Gravide og rusmidler

Gravide som henvises skal være kjent med innholdet i henvisningen, og delaktig i formuleringen der det er mulig.

Følgende gravide med rusmiddelrelaterte problemer er aktuelle for dette pakkeforløpet:

• Gravide som drikker alkohol
• Gravide som bruker vanedannende legemidler (forskrevet og/eller illegalt ervervet)
• Gravide som bruker illegale rusmidler
• Gravide med tidligere bruk av rusmidler (må vurderes individuelt)

Tolk må benyttes der det er nødvendig. Hvis det er hensiktsmessig kan den gravide på dette tidspunktet gi samtykke til samarbeid med navngitte instanser.

Ved samtidige tjenester i kommunen bør henvisning koordineres og kommunens kontaktperson oppgis i henvisningen.

En eventuell mangelfull henvisning bør ikke føre til forsinkelse i oppstart av pakkeforløpet.

Henvisningen bør inneholde en kortfattet status som inkluderer:

Aktuelt

• Hva ønsker kvinnen hjelp til? Det er ønskelig at kvinnen selv skriver ned sine ønsker. Ved behov bør hun få tilbud om hjelp til dette.
• Graviditet – med fokus på nåværende graviditet, men også kort om eventuelt tidligere graviditeter
• Rusmiddelbruk og annen avhengighetsproblematikk (inkludert alkohol, tobakk, vanedannende legemidler, illegale rusmidler, bruk av dopingmidler og spilleproblemer)
• Har kvinnen individuell plan (IP), koordinator og/eller ansvarsgruppe?
• Tidligere og nåværende behandlings- og oppfølgingstiltak
• Somatisk helse, levevaner, tannhelse og ernæring. Svar på eventuelle blodprøver og rusmiddelscreening
• Psykisk helse og bruk av legemidler. Aktuell psykisk tilstand. Vurdering av overdoserisiko og risikofaktorer for selvskading/selvmordsfare
• Eventuell voldsrisiko/-erfaring
• Samarbeidspartnere og andre hjelpeinstanser som pasienten er i kontakt med

Familie/sosialt

• Familieforhold, spesielt fokus på barnefar/partner, omsorg for barn og familienettverk for øvrig, eventuelt bruk av rusmidler/vanedannende legemidler i familie og nettverk
• Sosiale forhold inkludert boligforhold, arbeid/utdannelse, økonomi og nettverk

Andre forhold

• Spesielle hensyn (behov for tolk, oppmøtested, tilrettelegging, behandlers kjønn mm.)
• Spesielle hensyn tilknyttet språklige eller kulturelle forskjeller, eventuell status migrasjonsbakgrunn
• Informasjon om opplysningsplikt til kommunal helse- og omsorgstjeneste, jf. helsepersonelloven § 32 andre ledd. Se kap. 6 i Helsepersonelloven med kommentarer

Ved behov for særlig tilrettelegging, må dette fremkomme i henvisningen.

Se for øvrig Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen for anbefalinger knyttet til levevaner, tidlig samtale og rådgivning.

Henviser skal informere og drøfte følgende med den gravide og eventuelt pårørende:

• Bakgrunn for henvisningen og hva henvisningen innebærer
• Innholdet i henvisningen (den gravide bør få kopi)
• Hva som vil skje når henvisningen er mottatt
• Ulike oppfølgings- og behandlingsalternativer som kan være aktuelle
• Kontakt med kommunale tjenester, likemenn, pasient-, pårørende- og brukerorganisasjoner, (se oversikt på helsenorge.no, selvhjelp.no)
• Pasientrettigheter, inkludert mulighet for tolk
• Informasjon om telefonnummer til forløpskoordinator gravide og rusmidler i kommunen og i spesialisthelsetjenesten

Den gravide bør i tillegg til tjenester fra helsepersonell tilbys kontakt med støtteperson/likeperson dersom det er tilgjengelig på hennes hjemsted.

Se for øvrig informasjon om brukermedvirkning under «Om pakkeforløpet».

Foreldre som får barn utenfor samliv får automatisk foreldreansvaret sammen

En ny regel i barneloven om felles foreldreansvar trådte i kraft fra 1. januar 2020. For barn født før 2020 har mor foreldreansvaret alene dersom foreldrene ikke var gift eller bodde sammen ved barnets fødsel. Barnelovens utgangspunkt vil etter endringene være felles foreldreansvar, også for foreldre som ikke har vært gift eller bodd sammen. Mødre kan etter de nye reglene melde fra til Folkeregisteret innen ett år dersom de ønsker foreldreansvaret alene. Dersom faren likevel ønsker foreldreansvaret, kan han bringe saken inn for retten, som skal fatte en avgjørelse ut fra en vurdering av barnets beste. Far kan melde fra om at han ikke vil ha felles foreldreansvar innen den samme fristen

Ved påvist graviditet hos en kvinne med rusmiddelproblemer skal det ikke være noen terskel for å starte pakkeforløp, uansett hvor i tjenesteapparatet den gravide møtes og hvor langt svangerskapet har kommet. Dette gjelder også pasienter innlagt på tvang i TSB og psykisk helsevern.

Pakkeforløpet skal registreres når spesialisthelsetjenesten mottar henvisningen fra fastlege eller annen henvisende instans.

Gravide med rusmiddelproblemer med behov for hjelpetiltak for sine rusmiddelproblemer kan henvises til både Pakkeforløp rusbehandling (TSB) og Pakkeforløp gravide og rusmidler.

