | 180 mg morfin morgen og 180 mg morfin kveld | Minst 2 timer |
5 | 200 mg morfin morgen og 200 mg morfin kveld | Minst 2 timer |
Ved behov for ytterligere økning kan det gjøres ved å legge til 20 mg morgen og 20 mg kveld med to dagers mellomrom til riktig vedlikeholdsdose er nådd. En vedlikeholdsdose på 16 mg buprenorfin vil som regel svare til en vedlikeholdsdose (døgndose) på om lag 400-500 mg morfin.
Pasienten observeres i minst to timer og har daglige samtaler med lege som vurderer effekt og bivirkninger, herunder symptom og tegn til overdosering, før ny doseøkning iverksettes.
Ved symptomer eller tegn på alvorlige bivirkninger eller overdosering stanses opptrappingen på morfin. Innleggelse i akuttenhet vurderes. Det vurderes om pasienten kan bli stående på samme dose eller om dosen reduseres. Eventuell videre doseøkning gjøres langsomt etter vurdering av behov og risiko.
Skifte fra peroral morfin med 12 timers virkningstid til metadon – under opphold i døgnenhet
Ratio mellom morfin tabletter med 12 timers virkningstid og metadon er om lag 4-5:1.
Eksempel i tabellen: Pasient med 400 mg i vedlikeholdsdose (200 mg morgen og 200 mg kveld) av morfin tabletter med 12 timers virkningstid. Lege gjør individuell tilpasning av planen ved andre vedlikeholdsdoser enn 400 mg peroral morfin med 12 timers virkningstid.
Skifte fra peroral morfin med 12 timers virkningstid til metadon, under opphold i døgnenhet| Dag | Substitusjonslegemiddel og dose | Klinisk vurdering | Observasjonstid |
|---|
| 1 | Peroral morfin 200 mg morgen og 200 mg kveld (vedlikeholdsdose) | Pasienten følges tett med kliniske observasjoner og vurdering av over- eller underdosering. | Inntil 5 min. |
| 2 | Peroral morfin med 12 timers virkningstid seponeres. Metadon som morgendose 40 mg
| Minst 2 timer |
| 3 | Metadon som morgendose 50 mg
| Minst 2 timer |
| 4 | Metadon som morgendose 60 mg | Minst 2 timer |
| 5 | Metadon som morgendose 70 mg | Minst 2 timer |
| 6 | Metadon som morgendose 80 mg | Minst 2 timer |
- Ved behov for ytterligere dosejustering, se anbefaling om vedlikeholdsdose.
- Pasienten observeres i minst to timer etter inntak av metadon og følges opp med daglige samtaler med helsepersonell. Fokus er på effekt og bivirkninger, herunder symptom og tegn til overdosering. Lege vurderer behov for og sikkerhet ved økning av dose, før hver doseøkning iverksettes.
- Ved symptomer eller tegn på alvorlige bivirkninger eller overdosering stanses opptrappingen. Det vurderes om pasienten kan bli stående på samme dose eller om dosen reduseres. Eventuell videre doseøkning gjøres langsomt etter vurdering av behov og risiko.
Skifte fra metadon til peroral morfin med 12 timers virkningstid – under opphold i døgnenhet
Ratio mellom morfin tabletter med 12 timers virkningstid og metadon er om lag 4-5:1.
Eksempel: Pasient med 100 mg metadon eller høyere vedlikeholdsdoser av metadon. Lege gjør individuell tilpasning av planen ved lavere vedlikeholdsdoser enn 100 mg metadon.
Skifte fra metadon til peroral morfin med 12 timers virkningstid, under opphold i døgnenhetDag | Substitusjonslegemiddel og dose | Observasjonstid |
|---|
1 | 100 mg metadon (vedlikeholdsdose) | |
2 | 50 mg metadon morgen 100 mg morfin morgen og 100 mg kveld | Minst 2 timer etter hvert inntak |
3 | 30 mg metadon morgen 140 mg morfin morgen og 140 mg morfin kveld | Minst 2 timer etter hvert inntak |
4 | 20 mg metadon morgen 160 mg morfin morgen og 160 mg morfin kveld | Minst 2 timer etter hvert inntak |
5 | 200 mg morfin morgen og 200 mg morfin kveld | Minst 2 timer etter hvert inntak |
- Pasienten observeres i minst to timer etter hvert inntak og følges opp av helsepersonell.
- Ved symptom eller tegn på alvorlige bivirkninger eller overdosering stanses opptrappingen på morfin. Innleggelse i akuttenhet vurderes. Det vurderes om pasienten kan bli stående på samme dose eller om dosen reduseres. Eventuell videre doseøkning gjøres langsomt etter vurdering av behov og risiko.
Skifte mellom levometadon og andre substitusjonslegemidler
Ratio for vedlikeholdsdose mellom metadon og levometadon er om lag 2:1. Ved poliklinisk skifte fra metadon til levometadon kan dosen halveres, f.eks. fra 100 mg metadon til 50 mg levometadon. Første dose levometadon gis 24 timer etter sist dose metadon. Observasjonstid første dag på levometadon etter skiftet er minst 2 timer.
Farmakologisk variasjon mellom pasienter i omsetning av metadon kan medføre at f.eks. 50 mg levometadon hos noen pasienter gir noe høyere effekt enn 100 mg metadon, mens det for andre gir noe lavere effekt. Ha derfor tett oppfølging av pasienten og vurder behovet for å justere dosen etter skiftet.
For skifter mellom levometadon og øvrige substitusjonslegemidler (buprenorfin, unntaksvis peroral morfin med 24 timers virkningstid) vises det til planer for skifter for metadon, men at dosen av levometadon er halvparten av den som gis ved metadon.