Pasienter i LAR som etter vurdering sammen med lege ønsker å trappe ned sitt substitusjonslegemiddel, bør tilbys gradvis og langvarig nedtrapping, med tilpasset psykososial oppfølging og rask doseøkning ved behov

Med nedtrapping menes en planmessig prosess med gjentatte reduksjoner av vedlikeholdsdosen, med mål om stabilisering på lavere vedlikeholdsdose eller avslutning av behandling med substitusjonslegemiddel i legemiddelassistert rehabilitering (LAR).

Vurdering av nedtrapping bør gjøres av lege og pasient i samråd på grunnlag av:

kunnskapsbasert informasjon og veiledning om nedtrapping
kartlegging av forhold hos pasienten av betydning for vurderingen

Igangsetting av nedtrapping forutsetter at pasienten selv ønsker nedtrappingen.

Øvrig helse- og sosialfaglig personell i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) som yter helsehjelp til pasienten bør involveres i kartleggingen og vurderingen.

Dersom oppfølgingsansvaret er overlatt til allmennlege bør lege i TSB involveres i vurderingen.

Nedtrappingen bør gjennomføres slik at pasienten:

har eierskap til nedtrappingen
er stabilisert på redusert dose, uten abstinenser og sterk lyst eller følelse av tvang til å innta opioider, før ny dosereduksjon
raskt kan få doseøkning ved behov
sin psykososiale oppfølging og behandling tilpasses pasientens behov gjennom hele nedtrappingsforløpet

Pasienter som avslutter sin bruk av substitusjonslegemiddel etter nedtrapping bør:

tilbys tett oppfølging de første fire ukene etter inntak av siste dose substitusjonslegemiddel
tilbys ytterligere oppfølging inntil 12 måneder, etter vurdering av pasientens ønske og behov
informeres om muligheten for rask vurdering av ny oppstart i LAR ved ønske og behov

Legen tilbyr samtale med pasient om nedtrapping dersom pasientens situasjon tilsier at nedtrapping til lavere vedlikeholdsdose vil kunne gi pasienten bedre helse og/eller livskvalitet. Legen formidler tilbudet på en måte som gjør at pasienten ikke opplever en forventning om å trappe ned. Igangsetting av nedtrapping forutsetter at pasienten selv ønsker nedtrappingen.

Legen kan være lege i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) eller allmennlege når denne er overlatt ansvaret for oppfølging av behandlingen.

Momenter i en kunnskapsbasert informasjon og veiledning til pasienten ved vurdering av nedtrapping:

behandlingsgevinster, utfordringer og risiko ved nedtrapping (se "Begrunnelse")
forutsetninger som er forbundet med størst sjanse for å lykkes, f.eks. eierskap til nedtrappingen, god rusmestring, støttende nettverk og opplevelse av å ha et meningsfullt livsinnhold
anbefalt tidspunkt for igangsetting av nedtrapping (når sjansen for vellykket nedtrapping er størst, se kulepunkt over)
anbefalt fremgangsmåte og plan for trygg nedtrapping, inkludert tidspunkt for oppstart av nedtrapping, lang varighet av nedtrappingen (ofte minst 12 måneder)
veiledning om tjenestetilbud for psykososial oppfølging og behandling (f.eks. poliklinisk, opphold i døgnenhet)

Kartlegging av forhold hos pasienten av betydning for vurdering av nedtrapping:

personlige ressurser hos pasienten
årsaker til at pasienten formidler et ønske om nedtrapping
pasientens mål med nedtrappingen (lavere vedlikeholdsdose, avslutte substitusjonsbehandlingen, ikke lenger være avhengig av et behandlingssystem m.m.)
erfaringer fra tidligere nedtrapping
forhold ved pasientens livssituasjon (bolig, familie, nettverk, økonomi, utdanning, arbeid, aktivitet m.m.) av betydning for nedtrappingen
bruk av rusmidler og vanedannende legemidler
sykdommer (rus- og avhengighet, psykisk, somatisk, kognitivt) av betydning for nedtrappingen
ressurspersoner i pasientens nettverk
utfordringer ved nedtrappingen

Andre behandlingstiltak enn nedtrapping vurderes når det avdekkes:

Utilbørlig press fra andre (f.eks. pårørende, arbeidsgiver) om å trappe ned: tilby heller pasienten hjelp til å håndtere og redusere slikt press. F.eks. kan behandler, etter samtykke fra pasienten, gi kunnskapsbasert informasjon og veiledning om nedtrapping til den som utøver presset.
Misnøye med behandlingen: lytt til pasientens beskrivelse av årsaken til misnøyen og vurder forsvarlige og gjennomførbare alternativ. F.eks. kan utleveringsordningen revurderes ved misnøye med denne.
Bivirkninger av pasientens substitusjonslegemiddel: vurder symptomlindrende behandling og skifte av substitusjonslegemiddel.