Virksomheten bestemmer selv hvor forløpskoordinatorene skal være forankret, og hvem som skal ha denne rollen. På nettsiden til virksomheten skal det stå telefonnummer til forløpskoordinatorene for de ulike pakkeforløpene.

Forløpskoordinatorene har følgende funksjoner overfor den gravide:

Logistikken i forløpet

Forløpskoordinatoren arbeider primært på systemnivå, og skal alltid sikre et koordinert og sammenhengende forløp for den gravide fra oppstart i kommune eller spesialisthelsetjenesten til avsluttet pakkeforløp, uten unødig ventetid.

Midlertidige oppgaver

Forløpskoordinator skal ha kontakt med den gravide og eventuelt barnefar/partner/pårørende til den gravide får egen behandler/koordinator i kommunen (jordmor/fastlege /ruskonsulent/NAV-ansatt/koordinator av ansvarsgruppe).

Det samme gjelder forløpskoordinator i spesialisthelsetjenesten (behandler/pasientansvarlig psykolog eller lege). Når den gravide er tildelt en behandler overtas disse oppgavene av kontaktpersonen/behandleren i kommune/spesialisthelsetjeneste.

Funksjonen forløpskoordinator innebærer blant annet å være tilgjengelig for den gravide, barnefar/partner/pårørende og involverte instanser i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten.

På nettsidene til kommunen/bydelen bør det klart fremgå en kort informasjon om de ulike pakkeforløpene, samt kontaktinformasjon til enheten i kommunen med overordnet koordineringsansvar.

Alle kommuner er også lovpålagt å ha en koordinerende enhet som har et overordnet ansvar for individuell plan og koordinator til pasient/bruker med behov for langvarige og koordinerte tjenester (jf. helse- omsorgstjenesteloven § 7-3).

Det er et lederansvar å sørge for at det koordinerende ansvaret i pakkeforløpet ivaretas.  

Mulige plasseringer for forløpskoordinator for gravide og rusmidler i kommunen kan være:

• Forsterket helsestasjon
• Koordinerende enhet/funksjon for habilitering og rehabilitering. Se Veileder om rehabilitering, individuell plan og koordinator
• Eventuelt annen kommunal instans (kommunejordmor, fastlege)

Oppgaver i det forløpskoordinerende arbeidet i kommunen:

• Informere, veilede og gi råd til gravide og pårørende som trenger informasjon om gravide og rusmidler pakkeforløp
• Melde inn start pakkeforløp gravide og rusmidler til forløpskoordinator gravide og rusmidler i spesialisthelsetjenesten
• Formidle kontakt med forløpskoordinator/fødepoliklinikk/pasientens behandler i spesialisthelsetjenesten ved behov
• Sørge for avtaler/kontakt med aktuelle instanser i kommunen, herunder fastlege, jordmor, helsestasjon og eventuelt barnevern (hvis behov og den gravide samtykker)
• Ved behov, sammen med forløpskoordinator i spesialisthelsetjenesten/behandler i spesialisthelsetjenesten, koordinere og avtale samarbeidsmøter med pasient, aktuelle instanser i spesialisthelsetjenesten og i kommunen
• Forberede og koordinere aktuelle tiltak/tilbud i kommunen i god tid før fødsel
• Forberede og koordinere aktuelle tilbud/tiltak i kommunen etter fødsel og overgang til et eventuelt annet pakkeforløp
• Samarbeid med forløpskoordinator i spesialisthelsetjenesten
• Sikre helhetlig oppfølging med utgangspunkt i den gravides mål, ressurser og behov
• Initiere, innkalle og eventuelt lede møter knyttet til koordinering og eventuelt individuell plan

Alle helseforetak skal ha forløpskoordinator for gravide med rusproblemer. Helseforetaket bestemmer selv hvor funksjonen skal plasseres. Funksjonen innebærer bl.a. å være tilgjengelig for kvinnen, barnefar/partner/pårørende og involverte instanser i kommunen og spesialisthelsetjenesten.

Aktuelle plasseringer for forløpskoordinator:

• Fødepoliklinikk eller nyfødtavdeling (eventuelt spesialteam)
• Vurderingsenheten eller annen enhet i TSB
• Familieambulatorium eller spesialteam (lokalisert i TSB, BUP, DPS eller gynekologisk avdeling) 

Oppgaver og ansvar for forløpskoordinator i spesialisthelsetjenesten:

• Koordinere pasientlogistikk i hele pakkeforløpet fra henvisning mottas til pakkeforløp gravide og rusmidler avsluttes. Skal i samarbeid med vurderingsenheten koordinere avtaler/innleggelser med aktuelle enheter innen fødepoliklinikk, barneavdeling, TSB og andre deler av spesialisthelsetjenesten.
• Koordinere pasientlogistikk ved avbrudd fra behandling, inkludert brukerstyrt innleggelse
• Ha overordnet ansvar for at forløpstider følges og at målepunkter blir kodet
• Informere, veilede og gi råd til gravide og partner/pårørende om gravide og rusmidler pakkeforløp
• Følge opp gravide som ikke møter til første avtale/innleggelse på kvinneklinikk/i TSB, i samarbeid med forløpskoordinator rusmidler og graviditet i kommunen
• Ved behov for samtidige tjenester, koordinere avtaler med TSB, somatiske avdelinger og/eller psykisk helsevern
• Ved behov, koordinere og avtale samarbeidsmøte mellom den gravide, kommune, gynekologisk poliklinikk, TSB-enheter og andre aktuelle tiltak før kvinnen har første avtale i HF-et/ved institusjonen
• Samarbeide med forløpskoordinator i kommunen.

