Pasienter i LAR bør gis helhetlig og koordinert rehabilitering gjennom hele forløpet og med høy grad av brukermedvirkning
Målet med rehabiliteringen er at den enkelte pasient i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) oppnår best mulig helse, funksjons- og mestringsevne og livskvalitet.
Utgangspunktet er pasientens livssituasjon og egne mål:
- Hva opplever pasienten som viktig i sitt liv?
- Hvordan bør tjenestene tilrettelegges for å understøtte den enkeltes mål og ønsker?
Spesialisthelsetjenesten og kommunen samhandler om pasientens rehabilitering som beskrevet i nasjonal veileder om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator. Når pasienten har behov for langvarige og koordinerte tjenester fra spesialisthelsetjenesten og kommunen organiseres samarbeidet om pasienten som ansvarsgruppe. Pasienten følges opp i henhold til nasjonalt pasientforløp rusbehandling (TSB), som inkluderer kartlegging og oppfølging av pasientens levevaner og somatiske helse.
Pasienten tilbys:
- hjelp på grunnleggende levekårsområder som bolig, økonomi, aktivitet, utdanning, arbeid og familie/nettverk, i henhold til anbefalingene i kapittel 3 i Sammen om mestring – veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne
- behandling i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) i henhold til anbefalingene i nasjonal faglig retningslinje om behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet.
- avrusning ved ønske og behov, i henhold til anbefalingene i nasjonal faglig retningslinje om avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler
- utredning og behandling for psykisk sykdom ved ønske og behov, i henhold til anbefalingene i nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse – ROP-lidelser
Helseforetaket og kommunen bør vurdere å inngå egen avtale om samarbeid om pasienter i LAR, som del av den lovpålagte samarbeidsavtalen (lovdata.no).
Pasienten som aktiv deltaker i egen behandling og rehabilitering
Spørsmålet «hva er viktig for deg?» stilles pasienten regelmessig og som minimum ved evaluering av pasientens behandlingsplan.
Behandlerne møter pasienten med en lyttende holdning og gir pasienten håp og tro på at positiv endring er mulig. De bidrar til å bevisstgjøre og styrke pasientens ressurser, ferdigheter og kompetanse, slik at pasienten kan oppleve økt myndiggjøring og mer kontroll over beslutninger og handlinger som påvirker eget liv.
Brukermedvirkning er utdypet i nasjonal veileder for oppfølging av personer med store og sammensatte behov.
Ansvarsgruppe
Ansvarsgruppens arbeid organiseres i henhold til anbefalingene i nasjonal faglig veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov, med deltakere etter pasientens behov. Pasientens koordinator leder ansvarsgruppen.
Faste deltakere i ansvarsgruppen kan være:
- behandler i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB)
- fastlege
- oppfølgingsansvarlig(e) i kommunen, f.eks. fra rus- og psykisk helsetjeneste og/eller sosialtjeneste
Andre deltakere kan være fra skole, barnevern, arbeidsgiver, arbeids- og velferdsetaten (NAV) m.v.
Dersom pasienter får tjenester fra andre team, for eksempel ACT eller FACT-team, kan representant derfra være aktuell som fast deltaker i ansvarsgruppen for å sikre nødvendig koordinering.
Fokuser på å etablere en trygg, terapeutisk relasjon med pasienten.
Tilby pasienten å ha med seg i ansvarsgruppemøtene en person som pasienten stoler på. For eksempel:
- en pårørende eller en venn
- representant fra en brukerorganisasjon, erfaringskonsulent, likemann eller annen person med brukererfaring som kan fungere som "tolk" eller "brobygger"
- andre støttepersoner, avhengig av formålet med det enkelte møtet
Viktige momenter ved ledelse av ansvarsgruppemøtene:
- gjør deg kjent med pasientens situasjon (bakgrunn, helsetilstand, levekår, ressurser, sårbarheter og behandlingsbehov)
- involver pasienten i planlegging av møtene såfremt pasienten ønsker det
- lag skriftlig agenda for møtet, som skaper forutsigbarhet for pasienten (hvilke tema skal tas opp, hvem bør være med)
- lytt til pasienten og still åpne spørsmål
- gi pasienten anledning til å godkjenne referatet fra møtet før det lagres i pasientens journal
- ha oversikt over lokale tjenester og tiltak
Individuell plan og koordinator
Kommunen sikrer at pasienter i LAR med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven tilbys individuell plan og koordinator. Se veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator.
