Bruk av guiden
Guide for læring og forbedring etter alvorlige hendelser og veiledning for arbeid med forbedringsrapport er ikke normerende. Den er utviklet for å støtte virksomheter i helse- og omsorgstjenesten i arbeidet med læring og forbedring etter alvorlige hendelser. Guiden er todelt: Den gir både veiledning om hvordan virksomheter kan oppfylle lovkravet til rapportering, og den gir mer utdypende støtte til systematisk lærings- og forbedringsarbeid utover det formelle minimumskravet.
Guiden kan leses i sin helhet, men kapitlene er også utformet slik at de kan brukes enkeltvis.
Gjennom innsiktsarbeidet i utvikling av denne guiden kom det tydelig frem at det er stor variasjon i hvordan ulike virksomheter arbeider med læring og forbedring etter alvorlige hendelser. Mange har allerede etablert god praksis, mens andre trenger å forbedre rutinene sine. Enkelte har behov for mer omfattende endringer for å oppfylle lovkravene. Virksomhetene kan dermed bruke de delene av guiden som er mest relevante for dem, ut fra egne behov og hvor langt de har kommet i arbeidet med oppfølging etter alvorlige hendelser.
Oppbygning av guiden
Kapittel 3 handler om grunnleggende forutsetninger for pasient- og brukersikkerhet, som ledelse, struktur og kultur, medvirkning, systemforståelse og læring og forbedring.
Kapittel 4 beskriver fremgangsmåte for ivaretakelse av pasienter, brukere, pårørende og medarbeidere.
Punktet om involvering er her lagt til kapittel 5 for å gi en helhetlig fremstilling av gjennomgangen av alvorlige hendelser.
Kapittel 5 beskriver prinsipper for gjennomgang av alvorlige hendelser for å avklare hva som skjedde, hvorfor det skjedde og hvilke tiltak som kan forebygge lignende hendelser.
Kapittel 6 beskriver hvordan læring omsettes til konkrete og varige forbedringer gjennom gjennomføring av besluttede tiltak. Forbedringene integreres i ordinære arbeidsprosesser og rutiner, og det gis eksempler på hvordan læring kan deles internt og på tvers av virksomheter.
Kapittel 7 inneholder refleksjonsspørsmål som virksomhetene kan benytte for å bidra til læring og forbedring etter en alvorlig hendelse.
Kapittel 8 beskriver praktiske forhold rundt forbedringsrapport etter alvorlige hendelser som virksomheten skal sende til statsforvalteren innen 3 måneder etter at hendelsen er meldt.
Kapittel 9 beskriver metode og prosess som er benyttet for utarbeidelse av denne guiden.