Pasienten som aktiv deltaker i egen behandling og rehabilitering
Spørsmålet «hva er viktig for deg?» stilles pasienten regelmessig og som minimum ved evaluering av pasientens behandlingsplan.
Behandlerne møter pasienten med en lyttende holdning og gir pasienten håp og tro på at positiv endring er mulig. De bidrar til å bevisstgjøre og styrke pasientens ressurser, ferdigheter og kompetanse, slik at pasienten kan oppleve økt myndiggjøring og mer kontroll over beslutninger og handlinger som påvirker eget liv.
Brukermedvirkning er utdypet i nasjonal veileder for oppfølging av personer med store og sammensatte behov.
Ansvarsgruppe
Ansvarsgruppens arbeid organiseres i henhold til anbefalingene i nasjonal faglig veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov, med deltakere etter pasientens behov. Pasientens koordinator leder ansvarsgruppen.
Faste deltakere i ansvarsgruppen kan være:
- behandler i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB)
- fastlege
- oppfølgingsansvarlig(e) i kommunen, f.eks. fra rus- og psykisk helsetjeneste og/eller sosialtjeneste
Andre deltakere kan være fra skole, barnevern, arbeidsgiver, arbeids- og velferdsetaten (NAV) m.v.
Dersom pasienter får tjenester fra andre team, for eksempel ACT eller FACT-team, kan representant derfra være aktuell som fast deltaker i ansvarsgruppen for å sikre nødvendig koordinering.
Fokuser på å etablere en trygg, terapeutisk relasjon med pasienten.
Tilby pasienten å ha med seg i ansvarsgruppemøtene en person som pasienten stoler på. For eksempel:
- en pårørende eller en venn
- representant fra en brukerorganisasjon, erfaringskonsulent, likemann eller annen person med brukererfaring som kan fungere som "tolk" eller "brobygger"
- andre støttepersoner, avhengig av formålet med det enkelte møtet
Viktige momenter ved ledelse av ansvarsgruppemøtene:
- gjør deg kjent med pasientens situasjon (bakgrunn, helsetilstand, levekår, ressurser, sårbarheter og behandlingsbehov)
- involver pasienten i planlegging av møtene såfremt pasienten ønsker det
- lag skriftlig agenda for møtet, som skaper forutsigbarhet for pasienten (hvilke tema skal tas opp, hvem bør være med)
- lytt til pasienten og still åpne spørsmål
- gi pasienten anledning til å godkjenne referatet fra møtet før det lagres i pasientens journal
- ha oversikt over lokale tjenester og tiltak
Individuell plan og koordinator
Kommunen sikrer at pasienter i LAR med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven tilbys individuell plan og koordinator. Se veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator.
Koordinatoren sørger for:
- nødvendig oppfølging av pasienten
- samordning av tjenestetilbudet
- fremdrift i arbeidet med individuell plan
Nasjonalt pasientforløp for rusbehandling (TSB)
Ved oppstart inkluderes pasienten i nasjonalt pasientforløp for rusbehandling (TSB). Helse- og sosialfaglig personell i TSB gjennomfører en basis kartlegging og utredning av pasienten.
I dialog med pasienten tas det beslutning om videre oppfølging, herunder om det er behov for utvidet kartlegging og utredning.
Helse- og sosialfaglig personell i TSB (f.eks. tverrfaglig team) sikrer at pasienten tilbys behandling og oppfølging, slik det er beskrevet i det nasjonale pasientforløpet. Det innebærer blant annet at pasienten til enhver tid har en oppdatert behandlingsplan, herunder kriseplan, som regelmessig evalueres i samarbeid med pasienten.
Somatisk helse, levevaner og levekår
Lege i TSB avklarer om det er lege i spesialisthelsetjenesten eller fastlege som følger opp den enkelte pasient i LAR sitt behov for utredning og behandling av somatisk sykdom.