Koordinatoren sørger for:
- nødvendig oppfølging av pasienten
- samordning av tjenestetilbudet
- fremdrift i arbeidet med individuell plan
Nasjonalt pasientforløp for rusbehandling (TSB)
Ved oppstart inkluderes pasienten i nasjonalt pasientforløp for rusbehandling (TSB). Helse- og sosialfaglig personell i TSB gjennomfører en basis kartlegging og utredning av pasienten.
I dialog med pasienten tas det beslutning om videre oppfølging, herunder om det er behov for utvidet kartlegging og utredning.
Helse- og sosialfaglig personell i TSB (f.eks. tverrfaglig team) sikrer at pasienten tilbys behandling og oppfølging, slik det er beskrevet i det nasjonale pasientforløpet. Det innebærer blant annet at pasienten til enhver tid har en oppdatert behandlingsplan, herunder kriseplan, som regelmessig evalueres i samarbeid med pasienten.
Somatisk helse, levevaner og levekår
Lege i TSB avklarer om det er lege i spesialisthelsetjenesten eller fastlege som følger opp den enkelte pasient i LAR sitt behov for utredning og behandling av somatisk sykdom.
Helse- og sosialfaglig personell i TSB kartlegger levevaner som kan påvirke pasientens somatiske helse:
- Kardiometabolske risikofaktorer
- Røyking
- Ernæring, fysisk aktivitet og søvn
- Somatiske følgetilstander ved problematisk alkoholbruk
- Somatiske komplikasjoner ved injisering av rusmidler
- Tannhelse, herunder beskrivelse av rett til tannhelsehjelp for pasienter i LAR
Tiltak for endring av levevaner skjer lokalt i kommunen.
Psykisk helse og kognitiv funksjon
Kartlegging av psykisk helse og kognitiv funksjon gjøres som del av basis kartlegging og utredning og utvidet kartlegging og utredning, og gjentas ved behov senere i behandlingsforløpet.
Nasjonal faglig retningslinje om ADHD følges ved vurdering av behandling med sentralstimulerende legemidler.
Kommunens oppfølging av pasientens psykiske helse gjøres i henhold til anbefalingene i Helsedirektoratets nasjonale veileder Sammen om mestring.
Pårørende og pasientens familie
Helse- og sosialfaglig personell som yter helsehjelp til pasienter i LAR:
- legger til rette for forutsigbar dialog med pårørende, i henhold til anbefalingene i Helsedirektoratets anbefalinger om dialog med pårørende
- bidrar til å ivareta pasientens mindreårige barn, både når det gjelder informasjon og oppfølging, i henhold til rundskriv om helsepersonelloven
Når pasienten ikke ønsker annen oppfølging enn substitusjonsbehandling
Hos pasienter som ikke ønsker annen oppfølging og behandling enn substitusjonsbehandling, på tross av behov og gjentatte tilbud, utarbeides det behandlingsplan for pasienten hvor formålet er å ivareta en forsvarlig substitusjonsbehandling, og tilrettelegge og motivere pasienten til å motta tverrfaglig og helhetlig oppfølging og behandling. Planen evalueres med intervaller som beskrevet i nasjonalt pasientforløp for rusbehandling (TSB).
Familieplanlegging, graviditet og oppfølging av familien frem til barnet når skolealder
Organisering av tjenestetilbudet
Helse- og omsorgstjenester til pasienter i LAR organiseres på en måte som er tilpasset pasientgruppens funksjonsnivå og samlede behandlingsbehov.
Vurder om utlevering og inntak av substitusjonslegemiddel under påsyn kan kombineres med andre helse- og omsorgstjenester til pasienten. En norsk randomisert klinisk studie har vist at flere pasienter gjennomfører behandling for hepatitt C og blir varig virusfrie dersom behandlingen kombineres med utlevering og inntak av substitusjonslegemiddel i LAR, sammenliknet med om pasienten henvises for behandling i infeksjonsmedisinsk poliklinikk (Fadnes et al., 2021).
