8. 2
Kommunens ansvar for undersøkelse og utredning av behov for habilitering og rehabilitering

Kommunen skal sørge for undersøkelse og utredning av behov for habilitering og rehabilitering

Plikten er formulert slik i forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 8:

«Kommunen skal sørge for nødvendig undersøkelse og utredning, og ved behov henvise til spesialisthelsetjenesten, før habilitering og rehabilitering settes i gang».

Undersøkelse og utredning skal avklare den enkeltes behov for sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering. Målet er å sikre forsvarlige tjenester.

Bestemmelsen må ses i sammenheng med kommunens plikt til å sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester etter helse- og omsorgstjenestelovens § 3-1 og § 3-2 og pasienter og brukeres rett til slike tjenester etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a. Kravet i forskriften omfatter hva som skal gjøres før tjenester innen sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering innvilges og ytes.

Regler for saksbehandling følger av forvaltningslovens bestemmelser nærmere utdypet i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-7 og kapittel 7 i samme lov.

Hvordan observere, oppdage og identifisere behov for tjenester er også beskrevet i veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov, (Helsedirektoratet 2017).

Generelt om vurdering av behov

Rehabilitering fremfor kompenserende hjelp

Tiltak som kan bistå personen i å gjenvinne funksjons- og mestringsevne skal prioriteres fremfor kompenserende hjelp dersom det er mulig. Vedkommendes totalsituasjon, ressurser, potensial og mål må inngå i vurderingen. Helse- og omsorgstjenesten skal forebygge, behandle og legge til rette for den enkeltes mestring av sykdom, skade, lidelse og nedsatt funksjonsevne, jfr helse- og omsorgstjenesteloven § 1-1, nr 1.

I tråd med helse- og omsorgsdepartementets Rundskriv I-5/2017 anbefales det at potensiale og behov for rehabilitering utredes før det iverksettes permanente tiltak som kompenserer for tap av funksjonsevne.

Kommunen kan ikke begrunne avslag med at tilbudet ikke finnes. Dersom det er kartlagt et behov for et spesifikt tilbud, og dette anses nødvendig, må det skaffes til veie. Det følger av sørge-for-ansvaret.

Personellet sin rolle i å fange opp behov

Spørsmålet «Trenger denne brukeren habilitering eller rehabilitering?» bør stilles ved alle konsultasjoner og møter med mennesker med nedsatt funksjons- og mestringsevne. Personell i velferdstjenestene må bidra til at behovet blir avdekket og utredet, og vite hvordan det meldes videre i saksbehandlingskjeden.

Noen ganger er behovet åpenbart. Dette kan for eksempel være barn og unge med medfødte tilstander som gir nedsatt funksjonsevne, pasienter som har hatt hjerneslag, personer som på grunn av rusavhengighet har behov for bistand til omstilling. Saksgangen følger søknads- og henvisningsprosedyrer som er nedfelt og avtalt.

Når det bare foreligger en antakelse om et mulig behov skal dette følges opp i samsvar med bestemmelsene om dette.

Vurdering av behov allerede ved begynnende funksjonsfall

Det bør etableres en praksis, nedfelt i rutiner, med tverrfaglig kartlegging og utredning allerede ved begynnende funksjonsfall. Tidsfaktoren er sentral for god effekt og ressursutnyttelse innen habilitering og rehabilitering for alle brukergrupper.

Mange må leve med langvarige funksjonsnedsettelser hvor tilstanden endres gjennom livsløpet. Dette gjelder i stor grad innen habilitering. Endringer må fanges opp gjennom kontinuerlig evaluering slik at tiltak kan justeres i samsvar med behov. Bakgrunnen kan både være knyttet til endringer i personens helsetilstand og funksjonsevne, eller relatert til livsfaseoverganger og faktorer i omgivelsene.

Særlig om utredning av behov for habilitering

Kunnskap om normale og atypiske utviklingsforløp er sentralt ved utredning av behov for habilitering. I tillegg kreves kunnskap om konsekvenser av eksempelvis ulike syndromer, nevrologiske sykdommer og skader. Utredning av grunntilstanden er viktig for valg og prioritering av tiltak i en habiliteringsprosess. Disse brukergruppene vil nærmest uten unntak kreve utredningskompetanse fra spesialisthelsetjenesten i tillegg til kommunen.

Tverrfaglig kartlegging og utredning

Tverrfaglig utredning innebærer at personell med ulik fagspesifikk kompetanse kartlegger pasient og brukers tilstand, ressurser og behov. Mål og tiltak utformes i nært samarbeid mellom fagpersonene og pasient, bruker og eventuelt pårørende. Gjennom tverrfaglig metodikk sikres felles forståelse av det helhetlige behovet og konsensus om mål, tiltak og arbeidsprosess.

