2. Kartlegging og utredning

Hensikten med første samtale er å avklare hva som er pasientens behov, mål og ønsker for behandling og oppfølging. Brukermedvirkning er en forutsetning for å sikre god utredning og ev. behandling. Behandler må sikre at pasienten får god informasjon underveis i utredningen og i den diagnostiske vurderingen. 

Pasient og eventuelt pårørende skal spørres om hva som er viktig for dem og få informasjon om hva som er planlagt å skje videre i forløpet. Informasjon som gis må være tilpasset pasientens individuelle forutsetninger, som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn. Informasjon til pasient og eventuelt pårørende om nasjonale pasientforløp psykisk helse og rus er tilgjengelig på helsenorge.no. Hvis kommunikasjonsbarrierer/-utfordringer ikke er avklart i henvisningen, må disse og behov for tolk kartlegges. Se også Kulturformuleringsintervjuet (rop.no).

Følgende bør kartlegges i den første samtale:

• pasientens mål, ønsker, behov og forventninger til behandling og oppfølging
• bakgrunn for og gjennomgang av henvisningen
• pasient og eventuelt pårørendes opplevelse av utfordringer/vansker og årsaker til dette
• informasjon og dialog om behandlingstilbud og rammene for samarbeidet
• kartlegging av rusmiddelbruk og annen avhengighetsproblematikk
• er det behov for umiddelbare tiltak, eventuelt behov for kriseplan. Se også forslag til mal for kriseplan (ressursside.no, PDF).
• drøfte tiltak ved manglende oppmøte og fare for behandlingsavbrudd

Hvis pasienten har mindreårige barn eller mindreårige søsken, må behandler sikre at barnas behov for informasjon og oppfølging blir kartlagt og ivaretatt.

Eldre har ofte mer sammensatte problemstillinger, der psykiske symptomer kan helt eller delvis være forårsaket av legemidler og sykdomsbyrde, like mye som en psykisk lidelse alene. Se Nasjonale faglige råd om psykiske lidelser hos eldre. 

Der det er behov for vurdering av selvmordsrisiko, må behandler sikre at dette gjøres av kvalifisert helsepersonell (se retningslinjen Forebygging av selvmord i psykisk helsevern).

Ved risiko for selvmord, ved pågående voldsutsatthet eller voldsutøvelse må det iverksettes tiltak med en gang, se Veileder for helse- og omsorgstjenestens arbeid med vold i nære relasjoner (nkvts.no).

Dersom pasienten vurderes å ikke ha samtykkekompetanse, må det fattes vedtak etter psykisk helsevernloven. 

Forløpet kan i samråd med pasienten avsluttes etter første samtale dersom det ikke er grunnlag for videre utredning eller behandling i TSB.

Utredningen skal lede til en helhetlig vurdering og beslutning om videre tiltak. Ved behov for umiddelbare tiltak, kan utredning og tiltak/behandling skje parallelt. 

Basis kartlegging/utredning finner sted der det er mest hensiktsmessig. Det avklares i forkant av kartleggingen/utredningen hvor dette bør være, og om andre skal delta sammen med pasienten. Dersom pasienten har behov for utredning eller behandling for flere tilstander, må behandlingsansvarlig vurdere om det er behov for annen kompetanse for å ivareta dette.

Pasienten bør få kopi av utredningsplanen. Spesialist i rus- og avhengighetsmedisin/psykiatri/psykologi skal involveres.

Alle mål og tiltak skal drøftes og avgjøres i samarbeid med pasienten. Behandler skal i samarbeid med pasient lage en plan for basis utredning. Utfordringer knyttet til kommunikasjon og behov for tolk vurderes, hvis det ikke er avklart i henvisningen.

Basis kartlegging/utredning bygger videre på informasjonen i henvisningen, resultater/konklusjoner fra eventuelle tidligere utredninger og innhentet informasjon. Det skal gjennomføres en samtale med pasienten og eventuelt pårørende om behandlingsmuligheter og behandlingstilbud. Videre drøftes tidsperspektivet i behandlingsforløpet. I samtalen avklares pasientens forventninger til behandlingen. Mer informasjon om kartlegging/utredning finnes i avrusningsretningslinjen og behandlingsretningslinjen.