Erfaringsmessig er det høy risiko for tilbakefall ved nedtrapping dersom motivasjonen skyldes utilbørlig press fra andre, bivirkninger eller annen misnøye med behandlingen.

Vurdering av nedtrapping

Lege og pasient gjør en felles vurdering av om fordelene oppveier risikoen for pasienten ved igangsetting av en nedtrapping, eller om igangsetting utsettes til et senere tidspunkt med bedre forutsetninger for å lykkes. Ved utsetting kan fokus i behandlingen være på å bedre slike forutsetninger, som for eksempel reduksjon i bruk av rusmidler og etablering av et støttende nettverk og et meningsfullt livsinnhold.

Dersom lege har vurdert og formidlet til pasienten at risikoen ved nedtrapping er for høy til at igangsetting kan anbefales, men pasienten ønsker nedtrapping, tilbys pasienten likevel et planmessig nedtrappingsforløp som beskrevet under. Klinisk erfaring og brukererfaring tilsier at risikoen for tilbakefall er særlig stor dersom pasienten trapper ned på egen hånd, uten planmessig oppfølging og behandling. Langsom nedtrapping og regelmessig kontakt med lege og øvrig helse- og sosialfaglig personell kan gi pasienten trygghet og rask doseøkning ved ønske og behov.

Nedtrappingen gjennomføres slik at pasienten:

opplever eierskap til nedtrappingen og selv bestemmer når nedtrappingen settes på pause eller stanses
har regelmessige konsultasjoner med lege for evaluering av gjennomført dosereduksjon og for vurdering av ny dosereduksjon
raskt kan komme i kontakt med lege ved behov, også utenom avtalte konsultasjoner
raskt kan få doseøkning ved behov
selv vurderer å være stabilisert på redusert dose, før ny dosereduksjon
bruker et substitusjonslegemiddel i en legemiddelform som gjør små dosereduksjoner mulig når dosen nærmer seg 0
opplever trygghet til å kunne si fra om hendelser som ikke samsvarer med opprinnelig plan (f.eks. at pasienten har trappet ned dosen tidligere enn avtalt og har behov for å levere inn overskudd av legemiddel)
sikres tilbud om psykososial oppfølging og behandling etter tverrfaglig vurdering av pasientens behov, både før, under og etter nedtrapping (f.eks. polikliniske samtaler med psykolog eller annet helse- og sosialfaglig personell, innleggelse i døgnenhet i TSB)

Legen utarbeider en nedtrappingsplan i dialog med pasienten og i samarbeid med øvrig helse- og sosialfaglig personell i TSB som yter helsehjelp til pasienten. Nedtrappingsplanen er en del av pasientens behandlingsplan. Ansvarsgruppen involveres i gjennomføringen av nedtrappingsplanen.

Pasientens kriseplan oppdateres med konkrete tiltak for å håndtere situasjoner under nedtrappingen som kan gi risiko for tilbakefall, bivirkninger eller andre alvorlige hendelser. Kriseplanen inkluderer beskrivelse av hvordan pasienten raskt kan oppnå kontakt med lege og annet helse- og sosialfaglig personell ved behov.

I samtale mellom lege og pasient etter hver dosereduksjon kartlegges:

fysiske eller psykiske abstinenssymptomer, inkludert sterk lyst eller følelse av tvang til å innta opioider, etter sist dosereduksjon
opplevelse av å være stabilisert, fysisk og psykisk, på den nye vedlikeholdsdosen
endringer i bivirkninger
endringer kognitivt, fysisk eller psykisk
utfordringer knyttet til gjennomføring av nedtrappingen (sosialt, praktisk m.m.)
plager som kan oppstå som følge av nedtrappingen (f.eks. søvnvansker), og om det er behov for utredning og behandling av dem
ønsker og behov for forsterket psykososial oppfølging (poliklinisk, opphold i enhet for avrusning og stabilisering, vurdering for behandlingsopphold i døgnenhet m.m.)

