Årsaksmodellene
Når vi skal forstå hva som har bidratt til en alvorlig hendelse, har hvordan vi tenker om årsaker stor betydning. Årsaksmodellene styrer hvilke spørsmål vi stiller, hvilke forklaringer vi identifiserer og hvilke tiltak vi foreslår. Ulike modeller gir ulike perspektiver på hvorfor en hendelse skjer, og dermed også ulike forutsetninger for læring og forbedring.
Modellene kan grovt deles i tre hovedtyper, som gir ulike forklaringer og legger føringer for hvilke tiltak som foreslås [1]:
- Enkle, lineære modeller beskriver hendelser som en direkte årsak–virkning-kjede. De setter ofte søkelys på det tekniske systemet eller på menneskelige feil nært hendelsen, og søker å identifisere én hovedårsak, gjerne kalt rotårsak, som kan fjernes eller korrigeres.
- Komplekse, lineære modeller ser hendelser som et resultat av flere medvirkende faktorer over tid. De favner organisatoriske forhold og skiller mellom aktive feil og bakenforliggende, latente forhold i systemet.
- Komplekse, ikke-lineære modeller søker innsikt i det interaktive systemet. De tar utgangspunkt i at helse- og omsorgstjenesten er kompleks og dynamisk, og utforsker hvordan mennesker, teknologi og organisasjoner kontinuerlig påvirker hverandre og tilpasser seg under varierende og ofte høy risiko.
I denne guiden legges det hovedsakelig til grunn komplekse, ikke-lineære årsaksmodeller, fordi de gir best forutsetninger for å forstå alvorlige hendelser i en kompleks og risikoutsatt helse- og omsorgstjeneste. Dette gir innsikt i hvordan hendelser kan forstås og danner grunnlaget for et systemperspektiv for systematisk læring og forbedring etter en alvorlig hendelse.
Hva betyr systemperspektiv?
Et systemperspektiv innebærer å forstå alvorlige hendelser som et resultat av hvordan systemet virker. Å innta et systemperspektiv betyr å utforske hvordan ulike deler av tjenesten virker sammen og påvirker hverandre[2]. I helse- og omsorgstjenesten omfatter dette blant annet å se på samspillet mellom
- mennesker
- verktøy og teknologi
- oppgaver
- organisering og organisasjon
- fysiske omgivelser
- ytre rammebetingelser
Eksempler på disse faktorene kommer frem i kapittel 5.5.
I helsetjenesten må oppgaver ofte prioriteres og tilpasses situasjonen fortløpende. Derfor kan en handling som i etterpåklokskapens lys førte til en feil, ha vært en god løsning der og da.
Kjennetegn ved systemperspektiv
En hendelsesgjennomgang med systemperspektiv har flere tydelige kjennetegn:
- Den søker ikke etter én rotårsak, men utforsker flere medvirkende faktorer.
- Den flytter fokus fra «hvem gjorde feil?» til «hva i systemet gjorde dette mulig?».
- Den søker å forstå hvordan arbeidet faktisk utføres i praksis, ikke bare slik det er planlagt eller beskrevet i prosedyrer.
- Den forstår menneskelige handlinger som en konsekvens av systemets rammer, ikke som isolert svikt.
- Den ser etter mønstre og sammenhenger på tvers av nivåer i organisasjonen og mellom ulike aktører.
- Den legger vekt på både det som gikk galt, og det som fungerte underveis.
- Den fremmer åpenhet og psykologisk trygghet for de involverte.
- Den involverer personer med relevant innsikt, både helsepersonell, ledere, pasienter, brukere og pårørende, for å få belyst deres perspektiv og opplevelse av det som skjedde.
Systemperspektivet bidrar til å plassere ansvaret for forbedring hos organisasjonen som helhet, fremfor hos enkeltpersoner.
[1] Berg SH. Årsaksmodeller og analysemetoder i gransking av uønskede hendelser i helsetjenesten. Michael. 2025;22(2):120-34
[2] Carayon P, Schoofs Hundt A, Karsh BT, Gurses AP, Alvarado CJ, Smith M, Flatley Brennan P. Work system design for patient safety: the SEIPS model. Qual Saf Health Care. 2006;15 Suppl 1:i50-8. doi:10.1136/qshc.2005.015842
[3] Vincent C, Adams S, Bellandi T, Higham H, Michel P, Staines A. Systems Analysis of Clinical Incidents: The London Protocol 2024 [Internett]. London: BMJ Publishing Group; 2024