Kartleggingen/utredningen skal omfatte:

• helsefaglig utredning inkludert legeundersøkelse
• psykologfaglig utredning
• sosialfaglig utredning
• har pasienten førerkort, se Førerkortveilederen
• drøfte tiltak ved manglende oppmøte og fare for behandlingsavbrudd

Følgende områder bør kartlegges:

• kartlegging av pasientens mål, ressurser, interesser og mestringsevne, inkludert nære støttepersoner
• rusmiddelbrukens type, alvorlighet, varighet, omfang og funksjon
• annen avhengighetsproblematikk som spillproblematikk og bruk av anabole androgene steroider
• kartlegging av risikofaktorer for overdose, faglige råd om overdoseforebyggende arbeid
• individuell plan, andre planer (inkludert behandlingsplan og kriseplan) og ansvarsgruppe
• psykisk helse, kognitiv funksjon, vurdering av selvmordsfare og overdoserisiko
• somatisk helse – inkludert smerteproblematikk, seksuell helse, fødsler, svangerskapsavbrudd, bruk av prevensjonsmidler
• levevaner (ernæring, fysisk aktivitet, søvn og røyking/nikotinbruk) (se: Somatisk helse og levevaner)
• tannhelse og ernæringsstatus
• kartlegging av tidligere og nåværende belastende livshendelser som migrasjon, mobbing, vold, overgrep eller andre traumeerfaringer og om hendelsene kan ha sammenheng med pasientens helsetilstand, se kartleggingsverktøy nkvts.no (PDF). Se også NKVTS sitt behandlingsforløp for posttraumatisk stresslidelse (PTSD) (nkvts.no).
• kartlegging av risikofaktorer for utøvelse av vold. Der det er behov for vurdering av voldsrisiko, må behandler sikre at dette gjøres av kvalifisert helsepersonell se faglige råd ved voldsrisiko. Der det fremkommer økt risiko for vold bør det gjøres en løpende risikovurdering og iverksettelse av forebyggende tiltak.
• bruk av legemidler, oppdatert legemiddelliste og ev. legemiddelallergier
• sosial situasjon (bolig, arbeid/utdannelse/kontakt med statlig NAV, fritid/aktivitet, økonomi, ektefelle/samboer og nettverk for øvrig) og fungering
• tidligere gjennomgått behandling og oppfølging
• forhold knyttet til språklige og kulturelle forskjeller, minoritetstilhørighet, migrasjon og geografi
• risiko for manglende oppmøte og fare for behandlingsavbrudd
• kriminalitet og rettslige forhold
• involvering av pårørende i behandlingen, pårørendes behov for råd og veiledning og avklare forventninger rundt samarbeid og kommunikasjon
• kontakt med andre selvhjelps-, behandlings- og hjelpeinstanser i kommune- og spesialisthelsetjeneste og frivillig sektor
• behov for kartlegging ved andre yrkesgrupper
• Ved mistanke om samtidig psykisk lidelse og rusmiddelproblemer, kan ROP-screen være et nyttig verktøy for avklaring. Se NK-ROP for mer informasjon om ROP-screen (rop.no)

Se anbefaling om differensialdiagnostisering i rusbehandling i nasjonal faglig retningslinje.

Når basis kartlegging og utredning er ferdig, tas det en klinisk beslutning om behov for videre utredning og/eller behandling, hvis videre behandling ikke allerede er påbegynt/bestemt. Behovet for når og om videre individuell kartlegging/utredning skal foretas, vurderes sammen med den enkelte pasient.

Hvis ikke annet er avtalt på et tidligere tidspunkt bør beslutningen tas i et samarbeidsmøte sammen med pasient, kommunerepresentant (ved behov for kommunale tjenester og/eller fastlege), TSB og andre aktuelle aktører. Videre skal det tas beslutning om det er behov for tiltak rettet mot familie og andre pårørende, herunder mindreårige barn som pårørende og mindreårige søsken.

Henvisende instans og andre aktuelle samarbeidspartnere (fastlege, rus og/eller psykisk helsetjeneste, NAV/sosial etc.) som ikke er på møtet får informasjon om beslutningen etter samtykke fra pasienten.

Et tverrfaglig møte bør planlegges i god tid, slik at pasienten ikke må vente unødig på aktuelle tiltak.

Spesialist i rus- og avhengighetsmedisin/psykiatri/psykologi skal delta i vurderingen. Vurderingen skal dokumenteres i journalen på en måte som danner et godt grunnlag for den videre oppfølgingen.

