8. Habilitering og rehabilitering i kommunene

Lovgrunnlaget for kommunens ansvar for habilitering og rehabilitering

Kommunens ansvar for habilitering og rehabilitering er utdypet i forskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator § 5. 

Kommunens overordnede ansvar følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 som pålegger kommunene å sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester. Ansvaret omfatter alle pasient- og brukergrupper, herunder personer med somatisk eller psykisk sykdom, skade eller lidelse, rusmiddelproblem, sosiale problemer eller nedsatt funksjonsevne.

Ansvaret speiler retten til nødvendig hjelp fra kommunens helse- og omsorgstjenester etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a.

Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 konkretiserer tjenester som kommunene blant annet skal ha for å oppfylle sitt ansvar. «Sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering» er nedfelt i § 3-2 første ledd nr. 5.

Lovformuleringen dekker alle former for habilitering og rehabilitering.

Pasienter og brukeres rett til habilitering og rehabilitering

Retten til sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering utledes av § 2-1 a i pasient- og brukerrettighetsloven om pasienters og brukeres rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester fra kommunen. Se rundskriv til pasient og brukerrettighetsloven. Målgruppene er nærmere beskrevet i kapitlet om målgrupper og virkeområde for veilederen.

Hva innebærer kommunens sørge-for-ansvar for sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering

Kommunen skal sørge for at befolkningen får sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering på kommunalt nivå i samsvar med den enkeltes behov, jfr. forskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator § 5 andre ledd.  Henvisningen til § 1 og § 3 tydeliggjør at tilbudet skal utformes i samsvar med prinsippene for tjenesteytingen i forskriftens formål og definisjonen av habilitering og rehabilitering.

Sørge-for-ansvaret innebærer at kommunene selv kan velge hvordan de organiserer tjenestene. Kommunene kan velge om de yter tjenestene selv eller inngår avtale med andre offentlige eller private tjenesteytere. Det må fremgå hvordan kommunens tilbud henger sammen i et samlet habiliterings- og rehabiliteringstilbud.

Kommunens sørge-for-ansvar grenser opp mot spesialisthelsetjenestens ansvar. Sørge-for-ansvaret for begge nivåer vil kunne endre seg over tid på grunnlag av faglig utvikling og helsepolitiske mål. Ansvar og oppgaver innen habilitering og rehabilitering er nærmere utdypet i kapitlet om ansvarsavklaring.

Hva skal tilbudet inneholde?

Kommunen må sikre et differensiert tilbud som inneholder funksjonstrening, tilrettelegging og læringstilbud som dekker behovet til kommunens innbyggere.

Dette bør blant annet omfatte

• døgnbasert tilbud i institusjon
• dagtilbud
• tilbud i brukerens hjem
• tilbud integrert i barnehage, skole, dagtilbud og arbeid
• lærings- og mestringstilbud
• hjelpemidler 
• helseteknologi

I forarbeidene til helse- og omsorgstjenesteloven beskrives hva kommunale habiliterings- og rehabiliteringstilbud skal omfatte:

«Kommunale habiliterings- og rehabiliteringstjenester skal ikke bare være av medisinsk art, men også dekke sosiale og psykososiale behov. Det er av sentral betydning at kommunene også opprettholder den sosialfaglige tilnærmingen for å sikre en helhetlig oppfølging av mennesker med psykisk lidelser, rusmiddelavhengighet, varig nedsatt funksjonsevne og mennesker som må omstille seg i forhold til bolig, arbeid og sosial deltakelse som følge av sykdom eller skade.» (Prop. 91L (2010 - 2011) Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester, side 182)

Kommunen skal ha en synlig og lett tilgjengelig koordinerende enhet med tilstrekkelig bemanning og kompetanse. I tillegg må kommunen sikre system for tverrfaglig utredning og kartlegging av behov.

Det anbefales at kommunen sikrer et faglig tyngdepunkt med grunnleggende basiskompetanse innen sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering.

Krav til faglig forsvarlighet

Tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 skal være forsvarlige, jfr. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Dette innebærer at standarden på tjenestene skal ligge på et visst nivå. Se også i kapitlet om god kvalitet og faglig forsvarlighet.

Avklaring av ansvar mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten

Kommuner og helseforetak skal avklare ansvar og oppgaver seg imellom gjennom de lovpålagte samarbeidsavtalene. Så langt det er mulig, og innenfor rammen av faglig forsvarlighet, skal tjenestene tilbys i kommunene.

Grensen for hva som er kommunens og spesialisthelsetjenestens ansvar kan være vanskelig å trekke. Selv om det angis rammer for ansvaret på avtalenivå er det nødvendig med avklaringssamtaler for å sikre gode forløp rundt den enkelte pasient. Ved tvil om ansvarsforhold i enkeltsaker, må det likevel sikres at vedkommende får nødvendige tjenester. Tjenesteyterne må alltid sikre at egen tjenesteyting står i sammenheng med annet tjenestetilbud i tiltakskjeden.

Plikt til å veilede spesialisthelsetjenesten

Personell som yter tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven har veiledningsplikt overfor spesialisthelsetjenesten etter helse- og omsorgstjenesteloven § 5-11. Personellet skal gi spesialisthelsetjenesten råd, veiledning og opplysninger om helsemessige forhold som er nødvendig for at spesialisthelsetjenesten skal kunne løse sine oppgaver i samsvar med lov og forskrift.

Bestemmelsen speiler spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 6-3. Se kapitlet om spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt.

Plikten til å planlegge habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten

Kommunen skal ha generell oversikt over behov

Kommunen skal ha generell oversikt over behov for sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering, jfr. forskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator § 5 første ledd. Formålet er å sikre et tilstrekkelig grunnlag for å planlegge virksomheten slik at tilbudet til enhver tid samsvarer med befolkningens behov.

Oversikten må gi et godt nok kunnskapsgrunnlag for styring, dimensjonering og prioriteringer, og favne bredden i behovet hos ulike brukergrupper. I denne sammenhengen er det derfor ikke krav til oversikt på individnivå.

Kommunen skal ha et system for å registrere behov og for å følge med på om det er samsvar mellom tilbud og behov. Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering bør ha en sentral rolle i slik behovskartlegging og planlegging. Krav til styringssystem er utdypet i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Oversikt på individnivå

Selv om kravet i § 5 ikke gjelder individnivået, bør det kunne hentes generell informasjon fra de som mottar meldinger, søknader og henvendelser om behov for habilitering og rehabilitering i kommunen. Koordinerende enhet vil, i tillegg til fastleger, bestiller- og forvaltningskontor, ha viktig informasjon.

Det kan også være nyttig informasjon å hente fra de regionale vurderingsenhetene som avgjør søknader fra fastlegene om opphold ved private rehabiliteringsinstitusjoner i spesialisthelsetjenesten om det er brukergrupper som ser ut til å mangle tilbud.

IPLOS

IPLOS-registeret (fhi.no) er et lovbestemt helseregister, som er obligatorisk for kommunene. Formålet med registeret er å samle inn og behandle data fra kommunene om personer som har søkt, mottar eller har mottatt, helse- og omsorgstjenester for å gi grunnlag for overvåking, kvalitetssikring, planlegging, utvikling og overordnet styring av helse- og omsorgstjenesten, jfr. forskrift om IPLOS-registeret § 1-3. Forskriften er hjemlet i helseregisterloven.
Hvordan tjenester og tiltak skal dokumenteres og rapporteres til IPLOS-registeret er utdypet i IPLOS-veilederen.

Folkehelseprofiler

Kommunens ansvar for å ha oversikt over og følge med på helsetilstanden i befolkningen er styrket gjennom folkehelseloven. Oversikten skal gi grunnlag for det brede sektorovergripende folkehelsearbeidet.

I forarbeidene til loven sies det at «Oversikten kan også inngå som et av flere grunnlag for styring og prioritering av helse- og omsorgstjenestens arbeid, herunder planlegging og evaluering. Videre vil en løpende oppdatert oversikt være grunnlag for revidering av kommunens mål, strategier, handlingsprogram mv.»(Prop. 90L (2010-2011) Lov om folkehelsearbeid, side 108 regjeringen.no)

For å understøtte arbeidet har Folkehelseinstituttet utarbeidet Kommunehelsa statistikkbank (fhi.no). Her kan kommunene hente ut data om innbyggernes helsetilstand. Statistikken utgjør grunnlaget for folkehelseprofilene i kommuner og fylker.

Statistikken omfatter befolkning og levekår, miljø, skole, levevaner, helse og sykdom. Informasjonen kan være relevant for kommunenes arbeid med å planlegge sin habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet.