For informasjon om forholdet mellom koordinator og kontaktlege, se Veileder om kontaktlege i spesialisthelsetjenesten (PDF).

Barnefar/partner bør:

• Vurderes snarlig for rett til nødvendig helsehjelp dersom ønske og behov
• Inkluderes i kvinnens behandling dersom begge ønsker det, eventuelt i samarbeid med kvinnens og egen behandlingskontakt/sted dersom de er i ulike tiltak
• Få tilbud om foreldreforberedende samtale
• Inkluderes i par-/familiebehandling ved ønske og behov

Spør den gravide og eventuelt pårørende om hva som er viktig for dem, og gi informasjon om hva som planlegges videre i forløpet. Tilpass informasjonen til kvinnens individuelle forutsetninger, som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn. Informasjon til pasient og eventuelt pårørende om pakkeforløp for psykisk helse og rus er tilgjengelig på helsenorge.no. Hvis kommunikasjonsbarrierer/-utfordringer ikke er avklart i henvisningen, må disse og behov for tolk kartlegges. Se også Kulturformuleringsintervjuet (rop.no).

Kartlegg følgende i den første samtalen:

• den gravides mål, ønsker, behov og forventninger til behandling og oppfølging
• bakgrunn for og gjennomgang av henvisningen
• den gravides og eventuelt pårørendes opplevelse av utfordringer/vansker og årsaker til dette
• informasjon og dialog om behandlingstilbud og rammene for samarbeidet
• kartlegging av rusmiddelbruk og annen avhengighetsproblematikk
• er det behov for umiddelbare tiltak, eventuelt behov for kriseplan. Se også min plan (helsebiblioteket.no)
• drøfte tiltak ved manglende oppmøte og fare for behandlingsavbrudd

Hvis den gravide har mindreårige barn eller mindreårige søsken, må behandler sikre at barnas behov for informasjon og oppfølging blir kartlagt og ivaretatt.

Der det er behov for vurdering av selvmordsrisiko, må behandler sikre at dette gjøres av kvalifisert helsepersonell (se retningslinjen Forebygging av selvmord i psykisk helsevern (PDF)).

Ved risiko for selvmord, ved pågående voldsutsatthet eller voldsutøvelse må det iverksettes tiltak med en gang, se Veileder for helse- og omsorgstjenestens arbeid med vold i nære relasjoner (nkvts.no).

Se også Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen for anbefalinger knyttet til levevaner, tidlig samtale og rådgivning.

Basis kartlegging og utredning bygger videre på informasjonen i henvisningen, resultater/konklusjoner fra eventuelle tidligere utredninger og innhentet informasjon.

Koordinator/behandler i kommunen og behandler i spesialisthelsetjenesten har sammen ansvar for at basis kartlegging og utredning er gjennomført.

Kartlegging/utredningen skal omfatte:

• Den gravides målsetting for graviditeten og foreldreskapet, forventninger, behov og ønsker for videre behandling/oppfølging
• Medisinskfaglig utredning inkludert jordmor- og legeundersøkelse
• Psykologfaglig utredning
• Sosialfaglig utredning
• Drøfte tiltak ved manglende oppmøte og fare for behandlingsavbrudd

Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) omfatter medisinsk, psykologisk og sosialfaglig utredning og behandling. Selv om den gravide ikke skal utredes/behandles i TSB bør man tilstrebe utredning av medisinsk, psykologisk og sosialfaglige forhold.

Følgende områder bør kartlegges:

• Bruk av rusmidler (eller annen avhengighetsproblematikk) – type, varighet, omfang og funksjon
• Den gravides ressurser
• Psykisk helse, kognitiv fungering, vurdering av selvmordsfare og overdoserisiko
• Somatisk helse – inkludert smerteproblematikk, reproduktiv/seksuell helse, seksuell orientering, tannhelse og ernæringsstatus
• Bruk av legemidler og eventuelle legemiddelallergier
• Nåværende og tidligere svangerskap. Status og planer for svangerskapsomsorgen, fødsel og barsel.
• Tidligere bruk av og fremtidige planer for bruk av prevensjonsmidler
• Sosial situasjon (bolig, arbeid/utdannelse, fritid/aktivitet, økonomi, ektefelle/samboer/partner og nettverk for øvrig) og fungering
• Generell livssituasjon og levevaner
• Kartlegging av tidligere og nåværende belastende livshendelser som migrasjon, mobbing, vold, overgrep eller andre traumeerfaringer og om hendelsene kan ha sammenheng med pasientens helsetilstand, se kartleggingsverktøy (nkvts.no, PDF). Se også NKVTS sitt behandlingsforløp for posttraumatisk stresslidelse (PTSD) (nkvts.no).
• Kartlegging av risikofaktorer for utøvelse av vold. Der det er behov for vurdering av voldsrisiko, må behandler sikre at dette gjøres av kvalifisert helsepersonell, se faglige råd ved voldsrisiko. Der det fremkommer økt risiko for vold bør det gjøres en løpende risikovurdering og iverksettelse av forebyggende tiltak.
• Tidligere gjennomgått behandling og oppfølging
• Rusmiddelscreening (urinprøver eller andre biologiske prøver). Se Veileder Prosedyrer for rusmiddeltesting (PDF)
• Kontakt med andre behandlings- og hjelpeinstanser i kommune- og spesialisthelsetjeneste
• Individuell plan, andre planer (inkludert behandlingsplan og kriseplan) og ansvarsgruppe
• Dersom den gravide har mindreårige barn skal man kartlegge barnas behov for informasjon og oppfølging og følge opp at behovene ivaretas
• Kartlegge barnefar/partner/pårørendes behov for råd og veiledning og avklare forventninger rundt samarbeid og kommunikasjon.
• Forhold knyttet til språklige og kulturelle forskjeller, minoritetstilhørighet, migrasjonserfaring og geografi
• Risiko for manglende oppmøte og fare for behandlingsavbrudd