Helse- og sosialfaglig personell i TSB kartlegger levevaner som kan påvirke pasientens somatiske helse:
Tiltak for endring av levevaner skjer lokalt i kommunen.
Psykisk helse og kognitiv funksjon
Kartlegging av psykisk helse og kognitiv funksjon gjøres som del av basis kartlegging og utredning og utvidet kartlegging og utredning, og gjentas ved behov senere i behandlingsforløpet.
Nasjonal faglig retningslinje om ADHD følges ved vurdering av behandling med sentralstimulerende legemidler.
Kommunens oppfølging av pasientens psykiske helse gjøres i henhold til anbefalingene i Helsedirektoratets nasjonale veileder Sammen om mestring.
Pårørende og pasientens familie
Helse- og sosialfaglig personell som yter helsehjelp til pasienter i LAR:
Når pasienten ikke ønsker annen oppfølging enn substitusjonsbehandling
Hos pasienter som ikke ønsker annen oppfølging og behandling enn substitusjonsbehandling, på tross av behov og gjentatte tilbud, utarbeides det behandlingsplan for pasienten hvor formålet er å ivareta en forsvarlig substitusjonsbehandling, og tilrettelegge og motivere pasienten til å motta tverrfaglig og helhetlig oppfølging og behandling. Planen evalueres med intervaller som beskrevet i nasjonalt pasientforløp for rusbehandling (TSB).
Familieplanlegging, graviditet og oppfølging av familien frem til barnet når skolealder
Se nasjonal faglig retningslinje for gravide i LAR og oppfølging av familiene frem til barna når skolealder.
Organisering av tjenestetilbudet
Helse- og omsorgstjenester til pasienter i LAR organiseres på en måte som er tilpasset pasientgruppens funksjonsnivå og samlede behandlingsbehov.
Vurder om utlevering og inntak av substitusjonslegemiddel under påsyn kan kombineres med andre helse- og omsorgstjenester til pasienten. En norsk randomisert klinisk studie har vist at flere pasienter gjennomfører behandling for hepatitt C og blir varig virusfrie dersom behandlingen kombineres med utlevering og inntak av substitusjonslegemiddel i LAR, sammenliknet med om pasienten henvises for behandling i infeksjonsmedisinsk poliklinikk (Fadnes et al., 2021).
Avtalen mellom helseforetak og kommune om samarbeid om pasienter i LAR kan blant annet inneholde:
- Identifisering av områder i oppfølging og behandling hvor det er risiko for at pasienters behov for helse- og omsorgstjenester ikke tilstrekkelig ivaretas av verken kommune eller spesialisthelsetjeneste ("pasienten faller mellom stoler"). Beskrivelse av ansvars- og oppgavefordeling og eventuelle samarbeidsrutiner på slike områder.
- Rutiner for samarbeid om behandling og oppfølging av pasienter med bekymringsfulle atferdsmønstre og/eller truende eller voldelig atferd (voldsrisikovurderinger, gjennomføring av forsvarlig utlevering av substitusjonslegemidler m.m.)
- Rutiner for samarbeid om behandling og oppfølging av pasienter i LAR med samtidig kronisk smerte
- Rutiner for samarbeid om behandling og oppfølging av pasienter med samtidig alvorlig psykisk lidelse, i henhold til anbefalinger i ROP-retningslinjen
- Rutiner for samarbeid om behandling og oppfølging av gravide, i henhold til nasjonal faglig retningslinje om gravide i LAR
- I samarbeid med Kriminalomsorgen beskrive ansvars- og oppgavefordeling for tilbud om rehabilitering til pasienter som er til soning i fengsel
- Gjensidig opplæring og erfaringsutveksling om substitusjonsbehandling og rehabilitering
Kommunen involverer fastlegene i arbeidet med avtalen. Brukerorganisasjoner medvirker i utarbeidelsen. Avtalen supplerer lovpålagt samarbeidsavtale og tjenesteavtaler etter helse- og omsorgstjenesteloven § 6-2 (lovdata.no).