Kommunens plan for habilitering og rehabilitering

Kommunen skal planlegge sin habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet slik at den oppfyller krav i lov og forskrift. Kommunens plan for sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering bør konkretisere hvordan kommunen skal ivareta befolkningens behov både på kort og lang sikt. Plikten til å planlegge følger også av forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6, og aktivitetene skal inngå i virksomhetens lovpålagte styringssystem. Strategisk kompetanseplanlegging er utdypet i veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov.

Det anbefales at planen innarbeides i kommunens helhetlige planstruktur/kommuneplan. Dette gjør det mulig å synliggjøre sammenhenger innad i helse- og omsorgstjenesten og på tvers av nivåer og sektorer. Slik kan kommunen på overordnet nivå konkretisere hvordan de vil realisere mål om helhetlige og koordinerte tjenester. Planen bør beskrive prioriteringer og framtidig utvikling av virksomheten.

Ved å integrere planen i den helhetlige planstrukturen sikres både administrative og politiske beslutninger, samt at tiltakene knyttes til økonomiplan og langtidsbudsjettering. 

Plankravet innebærer også regelmessig evaluering og korrigering jfr. kravene til styringssystem, jfr. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd og § 4-2.
Helhetlige og integrerte tjenester.

Kommunen skal legge til rette for at tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 og 3-2 inngår i et samlet tverrfaglig habiliterings- og rehabiliteringstilbud, uavhengig av hvordan tjenestene er organisert eller finansiert.

Pasient og brukers behov skal være utgangspunktet for sammensetningen av det tverrfaglige tilbudet. Dette følger også av krav til forsvarlighet i helsepersonelloven § 4. Kommunen plikter å legge til rette for slik samhandling etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4. Koordinering og samhandling er områder med behov for sterkere lederforankring. Veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov inneholder viktige anbefalinger med relevans for målgruppene for habilitering og rehabilitering. 

Kommunens ansvar for fastlegeordningen og fastlegenes ansvar følger av fastlegeforskriften. Bestemmelsene omfatter både tjenester og samhandling.

Nødvendig utredning og oppfølging

Kommunene skal sikre nødvendig utredning og oppfølging ved behov for habilitering og rehabilitering. Utredning av behov følger av krav til forsvarlig saksbehandling. Dette utdypes nærmere i forskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator § 8. Mer om dette i kapitlet om undersøkelse og utredning av behov.

Uavhengig av boform

Den enkeltes boform skal ikke innvirke på hvorvidt det gis et tilbud eller ikke. Personer som eksempelvis har opphold i sykehjem eller annen institusjon, skal gis tilbud på linje med hjemmeboende og etter de samme faglige retningslinjer ved behov for sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering.

Tverrsektorielt samarbeid

De kommunale helse- og omsorgstjenestene skal samarbeide med andre tjenesteytere når samarbeid er nødvendig for å gi pasienten eller brukeren et helhetlig og samordnet tjenestetilbud, jfr. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4. Med dette menes blant andre NAV, utdanning, oppvekst barnevern og kultursektor.

Behovet for tverrsektorielt samarbeid er særlig fremtredende ved behov for tjenester over lengre tid og gjennom ulike livsfaser. Barn og unge samt personer med psykiske problemer og rusavhengighet er eksempler på grupper som nesten uten unntak har behov for slik samhandling i sin habiliterings- eller rehabiliteringsprosess. 

Dette er også sentralt innen rehabilitering med arbeid som mål. Mange av disse kommer først i kontakt med NAV og andre velferdstjenester. Det er derfor viktig å etablere et samarbeid med disse slik at de kan bistå pasient og bruker i å få kontakt med helse- og omsorgstjenesten. 

Koordinerende enhet har en sentral rolle i  å legge til rette for samarbeid på tvers av fag, nivåer og sektorer.

Velferdstjenestene har plikt til å samarbeide på systemnivå både for å ivareta egne oppgaver og for at andre tjenesteytere skal kunne ivareta sine oppgaver. 

Se veileder om samarbeid om tjenester til barn, unge og deres familier om samarbeidsplikt på system- og individnivå. Veilederen er spisset mot barn og unge, men med unntak av barnekoordinator gjelder samarbeidsbestemmelsene uavhengig av alder. 

Kommunen skal sørge for undersøkelse og utredning av behov for habilitering og rehabilitering

Kommunen skal sørge for nødvendig undersøkelse og utredning, og ved behov henvise til spesialisthelsetjenesten, før habilitering og rehabilitering settes i gang. Dette følger av forskrift om habilitering og rehabilitering og koordinator § 8.

Undersøkelse og utredning skal avklare den enkeltes behov for sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering. Målet er å sikre forsvarlige tjenester.

Bestemmelsen må ses i sammenheng med kommunens plikt til å sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 og 3-2 og pasienter og brukeres rett til slike tjenester etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a. Kravet i forskriften omfatter hva som skal gjøres før tjenester innen sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering innvilges og ytes.

Regler for saksbehandling følger av forvaltningslovens bestemmelser nærmere utdypet i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-7 og kapittel 7 i samme lov.

Hvordan observere, oppdage og identifisere behov for tjenester er også beskrevet i veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov.

Generelt om vurdering av behov

Rehabilitering fremfor kompenserende hjelp

Tiltak som kan bistå personen i å gjenvinne funksjons- og mestringsevne skal prioriteres fremfor kompenserende hjelp dersom det er mulig. Vedkommende sin totalsituasjon, ressurser, potensial og mål må inngå i vurderingen. Helse- og omsorgstjenesten skal forebygge, behandle og legge til rette for den enkeltes mestring av sykdom, skade, lidelse og nedsatt funksjonsevne, jfr. helse- og omsorgstjenesteloven § 1-1 nr. 1.

I tråd med helse- og omsorgsdepartementets Rundskriv I-5/2017 (regjeringen.no) anbefales det at potensiale og behov for rehabilitering utredes før det iverksettes permanente tiltak som kompenserer for tap av funksjonsevne.

Kommunen kan ikke begrunne avslag med at tilbudet ikke finnes. Dersom det er kartlagt et behov for et spesifikt tilbud, og dette anses nødvendig, må det skaffes til veie. Det følger av sørge-for-ansvaret.

Personellet sin rolle i å fange opp behov

Spørsmålet «Trenger denne brukeren habilitering eller rehabilitering?» bør stilles ved alle konsultasjoner og møter med mennesker med nedsatt funksjons- og mestringsevne. Personell i velferdstjenestene må bidra til at behovet blir avdekket og utredet, og vite hvordan det meldes videre i saksbehandlingskjeden.

Noen ganger er behovet åpenbart. Dette kan for eksempel være barn og unge med medfødte tilstander som gir nedsatt funksjonsevne, pasienter som har hatt hjerneslag, personer som på grunn av rusavhengighet har behov for bistand til omstilling. Saksgangen følger søknads- og henvisningsprosedyrer som er nedfelt og avtalt.

Når det bare foreligger en antakelse om et mulig behov skal dette følges opp i samsvar med bestemmelsene om dette.

Vurdering av behov allerede ved begynnende funksjonsfall

Det bør etableres en praksis, nedfelt i rutiner, med tverrfaglig kartlegging og utredning allerede ved begynnende funksjonsfall. Tidsfaktoren er sentral for god effekt og ressursutnyttelse innen habilitering og rehabilitering for alle brukergrupper.

Mange må leve med langvarige funksjonsnedsettelser hvor tilstanden endres gjennom livsløpet. Dette gjelder i stor grad innen habilitering. Endringer må fanges opp gjennom kontinuerlig evaluering slik at tiltak kan justeres i samsvar med behov. Bakgrunnen kan både være knyttet til endringer i personens helsetilstand og funksjonsevne, eller relatert til livsfaseoverganger og faktorer i omgivelsene.

Særlig om utredning av behov for habilitering

Kunnskap om normale og atypiske utviklingsforløp er sentralt ved utredning av behov for habilitering. I tillegg kreves kunnskap om konsekvenser av eksempelvis ulike syndromer, nevrologiske sykdommer og skader. Utredning av grunntilstanden er viktig for valg og prioritering av tiltak i en habiliteringsprosess. Disse brukergruppene vil nærmest uten unntak kreve utredningskompetanse fra spesialisthelsetjenesten i tillegg til kommunen.