Legen og pasienten tar stilling til om pasienten:

ønsker ny dosereduksjon
er klar for ny dosereduksjon
har behov for en lengre stabiliseringsperiode på nåværende dose
har behov for doseøkning

Klinisk erfaring og brukererfaring tilsier at intervallet mellom dosereduksjonene bør være minimum to uker.

Buprenorfin sublingvaltabletter – momenter ved utarbeidelse av nedtrappingsplan

Momenter ved utarbeidelse av nedtrappingsplan på buprenorfin sublingvaltabletter
Vedlikeholdsdose	Størrelse på hver dosereduksjon	Kommentar
12 mg eller høyere	2 – 4 mg
Mellom 4 og 12 mg	2 mg	Jo lavere vedlikeholdsdose, jo mer krevende for pasienten vil det kunne være ved reduksjon med 2 mg
4 mg eller lavere	Under 2 mg	Særlig krevende fase for pasienten. Vurder: - forlenget intervall mellom dosereduksjonene - sublingvaltabletter med 0,2 eller 0,4 mg - plaster med styrke mellom 5 og 30 mcg per time, se anbefaling om skifte av substitusjonslegemiddel - innleggelse i enhet for avrusning og stabilisering

Rekvirering av sublingvaltabletter med 0,2 eller 0,4 mg eller plaster med styrke mellom 5 og 30 mcg per time til bruk som substitusjonslegemiddel under nedtrapping er utenfor godkjent indikasjon (off label). Ved vurdering av bruk av legemidlene informeres pasienten om at produsenten ikke har undersøkt legemiddelets effekt og sikkerhet som substitusjonslegemiddel, men kun som legemiddel mot smerter. Ved beslutning om bruk vurderes effekten regelmessig, f.eks. ukentlig, i dialog med pasienten.

Nedtrapping fra buprenorfin depotinjeksjon

Ved ønske om nedtrapping hos pasienter som bruker buprenorfin depotinjeksjon foreslås det å skifte til buprenorfin sublingvaltabletter, for så å trappe ned som anbefalt over. Nedtrapping kan også gjøres ved bruk av depotinjeksjoner i reduserende doser, eventuelt supplert med sublingvaltabletter, slik det foreslås i de australske retningslinjene for behandling med buprenorfin depotinjeksjon (gov.au, PDF). Det foreligger på tidspunkt for publisering av denne anbefalingen lite klinisk erfaring og brukererfaring med de ulike måtene å trappe ned på. Ifølge de australske retningslinjene foreligger det heller ikke forskning på nedtrapping fra buprenorfin depotinjeksjon.

Metadon – momenter ved utarbeidelse av nedtrappingsplan

Momenter ved utarbeidelse av nedtrappingsplan på metadon
Vedlikeholdsdose	Størrelse på hver dosereduksjon	Kommentar
30 mg eller høyere	10 mg	Jo lavere vedlikeholdsdose, jo større relativ doseendring og jo mer krevende for pasienten ved hver reduksjon med 10 mg. Dosereduksjon på mindre enn 10 mg vurderes derfor ved doser ned mot 30 mg.
30 mg eller lavere	5 mg	Særlig krevende fase for pasienten. Vurder: forlenget intervall mellom dosereduksjonene skifte til tabletter med styrke 5 mg skifte til buprenorfin eller langtidsvirkende morfintabletter, se anbefaling om skifte av substitusjonslegemiddel innleggelse i enhet for avrusning og stabilisering

En systematisk oversikt (Dalsbø et al., 2017) identifiserte ingen relevante studier om effekter og bivirkninger ved nedtrapping sammenlignet med ikke nedtrapping, hos pasienter under substitusjonsbehandling med metadon eller buprenorfin.

Oppsummert forskning finner at personer med opioidavhengighet utenfor substitusjonsbehandling har økt risiko for overdosedødsfall og død av alle årsaker, sammenliknet med å være i substitusjonsbehandling (Santo et al., 2021). Risikoen er særlig forhøyet de første ukene etter endt substitusjonsbehandling (Santo et al., 2021).

