Kapittel 3.4 Læring og forbedring

Når virksomheter rapporterer og analyserer uønskede hendelser, inkludert alvorlige hendelser, får de kunnskap om hva som har skjedd og hvilke forhold som har bidratt til hendelsen. Denne kunnskapen er et nødvendig grunnlag for å forebygge at lignende hendelser skjer igjen.

Rapportering alene gir imidlertid liten verdi dersom informasjonen ikke analyseres og brukes aktivt i forbedringsarbeidet. For at meldeordningen skal bidra til økt pasient- og brukersikkerhet, må meldingene inngå i en systematisk prosess for læring og forbedring i praksis.

Til tross for stor oppmerksomhet på læring etter uønskede hendelser, er det fortsatt krevende å få til reell læring i helse- og omsorgstjenesten. WHO peker blant annet på manglende åpenhet, begrenset engasjement, frykt for sanksjoner, underrapportering og utilstrekkelig analyse som viktige hindringer [1].

En systematisk læringsprosess

Systematisk læring og forbedring etter uønskede hendelser kan beskrives som en sammenhengende prosess med følgende trinn:

1. rapportering av uønskede hendelser i virksomhetens eget system for uønskede hendelser.
2. vurdering med tanke på alvorlighet, meldeplikt, og gjennomgang av hendelsen.
3. analyse av medvirkende årsaker.
4. innsikt om mulige systemfaktorer som danner grunnlag for videre oppfølging.
5. utarbeide en handlingsplan for gjennomføring av tiltak.
6. gjennomføring av besluttede tiltak i handlingsplanen: Vurder om det er behov å teste ut tiltak og iverksette forbedringsarbeid.
7. evaluer om tiltakene har hatt ønsket effekt. Forebygging av fremtidig hendelse.

Et læringssystem bør derfor støtte hele prosessen fra rapportering av en uønsket hendelse til forebygging av fremtidige hendelser[2][3].

Kollektiv læring i en organisasjon

Det finnes ulike modeller for læring på ulike nivå. En kollektiv læringsmodell som er basert på Swart og Pye [4] illustrerer læringsprosessen i tre dimensjoner. Dimensjonene er avhengig av hverandre og må være til stede i utvikling av læringsaktiviteter i en organisasjon. I denne modellen er hendelser og erfaring et viktig utgangspunkt for læringen og kan være nyttig for læring etter uønskede hendelser, men også læring av god praksis[5].

Modellen legger vekt på sammenhengen mellom hendelser, refleksjon og praksis. Med utgangspunkt i en konkret hendelse, situasjon eller erfaring, er refleksjon i fellesskap nyttig for å forstå årsakssammenhenger. Refleksjon fører til en ny eller justert kollektiv praksis, som igjen skaper nye erfaringer. Læring skjer ikke isolert, men gjennom deltakelse av involverte pasienter, brukere, pårørende, medarbeidere og ledere.

Her kan vi se for oss at Hendelse/erfaring utrykker kunnskap om den alvorlige hendelsen. Kunnskapen innhentes i gjennomgangen av en alvorlig hendelse, hvor vi blant annet gjennomfører samtaler med alle involverte, gjennomgang av journaldokumenter, relevante rutiner og prosedyrer.

Kreativ dialog beskriver den aktive refleksjonen/analysen vi må gjøre etter at vi har samlet all innsikt om den alvorlige hendelsen. Denne fasen gjør at vi kan se hendelsen samlet og få en felles forståelse før neste fase.

Kollektiv praksis innebærer at vi følger opp og definerer tiltak etter dialogen/analysen, og endrer nødvendig praksis. Læringen i denne sammenheng er knyttet til den konkrete alvorlige hendelsen.

Forbedringskompetanse

For å lykkes med systematisk læring og kontinuerlig forbedring må forbedringskunnskap være et supplement til fag- og profesjonskompetanse, særlig hos ledere som håndterer alvorlige hendelser[6].

I veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten anbefales det at kompetanse innen kvalitetsforbedring inngår i virksomhetens kompetanse- og opplæringsplan. Dersom virksomheten ikke har nødvendig kompetanse internt, kan virksomheten også knytte til seg miljøer som har slik kompetanse[7]

Forbedringskunnskap omfatter blant annet[8] [9]:

• Forståelse av systemer: Hvordan pasientforløp, arbeidsprosesser, teknologi og organisering henger sammen, og hvordan alvorlige hendelser ofte oppstår gjennom samspill mellom flere faktorer.
• Kunnskap om variasjon: Evne til å skille mellom normal og uønsket variasjon, og bruke data og erfaringer som grunnlag for forbedring.
• Forståelse for psykologi og læring: Innsikt i hvordan mennesker lærer, og hvordan frykt, skyld og skam kan hindre åpen rapportering og læring.
• Evne til å omsette læring til handling: Kompetanse i å formulere mål, teste endringer, implementere tiltak, og følge dem opp over tid.