Gjennomfør en samtale med den gravide, eventuelt barnefar/partner og andre pårørende om videre planer, oppfølgings- og behandlingsmuligheter og behandlingstilbud. Drøft planene for tiden etter fødsel. Diskuter den gravides forventninger til svangerskapet og foreldreskapet.

For ytterligere informasjon om kartlegging/utredning vises til retningslinje for svangerskapsomsorgen, gravide i LAR, avrusnings, behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet og ROP-retningslinjen.

Se anbefaling om differensialdiagnostisering i rusbehandling i Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet.

Hvis ikke annet er avtalt på et tidligere tidspunkt, bør beslutningen tas i samarbeidsmøte sammen med den gravide, jordmor/fastlege, fødepoliklinikk, eventuelt TSB og andre aktuelle aktører. Henvisende instans og andre aktuelle samarbeidspartnere (fastlege, NAV/sosial etc.) som ikke er på møtet får informasjon om beslutningen etter samtykke fra pasienten.

Vurderingen og beslutningen skal dokumenteres i pasientens journal på en måte som gir et godt grunnlag for videre oppfølging.

Videre bør det i samarbeidsmøtet tas stilling til om det er behov for:

• Tiltak for mindreårige barn
• Andre tiltak for partner/pårørende/familie
• Koordinerte tjenester, inkl. rett til individuell plan og ansvarsgruppe
• Kriseplan
• Tiltak knyttet til psykisk helse
• Tiltak knyttet til somatisk helse og levevaner
• Tiltak knyttet til skole/utdanning/arbeid

Hvis videre utredning skal foretas eller ytterligere tiltak følges opp, bestemmes det hvilken navngitt fagperson som har ansvar for oppfølging av hvert enkelt tiltak.

Mange gravide med rusmiddelproblemer kan ha somatiske og/eller psykiske utfordringer/lidelser i tillegg til sine rusmiddelproblemer. Fosteret kan ha økt risiko for blant annet intrauterin veksthemming, for tidlig fødsel, medfødte misdannelser, fosterdød, oksygenmangel og behandlingskrevende abstinenser i nyfødtperioden, avhengig av hvilke rusmidler og/eller vanedannende legemidler den gravide har brukt. 

Grunnleggende prinsipper for svangerskapsomsorgen i pakkeforløpet: 

1. Tidlig intervensjon – betyr både tidlig i svangerskapet, og tidlig i en mulig problemutvikling
   • Tidligst mulig konsultasjon hos fastlege/kommunejordmor
   • Tidlig konsultasjon med ultralyd på gynekologisk/fødeavdeling. Det anbefales at kvinnen selv eller hennes nettverk kan ta kontakt pr. telefon.
   • Fastslå hvor langt graviditeten er kommet
   • Vurdere risiko for den gravide og foster, og gi føringer for videre svangerskapsomsorg i kommune- og spesialisthelsetjeneste
2. Et forsterket og individuelt tilpasset oppfølgingsprogram tilbys
3. Individuelt tilpasset rusbehandling tilbys

Det anbefales en svangerskapsoppfølging hvor de fleste kontrollene foregår i kommunen, mens minimum fire kontroller foregår ved svangerskapspoliklinikken på sykehuset etter mønster fra LAR-gravide retningslinjen (PDF, se side 48–55). Unntak kan gjøres etter en skjønnsmessig og individuell vurdering sammen med kvinnen. Enkelte steder finnes spesialteam som ivaretar hele eller deler av svangerskapsomsorgen. Epikrise/tilbakemelding sendes fastlege og kommunejordmor etter hver konsultasjon i gynekologisk/fødeavdeling. Etter vurdering av risiko og kvinnens behov, kan spesialisthelsetjenesten etter avtale overta ansvaret for alle kontrollene.

Kvinner i pakkeforløpet anbefales en forsterkning av normalprogrammet for svangerskapskontroller, med kontroller som starter tidligere i svangerskapet, er hyppigere og med mulighet for lengre varighet på konsultasjonene. Se Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen.

Barnefar/partner inkluderes i svangerskapsoppfølgingen dersom kvinnen og barnefar/partner ønsker det. En eller flere konsultasjoner bør gjennomføres uten partner til stede.

