Legemiddelform
Med legemiddelform menes den formen et legemiddel (volven.no) foreligger i. Samme virkestoff (snl.no) kan finnes i ulike legemiddelformer, som f.eks. sublingvaltabletter, mikstur, tabletter, plaster, depotinjeksjon, med eller uten nalokson.
Pasienten kan ha erfaring med bruk av substitusjonslegemidler i ulike legemiddelformer, fra:
- substitusjonsbehandling i LAR
- substitusjonsbehandling eller nedtrapping utenfor LAR
- bruk av substitusjonslegemidler ervervet på det illegale markedet
- behandling mot smerter
Pasienters erfaring med bruk av substitusjonslegemidler ervervet illegalt vurderes med forsiktighet da legemiddelet kan være brukt på feil måte og/eller i feil dose, og uten den samme regulariteten som under behandling.
I dialog med pasienten kartlegges pasientens erfaringer med substitusjonslegemidler i ulike legemiddelformer, herunder:
- om legemidlene fjerner fysiske og psykiske opioidabstinenser, inkludert sterk lyst eller følelse av tvang til å innta opioider
- type og omfang av bivirkninger av legemidlene, se nedenfor
- hvor egnet legemidlene er til å understøtte pasientens mål for behandling og rehabilitering, f.eks. buprenorfin depotinjeksjon ved behov for sjeldne oppmøter for inntak under påsyn
- andre erfaringer pasienten har med effekter og funksjoner av legemidlene, f.eks. reduksjon eller forsterking av symptom på somatisk eller psykisk lidelse
I kartlegging av risiko for alvorlige bivirkninger, feilbruk, overdose eller andre alvorlige rusrelaterte hendelser, inngår:
Pasienten informeres om at ulik risiko ved ulike substitusjonslegemidler og legemiddelformer kan medføre ulik utleveringsordning
Ulike substitusjonslegemidler og legemiddelformer kan gi ulik risiko for overdose og andre alvorlige rusrelaterte hendelser ved bruk hos pasienten og ved eventuell videreformidling til tredjepart. For eksempel kan bruk av metadon og andre fullagonister gi høyere risiko enn bruk av buprenorfin, siden buprenorfin er en partiell agonist (Walsh et al., 1994). Buprenorfin depotinjeksjon gir lavere risiko enn sublingvaltabletter, siden depotinjeksjon ikke gis som ta-med-hjem doser.
Pasienten informeres om at risikoen ved substitusjonslegemiddelet hensyntas i vurderinger av pasientens utleveringsordning, herunder hyppighet av inntak under påsyn. For eksempel kan det være aktuelt å kreve hyppigere inntak under påsyn ved bruk av metadon enn ved bruk av buprenorfin.
Informasjonen gis for at pasienten skal kunne medvirke i valg av substitusjonslegemiddel og legemiddelform, i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 (lovdata.no). Risiko for tredjepart kan hensyntas ved individuelle utleveringsordninger, i henhold til LAR-forskriften § 7 (lovdata.no).
Pasientens ønsker og behov i behandling og rehabilitering hensyntas ved vurdering av substitusjonslegemiddel og legemiddelform
Klinisk erfaring og brukererfaring er for eksempel at:
- buprenorfin depotinjeksjon kan være egnet ved behov for sjeldne oppmøter for utlevering og inntak under påsyn på grunn av rehabiliteringstiltak, utdanning, jobb, familieliv eller annet, samt for pasienter som på grunn av vanskeligheter med hyppige oppmøter kan stå i fare for å falle ut av behandlingen
- legemiddelformer som krever hyppigere oppmøter (sublingvaltabletter, mikstur) kan være hensiktsmessig for pasienter som ønsker å ha hyppig kontakt med helse- og sosialfaglig personell
Ved forhøyet risiko for injeksjon av substitusjonslegemiddelet
- kan det hos pasienter som ønsker det vurderes legemiddelformer som kan redusere sannsynligheten for feilbruk ved injeksjon, f.eks. buprenorfin depotinjeksjon eller buprenorfin-nalokson
- kan det vurderes legemiddelformer som kan redusere risiko for overdose eller annen alvorlig hendelse ved eventuell injeksjon, f.eks. metadon mikstur i styrke 2 mg/ml fremfor 5 mg/ml
Tilby pasienten hjelp til å slutte med å injisere.
Ved omfattende bruk av rusmidler med forhøyet risiko for overdose og andre alvorlige rusrelaterte hendelser vurderes:
Valg av substitusjonslegemiddel ved forlenget QTc
Ta elektrokardiogram (EKG) og mål QTc før oppstart eller skifte til metadon som substitusjonslegemiddel, dersom pasienten har symptom på hjertesykdom eller det er opphopning av slik sykdom i pasientens familie.