Tverrfaglig kartlegging og utredning

Tverrfaglig utredning innebærer at personell med ulik fagspesifikk kompetanse kartlegger pasient og brukers tilstand, ressurser og behov. Mål og tiltak utformes i nært samarbeid mellom fagpersonene og pasient, bruker og eventuelt pårørende. Gjennom tverrfaglig metodikk sikres felles forståelse av det helhetlige behovet og konsensus om mål, tiltak og arbeidsprosess.

Utredningen må inkludere både hvilke tjenester vedkommende har behov for, og behovet for samarbeid og koordinering, herunder individuell plan, koordinator og barnekoordinator. Forhold knyttet til livsstil og behov for forebyggende tiltak bør også inngå i den helhetlige vurderingen.

Fysioterapeuter og annet fagpersonell som har driftsavtale med kommunen bør inngå i kommunens tverrfaglige samarbeid.

Kunnskap om effekt av tiltak er viktig for å sikre god ressursutnyttelse. Fagspesifikk kompetanse ved utredning av behov er sentralt også i tilfeller hvor tjenester skal ytes av medhjelpere uten profesjonsfaglig kompetanse, jfr. helsepersonelloven § 5.

Behov for sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering kan være relatert til hele spekteret av «somatisk eller psykisk sykdom, skade eller lidelse, rusmiddelproblem, sosiale problemer eller nedsatt funksjonsevne» jfr. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1. Tilstrekkelig faglig bredde er en av faktorene for å sikre forsvarlige tjenester, se kapitlet om god kvalitet og faglig forsvarlighet.

Tverrfaglig utredning av den enkeltes behov og ressurser følger også av FN-konvensjonen om rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne artikkel 26.

Helsepersonell sin plikt til å samarbeide med «annet kvalifisert personell» fastslås i helsepersonelloven § 4. Formålet er å sikre forsvarlighet. Den kommunale helse- og omsorgstjenesten plikter også å samarbeide med andre tjenesteytere når samarbeid er nødvendig for å gi pasienten eller brukeren et helhetlig og samordnet tjenestetilbud, jfr. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4. 

Informasjon som innhentes i forbindelse med saksbehandling samt dokumentasjon knyttet til tjenesteytingen, skal nedtegnes i IPLOS (fhi.no).

ICF som verktøy for avklaring av behov

Internasjonal klassifikasjon av funksjon, funksjonshemming og helse, ICF, bør benyttes for å sikre helhetlig tilnærming ved avklaring av behov for habilitering og rehabilitering. Temaene er strukturert i følgende fire områder:

1. Kroppsfunksjon og struktur

• medisinske forhold knyttet til somatisk og psykisk helse
• fysisk, psykisk og kognitiv fungering
• språk, kommunikasjon og sansefunksjoner
• generell allmenntilstand

2. Daglige aktiviteter: evnen til å utføre daglige gjøremål

3. Deltagelse: hjem, familie, venner, jobb og fritid
4. Omgivelser og miljø

• o   sosiale og fysiske omgivelser

Søknader og meldinger om behov for habilitering og rehabilitering

Behov for sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering kan meldes gjennom ulike former for henvendelser. Eksempler er

• skriftlige eller muntlige henvendelser fra pasienter og brukere eller pårørende
• henvisning fra fastlege
• melding fra spesialisthelsetjenesten
• behov meldt til koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering jfr. forskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator § 7.

Både skriftlige og muntlige henvendelser skal betraktes som søknad og må nedtegnes i journal.

Dersom behov er meldt fra andre enn pasient og bruker selv, må det avklares at vedkommende ønsker en slik vurdering. Her gjelder reglene om samtykke.

Kommunen skal gi nødvendig informasjon til pasient og bruker slik at vedkommende kan få oppfylt sine rettigheter, jfr. kapittel 3 i pasient- og brukerrettighetsloven.

Dersom pasient og bruker ønsker individuell plan og/eller koordinator/barnekoordinator, skal arbeidet igangsettes så snart som mulig, i samsvar med rutinene for dette. Se også kapitlet om individuell plan og koordinator og veiledning om barnekoordinator.

Vurdering i kommunen før henvisning til spesialisthelsetjenesten

Kommunen skal sørge for nødvendig undersøkelse og utredning av pasient og brukers behov for habilitering og rehabilitering før tiltak settes i gang. Ved behov for mer spesialisert kompetanse enn det som finnes i kommunen, skal det henvises til spesialisthelsetjenesten. Se også nasjonal veileder for henvisninger til spesialisthelsetjenesten. 

Fastlegens rolle i utredning og henvisning

Kommunen plikter å legge til rette for samarbeid mellom kommunen og fastlegen, jfr. fastlegeforskriften § 8. Fastlegen har det medisinskfaglige koordineringsansvaret for sine pasienter, jfr. § 19 i samme forskrift, og plikter å samarbeide med annet relevant personell.

Det er viktig at fastlegen, som henvisende instans, samarbeider med øvrige kommunale tjenester for å sikre nødvendig tverrfaglig utredning og kartlegging som grunnlag for spesialisthelsetjenestens arbeid. Henvisningen skal gi nødvendig informasjon slik at pasienten får god og forsvarlig behandling, jfr. fastlegeforskriften § 24 tredje ledd.

Eksempler på innhold og tema i henvisningen:

• bakgrunn for henvisningen, herunder problemstillinger som kommunen ber om bistand til å utrede
• kjente diagnoser/funksjonsnedsettelser og eventuelt tilleggsdiagnostikk
• tidligere utredninger
• medisinske opplysninger
• om pasienten har individuell plan og eventuelt kontaktinformasjon til koordinator/barnekoordinator
• pasient og eventuelt pårørende sitt samtykke til henvisningen
• aktuelle samarbeidspartnere
• tverrfaglige rapporter

I avklaring av hvorvidt behovet kan ivaretas på kommunalt nivå eller om pasienten må henvises til spesialisthelsetjenesten, er det viktig med kunnskap om hva som finnes i kommunen.

Koordinerende enhet, med sin kunnskap om tilbud både i kommunen og i spesialisthelsetjenesten, er sentral samarbeidspartner i denne sammenhengen.

Spesialisthelsetjenestens rolle ved utredning av behov

Henvisningen til spesialisthelsetjenesten for å avklare behov kan omfatte både diagnostisering og funksjonsutredning. Eksempler kan være nevropsykologisk utredning, kognitive og spesialmotoriske tester. Innen habilitering kan diagnostisering knyttet til eventuell psykisk utviklingshemming og utredning av adferdsproblemer være bakgrunn for henvisning.

For pasienter som meldes fra sykehus og hvor det er et antatt behov for habilitering og rehabilitering etter utskrivning, bør sykehus og kommune samhandle om den tverrfaglige vurderingen.

Vurdering av om pasienter skal overføres fra sykehusavdeling til videre rehabilitering i spesialisthelsetjenesten eller utskrives til kommunen bør gjøres i samarbeid mellom sykehuset og kommunen. 

Saksbehandling og samarbeid

Kommunen kan organisere arbeidet slik de ser det er hensiktsmessig innenfor rammen av forsvarlighetskravet. Kommunen må sikre at saksbehandlere har god kunnskap om hvilke kompetanseområder de ulike profesjoner og tjenestesteder har, jfr. helsepersonelloven § 4 og § 16, slik at de kan innhente relevant kompetanse ved behov. Se også veileder for saksbehandling.

Kommuner med egne saksbehandlingsenheter

Kommuner med egne saksbehandlingsenheter, ofte benevnt som forvaltningskontor eller bestillerkontor, for tjenester innen helse og omsorg herunder habilitering og rehabilitering, bør sikre et minimum av breddekompetanse ved bemanning av kontorene. Blant disse bør det være personell med habiliterings- og rehabiliteringsfaglig kompetanse. Se også kapitlet om habiliterings- og rehabiliteringsfaglig kompetanse i kommunene.

Enhetene må ha skriftlig nedfelte rutiner for innhenting av supplerende opplysninger og vurderinger fra annet personell når dette er nødvendig.

Når saksbehandling er lagt til tjenesteytende enheter

Krav til samarbeid og innhenting av nødvendig kompetanse gjelder også når vurdering av behov, og tildeling av tjenester innen habilitering og rehabilitering gjøres på det enkelte tjenestested. Dersom eksempelvis en kommune velger å legge behovsvurdering og saksbehandling innen sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering til fysioterapitjenesten, gjelder kravene om å ivareta nødvendig faglig bredde også her.

Ved antatt behov for habilitering og rehabilitering, vil det ikke være tilstrekkelig og bare vurdere behovet for enkelttjenester. Se også kapitlet om hvordan fange opp mulige behov for habilitering og rehabilitering.