I tillegg til temaer som alltid skal ivaretas i henhold til Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen, skal man i pakkeforløpet ha et særlig fokus på:

• Rusfrihet i svangerskapet. Med rusmidler menes fravær av skadelig eller avhengighetspreget bruk av rusmidler. 
• Ved bruk av legemidler må avveining mellom hensynet til mors helse og eventuelle effekter på fosteret vurderes i hvert enkelt tilfelle
• Spesiell ivaretakelse av kvinner som har vært utsatt for traumer, vold eller overgrep. Dette kan føre til betydelig fødselsangst og angst/vegring for å amme.
• Svangerskapets psykologiske utviklingsprosesser: For å sette kvinnen i stand til å beskytte barnet under graviditeten, og å ønske barnet velkommen, samt knytte seg til barnet etter fødsel. Gravide som strever med sin identitet som mor eller sine følelser for det ufødte barnet, bør tilbys ekstra hjelp for dette. Jordmor med spesialkompetanse, psykolog tilknyttet helsestasjon, familieambulatorium eller sped- og småbarnsteam i BUP kan være aktuelle instanser å henvise til. Her kan også likepersoner være en god støtte.
• Drøfte behov og muligheter for institusjonsopphold før og etter fødsel. Dette kan skje ved familieavdeling i TSB, spesialiserte avdelinger for gravide rusavhengige, eller ved familiesenter i regi av barneverntjenesten (tidligere mødrehjem). 
• Informasjon om observasjon og ev behandling av den nyfødte, inkl. abstinensskåring og -behandling

Røykeslutt

Røyking i svangerskapet øker risikoen for blant annet abort, dødfødsel, for tidlig fødsel, lav fødselsvekt og leppe/gane spalte. Nikotineksponerte nyfødte er oftere irritable og hypertone og har oftere behov for reguleringshjelp. Gravide i pakkeforløpet bør tidligst mulig kartlegges for røyking. I forbindelse med svangerskapskontrollene bør den gravide følges tett opp og tilbys hjelp til røykeslutt eventuelt røykereduksjon.

• Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen (helsedirektoratet.no)
• WHO sin retningslinje om graviditet og røyking (who.int)
• FHI sin rapport om røyking og snusbruk i Norge (fhi.no)
• Hjelp til røykeslutt (helsenorge.no)
• Cochrane om røykeslutt for personer med rusmiddelproblemer (wiley.com)

Kommunen har ansvar for følgende punkter knyttet opp mot svangerskapsomsorgen:

• Tilby konsultasjon hos jordmor så snart graviditet er konstatert. Henvise til tidlig ultralyd og pakkeforløp gravide.
• Oppstartsamtale: Informasjon om utvidet tilbud, pakkeforløp hvis dette er ukjent. Hvilke ønsker og forventninger har kvinnen og ev. hennes partner? Kartlegging startes.
• Gi et utvidet tilbud med hyppigere konsultasjoner, hver 2.–3. uke, fra 36. uke ukentlig, med lenger varighet (1 time).
• Etablere tidlig kontakt med andre hjelpeinstanser. Delta i samarbeidsmøter/ansvarsgruppe.
• Ha fokus på tilknytning til fosteret.
• Fødselssamtale, ammeveiledning og prevensjonsveiledning.
• Utarbeide fødselsplan sammen med kvinnen. Det bør skrives en plan for både fødsel og barselomsorgen som skal bidra til å ivareta hennes utfordringer og behov.
• Avtale omvisning på føde- og barselavdeling.
• Arrangere fødselsforberedende møte med aktuelle instanser innen uke 32–34. Her avklares bl.a. hvem skal være med på fødsel, smertelindring ved fødsel og hvem skal kontaktes ved fødsel.
  • Forslag til gjennomføring av fødselsforberedende møte og kontakt med barneklinikk der det er stor geografisk avstand mellom kommune og sykehus: Resten av ansvarsgruppen gjennomfører fødselsforberedende møte og sender referat til kvinnens journal på fødeavdeling. Fødeavdeling og barneklinikk bør ha en fast person som kan møte kvinnen/paret for omvisning og informasjon f.eks. i forbindelse med time til ultralyd.
• Formidle kontakt og delta i møte med barneklinikk og samtale med barnelege innen uke 32-34 hvis barnet forventes å bli overført etter fødsel/ved ønske om samtale med nyfødtmedisiner.
• Jordmor introduserer helsesøster i løpet av svangerskapet og deltar på hjemmebesøk sammen med helsesøster innen to døgn etter hjemkomst. Se Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen.

Kontakt med barneverntjenesten

Dersom den gravide er i behov av tjenester og bistand fra barneverntjenesten, bør eventuell hjelp fra barneverntjenesten avklares tidlig i svangerskapet. Dersom det er behov for kontakt med barnevern etter fødsel, bør kvinnen og barnefar/partner støttes i å starte samarbeid med barneverntjenesten allerede i svangerskapet. 

Barneverntjenesten har en rekke foreldrestøttende, forebyggende hjelpetiltak (bufdir.no).

Omsorgsovertakelse

Ved eventuell omsorgovertakelse etter fødsel er det viktig å tilby kvinnen og eventuelt barnefar/partner oppfølging og støtte slik at de kan bli gode omsorgspersoner ved en eventuell tilbakeføring.

Kvinneklinikk/fødepoliklinikk har ansvar for følgende punkter knyttet opp mot svangerskapskontroll:

• Ultralydkontroller
  • Ultralyd for å stadfeste svangerskapets lengde i 1. trimester
  • Ultralydscreening i svangerskapsuke 18
  • To tilvekstkontroller i 3. trimester
• Prevensjonsveiledning
• Informasjon om smertelindring ved fødsel
• Informasjon om barselopphold
• Omvisning på føde- og barselavdeling

I enkelte tilfeller vil det være nødvendig med innleggelse på en avrusningsenhet, mens i andre tilfeller vil den gravide kunne avruses poliklinisk etter nøye vurdering av spesialist. Hvorvidt behandlingen skal foregå i poliklinikk, dag- eller døgnenhet vurderes i tverrfaglig vurderingsteam basert på hvilke rusmidler/vanedannende legemidler som har vært brukt, hensynet til fosteret og kvinnens ønske. Av hensyn til fosteret og den gravide bør basis kartlegging og utredning av pasientens tilstand, inkludert ønsker og behov for videre oppfølging/behandling, starte så raskt som mulig under avrusning. 