Ved QTc over 500 ms eller ved gjennomgått Torsades de pointes: velg buprenorfin eller langtidsvirkende morfin som substitusjonslegemiddel.
Ved QTc over normalområdet, men under 500 ms: gjør en individuell og helhetlig vurdering av fordeler og risiko ved substitusjonslegemidlene metadon, levometadon, buprenorfin og langtidsvirkende morfin.
Konsulter kardiolog ved behov.
Se anbefaling om vedlikeholdsdose for måling av QTc ved innstilt vedlikeholdsdose på metadon og senere i behandlingsforløpet.
Kartlegging og vurdering av plager som kan være bivirkninger av pasientens substitusjonslegemiddel
I kartleggingen inngår:
- Hvordan plagene oppleves av pasienten; type, intensitet, varighet, variasjoner i tid eller situasjon, hvilke konsekvenser de har for pasienten etc
- Pasientens vurdering av hva som kan være årsaken til plagene
- Om plagene har vært kartlagt og utredet tidligere, i så fall når og hvor
- Hva som har vært prøvd for å lette på plagene, og hvilken effekt det har hatt
- Når plagene oppstod, i forhold til tidspunkt for oppstart med substitusjonslegemiddelet
- Om det er sammenheng mellom grad av plager og dose av substitusjonslegemiddelet
- Klinisk undersøkelse av observerbare tilstander som f.eks. ødem, hudutslett, overvekt
Kartleggingen gjøres i dialog med pasienten og journalføres. Den kan suppleres med informasjon fra helse- og sosialfaglig personell som følger opp pasienten i det daglige, og med opplysninger i pasientens journal.
Andre årsaker til pasientens plager vurderes, og utredes etter behov. F.eks. somatisk eller psykisk sykdom, bivirkninger av andre legemidler pasienten bruker, eller bruk av rusmidler eller vanedannende legemidler. Utredningen kan inkludere blodprøver, henvisning til leger i andre medisinske spesialiteter etc. I dialog med pasienten vurderes innleggelse i enhet for avrusning og stabilisering ved behov for utredning i en situasjon uten påvirkning av rusmidler.
Vanlige bivirkninger av substitusjonslegemidler er kartlagt og oppsummert på side 13-14 i proLAR sin brukerundersøkelse (prolarnett.no) fra 2013 (Brun et al., 2016) og på side 36 i proLAR Nett sin brukerundersøkelse fra 2021 (Welle-Strand et al., 2021).
Ved vedvarende bivirkninger som gir pasienten vesentlige plager tilbys skifte av substitusjonslegemiddel eller legemiddelform
Vurder et skifte fra metadon til buprenorfin ved:
- seksuelle bivirkninger. Buprenorfin kan være assosiert med høyere nivåer av testosteron i serum og opplevelse av høyere seksualfunksjon, enn metadon (Bliesener et al., 2005; Yee et al., 2019).
- fatigue. Buprenorfin er forbundet med mindre grad av fatigue enn metadon, mens det ikke er funnet noen forskjell mellom buprenorfin og metadon når det gjelder oppmerksomhet og søvnproblemer (Maglione et al., 2018)
Eksempler på andre skifter som kan vurderes:
- fra metadon mikstur til metadon tabletter. Metadon tabletter i styrkene 5 mg og 10 mg har indikasjon substitusjonsbehandling ved opioidavhengighet.
- fra metadon til levometadon
- fra buprenorfin sublingvaltabletter til buprenorfin depotinjeksjon
Kartlegg og journalfør type og omfang av bivirkninger før skiftet. Gjenta kartleggingen en tid etter skiftet (f.eks. 1-2 måneder) og vurder i dialog med pasienten om ønsket effekt av skiftet er oppnådd.
Skifte til levometadon eller peroral morfin med 24 timers virkningstid vurderes når metadon og buprenorfin i ulike legemiddelformer har vært vurdert eller prøvd ut, uten tilstrekkelig effekt.
Vurdering av bruk av levometadon
Levometadon er den aktive enantiomeren (”formen”) av metadon og er registrert som LAR-legemiddel i Norge. Ekvipotent dose av levometadon er halvparten av dosen av racemisk metadon (f. eks. tilsvarer 50 mg levometadon 100 mg racemisk metadon).
Vurder hvilken hyppighet av inntak under påsyn som er nødvendig, i henhold til anbefaling om utleveringsordning. Informer pasienten om ekvipotente doser av levometadon og racemisk metadon og at inntak av dobbel dose levometadon kan føre til livstruende og dødelige overdoser. Dette er spesielt viktig hvis levometadon brukes av pasienter som ikke er i LAR og som ikke har samme opioidtoleranse som LAR-pasienter. Risiko for videreformidling av levometadon til illegal bruk må derfor vurderes grundig. Utleveringsordning av levometadon må ta hensyn til denne risikoen.