Avtalen mellom helseforetak og kommune om samarbeid om pasienter i LAR kan blant annet inneholde:
- Identifisering av områder i oppfølging og behandling hvor det er risiko for at pasienters behov for helse- og omsorgstjenester ikke tilstrekkelig ivaretas av verken kommune eller spesialisthelsetjeneste ("pasienten faller mellom stoler"). Beskrivelse av ansvars- og oppgavefordeling og eventuelle samarbeidsrutiner på slike områder.
- Rutiner for samarbeid om behandling og oppfølging av pasienter med bekymringsfulle atferdsmønstre og/eller truende eller voldelig atferd (voldsrisikovurderinger, gjennomføring av forsvarlig utlevering av substitusjonslegemidler m.m.)
- Rutiner for samarbeid om behandling og oppfølging av pasienter i LAR med samtidig kronisk smerte
- Rutiner for samarbeid om behandling og oppfølging av pasienter med samtidig alvorlig psykisk lidelse, i henhold til anbefalinger i ROP-retningslinjen
- Rutiner for samarbeid om behandling og oppfølging av gravide, i henhold til nasjonal faglig retningslinje om gravide i LAR
- I samarbeid med Kriminalomsorgen beskrive ansvars- og oppgavefordeling for tilbud om rehabilitering til pasienter som er til soning i fengsel
- Gjensidig opplæring og erfaringsutveksling om substitusjonsbehandling og rehabilitering
Kommunen involverer fastlegene i arbeidet med avtalen. Brukerorganisasjoner medvirker i utarbeidelsen. Avtalen supplerer lovpålagt samarbeidsavtale og tjenesteavtaler etter helse- og omsorgstjenesteloven § 6-2 (lovdata.no).
Klinisk erfaring, brukererfaring og forskning (Steiro et al., 2020) viser at pasienter i LAR ønsker og har behov for en helhetlig og tverrfaglig tilnærming til behandling av underliggende problemer og til rehabilitering. Pasienter formidler at "den medikamentelle behandlingen alene ikke hjelper mot grunnene til at man begynte å ruse seg, men legger et lokk på disse følelsene og kan gi rom for å jobbe med de underliggende problemene og til å få orden på livet igjen" (Steiro et al., 2020). Forskning på pasienter i LAR viser stor variasjon mellom pasienter i opplevd livskvalitet (Aas et al., 2020).
Rehabilitering
Legemiddelassistert rehabilitering er tverrfaglig spesialisert behandling for opioidavhengighet der rekvirering av vanedannende legemidler i en bestemt dose (substitusjonsbehandling) inngår som et deltiltak i et helhetlig rehabiliteringsforløp (LAR-forskriften § 3 (lovdata.no)).
Spesialisthelsetjenesteloven (lovdata.no), LAR-forskriften, forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator (lovdata.no), helsepersonelloven (lovdata.no) og pasient- og brukerrettighetsloven (lovdata.no) er sentrale lover og forskrifter som regulerer spesialisthelsetjenestens ansvar for LAR-pasienter.
Helse- og omsorgstjenesteloven, forskrift om habilitering og rehabilitering (lovdata.no), helsepersonelloven og pasient- og brukerrettighetsloven er sentrale lover og forskrifter som regulerer kommunens ansvar for LAR-pasienter.
Det er et generelt prinsipp at spesialisthelsetjenesten er negativt avgrenset i forhold til oppgavene som påhviler det kommunale tjenestenivå. Det innebærer at det som ikke er definert som spesialisthelsetjeneste, er et kommunalt ansvar.
Samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunen
Spesialisthelsetjenesten og kommunen er pålagt å samarbeide internt i egne tjenester, på tvers av tjenestenivåer og på tvers av sektorer, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 e (lovdata.no) og helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4 (lovdata.no). Samarbeidet må oppfylle krav til forsvarlighet, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 (lovdata.no) og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 (lovdata.no). Forsvarlighetskravet innebærer blant annet at pasientene må få et helhetlig og koordinert tjenestetilbud.
Formålet med den lovpålagte samarbeidsavtalen mellom regionalt helseforetak/helseforetak og kommunen er at kommuner og foretak arbeider sammen om pasientforløp. Avtalepartene koordinerer sine tjenester slik at alle pasienter og brukere som har behov for tjenester fra både den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten, får en helhetlig og sammenhengende tjeneste. Pasientenes og brukernes organisasjoner skal få anledning til å medvirke i avtaleprosessen.