Samarbeid med koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering

Forvaltningskontoret/bestillerkontoret eller den enheten i kommunene som er mottakspunkt for meldinger fra helseforetak (PLO-meldinger), må ha rutiner som sikrer at meldinger til koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering videresendes dit. Dette følger av kravet i helsepersonelloven § 16 om at kommunen må legge til rette for at helsepersonell blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, jfr. helsepersonelloven § 38 a. Se kapitlet om koordinerende enhet i kommunene.

Flere kommuner har valgt å organisere sin koordinerende enhet inn i, eller i nær tilknytning til saksbehandlingsenheter som forvaltningskontor/bestillerkontor. I slike tilfeller vil enhetenes rolle i å motta meldinger om mulige behov for sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering, og behov for individuell plan og koordinator være en integrert del av kontorets arbeid.

Samarbeid med andre sektorer

Kommunen skal ved behov samarbeide med andre velferdstjenester  dersom dette er nødvendig og relevant for de beslutninger som skal tas, jfr. forskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator § 5.  Et sentralt prinsipp innen habilitering og rehabilitering er å se tjenester i sammenheng.

All samhandling og innhenting av opplysninger må skje etter reglene om taushetsplikt og samtykke. Se kapitlet om taushetsplikt og samtykke.

Grunnleggende basiskompetanse innen habilitering og rehabilitering

For å kunne imøtekomme befolkningens behov for nødvendig sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering gjennom tjenester av god kvalitet, er det behov for grunnleggende basiskompetanse. Bredden i målgruppenes behov krever et vidt spekter av kompetanse.
Kjernen i habiliterings- og rehabiliteringsfaglig kompetanse kan utledes av det bio-psyko-sosiale klassifikasjonssystemet ICF som er utarbeidet av WHO. De ulike faktorenes avhengighet til hverandre og hvordan disse må samspille for å oppnå effekt for den enkelte pasient og bruker, er sentralt. Derav følger behovet for tverrfaglig tilnærming.

For å sikre en best mulig forvaltning av habiliterings- og rehabiliteringsfaglig kompetanse anbefales det at kommunen sikrer et faglig tyngdepunkt for sin habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet som kan være drivere for kommunens arbeid. Se kapitlet om tjenestetilbudet innen habilitering og rehabilitering i kommunene.

Fagspesifikk kompetanse

Sentrale profesjoner er ergoterapeuter, fysioterapeuter, leger, psykologer, sosionomer, sykepleiere og vernepleiere. I tillegg er det behov for kompetanse fra logoped og audio- og synspedagog. Kompetanse innen ernæring kan også være sentralt for mange brukergrupper.

I noen grad bør kommunene ha personell med videreutdanning utover grunnutdanning på høgskole- og universitetsnivå, eksempelvis blant ergoterapeuter, fysioterapeuter, psykologer, sosionomer, sykepleiere og vernepleiere. Noen bør ha etterutdanning relatert til brukergrupper innen barn, unge, rus og psykisk helse. I tillegg bør også spesialisering i form av realkompetanse vektlegges. Dette er kompetanse som oppnås gjennom erfaring knyttet til spesifikke pasientgrupper eller tilstander.

Helsefagarbeidere med etterutdanning innen habilitering og rehabilitering er også sentrale ressurser.

Felles og overlappende kompetanse

Personell innen habilitering og rehabilitering bør ha et minimum av felles grunnleggende kompetanse utover den felles helsefaglige og fagspesifikke kompetansen. Kompetanse i å bistå brukere i endringsprosesser, herunder endring av levevaner, og trening av ferdigheter og mestring er sentralt.

Ofte må brukeren arbeide med utfordringer på flere livsområder samtidig. Dette stiller krav til forståelse av hvordan tjenester virker sammen i en helhet for brukeren.

For å sikre felles habiliterings- og rehabiliteringsfaglig kompetanse bør kommunene stimulere til at personell kan følge tverrfaglige masterprogrammer og etterutdanningstilbud.

Kompetanseområder

Sentrale temaområder i den habiliterings- og rehabiliteringsfaglige kompetansen:

• Generell prosesskompetanse
  • Om målrettet prosessarbeid – kartlegging, målsetting, tiltak, ansvar, fremdrift, evaluering
  • Brukermedvirkning - samhandling med bruker og nærpersoner/pårørende
  • Veiledningsmetodikk herunder motiverende intervju (MI)
  • Tverrfaglig samarbeid – teamarbeid
  • Samhandling med andre sektorer og spesialisthelsetjenesten
  • Individuell plan og koordinering
• Kunnskap om trening, stimulering, tilrettelegging og mestring med utgangspunkt i fysisk, sosial, psykososial og medisinsk tilstand og fungering som blant annet omfatter følgende områder
  • Generell daglig fungering – ADL
  • Kommunikasjon
  • Mobilitet
  • Egenomsorg
  • Kognitive prosesser
  • Sosial fungering
  • Forebygging
  • Endring av livsstil
  • Læring og mestring
  • Utdanning og arbeidsliv
  • Hjelpemidler og bolig
  • Universell utforming
  • Sosioøkonomiske forhold

Tverrfaglig teamorganisering

Tverrfaglige metodikk er en sentral arbeidsform innen habilitering og rehabilitering for å imøtekomme kompleksiteten i brukernes behov. Tverrfaglig teamorganisering fremmer utvikling av felles kompetanse og tilnærming på tvers av fagområder. Det kan også bidra til mer robuste tjenester ved at en utnytter merverdien i kunnskapsdeling.

Det anbefales å sikre et minimum av faste teammedlemmer samtidig som det bør sikres fleksibilitet ved å kunne supplere teamet med kompetanse som ivaretar brukernes behov.

Det bør utarbeides en struktur for det tverrfaglige samarbeidet gjennom faste møteplasser og forutsigbare arbeidsprosesser. Rolleavklaring, omforent praksis og felles holdninger, både til hvordan teamet skal fungere som en helhet og hvordan den enkeltes kompetanse skal utnyttes best mulig, er viktig.

Målgruppene for habilitering og rehabilitering er i stor grad overlappende med personer med store og sammensatte behov. Satsingen på strukturert, tverrfaglig oppfølging gjennom team, kalt oppfølgingsteam, som er sammensatt ut fra den enkeltes behov, retter seg dermed også til personer med behov for rehabilitering og habilitering. Dette er beskrevet i veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov.

Et faglig tyngdepunkt for habilitering og rehabilitering

Det anbefales at kommunen sikrer et faglig tyngdepunkt for sin habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet som kan være drivere for kommunens arbeid på feltet. I tillegg til koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering, kan dette knyttes til tjenesteytende enheter og/eller team.

En slik organisering antas å fremme god utnyttelse av den samlede tverrfaglige kompetansen. Et faglig tyngdepunkt vil også sikre bedre forvaltning av kompetanse som kommunene tilføres gjennom veiledning fra spesialisthelsetjenesten.

Det faglige tyngdepunktet bør være en ressurs for den øvrige helse- og omsorgstjenesten slik at de får tilgang til habiliterings- og rehabiliteringsfaglig kompetanse i kommunen når de trenger det. Et koordinert samarbeid med fastlegene er også sentralt. Det må vektlegges at tjenestene må være synlige og tilgjengelige.

Tilbud i samsvar med behov

For at kommunen skal imøtekomme behov hos hele spekteret av pasient- og brukergrupper, og oppfylle sitt sørge-for-ansvar for tjenester innen sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering, forutsettes tilbud med ulik grad av intensitet, kompleksitet og faglig innhold.
I merknadene til tidligere forskrift om habilitering og rehabilitering om ansvarsavklaring mellom kommuner og spesialisthelsetjeneste, ble følgende faktorer benyttet for vurdering av behov:

• behov for intensitet
• behov for samtidighet i tjenestetilbudet/kompleksitet
• behov for fagkompetanse/spesialisert kompetanse

En slik tilnærming kan også være hensiktsmessig for å differensiere mellom ulike tilbud i kommunene.

Behov for intensitet

Med intensitet menes hyppighet og varighet av trening og øvrige tiltak. Intensitet omfatter også graden av belastning og å utfordre grensene for hva vedkommende kan klare å prestere. Vurdering av hva som er forsvarlig belastning må gjøres av kvalifisert personell.

Forskning viser at for å oppnå varig bedring og et «løft» i funksjonsnivå, må treningstiltakene ha et visst nivå av intensitet. Dette, i tillegg til at tiltakene er målrettede og strukturerte, skiller rehabilitering fra tilfeldige og mindre systematiske aktivitetstiltak.

