Kapittel 3.1 Ledelse, struktur og kultur

Ledelse er en av faktorene som tydeligst viser sammenhengen mellom hvordan pasient- og brukersikkerhetsarbeid prioriteres og hvilken struktur og kultur som finnes for dette arbeidet i en organisasjon[1]. God ledelse er avgjørende for å lykkes i arbeidet med en god, trygg og kunnskapsbasert helse og omsorgstjeneste.

Ledelsen har ansvaret for å organisere og planlegge virksomheten slik at medarbeiderne blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter[2]. Gjennom etablering av strategier, systemer, rutiner, tydelig ansvarsfordeling og tilrettelegging for kompetanseutvikling, legger ledelsen de strukturelle rammene for arbeidet. Samtidig påvirker lederes prioriteringer, kommunikasjon og håndtering av uønskede hendelser organisasjonens felles verdier og holdninger til risiko, åpenhet og læring. Når struktur og kultur understøtter hverandre, skapes det grunnlag for psykologisk trygghet, systematisk læring og reell forbedring av pasient- og brukersikkerheten.

Struktur

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no) er et sentralt grunnlag for det systematiske arbeidet med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet i virksomheter på ulike nivå i de kommunale helse- og omsorgstjenestene, spesialisthelsetjenesten og private virksomheter som tilbyr helse- og omsorgstjenester.

Forskriften stiller krav om at virksomhetene etablerer og videreutvikler styringssystemer som sikrer faglig forsvarlige tjenester, forebygge svikt og legge til rette for kontinuerlig forbedring. Systemet har fire hovedområder:

1. Plikten til å planlegge det systematiske arbeidet med pasient- og brukersikkerhet, for eksempel ved å ha oversikt over områder med risiko for svikt, hvordan denne risikoen kan minimaliseres og ha oversikt over kompetanse og behov for opplæring.
2. Plikten til å gjennomføre det systematiske arbeidet med pasient- og brukersikkerhet, for eksempel ved å iverksette tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge svikt og ved å involvere medarbeidere, pasienter, brukere og pårørende i dette arbeidet.
3. Plikten til å evaluere det systematiske arbeidet med pasient- og brukersikkerhet, for eksempel ved å vurdere effekt av gjennomføring av tiltak, evaluere iverksatte tiltak og gjennomgå uønskede hendelser
4. Plikten til å korrigere virksomhetens aktiviteter i henhold til det systematiske arbeidet med pasient- og brukersikkerhet, for eksempel ved å rette opp uforsvarlige forhold og forbedre nødvendige prosedyrer, rutiner og andre tiltak for å hindre at svikt kan skje igjen.

Kravene utdypes i Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring (Helsedirektoratet, 2018) sammen med eksempler på relevante interne dokumenter og aktiviteter som kan inngå innenfor hovedområdene. I pasient- og brukersikkerhetsarbeidet viser struktur til de formelle rammene som skal sikre at arbeidet er planlagt, systematisk og forankret i virksomheten. I denne sammenheng omfatter dette blant annet rutiner for

• ansvars- og myndighetsfordeling
• identifisering og håndtering av risiko
• melding, saksbehandling og læring av uønskede hendelser, inkludert metode(r) for gjennomgang av alvorlige hendelser
• ivaretakelse av pasienter, brukere og pårørende etter uønskede hendelser
• ivaretakelse av medarbeidere etter uønskede hendelser
• oppfølging av uønskede hendelser som går på tvers innad eller på tvers av virksomheter
• håndtering av media

I tillegg omfatter styringssystemet systematisk involvering av pasienter, brukere, pårørende og medarbeidere. Slik medvirkning bidrar til et bredere kunnskapsgrunnlag, styrker læringen og er en forutsetning for å utvikle en kultur preget av åpenhet, trygghet og kontinuerlig forbedring.

Slike strukturer sikrer at pasient- og brukersikkerhet ivaretas i den daglige driften, og ikke først aktualiseres når en uønsket hendelse har skjedd. Uten tydelige og fungerende strukturer blir arbeidet mer personavhengig, fragmentert og sårbart, og mindre egnet til å gi varig forbedring av pasient- og brukersikkerheten.