Klinisk erfaring, brukererfaring og kvalitativ forskning peker i retning av at nedtrapping og avslutning av bruk av substitusjonslegemiddel uten tilbakefall til bruk av heroin eller andre opioider er mulig for motiverte pasienter, og at det kan gi økt livskvalitet (Wangensteen 2015, Eklund et al., 1994,), også etter 15 år (Hiltunen et al., 2011). Pasienter som ble tvunget til å slutte på grunn av at de ikke fulgte "reglene" (non-compliance) i behandlingen, hadde sammenligningsvis lavere livskvalitet og høyere bruk av illegale rusmidler etter 15 år (Hiltunen et al., 2011).

Klinisk erfaring og brukererfaring er også at risikoen for tilbakefall under nedtrapping er stor. I SERAF rapport 2/2018, "Exit LAR, en kunnskapsoppsummering (uio.no, PDF)" (Waal et al., 2018) skriver forfatterne blant annet at den "overveiende konklusjon av forskning om LAR er at behandlingen skal være uten tidsgrenser", og at "sider ved behandlingen som svekker livskvaliteten og et ønske om å slutte skal tas på alvor".

En kanadisk kohortstudie (Nosyk et al., 2012) fant at sannsynligheten for å lykkes med avslutning av bruk av substitusjonslegemiddel uten tilbakefall var størst ved nedtrapping over 52 uker eller mer. Sannsynligheten for å lykkes var høyere hvis nedtrappingen gikk over 12-52 uker enn hvis varigheten var 12 uker eller kortere. I en norsk deskriptiv studie (Clausen et al., 2014) basert på retrospektiv journalgjennomgang, fant de at majoriteten av de som var rusfrie etter opp mot to år hadde gjennomført en planlagt nedtrapping, mens de som hadde avsluttet behandlingen uten planlagt nedtrapping levde med tidvis ukontrollert rusmiddelbruk.

En svensk kohortundersøkelse (Eklund et al., 1994) fant at pasienter som trappet ned og avsluttet behandling med metadon kunne bruke 2-3 år på prosessen. I en Cochrane systematisk oversikt fant Amato et al. at flertallet av pasientene, som også inkluderte pasienter som ikke var i LAR, hadde tilbakefall til bruk av heroin etter rask nedtrapping, på inntil 30 dager (Amato et al., 2013).

Klinisk erfaring, brukererfaring og forskning tilsier at sannsynligheten for å lykkes med nedtrapping og avslutning av substitusjonslegemiddel uten tilbakefall er økt dersom pasienten har stabilt god rusmestring over tid før nedtrapping og dersom pasienten selv får styre tempoet i nedtrappingen (Eklund et al., 1994, Hiltunen et al., 2011, Wangensteen et al., 2015). Et suksesskriterium er motivasjon til å slutte, og har "stabile rammer rundt seg under nedtrappingen" (Wangensteen et al., 2015).

Klinisk erfaring og brukerfaring støtter opp om at en ordnet livssituasjon, rusfritt nettverk, meningsfullt livsinnhold og pasientens sterke eierskap til beslutningen om nedtrapping øker sannsynligheten for å lykkes. Erfaring tilsier også at press fra andre eller misnøye med behandlingen som årsak til ønsket om nedtrapping, pågående skadelig og avhengighetspreget bruk av rusmidler, kontakt med rusmiljø og lite meningsgivende livsinnhold er faktorer som er forbundet med forhøyet risiko for tilbakefall og lav sannsynlighet for å lykkes.

I utarbeidelsen av SERAF rapport 2/2018, "Exit LAR, en kunnskapsoppsummering (uio.no, PDF)" (Waal et al., 2018) ble det funnet lite forskning som sammenlignet poliklinisk nedtrapping eller nedtrapping under opphold i døgnenhet. Klinisk erfaring og brukererfaring er at pasienter ved langvarig poliklinisk nedtrapping gis mulighet til å mestre sin hverdag med de endringer som gjentatte dosereduksjoner kan medføre. Erfaringen er også at noen vil kunne ha behov for opphold i døgnenhet ved nedtrapping fra lave vedlikeholdsdoser (fra om lag 30-40 mg metadon og 4-6 mg buprenorfin).