Det skal tas en klinisk beslutning om det:

• er behov for behandling innen TSB / psykisk helsevern
• er behov for behandling og oppfølging fra annen instans enn TSB / psykisk helsevern
• ikke foreligger behov for videre oppfølging
• er behov for utvidet utredning innenfor TSB / psykisk helsevern

Informasjon om beslutningen bør gis skriftlig til pasienten og ev. pårørende.

Ved klinisk beslutning om behov for utvidet utredning, kan antallet dager som eventuelt ikke er benyttet i basis utredning, legges til utvidet utredning, slik at den totale forløpstiden blir inntil 9 uker.

Forløpstider

Ved behov for utvidet utredning skal det i samarbeid med pasienten og eventuelt pårørende lages en plan for utredningen som skal gjennomføres.

Den individuelle kartleggingen og utredningen bør lede til beslutning om videre tiltak, eventuell diagnostisk vurdering og bør omfatte utarbeidelse av individuell plan (IP), behandlingsplan og/eller oppfølgingsplan. Ofte vil den individuelle kartleggingen/utredningen foretas/fortsette etter at behandlingen er påbegynt.

Utredningen baseres på pasientens samtaler med psykolog, lege og sosialfaglig ansatt, medisinske undersøkelser, resultater fra standardiserte intervjuer og tester, observasjoner av atferd og klinisk tverrfaglig vurdering.

Hvis det ikke er mulig for pasienten å være avholdende fra rusmidler i utredningsfasen, bør kartlegging likevel gjennomføres. Resultatet må da tolkes i lys av rusmiddelpåvirkning. I tilfeller der utredning er foretatt under påvirkning av rusmidler, abstinensreaksjoner eller kort tid etter, bør eventuell diagnostisering revurderes etter 1-6 måneders rusfrihet, se anbefaling i behandlingsretningslinjen.

Følgende punkter bør inngå:

• Kartlegging og utredning av rusmiddelbrukens omfang og funksjon. Dette kan danne grunnlag for videre hypoteser om eventuelle samtidige (komorbide) tilstander. Det samme gjelder annen type avhengighetsproblematikk. For pengespill og gaming, se kartleggingsverktøy (rus-ost.no). For informasjon knyttet til anabole androgene steroider (pengespill, gaming og anabole androgene steroider), se oslo-universitetssykehus.no. 
• Utvidet kartlegging og utredning av psykisk helse og kognitiv funksjon, vurdering av selvmordsrisiko og overdoserisiko.
• Utvidet kartlegging og utredning av somatisk helse, inkludert smerteproblematikk, reproduktiv helse og tannhelse.
• Utvidet kartlegging av livsstilsfaktorer som bruk av tobakk, ernæring og fysisk aktivitet (Se: Somatisk helse og levevaner).
• Utvidet kartlegging/utredning av ressurser og mestring og sosial situasjon (inkludert arbeid/skole, aktivitet/fritid, bolig, økonomi, nettverk og fungering).
• Videre utredning av tilstand som følge av belastende livshendelser, for eksempel traumelidelser (se kartleggingsverktøy, NKVTS.no).
• Dersom man har identifisert at pasienten har mindreårige barn som pårørende og/eller mindreårige søsken skal man kartlegge barnas behov for informasjon og oppfølging, og bidra til at behovene ivaretas. Se også Pårørendeveileder.

Det bør utarbeides en egen utredningsplan hvis det settes i gang omfattende utredningsarbeid. Dette for å sikre forutsigbarhet, kontinuitet og felles forståelse av hva som skal gjøres på hvilke tidspunkt. Planen bør avklares med pasienten og være i samsvar med hans/hennes ønsker og behov.

Alle enheter innenfor TSB skal kunne utføre diagnostisk utredning av psykisk lidelse og kognitiv funksjon. De ulike enhetene innen spesialisthelsetjenesten bør bruke anbefalte verktøy for kartlegging, diagnostikk og behandlingsmetoder som fremkommer i nasjonale retningslinjer som avrusningsretningslinjen, behandlingsretningslinjen og ROP-retningslinjen.

Dette kan omfatte spesifikke undersøkelser som for eksempel:

• neuropsykologisk undersøkelse
• utredning av kognitiv fungering
• ADHD-utredning
• PTSD-utredning
• spesifikk somatisk utredning
• spesifikk psykologisk/psykiatrisk utredning
• utvidet nettverkskartlegging
• kartlegging av lese- og skrivevansker

Når utvidet kartlegging og utredning er ferdig, tas det en beslutning om behov for endring i behandling og/eller oppfølging.

