Kapittel 3 Grunnleggende forutsetninger for pasient- og brukersikkerhet

Hovedbudskap oppsummert

• Pasient- og brukersikkerhet er avhengig av at ledere på alle nivå bygger og vedlikeholder både en robust struktur for å forebygge, avdekke og lære av uønskede hendelser og en kultur for psykologisk trygghet, åpenhet og læring i virksomheten.
• Ivaretakende ledelse er helt grunnleggende når det skjer alvorlige hendelser.
• Involvering av pasienter, brukere og pårørende og bruk av deres erfaringer inngår som en del av arbeidet med bedre pasient- og brukersikkerhet.
• Hvordan vi forstår årsaker til alvorlige hendelser avgjør hva vi lærer, og hvilke forbedringstiltak vi foreslår. For å oppnå reell læring og varig forbedring må hendelser analyseres med et systemperspektiv.
• Læring fra uønskede hendelser forutsetter analyse og omsetting av innsikt til konkrete forbedringstiltak. Dette krever en systematisk prosess med involvering, kompetanse, ledelsesforankring og oppfølging.