Pasienter som har avsluttet sin bruk av substitusjonslegemiddel etter nedtrapping er i risiko for tilbakefall til bruk av opioider (Waal et al., 2018). Ved et tilbakefall er det risiko for alvorlige konsekvenser (f.eks. skade på relasjoner til nære andre, negative konsekvenser for arbeid og utdanning, sykdom, død). Ved å tilby pasienten poliklinisk oppfølging i minimum seks måneder, og lenger ved ønske og behov, kan risikoen for tilbakefall til bruk av opioider reduseres.

Fordeler og ulemper

Fordeler:

Nedtrapping er en integrert del av tilbudet i legemiddelassistert rehabilitering
Felles vurdering av lege og pasient om nedtrapping, øker muligheten for at nedtrapping igangsettes på et tidspunkt i pasientens rehabilitering som gir størst sjanse for å lykkes
Individuell tilpasning av tidsintervallene mellom hver dosereduksjon øker sannsynligheten for vellykket nedtrapping og reduserer risiko for tilbakefall til bruk av heroin og andre opioider
Individuell tilpasning av psykososial behandling og oppfølging til pasientens behov øker sannsynligheten for vellykket nedtrapping og reduserer risiko for tilbakefall til bruk av heroin og andre opioider
Pasienter som ønsker nedtrapping som følge av utilbørlig press, bivirkning eller annen misnøye vurderes for andre behandlingstiltak enn nedtrapping

Ulemper:

Det er risiko for tilbakefall til bruk av heroin og andre opioider ved nedtrapping

Verdier og preferanser

Årsakene til pasienters ønske om nedtrapping og eventuelt avslutning av substitusjonsbehandling varierer. I pilotundersøkelsen "Exit LAR" av pasienter som startet planmessig nedtrapping med sikte på å avslutte LAR, publisert i SERAF rapport 1/2019 - Statusrapporten 2018, s. 58 (uio.no, PDF) (Waal et al., 2019), ble det gjort en kartlegging av 31 personer som startet planmessig nedtrapping ved seks helseforetak i Norge i perioden juli-desember 2018. Årsakene til at pasientene ønsket nedtrapping var:

en opplevelse av "å være ferdig behandlet, mål om å leve et rusfritt liv" (21 personer)
"å leve et liv uten bruk av heroin eller illegal bruk av opioide legemidler, men ikke nødvendigvis avhold fra alle rusmidler" (4)
et "ønske om å avslutte LAR på grunn av bivirkninger av LAR-legemiddel" (4) uenighet i behandlingsopplegget hos (1)
Ønsker å avslutte LAR pga at andre har oppfordret til det (familie, venner, personer i behandlingsapparatet, andre) - Ingen

Brukererfaring tilsier at det er variasjon mellom pasienter i hvordan de opplever å ha blitt møtt av helsepersonell på sitt ønske om nedtrapping. Mange har erfart å bli lyttet til og tatt på alvor, mens noen har opplevd å bli avvist. Pasienter kan også oppleve press fra personer som står dem nær til å trappe ned, når de selv ikke er klar for det (Steiro et al., 2020).

De fleste opplever at dosereduksjon er vanskeligere jo lenger ned i dose en kommer. Det kan skyldes abstinenser eller at minner om traumatiske livserfaringer blir mer fremtredende. Mens noen opplever økt livskvalitet ved redusert dose og eventuelt avsluttet bruk av substitusjonslegemiddel, erfarer andre redusert livskvalitet med vedvarende fysiske eller psykiske abstinenser. Dette kan gi økt risiko for tilbakefall til bruk av rusmidler.

Behovet for psykososial behandling og oppfølging under og etter nedtrappingen varierer. Noen får dekket sitt oppfølgingsbehov gjennom de regelmessige samtalene med lege. Andre vil kunne ha behov for poliklinisk behandling hos psykolog eller innleggelse for behandling under opphold i døgnenhet.

Tiden etter avsluttet behandling med substitusjonslegemiddel kan for noen oppleves sårbar, med risiko for tilbakefall. Terskelen for å ta kontakt med behandlingsapparatet på ny kan for noen oppleves høy, mens det for andre kan være mindre vanskelig.

Ressurshensyn

Anbefalingen vil kunne føre til at flere pasienter ønsker nedtrapping. Kostnadene til innkjøp av substitusjonslegemidler påvirkes ikke av hvilken dose av et substitusjonslegemiddel en pasient bruker. Eventuelt økt bruk av personalressurser til oppfølging vurderes å være begrenset.