Ved behov for og ønsker om videre behandling i TSB etter avrusning, bør den gravide gå direkte videre i behandling. Spesielt er dette viktig når gravide skal videre til døgnbehandling.

Det er både en styrke og en beskyttende faktor å ha et støttende sosialt nettverk. Familieråd kan være et tiltak som kan gjennomføres under svangerskapet. Helsestasjonen eller NAV kan gjennomføre dette. Bruker- og pårørendeorganisasjoner, brukerstyrte tiltak og likepersoner kan også ha en støttende funksjon her. 

Hjelpetiltak i kommunen kan omfatte:

• Samtale om rusutfordringer og/eller henvisning til tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) poliklinisk eller institusjon
• Urinprøver. Det bør lages avtale med den gravide og ev. partner om bruk av urinprøver eller andre biologiske prøver til kontrollformål, se Veileder for rusmiddeltesting
• Koordinering av tjenester/individuell plan
• Individuelt tilpasset svangerskapsoppfølging (kommunejordmor/fastlege og fødepoliklinikk)
• Tilbud om hjemmebesøk av kommunejordmor/fastlege
• Foreldreforberedende samtaler
• Bistand til å få dekket behov som bolig, økonomi og aktivitet/arbeid

Hvilke tiltak som skal igangsettes må vurderes i hvert enkelt tilfelle, og det som er avgjørende er hva som er best for fosteret/barnet og kvinnen samlet sett. For at disse hjelpetiltakene skal være optimale eller tilstrekkelige, er det nødvendig at kommunens forskjellige instanser samarbeider og at den gravide og partner får medvirke. Dette kan være NAV/rustjenesten, svangerskapskontrollen, helsestasjon, boligkontor, feltpleien, fastlege og/eller barnevern. Enkelte kommuner har samarbeidsfora for prinsipielle saker, samt samarbeidsfora mellom kommune og spesialisthelsetjeneste for å sikre flyt og samhandling på systemnivå. For kommuner som har ansatt erfaringskonsulenter kan de også være en god ressurs i en samlet oppfølging. 

Den kommunale svangerskapsomsorgen bør utarbeide en plan for både fødsel og barselomsorgen.

Det er et mål at alle gravide med behov for langvarige og koordinerte tjenester skal ha individuell plan (IP). Der hvor den gravide, etter god informasjon om hva IP innebærer, ikke ønsker IP, benyttes behandlingsplan. Andre planer og videre tiltak inngår som del av IP/behandlingsplan. Kriseplan bør lages tidlig i pakkeforløpet i tett samarbeid mellom kvinne og behandler.

Se også:

• Nasjonal veileder om rehabilitering, individuell plan og koordinator
• Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet
• Pakkeforløp rusbehandling (TSB)

For en nærmere beskrivelse av behandling i TSB, se Pakkeforløp rusbehandling (TSB)

For en del gravide vil det være hensiktsmessig med innleggelse i døgnavdeling med spesialkompetanse på rusrelaterte problemer og graviditet/foreldreskap. Hvis barnefar/partner har rusmiddelproblemer bør han/hun vurderes henvist til pakkeforløp rusbehandling (TSB). Den gravide kan oppleve belastninger på mange områder, og ha behov for mer omfattende behandling enn det hun kan få poliklinisk i TSB eller i kommunen. Det kan være ønskelig at den gravide får hjelp og bistand også på andre sentrale problemområder som påvirker foreldrerollen. Dette kan omfatte psykisk og fysisk helse, økonomi, nettverk/parforhold, og bo- og hverdagsfungering. Den gravide kan ha behov for råd/veiledning til å fokusere på barnet samt forberede seg psykologisk og praktisk på foreldrerollen.

I døgnavdeling kan den gravide for eksempel tilbys behandling gjennom individualterapi, gruppeterapi, samspillsterapi og miljøterapi. Den gravide gis mulighet til å jobbe grundig med sin problematikk innen trygge rammer. Graviditet og foreldreskap kan fremme motivasjon og gi gode terapeutiske muligheter for endring. Ved innleggelse kan endring oppnås på kortere tid og instanser som NAV, barnevern, svangerskapspoliklinikk, jordmor i kommunen og fastlege involveres etter behov slik at den gravide får den nødvendige oppfølgingen.

De ulike perspektivene som må ivaretas for gravide med et rusmiddelproblem er:

• Skjerme fosteret mot rusmiddelbruk
• Skjerme fosteret mot vold og infeksjoner (seksuelt overførbare og andre)
• Støtte og veilede den gravide
• Motivere til behandling for rusmiddelproblemene
• Utrede og behandle ev. samtidig somatisk og psykisk lidelse
• Forberede kvinnen på fødsel
• Tilrettelegge for prosesser som kan gjøre kvinnen trygg nok til å ivareta barnet
• Involvere partner i prosessene, dersom kvinnen og partner ønsker det

Feedbackverktøy

Med feedbackverktøy menes gjennomgang av et skjema der den gravide på en systematisk måte kan gi tilbakemelding til behandleren om hvordan hun opplever behandlingen og relasjonen til behandler. Erfaringer tilsier at bruken av feedbacksystemer gir gravide økt medvirkning i behandlingen.