Det kan etter loven inngås avtaler på flere områder enn det som er konkretisert i loven. Se Nasjonal veileder Samhandlingsreformen - Lovpålagte samarbeidsavtaler mellom kommuner og regionale helseforetak/helseforetak (regjeringen.no).
Fordeler og ulemper
Fordeler:
- Vektlegging av pasientens egne mål og individuelle behov i behandling og rehabilitering gir økt pasienttilfredshet og mer målrettede og tilpassede tiltak og tjenester
- Vektlegging av spesialisthelsetjenestens, kommunens og fastlegens samtidige ansvar for behandling og rehabilitering i egne samarbeidsavtaler gir økt koordinering av tjenestene
Verdier og preferanser
Pasienter som bruker rusmidler og har flere samtidige sykdommer og redusert funksjon på sentrale livsområder (bolig, økonomi, nettverk) kan ha behov for et koordinert tverrfaglig tjenestetilbud. Pasienter som mestrer hverdagen sin uten store hjelpebehov kan få tilstrekkelig oppfølging hos fastlege. Klinisk erfaring og brukererfaring er at sykdomsbyrde, funksjonsnivå, livskvalitet, bruk av rusmidler og mål for behandling og rehabilitering varierer mellom pasienter og gjennom forløpet til den enkelte pasient.
Noen pasienter i LAR har erfaring med tillitsbrudd, omsorgssvikt eller overgrep i nære relasjoner som bidrar til å gjøre det vanskelig å etablere tillitsfulle og terapeutiske relasjoner til behandlere og andre tjenesteytere. Ved etablering av slike relasjoner blir derfor kontinuitet særlig betydningsfullt og skifte av behandler kan oppleves sårbart. Noen har erfaring med at relasjonen til fastlegen er den mest stabile over tid, mens andre har erfart at kontinuitet i relasjonen til behandler i kommunen eller i spesialisthelsetjenesten har vært viktigst. Noen pasienter kan ønske deltakelse fra pårørende eller medarbeidere med brukererfaring i ansvarsgruppen, mens andre ikke ønsker det.
Ressurshensyn
Forsterket fokus på tilbud om behandling og rehabilitering kan bidra til økt ressursbruk. Bedre samordning av tjenestetilbudet vil kunne redusere samlet ressursbruk. Samlet sett vurderes det at anbefalingen ikke vil medføre endringer av vesentlig betydning for ressursbruken.
Aas, C. F., Vold, J. H., Skurtveit, S., Lim, A. G., Ruths, S., Islam, K., ... Group, I. S. (2020). Health-related quality of life of long-term patients receiving opioid agonist therapy: a nested prospective cohort study in Norway. Subst Abuse Treat Prev Policy, 15(1), 68.
Fadnes, L. T., Aas, C. F., Vold, J. H., Leiva, R. A., Ohldieck, C., Chalabianloo, F., ... Group, I. S. (2021). Integrated treatment of hepatitis C virus infection among people who inject drugs: A multicenter randomized controlled trial (INTRO-HCV). PLoS Med, 18(6), e1003653.
Steiro, A. ,. H. C. ,. S. M. ,. M. A. (2020). Erfaringer blant pasienter og helsepersonell med legemiddelassistert rehabilitering (LAR): En systematisk oversikt over kvalitative studier Oslo: Nasjonalt folkehelseinstitutt. Hentet fra https://www.fhi.no/globalassets/bilder/rapporter-og-trykksaker/2020/erfaringer-blant-pasienter-og-helsepersonell-med-legemiddelassistert-rehabilitering-lar-rapport-2020.pdf
Sist faglig oppdatert: 23. mai 2022 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2022). Pasienter i LAR bør gis helhetlig og koordinert rehabilitering gjennom hele forløpet og med høy grad av brukermedvirkning [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 23. mai 2022, lest 22. mars 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/behandling-ved-opioidavhengighet/behandling-ved-opioidavhengighet/pasienter-i-lar-bor-gis-helhetlig-og-koordinert-rehabilitering-gjennom-hele-forlopet-og-med-hoy-grad-av-brukermedvirkning