Behov for samtidighet i tjenestetilbudet/kompleksitet

Et sentralt kjennetegn ved behov for habilitering og rehabilitering er funksjons- og mestringsutfordringer på flere områder samtidig. Det omtales ofte som sammensatt eller komplekst, og uttrykker behov for at ulike tjenester må ses i sammenheng og inngå i en større helhet.
Gjensidig avhengighet mellom de ulike tjenestene er viktig. Dette fordrer strukturert tverrfaglig og koordinert samarbeid, både internt i helsetjenestene og tverrsektorielt. Kompleksiteten kan ofte være knyttet til behovet for tjenester fra flere sektorer samtidig, og at tilbudet bør være tett integrert i hjem, skole og arbeidsliv.

Behov for spesialisert kompetanse

Med dette menes tilgang til profesjonsspesifikk kompetanse innen et vidt spekter av områder i samsvar med den enkeltes behov. Det er sentralt innen habilitering og rehabilitering at dette også må omfatte sosialfaglig og spesialpedagogisk kompetanse i tillegg til helseprofesjonene. Se også kapitlet om habiliterings- og rehabiliteringsfaglig kompetanse i kommunene.

Behovet for spesialisert kompetanse er en sentral faktor for hvor grensen opp mot spesialisthelsetjenesten går. Se kapitlet om avklaring av ansvar og oppgaver.

Differensierte tilbud innen habilitering og rehabilitering

I en veileder som denne er det utfordrende å konkretisere tjenestene og samtidig treffe mangfoldet i kommunene. Tilbud organiseres forskjellig, og tilbud og enheter gis ulike benevnelser. Uavhengig av dette må kommunene sikre nødvendige tjenester innen sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering til alle som trenger det. Se kapitlet om målgrupper og virkeområde for veilederen.
Det anbefales at kommunene i størst mulig grad benevner tjenestene i samsvar med lov og forskrift, slik at pasienter, brukere, pårørende og samarbeidspartnere enklere finner frem.
Noen kommuner har utarbeidet differensierte beskrivelser av sitt helhetlige tilbud. Etter modell fra dette arbeidet følger her en tredelt fremstilling av tilbud som bør finnes i kommunene. Beskrivelsene tar utgangspunkt i omfanget av brukernes behov og vektlegger kjennetegn og innhold i tilbudene fremfor organisering. Den omfatter både habilitering og rehabilitering:

1. Pasienter og brukere med mindre omfattende behov
2. Pasienter og brukere med middels omfattende behov
3. Pasienter og brukere med omfattende behov

1. Pasienter og brukere med mindre omfattende behov

Eksempler og noen kjennetegn ved målgruppene

• Pasienter og brukere med mindre funksjonsnedsettelse og/eller begynnende funksjonssvikt.
• Sykemeldte
• Unge med utfordringer knyttet til utdanning og arbeid

Kjennetegn ved tilbudet

Målrettede og planlagte tiltak, ofte av kortere varighet. Enkle tiltak knyttet til fysisk tilrettelegging av bolig, eventuelt skole og arbeidsplass. Tilbud hovedsakelig til hjemmeboende. For eldre kan tilbudet eventuelt gis i korttidsopphold i sykehjem.

Øvrige kjennetegn

• Tiltak nedfelt i individuell plan, alternativt rehabiliteringsplan med definert planprosess.
• Tverrfaglig team
• Koordinator
• Tverrfaglig team i kombinasjon med hjemmetjenester.
• Hverdagsrehabilitering
• Tiltak i hjem, skole, arbeidsplass, eventuelt i kombinasjon med gruppetilbud ved frisklivsentraler og/eller dagsentra.
• Lærings- og mestringstilbud
• Kontinuerlig evaluering og justering av tiltak.

Kompetansebehov

• Profesjonsspesifikk kompetanse på noen fagområder ved utredning av behov og i oppfølging av habiliterings- og rehabiliteringsprosessen.
• Habiliterings- og rehabiliteringsfaglig kompetanse.
• Kompetanse innen livsstilsendring og helsefremmende tilnærming.
• Helsefagarbeidere med etterutdanning innen habilitering og rehabilitering.
• I liten grad behov for spesialisert kompetanse ut over høyskolenivå.

Samarbeidsbehov

• Samarbeid med spesialisthelsetjenesten om tverrfaglig utredning og eventuelt diagnostisering.
• Samarbeid med hjem, skole, dagtilbud og arbeidsplass.
• Eventuelt individuell plan eller koordinator/barnekoordinator en kortere periode.
• Lav grad av kompleksitet.

2. Pasienter og brukere med middels omfattende behov

Eksempler og noen kjennetegn ved målgruppene

• Pasienter og brukere med noe mer omfattende bistandsbehov over lengre varighet.
• Kan ofte være yngre brukergrupper men med langvarige og i noen grad progredierende funksjonsfall.
• Behov for tjenester fra flere sektorer, sårbare livsfaseoverganger.
• Kombinasjon psykisk helse og rus.
• Funksjonsnedsettelse på flere områder.
• Sykemeldte og uføretrygdede.
• Unge med utfordringer knyttet til sosial deltagelse, utdanning og arbeid.

Kjennetegn ved tilbudet

Spesifikke tiltak knyttet til lettere kognitive vansker, kommunikasjonsvansker, fysisk funksjon, sosial fungering, lettere psykiske lidelser, adferdsproblemer, livsstilsproblematikk, arbeidssituasjon, hjelpemidler og bolig, sosioøkonomiske forhold.
Øvrige kjennetegn:

• Intensiv fysikalsk trening i avgrensede perioder.
• Tverrfaglig tilbud med rehabiliteringsfaglig kompetanse hovedsakelig i hjem, dagtilbud, skole eller på arbeidsplass, eventuelt kombinert med frisklivtilbud.
• Lærings- og mestringstilbud.
• Individuell plan og koordinator/barnekoordinator.
• Habiliterings- og rehabiliteringstilbud i institusjon i kortere perioder, enten i kommunen eller i spesialisthelsetjenesten.
• Eventuelt ambulante tjenester fra spesialisthelsetjenesten herunder veiledning.
• Arbeidsrettede tiltak.

Kompetansebehov

• Profesjonsspesifikk kompetanse på flere fagområder i utredning og oppfølging, eventuelt supplert med mer spesialisert kompetanse.
• Habiliterings- og rehabiliteringsfaglig kompetanse.
• Kompetanse innen livsstilsendring og helsefremmende tilnærming.
• Helsefagarbeidere med etterutdanning innen habilitering og rehabilitering.
• Kompetanse fra flere sektorer.

Samarbeidsbehov

• Samarbeid med spesialisthelsetjenesten om tverrfaglig utredning og diagnostisering
• Poliklinisk tilbud fra spesialisthelsetjenesten.
• Habiliterings- og rehabiliteringsopphold i spesialisthelsetjenesten.
• Ambulante tjenester fra spesialisthelsetjenesten herunder veiledning.
• Samarbeid med flere sektorer i kommunen.
• Samarbeid med arbeidsgiver.
• Individuell plan eller koordinator/barnekoordinator.

3. Pasienter og brukere med omfattende behov

Eksempler og noen kjennetegn ved målgruppene

• Pasienter og brukere med høyt bistandsbehov.
• Vedvarende funksjonssvikt, med behov for intensiv habilitering og rehabilitering for å opprettholde sitt funksjonsnivå og/eller motvirke progredierende utvikling.
• Brukere med omfattende adferdsproblemer.
• Funksjonsnedsettelse på flere områder.
• Kombinasjon rusavhengighet og psykisk sykdom.
• Langtidssykemeldte og uføretrygdede.

Kjennetegn ved tilbudet

Kompleks og intensiv kommunal habilitering og rehabilitering med høy grad av faglig spesialisering på kommunalt nivå. Tilbud i hjem, barnehage. dagtilbud og skole samt arbeidsrettede tiltak. Tett oppfølging fra tjenester i kommunen, kombinert med ambulante tjenester fra spesialisthelsetjenesten.

Øvrige kjennetegn

• Tilbud med høy grad av intensitet.
• Individuell plan og koordinator/barnekoordinator.
• Tverrfaglig tilbud med høy habiliterings- og rehabiliteringsfaglig kompetanse.
• Kontinuerlig evaluering og justering av tiltak.
• Lærings- og mestringstilbud.
• Tilbud i kommunal rehabiliteringsinstitusjon, somatikk.
• Kombinert med rehabiliteringsopphold i spesialisthelsetjenesten.