Se informasjon om brukermedvirkning under «Om pakkeforløpet».

For mer informasjon om brukerevaluering og bruk av feedbackverktøy, se Nasjonal kompetansetjeneste TSB (oslo-universitetssykehus.no) og NAPHA.

Veileder om tvangstiltak overfor personer med rusmiddelproblemer etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 10 (PDF) gir anvisning på hvordan bestemmelsene i kapittel 10 skal forstås og anvendes, og er ment å gi tjenestene veiledning til den faglige skjønnsutøvelsen.

Det vises også til endring i barnevernloven av 1. januar 2018 hvor det innføres ny opplysningsplikt til barnevernet ved tilbakeholdelse av gravide rusmiddelavhengige, se siste avsnitt i § 10-3 i helse og omsorgstjenesteloven (lovdata.no).

For å unngå/redusere sjansen for avbrudd (drop-out) fra behandlingen er det viktig å tilby fleksible behandlingsrammer og legge til rette for at den gravide kan komme raskt tilbake til behandling.

Brukerstyrt innleggelse kan være egnet tiltak. Kontakt med selvhjelpsgrupper kan også være et aktuelt forebyggende og motiverende virkemiddel.

Dersom kvinnen gjentatte ganger uteblir fra avtaler, bør behandler gjøre flere forsøk på å kontakte henne og ev. pårørende for å avklare årsak til uteblivelse, før ev. avslutning av pakkeforløpet. Se også Kodekapittel for bruk av merking/kode «Pasientbestemt utsettelse».

Dersom kvinnen selv velger å utsette planlagte avtaler i pakkeforløpet eller ikke møter til avtaler, slik at forløpstidene ikke kan overholdes, kan det det registreres som pasientutsatt pakkeforløp uten at forløpet avsluttes. 

Ved avbrudd (drop-out) fra behandling, må forløpskoordinator i kommunen varsles og aktuelle tjenester/oppfølgingsansvarlig i kommunen, eventuelt fastlege kontaktes for videre oppfølging i påvente av nytt tiltak. Ved behov kan samarbeidsmøte mellom den gravide og eventuelt pårørende, TSB og kommunale tjenester/fastlege arrangeres. 

Det er viktig å fokusere på overganger mellom de forskjellige delene av et behandlingsforløp, og utvikle strategier sammen med pasienten for å hindre drop-out/begrense konsekvenser av eventuell drop-out. Se anbefalinger i behandlingsretningslinjen om avbrudd i behandlingen og tips til å redusere drop-out hos Nasjonal kompetansetjeneste TSB.

Om den gravide har tilbakefall til rusmiddelbruk, kan det være aktuelt å varsle kommunen med tanke på vurdering av § 10-3 eller § 10-4 i helse- og omsorgstjenesteloven. Se kap.6 i Helsepersonelloven med kommentarer.

Ved poliklinisk behandling er behandlingsansvarlig i spesialisthelsetjenesten ansvarlig for tydeliggjøring av hvem som følger opp den gravides samtidige sykdommer, enten det er fastlegen eller lege i spesialisthelsetjenesten.

Dersom den gravide er innlagt i spesialisthelsetjenesten, er det institusjonen som har ansvar for oppfølging av kvinnens helse. Dersom legen ved institusjonen ikke har kompetanse på spesifikke sykdomsområder, har legen et ansvar for å konferere med/henvise til relevant spesialistkollega inkludert fastlege. 

Ved innleggelse må det gjøres en vurdering om tiltak bør gjennomføres mens pasienten er innlagt. Dette er for å sikre at nødvendig somatisk oppfølging blir ivaretatt. Spesialisthelsetjenesten bør sørge for en forpliktende og forsvarlig plan for gjennomføring av tiltakene på tvers av fagområder og behandlingsnivå.

Alle pasientforløp skal sikre:

• Samarbeid med pårørende og/eller andre instanser ut fra pasientenes ønsker og behov
• Tilbakemelding til fastlege/aktuell kommunal instans/henviser når behandlingsplan er utarbeidet og hvis større endringer i pasientens tilstand eller behandling tilsier det. Pasienten må samtykke til dette.

Samhandling kan dokumenteres gjennom referater, epikriser og skriftlige tilbakemeldinger, og sikres ved telefonkontakt og felles møter. Individuell plan anbefales ved behov for sammensatte tjenester fra flere aktører.

Kommunene og de regionale helseforetakene har ansvar for å tilrettelegge for samhandling og samarbeid internt med andre tjenesteytere og med bruker- og pårørendeorganisasjoner.

God samhandling og fordeling av oppgaver og ansvar i behandlingen forutsetter at den gravide og tjenesteutøverne møtes for å avklare hvem som skal gjøre hva. Behovet for koordinering må vurderes og avgjøres i hvert enkelt tilfelle. Eksempler på virkemidler er individuell plan, koordinator, kriseplan, ansvarsgrupper, ambulante tjenester og samarbeidsmøter.

Den praktiske samhandlingen mellom kommune og spesialisthelsetjenesten er forankret i lovpålagte samarbeidsavtaler og tjenesteavtaler som beskriver fordeling av ansvar og oppgaver. Se Sammen om mestring.