Samlet forventes det ikke at anbefalingen fører til endret bruk av ressurser.

Beskrivelse av inkluderte studier

Dalsbø et al., 2017 er en systematisk forskningsoversikt som Helsedirektoratet har bestilt av Folkehelseinstituttet. Effekter av å trappe ned på dose metadon eller buprenorfin sammenliknet med å fortsette behandling med substitusjonslegemiddelet er undersøkt. Én RCT studie fra USA med 223 personer som sonet fengselsstraff på inntil 6 måneder ble identifisert. Ingen andre relevante studier ble identifisert. Forfatterne har svært lav tillit til at resultatene ligger nær den sanne effekten på grunn av begrenset utvalgsstørrelse og svakheter ved studiedesign og metode. Helsedirektoratet har ikke inkludert resultatene i kunnskapsgrunnlaget til anbefalingen fordi overføringsverdien vurderes som svært lav. De innsatte ble randomisert til nedtrapping eller videre vedlikeholdsbehandling, uten at pasientens grad av motivasjon for å trappe ned ble hensyntatt.

Norske studier om nedtrapping

Clausen et. al., 2014 er en deskriptiv studie basert på en retrospektiv journalgjennomgang ved Sørlandet sykehus, Kristiansand. 323 pasienter startet i LAR (kvinner og menn, gjennomsnittsalder 35 (spredning 21-62) år og 103 pasienter ble utskrevet fra LAR i perioden 1998-2009.

Resultatene viste at:

Totalt 11 pasienter var rusfrie i 2009, syv av disse etter planlagt nedtrapping. Til sammen ønsket ti pasienter i utgangspunktet planlagt nedtrapping. Det fremkommer ikke mer informasjon om de tre øvrige som hadde ønske om nedtrapping.
Majoriteten av de som avbrøt behandlingen, uten planlagt nedtrapping, levde i perioder med ukontrollert rusmiddelbruk og høy risiko for død.

Helsedirektoratet 2017: "What is the knowledge base for tapering from OMT medications (methadone or buprenorphine)", er en kunnskapsoversikt utarbeidet av SERAF på oppdrag fra Helsedirektoratet i forbindelse med revisjon av nasjonal faglig retningslinje for gravide i LAR. Hensikten med rapporten var å utrede kunnskapsbasen for avvenning fra substitusjonslegemidler (metadon eller buprenorfin).

Resultater: I rapporten konkluderes det blant annet med at:

gradvis nedtrapping med et opioid gir bedre resultater enn avvenning ved behandling med α-adrenerge legemidler
metadon og spesielt buprenorfin bør være førstevalg
avvenning i institusjon er tryggere enn poliklinisk behandling selv om poliklinisk oppfølging kan være riktig for noen
tilbakefall til bruk av illegale opioider er vanlig, særlig første måned., sjeldnere etter tre år
gjeninntak i LAR bør være lett tilgjengelig
brukertilfredshet og livskvalitet øker ved oppnådd og særlig ved vedvarende stoffrihet.

Wangensteen, 2015 er en kvalitativ studie basert på semistrukturerte intervjuer av 14 pasienter i behandling på Tyrili som vesentlig reduserte eller avsluttet substitusjonsbehandlingen i løpet av halvannet år. Pasienter (kvinner og menn) ved en behandlingsenhet er intervjuet om erfaringer med å ha vesentlig redusert sin dose- eller avsluttet bruk av sitt substitusjonslegemiddel i LAR. Intervjuet ble gjennomført ved hjelp av et semistrukturerte intervjuskjema. Studien er publisert på Tyrilistiftelsens hjemmesider (PDF).

Resultatene viste at pasientene;

hadde gode opplevelser med vesentlig dosereduksjon (9 pasienter) eller avslutning (5 pasienter).
opplevde bedret fysisk og psykisk helse og sosial fungering.

Suksesskriterier som fremheves i rapporten er;

en lengre periode uten at de har ruset seg før de begynte nedtrappingen
at pasientene selv har hatt kontroll over nedtrappingsprosessen
pasienten har opplevd støtte i sine ønsker om endring av medisinering

at pasientene har hatt stabile rammer rundt seg under nedtrappingen.

Sist faglig oppdatert: 23. mai 2022 Se tidligere versjoner