Kompetansebehov

• Profesjonsspesifikk kompetanse på flere fagområder i utredning og oppfølging, supplert med spesialisert kompetanse.
• Habiliterings- og rehabiliteringsfaglig kompetanse.
• Kompetanse innen livsstilsendring og helsefremmende tilnærming.
• Helsefagarbeidere med etterutdanning innen habilitering og rehabilitering.
• Høy grad av tverrfaglig bredde samt kompetanse fra flere sektorer.

Samarbeidsbehov

• Samarbeid med spesialisthelsetjenesten om tverrfaglig utredning og diagnostisering.
• Poliklinisk tilbud fra spesialisthelsetjenesten.
• Ambulante tjenester fra spesialisthelsetjenesten herunder veiledning.
• Samarbeid med habiliterings- og rehabiliteringsavdelinger og private institusjoner i spesialisthelsetjenesten.
• Samarbeid med flere sektorer i kommunen.
• Samarbeid med arbeidsgiver.
• Individuell plan eller koordinator/barnekoordinator.

Ulike typer tilbud

Tjenestene bør tilbys der det kan gi best mulig effekt for brukeren. I de fleste tilfeller vil trening og oppøving av funksjons- og mestringsevne ha best effekt når det skjer integrert i dagliglivets arenaer som hjem, barnehage, skole, dagtilbud, fritidstilbud og arbeidsliv. Noen vil i tillegg ha behov for tilbud i institusjon for kortere perioder.

Uansett på hvilke arenaer tilbudet gis, gjelder krav til faglig innhold og prosess som er beskrevet i kapitlet om god kvalitet og faglig forsvarlighet og kapitlet om formål og overordnede prinsipper. Det innebærer blant annet å fastsette mål basert på nødvendig tverrfaglig vurdering, legge en plan for hvordan målene skal nås, tverrfaglig tilnærming og evalueringer underveis med eventuelle justeringer av mål og tiltak, og sluttevaluering.

Habiliterings- og rehabiliteringstilbud utenfor institusjon i kommunen

Habiliterings- og rehabiliteringstilbud utenfor institusjon kan bestå av et vidt spekter av tjenester. Tilbud fra andre sektorer kan også inngå.

Tverrfaglige ambulante team

Tverrfaglige team er sentrale i både kartlegging og utredning av behov og i planlegging og gjennomføring av et koordinert tilbud til hjemmeboende. Teamene bør benyttes som ressurs og veiledere for øvrige tjenester. De bør også ha en sentral rolle i samarbeidet med spesialisthelsetjenesten og andre sektorer.

Teamene bør utgå fra kommunens faglige tyngdepunkt for habilitering og rehabilitering. Fleksibel oppgavedeling bør tilstrebes samtidig som spisskompetanse hos den enkelte ivaretas.

Habilitering og rehabilitering som dagtilbud

Habiliterings- og rehabiliteringstilbud kan gis som dagopphold. Det kan organiseres som gruppetilbud, knyttet til dagsentra eller frisklivstilbud, hvor brukerne møter ulike fagpersoner samlet på ett sted. Tilbud kan kombineres med individuelle tilbud gitt i hjemmet.

Lærings- og mestringstilbud

Lærings- og mestringstilbud er sentralt innen habilitering og rehabilitering. Opplæring kan knyttes til den konkrete tjenesteytingen og/eller organiseres som gruppetilbud.

Fysioterapeuter med avtale med kommunen

Kommunen bør gjennom avtalene med privatpraktiserende fysioterapeuter sikre rammer for samarbeid slik at disse inngår som sentrale ressurser i kommunens helhetlige habiliterings- og rehabiliteringstilbud. Det er viktig å etablere rutiner for at pasienter med et mulig behov for tilbud utover bare fysioterapi blir henvist til tverrfaglig utredning. Se også kapitlet om hvordan fange om mulige behov for habilitering og rehabilitering.

Hverdagsrehabilitering

Hverdagsrehabilitering er rehabiliteringstilbud gitt i hjemmet, hovedsakelig til målgruppen eldre som har fått et brått eller langsomt fall i funksjon. Innhold og metodisk tilnærming er den samme som for øvrig rehabilitering.

Satsingen på hverdagsrehabilitering innebærer at omsorgstjenestens brukere tilbys strukturerte og målrettede tiltak for å vinne tilbake funksjons- og mestringsevne fremfor kompenserende tjenester. Valg av tiltak baseres på tverrfaglig kartlegging av behov, ressurser og mål. Dette etterfølges av tidlig oppstart av intensive treningstiltak.
Den intensive innsatsen skal redusere behovet for hjelp både på kort og lang sikt. Det er et mål å styrke brukernes muligheter for egenmestring og opprettholdelse av funksjonsnivå så lenge som mulig.

Hverdagsrehabilitering organiseres som tverrfaglig samarbeid tett integrert med de tradisjonelle hjemmetjenestene. Den tverrfaglige kartleggingen før tildeling av tjenester gjennomføres av terapeuter med rehabiliteringsfaglig kompetanse. Ved gjennomføring av tiltak kan disse følges opp av annet personell i hjemmetjenestene under veiledning av terapeutene.

Rehabilitering med arbeid som mål

Arbeidsrettet rehabilitering er tilbud til personer med redusert arbeidsevne og behov for bistand til å komme i arbeid og til å opprettholde arbeidsdeltakelse. Tiltak må også omfatte unge som har utfordringer med å fullføre utdanning og etablere et arbeidsforhold.

Begrepet arbeidsrettet rehabilitering benyttes både i helsetjenesten og i NAV arbeids- og velferdsforvaltningen. I helsetjenesten har konseptet arbeidsrettet rehabilitering i hovedsak vært utviklet av private rehabiliteringsinstitusjoner i samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Tradisjonelt har arbeidsrettet rehabilitering vært gitt i form av opphold i rehabiliteringsinstitusjoner.
Etter hvert er det utviklet et tettere samarbeid mellom helsetjenesten og NAV arbeids- og velferdsforvaltningen. Dette har ført til at arbeidsrettet rehabilitering i økende grad tilbys lokalt, i nært samarbeid mellom arbeidstakeren, arbeidsgiveren, NAV og helsetjenesten, herunder både spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten. Se mer i kapitlet om tjenestetilbudet innen habilitering og rehabilitering i spesialisthelsetjenesten.

Rehabiliteringstilbud i institusjon i kommunen

Rehabilitering i institusjon – somatikk

Det anbefales at kommunene sikrer døgntilbud innen rehabilitering innen to kategorier:

• Generell, enkel, døgnrehabilitering gjennom korttidsplasser i sykehjem
• Intensivt tilbud i kommunal eller interkommunal rehabiliteringsinstitusjon/ rehabiliteringsavdeling

Erfaringer tilsier at kommunal rehabiliteringsinstitusjon bør ha et befolkningsgrunnlag på fra 40 – 60 000 innbyggere for å sikre et økonomisk og faglig grunnlag for driften. Dette er blant anbefalingene i Prosjektrapporten Rehabilitering Midt-Norge (2014). For mange kommuner innebærer dette behov for interkommunalt samarbeid.

Forskning på effekt av rehabilitering i kommunal rehabiliteringsinstitusjon sammenlignet med ved korttidsplasser i sykehjem viser at det førstnevnte er mer kostnadseffektivt for kommunen og gir bedre resultat for pasientene. Studien omfatter 300 personer over 65 år med hjerneslag, lårhalsbrudd eller kroniske lidelser.

Pasientene som fikk tilbud i kommunal rehabiliteringsinstitusjon økte funksjonsevnen med nær det dobbelte på halvparten av tiden sammenlignet med korttidsplass i sykehjem. De hadde også mindre behov for tjenester etter oppholdet. Inger Johansen m.fl 2012.

Kommunens ansvar for hjelpemidler og ergonomiske tiltak

Kommunens ansvar for nødvendige hjelpemidler og ergonomiske tiltak
Kommunens plikt følger av forskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator § 9.  

Kommunens sørge-for-ansvar gjelder uavhengig av varigheten av behovet. Det omfatter alle ledd i formidlingsprosessen herunder

• å avdekke og utrede behovet for alle typer hjelpemidler
• utprøving av hjelpemidler
• bistand i søknadsprosess
• tilpasning og enklere montering
• opplæring i bruken av hjelpemiddelet
• service og reparasjon

Kommunen har også et ansvar for å evaluere og følge opp behov for endringer.