Utredningen må inkludere både hvilke tjenester vedkommende har behov for, og behovet for samarbeid og koordinering, herunderindividuell plan og koordinator. Forhold knyttet til livsstil og behov for forebyggende tiltak bør også inngå i den helhetlige vurderingen.

Fysioterapeuter og annet fagpersonell som har driftsavtale med kommunen bør inngå i kommunens tverrfaglige samarbeid.

Kunnskap om effekt av tiltak er viktig for å sikre god ressursutnyttelse. Fagspesifikk kompetanse ved utredning av behov er sentralt også i tilfeller hvor tjenester skal ytes av medhjelpere uten profesjonsfaglig kompetanse, jfr. helsepersonelloven § 5.

Behov for sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering kan være relatert til hele spekteret av «somatisk eller psykisk sykdom, skade eller lidelse, rusmiddelproblem, sosiale problemer eller nedsatt funksjonsevne» jfr. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1. Tilstrekkelig faglig bredde er en av faktorene for å sikre forsvarlige tjenester, se kapitlet om god kvalitet og faglig forsvarlighet.

Tverrfaglig utredning av den enkeltes behov og ressurser følger også av FN-konvensjonen om rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne, artikkel 26.

Helsepersonell sin plikt til å samarbeide med «annet kvalifisert personell» fastslås i helsepersonelloven § 4. Formålet er å sikre forsvarlighet.

Informasjon som innhentes i forbindelse med saksbehandling samt dokumentasjon knyttet til tjenesteytingen, skal nedtegnes i IPLOS.

ICF som verktøy for avklaring av behov

Internasjonal klassifikasjon av funksjon, funksjonshemming og helse, ICF, bør benyttes for å sikre helhetlig tilnærming ved avklaring av behov for habilitering og rehabilitering. Temaene er strukturert i følgende fire områder:

  1. Kroppsfunksjon og struktur
    • medisinske forhold knyttet til somatisk og psykisk helse
    • fysisk, psykisk og kognitiv fungering
    • språk, kommunikasjon og sansefunksjoner
    • generell allmenntilstand
  2. Daglige aktiviteter
    • evnen til å utføre daglige gjøremål
  3. Deltagelse
    • hjem, familie, venner, jobb og fritid
  4. Omgivelser og miljø
    • sosiale og fysiske omgivelser

Søknader og meldinger om behov for habilitering og rehabilitering

Behov for sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering kan meldes gjennom ulike former for henvendelser. Eksempler er

Både skriftlige og muntlige henvendelser skal betraktes som søknad og må nedtegnes i journal.

Dersom behov er meldt fra andre enn pasient og bruker selv, må det avklares at vedkommende ønsker en slik vurdering. Her gjelder reglene om samtykke.

Kommunen skal gi nødvendig informasjon til pasient og bruker slik at vedkommende kan få oppfylt sine rettigheter, jfr kapittel 3 i pasient- og brukerrettighetsloven.

Dersom pasient og bruker ønsker individuell plan og/eller koordinator, skal arbeidet igangsettes så snart som mulig, i samsvar med rutinene for dette. Se også kapitlet om individuell plan og koordinator.

Vurdering i kommunen før henvisning til spesialisthelsetjenesten

Kommunen skal sørge for nødvendig undersøkelse og utredning av pasient og brukers behov for habilitering og rehabilitering før tiltak settes i gang. Ved behov for mer spesialisert kompetanse enn det som finnes i kommunen, skal det henvises til spesialisthelsetjenesten. Se også nasjonal veileder for henvisninger til spesialisthelsetjenesten.

Fastlegens rolle i utredning og henvisning

Kommunen plikter å legge til rette for samarbeid mellom kommunen og fastlegen, jfr. fastlegeforskriften § 8. Fastlegen har det medisinskfaglige koordineringsansvaret for sine pasienter, jfr. §19 i samme forskrift, og plikter å samarbeide med annet relevant personell.

Det er viktig at fastlegen, som henvisende instans, samarbeider med øvrige kommunale tjenester for å sikre nødvendig tverrfaglig utredning og kartlegging som grunnlag for spesialisthelsetjenestens arbeid. Henvisningen skal gi nødvendig informasjon slik at pasienten får god og forsvarlig behandling, jfr. fastlegeforskriften § 24, tredje ledd.