Etter et skifte kartlegges og evalueres effekter og erfaringer med legemiddelet i dialog med pasienten, ukentlig den første måneden etter skiftet og deretter ved evaluering av pasientens behandlingsplan.
I kartlegging og evaluering inngår: pasientens opplevde effekter og bivirkninger av legemiddelet, helse- og sosialfaglig personell sine observerte effekter og bivirkninger, endring i pasientens livskvalitet, endringer i pasientens livssituasjon og rehabilitering, endringer i pasientens bruk av rusmidler, og om det har vært feilbruk av legemiddelet, overdoser eller andre alvorlige rusrelaterte hendelser.
Vurdering av unntaksvis bruk av peroral morfin med 24 timers virkningstid
Pasienter som bruker peroral morfin med inntil 12 timers virkningstid i tråd med tidligere versjon av retningslinjen, konverteres til peroral morfin med 24 timers virkningstid så snart det er praktisk mulig. For de fleste pasienter vil et slikt skifte være uproblematisk, men det er viktig å ta høyde for at enkelte pasienter vil kunne trenge noe tid i prosessen.
Beslutning om oppstart og eventuelt skifte fra andre substitusjonslegemidler til peroral morfin med 24 timers virkningstid tas av lege i TSB. Skifte vil som hovedregel skje under innleggelse i institusjon. Pasientene det gjelder blir informert om endring i retningslinjen av sine behandlere i LAR i forkant av innleggelse.
Generell informasjon ved administrasjon av peroral morfin med 24 timers virkningstid
- Kapslene er fylt med vanlig hurtigvirkende morfingranuler som er dekket med en film. Filmen er designet slik at hurtigvirkende morfin gradvis frigjøres i tarmen med en hastighet som sørger for at det er tilstrekkelig mengde morfin på reseptornivå i 24 timer.
- Kapslene tas en gang daglig, hver 24. time.
- Kapslene svelges hele (en og en) med et glass kaldt vann (varm drikke skal ikke brukes).
- Kapslene skal ikke åpnes og innholdet i kapslene skal ikke tygges, knuses eller løses opp, da dette kan endre virkningen av legemiddelet. Følgelig kan depoteffekten utebli, og konsentrasjonen av hurtigvirkende morfin i blodet kan stige raskt, noe som gir økt risiko for akutt overdose.
- Under opptrapping og ved doseøkning er observasjonstiden minst 4 timer, men opptil 8 timer (etter hver dose).
- Etter at vedlikeholdsdose er innstilt, er observasjonstiden 5 minutter.
- Hyppighet av inntak under påsyn av helsepersonell vurderes i tråd med anbefaling om individuell utleveringsordning.
Søknad om registreringsfritak ved foreskriving av peroral morfin med 24 timers virkningstid
- For bruk ved sykehus (utdelt via døgnpost eller LAR-poliklinikk): Etterskuddsvis godkjenning som signeres av ansvarlig overlege eller medisinsk faglig ansvarlig lege.
- For all utlevering via apotek: Forskrivende lege må søke om godkjenningsfritak via e-resept (oppgi at dette er godkjent som unntaksvis behandling i LAR)
Viktige kontraindikasjoner for bruk av peroral morfin 24 timers virkningstid
- Overfølsomhet overfor morfinsulfat eller en av de ikke-medisinske ingrediensene
- Akutt respirasjonsdepresjon, astma med alvorlig bronkospasme, alvorlig kronisk obstruktiv lungesykdom
- Gastrointestinal obstruksjon (inkludert paralytisk ileus)
- Samtidig bruk, eller bruk i løpet av de siste 14 dagene, av en monoaminoksidasehemmer (MAO-hemmer)
- Akutt påvirkning med et sentralnervesystemdempende middel (opioid, alkohol, benzodiazepin, barbiturat eller lignende).
Etter et skifte kartlegges og evalueres effekter og erfaringer med legemiddelet i dialog med pasienten, ukentlig den første måneden etter skiftet og deretter ved evaluering av pasientens behandlingsplan.
I kartlegging og evaluering inngår: pasientens opplevde effekter og bivirkninger av legemiddelet, helse- og sosialfaglig personell sine observerte effekter og bivirkninger, endring i pasientens livskvalitet, endringer i pasientens livssituasjon og rehabilitering, endringer i pasientens bruk av rusmidler, og om det har vært feilbruk av legemiddelet, overdoser eller andre alvorlige rusrelaterte hendelser.
Informer pasienten om pasientens rett til å klage på helsehjelpen
I medhold av pasient- og brukerrettighetsloven § 7-2 (lovdata.no), utdypet i Helsedirektoratets rundskriv om pasient- og brukerrettighetsloven § 7-2.