Kommunens ansvar for formidling av hjelpemidler og tilrettelegging gjelder uavhengig av livsarena. Det vil si om hjelpemiddelbehovet er i hjem, nærmiljø, skole eller fritid. Formidling av hjelpemidler for å legge arbeidsplassen til rette, er arbeidsgivers ansvarifølge arbeidsmiljøloven § 4-4.

For enklere hjelpemidler ved kortvarige behov inntil to år har også kommunen finansierings- og anskaffelsesansvaret.

NAV arbeids- og velferdsetaten sitt ansvar

NAV ved hjelpemiddelsentralene har ansvar for hjelpemidler finansiert over folketrygden. Dette gjelder hjelpemidler ved funksjonsnedsettelser med mer enn 2 års varighet. I tillegg er NAV Hjelpemiddelsentraler ressurs- og kompetansesentre på hjelpemiddelområdet og har en sentral rolle i å bistå brukere, kommuner og arbeidsplasser. Dette inkluderer også tolketjeneste for døve og døvblinde.

NAV har hjelpemiddelsentral i hvert fylke. NAV Hjelpemiddelsentralen har ansvar for anskaffelse, formidling, service og reparasjoner for hjelpemidler som eies og finansieres av folketrygden ut over enklere tiltak som kan ivaretas av kommunene.

De fleste kommuner har inngått samarbeidsavtale med NAV om formidling av hjelpemidler. Selv om kommunene ikke er forpliktet til å inngå slike samarbeidsavtaler, anbefaler Arbeids- og inkluderingsdepartementet denne type avtaler for å unngå uklare ansvarsforhold. NAV Hjelpemiddelsentral har en sentral rolle i å bistå i saker som krever spesialisert kompetanse og i tillegg bidra til å heve kompetansen i kommunen gjennom målrettet opplæring og samarbeid i enkeltsaker.

For personer som trenger hjelpemidler, tilrettelegging eller tolketjeneste på grunn av varig nedsatt hørsel og syn, vil dette dekkes av folketrygdlovens bestemmelser på samme måte som for øvrige hjelpemidler.

Avklaring av behov

Behov for hjelpemidler og/eller tilrettelegging må inngå som en del av den helhetlige utredningen av behovet for habilitering og rehabilitering. Hjelpemidler, tilrettelegging og tjenester må vurderes i sammenheng. At hjelpemidler skal være nødvendige, betyr at andre tiltak kan være aktuelle både som alternativ til et hjelpemiddel eller som supplement.

For brukere og pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester bør behov for hjelpemidler og tiltak tas med i den individuelle planen.
Kommunene og NAV hjelpemiddelsentralen bør særlig ivareta barn og unge og personer med progredierende funksjonsnedsettelse som trenger kontinuerlig tilpasning av hjelpemidler.

Også ved behov over lengre varighet enn to år, og hvor det er NAV hjelpemiddelsentralen som skal skaffe til veie og finansiere hjelpemiddelet, har kommunen ansvar for behovsvurderingen. Kommunen kan eventuelt be om bistand fra hjelpemiddelsentralen.

NAV sine tolketjenester

NAV har en hjelpemiddelsentral med tolketjeneste i hvert fylke. Tolketjenesten i NAV har ansvar for å gi tolketjeneste også i de tilfellene hvor andre instanser har finansieringsansvaret for tolkingen. Der retten til tolk følger av annen lovgivning er det den aktuelle etat/institusjon som har ansvaret for å bestille og dekke utgifter til tolk. Tolk kan bestilles hos NAV som fakturerer i tråd med gjeldende satser.

Folketrygden gir stønad til tolk som er nødvendig for å kunne motta helsetjenester etter folketrygdlovens kapittel 5, og til tolkning ved poliklinisk undersøkelse og behandling gitt av helseforetak.

Kommunikasjon via tolk er nærmere beskrevet i kapitlet om medvirkning, informasjon og kommunikasjon.

Tilrettelegging av arbeidsplass

Tilrettelegging av arbeidsplass er arbeidsgivers ansvar, jfr. arbeidsmiljøloven kapittel 4. Ved varig funksjonsnedsettelse kan det gis tilskudd til hjelpemidler og tilrettelegging av det fysiske miljøet. Ved behov kan virksomheten eller bedriftshelsetjenesten be NAV Hjelpemiddelsentral om å bistå med arbeidsplassutredning.

Syns- og hørselskontakter

De fleste kommuner har synskontakter og hørselskontakter. Ordningen er frivillig. Rollen er ofte lagt til personell i helse- og omsorgstjenesten. Synskontaktene og hørselskontaktene er NAV Hjelpemiddelsentralens forlengede arm i kommunene. En viktig oppgave er formidling av enklere synstekniske og hørselstekniske hjelpemidler og å gi råd og veiledning i forbindelse med bruken av disse. Flere enn halvdelen er både syns- og hørselskontakt samtidig.

Det anbefales at syns- og hørselskontakter i kommunene legges inn under koordinerende enhet sitt ansvarsområde.

Tjenester der livet leves

Barn, unge og voksne med habiliteringsbehov og deres familier har behov for et bredt spekter av kommunale tilbud og tjenester. Hvorvidt tjenestene er organisert under en virksomhet som omtales som habiliteringstjenester varierer.

Barn og unge med habiliteringsbehov har ofte behov for samtidige tiltak fra helse- og omsorgstjenestene og utdanningssektoren. Ifølge opplæringsloven § 15-8, privatskoleloven § 3-6a og barnehageloven § 2 b plikter skolen, skolefritidsordningen, pedagogisk-psykologisk tjeneste og barnehagen å samarbeide med andre tjenesteytere dersom dette er nødvendig for å gi eleven eller barnet et helhetlig og samordnet tjenestetilbud. Skolen, skolefritidsordningen, pedagogisk-psykologisk tjeneste og barnehagen plikter også å delta i samarbeid om utarbeidelse og oppfølging av tiltak og mål i individuell plan for elever eller barn som har dette. Helse- og omsorgstjenesten har også en tilsvarende samarbeidsplikt. 

Tjenestene bør i størst mulig grad gis på de arenaene barn og unge oppholder seg. I samarbeidet mellom helse- og omsorgstjenesten, barnehagen, skolen og foreldrene bør det vektlegges at barn og unge er aktive deltakere i sin habiliteringsprosess. 

Det må legges vekt på at også aktiviteter og fritidstilbud må tilrettelegges slik at målgruppene får et likeverdig tilbud ut fra sine forutsetninger. Nettstedet "Fritid for alle" er en ide- og kunnskapsbank for tilrettelegging av kultur- og fritidstilbud.

Samarbeidet mellom sektorene bør om nødvendig formaliseres gjennom avtaler. Anbefalinger om dette er beskrevet i kapitlet om koordinerende enhet i kommunene.

Det er ofte behov for flere målrettede prosesser gjennom livsløpet. For barn og unge endres behovene raskt. Dette må fanges opp gjennom regelmessig tverrfaglig kartlegging gjennom livsløpet. Se kapitlet om kommunens ansvar for undersøkelse og utredning. I perioder hvor det skjer mye, både relatert til helsetilstand og livsfase, kan det være hensiktsmessig med korte planperioder for å sikre hyppige evalueringer og justering av mål.

Det bør sikres at barnehage og skolepersonalet får tilstrekkelig veiledning og at det settes av tid til samarbeid mellom de som jobber direkte med barnet. Samhandlingen bør struktureres gjennom individuell plan.

Nasjonalt kompetansemiljø om utviklingshemming (naku.no) samler og formidler kunnskap på området

Brukergrupper innen habilitering i kommunene

Brukergrupper innen habilitering i kommunen har ofte flere diagnoser og tilstander som for eksempel

• utviklingshemming
• autismespekterforstyrrelser
• multifunksjonshemming
• cerebral parese
• muskelsykdommer
• nevrologiske sykdommer og skader
• sjeldne syndromer

Nærmere beskrivelser av kjennetegn i kapitlet om målgrupper innen habilitering og rehabilitering.

Familieperspektivet

Omsorgen, støtten og oppdragelsen fra foreldre og nær familie betyr mest for barns utvikling og livskvalitet, og familieperspektivet må vektlegges ved tilpasning av tjenestene. Dette innebærer å se familien som helhet og fange opp behov hos de øvrige familiemedlemmene. Se også Veileder om pårørende i helse- og omsorgstjenesten.

Familier har ulike opplevelser av å få barn med funksjonsnedsettelser. Bistandsbehovet kan variere avhengig av familiens mestringsevne. Dette forutsetter at tjenestene er fleksible og tilpasses den enkelte familie. Det er viktig at tjenesteytere ser, anerkjenner og støtter opp om familiens egne styrkeområder og mestringsgrep.