Eksempler på innhold og tema i henvisningen:

  • bakgrunn for henvisningen, herunder problemstillinger som kommunen ber om bistand til å utrede
  • kjente diagnoser/funksjonsnedsettelser og eventuelt tilleggsdiagnostikk
  • tidligere utredninger
  • medisinske opplysninger
  • om pasienten har individuell plan og eventuelt kontaktinformasjon til koordinator
  • pasient og eventuelt pårørende sitt samtykke til henvisningen
  • aktuelle samarbeidspartnere
  • tverrfaglige rapporter

I avklaring av hvorvidt behovet kan ivaretas på kommunalt nivå eller om pasienten må henvises til spesialisthelsetjenesten, er det viktig med kunnskap om hva som finnes i kommunen. Koordinerende enhet, med sin kunnskap om tilbud både i kommunen og i spesialisthelsetjenesten, er sentral samarbeidspartner i denne sammenhengen.

Spesialisthelsetjenestens rolle ved utredning av behov

Henvisningen til spesialisthelsetjenesten for å avklare behov kan omfatte både diagnostisering og funksjonsutredning. Eksempler kan være nevropsykologisk utredning, kognitive og spesialmotoriske tester. Innen habilitering kan diagnostisering knyttet til eventuell psykisk utviklingshemming og utredning av adferdsproblemer være bakgrunn for henvisning.

For pasienter som meldes fra sykehus og hvor det er et antatt behov for habilitering og rehabilitering, bør sykehus og kommune samhandle om den tverrfaglige vurderingen.

Vurdering av om pasienter skal overføres fra sykehusavdeling til videre rehabilitering i spesialisthelsetjenesten eller utskrives til kommunen bør gjøres i samarbeid mellom sykehuset og kommunen. Retningslinjer for dette bør nedfelles i tjenesteavtale 2 i samarbeidsavtalen.

Saksbehandling og samhandling

Kommunen kan organisere arbeidet slik de ser det er hensiktsmessig innenfor rammen av forsvarlighetskravet. Kommunen må sikre at saksbehandlere har god kunnskap om hvilke kompetanseområder de ulike profesjoner og tjenestesteder har, jfr helsepersonelloven § 4 og § 16, slik at de kan innhente relevant kompetanse ved behov. Se også Helsedirektoratets nasjonale veileder for saksbehandling.

Kommuner med egne saksbehandlingsenheter

Kommuner med egne saksbehandlingsenheter, ofte benevnt som forvaltningskontor eller bestillerkontor, for tjenester innen helse og omsorg herunder habilitering og rehabilitering, bør sikre et minimum av breddekompetanse ved bemanning av kontorene. Blant disse bør det være personell med habiliterings- og rehabiliteringsfaglig kompetanse. Se også kapitlet om habiliterings- og rehabiliteringsfaglig kompetanse i kommunene.

Enhetene må ha skriftlig nedfelte rutiner for innhenting av supplerende opplysninger og vurderinger fra annet personell når dette er nødvendig.

Når saksbehandling er lagt til tjenesteytende enheter

Krav til samhandling og innhenting av nødvendig kompetanse gjelder også når vurdering av behov, og tildeling av tjenester innen habilitering og rehabilitering gjøres på det enkelte tjenestested. Dersom eksempelvis en kommune velger å legge behovsvurdering og saksbehandling innen sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering til fysioterapitjenesten, gjelder kravene om å ivareta nødvendig faglig bredde også her.

Ved antatt behov for habilitering og rehabilitering, vil det ikke være tilstrekkelig og bare vurdere behovet for enkelttjenester. Se også kapitlet om hvordan fange opp mulige behov for habilitering og rehabilitering.

Samhandling med koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering

Forvaltningskontoret/bestillerkontoret eller den enheten i kommunene som er mottakspunkt for meldinger fra helseforetak (PLO-meldinger), må ha rutiner som sikrer at meldinger til koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering videresendes dit. Dette følger av kravet i helsepersonelloven § 16 om at kommunen må legge til rette for at helsepersonell blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, jfr. helsepersonelloven § 38 a. Se kapitlet om koordinerende enhet i kommunene.

Flere kommuner har valgt å organisere sin koordinerende enhet inn i, eller i nær tilknytning til saksbehandlingsenheter som forvaltningskontor/bestillerkontor. I slike tilfeller vil enhetenes rolle i å motta meldinger om mulige behov for sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering, og behov for individuell plan og koordinator være en integrert del av kontorets arbeid.

Samhandling med andre sektorer

Kommunen skal ved behov samhandle med personell fra områder utenfor helse- og omsorgstjenesten dersom dette er nødvendig og relevant for de beslutninger som skal tas, jfr. forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 5. Et sentralt prinsipp innen habilitering og rehabilitering er å se tjenester i sammenheng.

All samhandling og innhenting av opplysninger må skje etter reglene om taushetsplikt og samtykke.Se kapitlet om taushetsplikt og samtykke.

Først publisert: 30. september 2015 Sist faglig oppdatert: 11. juli 2018