Kultur

Struktur, systemer og rutiner er nødvendig, men ikke tilstrekkelig, for å oppnå god pasient- og brukersikkerhet. Om og hvordan dette blir praktisert, og hvordan pasienter, brukere, pårørende og medarbeidere opplever å bli møtt, er avhengig av kultur. Kulturen på en arbeidsplass har stor betydning for både kvalitet og pasient- og brukersikkerhet på den ene siden, og for medarbeidernes helse og engasjement på den andre.

Ledere på alle nivå spiller en helt sentral rolle som kulturbærere. De er forbilder og preger kulturen gjennom sin posisjon. Hvordan leder snakker om uønskede hendelser og hvordan uønskede hendelser følges opp, har betydning for utvikling av meldekulturen.  I tillegg til de formelle lederne, har de erfarne medarbeiderne og nestorene i faget, og de med tillitsverv, en viktig rolle som kulturledere. Medarbeidere har et medansvar for å bidra til et godt arbeidsmiljø og ønsket kultur. Se Kultur for psykologisk trygghet, åpenhet og læring i Helsedirektoratets guide for ivaretakelse (2024) som beskriver kulturledelse og hvordan arbeide med kulturutvikling.

En god pasientsikkerhetskultur kjennetegnes av åpenhet, læring og psykologisk trygghet. 

Psykologisk trygghet er en av de viktigste forutsetningene for både kvalitet, pasientsikkerhet og et bærekraftig arbeidsmiljø. Psykologisk trygghet er nært beslektet med et godt ytringsklima, og innebærer at medarbeidere kan si ifra, melde om uønskede hendelser, stille spørsmål, dele bekymringer og innrømme feil uten frykt for negative reaksjoner eller sanksjoner. Når ansatte opplever psykologisk trygghet, øker sannsynligheten for at uønskede hendelser blir meldt og for gode betingelser for læring og forbedring. 

Det er mange forhold som kan hemme psykologisk trygghet

• forventninger om ufeilbarlighet
• hierarki
• fokus på individ og ikke system
• ufin kommunikasjon

For å motvirke disse hindringene er det nødvendig å ha et lærings- og systemperspektiv på uønskede hendelser og å jobbe for likeverdige, respektfulle og inkluderende miljøer.

Figuren viser sammenhengen mellom kultur og medarbeidernes helse, engasjement og trivsel på den ene siden, og kvalitet og pasientsikkerhet på den andre, der psykologisk trygghet er en sentral del av kulturen, og hvor faktorene som hemmer og fremmer psykologisk trygghet - omtalt i teksten - blir fremhevet.

Ivaretakende ledelse

Ledelse innebærer å lage gode strukturer, som nevnt over, og det er også nødvendig å jobbe med endring og utvikling, for eksempel kulturutvikling. Men den menneskelige faktoren må også understrekes. I kritiske, følelsesladede situasjoner som alvorlige uønskede hendelser er, er dette spesielt viktig. Støtte fra leder etter uønskede hendelser er helt vesentlig. Perspektivet ivaretakende ledelse som beskrevet i Guide for ivaretakelse (Helsedirektoratet, 2024) kan bidra med nyttig innsikt.

Ivaretakende ledelse innebærer å være var for andres lidelser, og gjøre en innsats for å lindre og forhindre. Det kan deles i fire kjerneelementer[3]:

• oppmerksomhet - å vie oppmerksomhet til de involverte menneskene og situasjonen de står i
• forståelse - å utforske og forstå situasjonen ut fra deres perspektiv
• empati - å vise medfølelse og ta på alvor vanskelighetene de opplever
• handling - å handle klokt og omtenksomt

De involverte må være trygge på at de blir behandlet på en rettferdig og ivaretakende måte når det går galt. Også ledere med ansvar for oppfølging av uønskede hendelser, trenger ivaretakende ledelse av sine overordnede.