Tjenestene bør ha god kunnskap om de spesielle utfordringene som barna, ungdommene og familiene møter. De bør tilbys råd og veiledning for å forebygge unødige familiebelastinger, eksempelvis gjennom tilpassede lærings- og mestringstilbud.

Kommunen bør være fleksible i valg av tjenester for å imøtekomme familiens behov. I tillegg til helsehjelp og avlastningstilbud kan noen ha behov for praktisk hjelp til husarbeid og matlaging. Ledsager knyttet til ferie og fritid kan også være aktuelt.

Se også "Oppvekst med funksjonshemming - familie, livsløp og overganger". (Tøssebro, J og Wendelbo, C, Gyldendal Akademiske 2014).

Retten til barnekoordinator

Barn og unge med behov for habilitering vil være en sentral målgruppe for barnekoordinator. Barnekoordinator tildeles familien og er en rettighet etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5c. Les om barnekoordinator i tverrsektoriell veileder om samarbeid om tjenester til barn, unge og deres familier.

Livsfaseoverganger

For pasienter og brukere med behov for tjenester over lengre tid, eventuelt gjennom hele livet, er livsfaseoverganger ekstra sårbare. Ved flere av overgangene oppstår endringer både i hvem som har ansvar for tjenesten, på hvilke arenaer tjenestene gis og hvilke tjenesteytere pasient og bruker møter.

Tjenestene må tilpasses slik at bruker i størst mulig grad kan delta på de livsarenaer som er naturlig i de respektive fasene.

For å skape gode overganger og forutsigbarhet bør planleggingen starte i god tid. Forberedelse til skolestart og overganger fra barneskole, til ungdomsskole og videregående skole er eksempler på slike overganger. Det skjer et skifte i tjenestetilbudet ved fylte 18 år der ansvaret overføres til tjenester rettet mot voksne.

Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering har en sentral rolle i å tilrettelegge for gode overganger.

Individuell plan og koordinator/barnekoordinator er gode verktøy og ordninger for å sikre overganger. Overgangene kan noen ganger innebære bytte av koordinator. God overlapping mellom koordinatorene bør være etablert praksis. Overføring av informasjon bør skje både gjennom dokumentasjon og planmøter.

Overgangen fra barn til ungdom

Første fase vil preges av utredninger og diagnostisering for å fastslå behov for tjenester, Samarbeid mellom helsestasjon, fastlege og spesialisthelsetjenesten er sentralt. Etter hvert må samarbeide også omfatte barnehage og skoletilbud. Pedagogisk psykologisk tjeneste (PP-tjenesten) kan også være en sentral aktør. 

Det er avgjørende at de som skal være sammen med barnet på de ulike arenaene får nødvendig informasjon om barnets helsetilstand og utvikling, samt barnets helhetlige livssituasjon og ressurser. Samarbeid mellom sektorene ved slike overganger er viktig. 

Overgangen fra ungdom til voksen

Ungdommer har behov for informasjon, tilrettelegging, erfaringsutveksling og/eller trening i forberedelsene til livet som voksen. Ungdom med funksjonsnedsettelser må gis mulighet til å realisere sine ønsker og mål om utdanning, arbeid og sosial deltakelse på linje med annen ungdom.

Overføring av kunnskap og ansvar mellom aktørene i tjenestekjeden er viktig for at barn og unge med behov for tverrsektorielle og koordinerte tjenester opplever kontinuitet i tjenestetilbudet. Brudd i kontinuiteten mellom tjenestene kan være særlig kritisk for denne målgruppen fordi utfordringer relatert til utdanning, arbeid og etablering i egen bolig, kommer samtidig med endring i organiseringen av tjenestetilbudet. Les mer om dette i sluttrapporten fra 0-24-samarbeidet "Trøbbel i grenseflatene – samordnet innsats for utsatte barn og unge (udir.no)."  

Helseforetak og kommuner bør samarbeide om gruppetilbud innen læring og mestring for unge voksne med funksjonsnedsettelser.

Å tenke utdanning, yrke og arbeid starter i ungdomsskolen. Overgang fra grunnskole til videregående skole kan være ekstra krevende, fordi det innebærer samarbeid mellom to forvaltningsnivåer, kommunen og fylkeskommunen. For noen kan videregående skole innebære flytting hjemmefra. Kommunen, ved koordinerende enhet, bør om nødvendig sikre avtaler for god samhandling her.

Overgangen fra utdanning til arbeidsliv

Det er store variasjoner i hvordan ungdom med funksjonsnedsettelse takler overgangen til høyere utdanning. For ungdom med store og sammensatte behov kan overgangen ofte være utfordrende. Det er viktig at koordinator/barnekoordinator sikrer samhandling mellom utdanningsinstitusjon og arbeidsmarked.

Utdannings- og yrkesrådgivningen er vesentlig for ungdom med habiliteringsbehov. Det er viktig å velge en utdanning og et yrke som ungdommen er interessert i, og ikke minst har muligheten til å mestre. Arbeidet med å velge utdanningsløp som skal føre frem til et yrke, bør starte tidlig. Helse- og omsorgstjenestene må derfor legge til rette for utdanning og deltakelse i arbeidslivet.

Den enkelte elev har rett til rådgivning utdanning, yrkestilbud og yrkesvalg jfr. forskrift til opplæringsloven § 22-3. 

Overgang til alderdom

Aldringsprosessen har ofte ulik progresjon for mennesker med utviklingshemning sammenlignet med øvrig befolkning. Det er også store variasjoner innad mellom målgruppene. For noen inntrer demenstilstander tidligere. Nasjonal kompetansetjeneste "Aldring og helse" (aldringoghelse.no) utdyper flere sentrale temaer på disse områdene.

Tilbud og tjenester skal til enhver tid tilpasses den enkeltes behov, og det bør vektlegges å sikre likeverdige tjenester, uavhengig av alder og funksjonsnedsettelser.

Særlig om tjenester til personer som bor i egne tilrettelagte boliger

Unge og voksne med behov for habilitering, har rett til helsetjenester, praktisk bistand og opplæring etter helse- og omsorgstjenesteloven§ 3-2 første ledd nr. 6 bokstav a og b. Mange bor i egne tilrettelagte boliger, og har omfattende behov for tjenester gjennom store deler av døgnet. Miljøterapeutiske tilbud inngår også i dette. De fleste kommuner løser dette gjennom fast personell med primæransvar for beboere i de aktuelle boligene, i samsvar med enkeltvedtak.

Brukere med mindre omfattende behov får bistand fra hjemmetjenester og tilsvarende.

For å sikre forsvarlige og gode tjenester til disse målgruppene, er det behov for et vidt spekter av kompetanse. Uansett organisering av tjenestetilbudet, må den habiliteringsfaglige tilnærmingen ivaretas i samsvar med forskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator §§ 1, 2 og 3. Se også kapittel om habiliterings- og rehabiliteringsfaglig kompetanse i kommunene.

Tjenestene bør ha som mål å utvikle ferdigheter for økt grad av selvstendighet og deltagelse på den enkeltes premisser. Personell må ha kompetanse til å fange opp endringer, og sikre at vedkommende får sitt behov vurdert på nytt av kvalifisert personell. Fastlegen, som har det medisinskfaglige koordineringsansvaret, må kobles inn ved problemstillinger knyttet til helseoppfølging både somatisk og psykisk. Se mer i kapitlet om kommunens ansvar for undersøkelse og utredning av behov.

Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor personer med utviklingshemming

Reglene har som mål å forebygge situasjoner der tvang er nødvendig, hindre unødig tvangsbruk, og sikre rettsikkerheten i de tilfellene der tvang er nødvendig. Det kan bare benyttes tvang når det er nødvendig for å hindre eller begrense vesentlig skade på personen selv eller andre, og andre løsninger skal være forsøkt før det kan brukes tvang.

Alle tiltak som brukeren motsetter seg er i utgangspunktet å anse som bruk av tvang og makt, og kan bare iverksettes når vilkårene i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 er oppfylt. Det samme gjelder tiltak som brukeren ikke motsetter seg, men som likevel vurderes som så inngripende at det må anses som bruk av tvang. Spesialisthelsetjenesten skal bistå kommunen ved utforming og gjennomføring av tiltak som innebærer bruk av tvang og makt, og gi veiledning til kommunale tjenester.

Bestemmelsene er utdypet i rundskriv om bruk av tvang og makt. Reglene gjelder ved bruk av tvang og makt som ledd i tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 6 bokstavene a til d.

Se også kapitlet om taushetsplikt og samtykke.