Beslutningen bør tas i et tverrfaglig møte sammen med pasient og eventuelt pårørende, kommunerepresentant (ved behov for kommunale tjenester og/eller fastlege), TSB og andre aktuelle aktører. Pasientens eget ønske skal ligge til grunn for den videre oppfølgingen. Dette skal fremkomme i journal.

Henviser og andre aktuelle samarbeidspartnere (fastlege, rus og/eller psykisk helsetjeneste, NAV/sosial etc.) som ikke er på møtet får informasjon om beslutningen etter samtykke fra pasienten.

Et tverrfaglig møte bør planlegges i god tid, slik at ikke pasienten må vente unødig på aktuelle tiltak.

Det skal tas en klinisk beslutning om det:

• er behov for behandling innen TSB/psykisk helsevern
• er behov for behandling og oppfølging fra annen instans enn TSB/psykisk helsevern
• ikke foreligger behov for videre oppfølging

Videre skal det tas stilling til om det er behov for:

• tiltak for mindreårige barn, som pårørende og mindreårige søsken
• videre tiltak til familie og andre/pårørende
• koordinerte tjenester, inkl. rett til individuell plan/kriseplan
• tiltak knyttet til somatisk helse og levevaner

Ved behov for behandling innen TSB, skal behandling starte uten opphold.

Ved klinisk beslutning om behov for utvidet utredning, kan antallet dager som eventuelt ikke er benyttet i basis utredning, legges til utvidet utredning, slik at den totale forløpstiden blir inntil 9 uker.

Forløpstider

Pasientutsatt forløp:

Pasientutsatt forløp kodes dersom pasienten (eventuelt foreldre) velger å utsette planlagte avtaler eller ikke møter, slik at forløpstider for utredning og/eller evalueringspunkter i behandling ikke kan innfris. Utsettelsen bør være på mer enn 7 virkedager av planlagt aktivitet. Koden registreres før klinisk beslutning eller før evalueringspunkt.
 
Pasientutsatt forløp fortsetter selv om forløpstidene overskrides. Forløpstidene vil fremdeles måles, men det vil være mulig å skille mellom forløpstider som overskrides etter utsettelse fra pasientens side og overskridelse som skyldes forhold i helsetjenesten. 

Ved rapportering i systemer som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D01L - Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) - Utført aktivitet - Pasientutsatt forløp 

Klinisk beslutning:

Koden Klinisk beslutning kan kodes maksimalt to ganger per nasjonalt pasientforløp, én gang etter basis utredning eller første samtale, og eventuelt én gang etter utvidet utredning. Hvis pasienten får innvilget rett til behandling, registreres kun koden Klinisk beslutning, uten at verken basis eller utvidet utredning er gjennomført.

Kode for klinisk beslutning registreres i disse tilfellene:

• Behov for utvidet utredning etter basis utredning: Klinisk beslutning om behov for utvidet utredning skal registreres, og ingen andre utfall.
• Utredningen er ferdig etter basis utredning: Kode for tjenestebehov skal registreres.
• Utvidet utredning er ferdig: Kode for tjenestebehov skal registreres.
• Pasienten får innvilget rett til behandling: Kode for tjenestebehov skal registreres.

Det skal registreres minst en kode for tjenestebehov når utredningen er ferdig. I de tilfeller der pasienten trenger hjelp fra flere tjenester samtidig, skal det registreres flere koder. Det er pasientens eget ønske om hjelp som skal ligge til grunn for hvilke koder som skal registreres.

Hvis forløpet ikke skal fortsette, på bakgrunn av at pasienten ikke har behov for videre behandling i TSB eller i psykisk helsevern, skal en relevant avslutningskode benyttes.

Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som prosedyrekoder med kodene:

• D01CU - Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) - Klinisk beslutning - Behov for utvidet utredning
• D01CP - Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) - Klinisk beslutning - Behov for behandling innen psykisk helsevern
• D01CT - Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) - Klinisk beslutning - Behov for behandling innen TSB
• D01CS - Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) - Klinisk beslutning - Behov for behandling fra annen spesialisthelsetjeneste (ikke psykisk helsevern eller TSB)
• D01CK - Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) - Klinisk beslutning - Behov for behandling og/eller oppfølging fra fastlege, kommunal helse- og omsorgstjeneste
• D01CA - Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) - Klinisk beslutning - Behov for oppfølging fra andre instanser som NAV, PPT, arbeidsgiver, skole, barnevern m.m.
• D01CI - Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) - Klinisk beslutning - Ikke behov for videre behandling og/eller oppfølging