Samarbeidsmøter

I behandlingsforløpet er det viktig at samarbeids-/ansvarsgruppemøter mellom den gravide, pårørende, aktuelle kommunale aktører og aktuelle aktører i spesialisthelsetjenesten finner sted jevnlig. Ved store geografiske avstander mellom foretak og kommune bør mulighet for deltakelse via videooverføring vurderes. Etter en individuell vurdering kan andre samarbeidsformer vurderes.

Samarbeidsmøte skal avklare og tydeliggjøre den gravides forventninger til behandlingsforløpet. Samarbeidsmøtene tar utgangpunkt i den gravides behandlingsplan, eventuell individuell plan, og skal sikre koordinering av tiltakene som skal gjennomføres i forbindelse med behandlingen. Se også Sammen om mestring.

I de tilfeller et evalueringspunkt fører til store endringer i behandlingsplanen, bør tilbakemeldingen inneholde en oppsummering av evalueringen og endringer dette fører til. Det kan være tilfeller der det er behov for ny utredning.

For å sikre deltakelse, bør det tilrettelegges for både direkte møter og elektroniske møter.

Kommunen bør alltid være med på møter når den gravide mottar kommunale tjenester eller trenger kommunale tjenester. Fastlegen må involveres i dette samarbeidet. Andre aktuelle deltakere inkluderes etter behov. 

Hvilke aktører som skal være med på samarbeidsmøtene vil variere avhengig av hvilke utfordringer den gravide har, og hvem hun har kontakt med. Antallet deltakere bør begrenses til det som er nødvendig. Man kan også invitere inn deltakere til enkelte av møtene. Dersom det ikke er ønskelig å gi alle deltakere i et møte all informasjon, kan møtet deles opp. Det er den gravide selv som bestemmer hvilken informasjon som kan deles.

Aktuelle deltakere kan være:

• Den gravide
• Partner eller annen støtteperson (f.eks. likeperson, erfaringskonsulent eller representant fra en brukerorganisasjon) dersom kvinnen ønsker det
• Den som utfører svangerskapskontrollene i kommunen (jordmor, fastlege)
• Fødepoliklinikk
• Spesialteam for gravide deltar hvis involvert
• NAV/rustjeneste /kommunal helse- og omsorgstjeneste deltar hvis de er involvert
• Behandler i TSB hvis kvinnen er i TSB-behandling
• Nyfødtavdelingen bør delta ved fødselsforberedende møte og ev senere møter ved behov
• Helsesøster kobles på i siste del av svangerskapet
• Barneverntjenesten deltar hvis den gravide samtykker og har etablert kontakt med tjenesten
• Andre deltakere ved behov (f.eks. familievernet, psykisk helsevern hvis kvinnen er innlagt der, somatisk sengepost hvis kvinnen er innlagt der)

Samarbeidsmøter som bør avholdes:

• Første samarbeidsmøte etter maks en uke hvis kvinnen er innlagt, maks to uker hvis poliklinisk oppfølging.
• Senere samarbeidsmøter (maks 6 uker mellom møtene):
• Fødselsforberedende møte (omtalt i kapittel 3)
• Siste samarbeidsmøte før fødsel (omtalt i kapittel 8)

Pakkeforløpet innebærer regelmessige evalueringspunkter hvor status for utredning og behandling gjennomgås. Evalueringspunktene koples først og fremst til samarbeidsmøter. Tilsvarende evaluering bør alltid gjøres ved avslutning av pakkeforløpet i spesialisthelsetjenesten.

Ved samarbeidsmøtene bør den gravide og de andre deltakerne i fellesskap evaluere/vurdere:

• Status for fosteret
• Status og eventuelt behandling for kvinnen– har tiltakene som ble satt vært fulgt opp?
• Plan for fødsel og oppfølging i spe- og småbarnsperioden
• Behov for ytterligere utredning (TSB, somatikk, psykiatri, levevaner)
• Behov for behandling/oppfølging (TSB, levevaner, institusjon etter fødsel)
• Opprettelse/evaluering av individuell plan (IP)/revidere IP/behandlingsplan
• Informere aktuelle samarbeidspartnere som ikke deltar på møtet (skriftlig), hvis pasient samtykker
• Planlegge, og igangsette nødvendige kommunale tiltak
• Hvordan barn som pårørende/mindreårige søsken følges opp
• Behovet for å involvere andre pårørende eller flere i familien
• Den gravides og eventuelt pårørendes tilfredshet med oppfølging/behandlingen

Vanlige symptomer hos nyfødte som har vært eksponert for opioider er irritabilitet, økt følsomhet for lyd/lys/berøring, skjelving (tremor) og motorisk uro, dette kalles neonatalt abstinenssyndrom (NAS). I prinsippet kan NAS forekomme etter bruk av de fleste rusmidler/vanedannende legemidler i svangerskapet, men er hyppigst forekommende og mest uttalt etter at den gravide har brukt opioider. Andre vanlige symptomer er dårlig sugeevne, gulping, nysing, gjesping, svetting, løs avføring og søvnproblemer. Kramper kan forekomme, men er forholdsvis sjeldent (2–10 %). Den nyfødte skåres etter fastlagt skjema og farmakologisk behandling settes i gang hvis nødvendig. Ikke-medikamentell behandling gis til alle nyfødte med risiko for å utvikle NAS, til alle nyfødte med lettere abstinenser og til nyfødte med NAS.

Alkohol i svangerskapet gir økt forekomst av misdannelser i ansikt (en del av føtalt alkoholsyndrom = FAS), hjerte, ledd og ekstremiteter og kan føre til forsinket utvikling og mental retardasjon. Abstinenssymptomer hos barnet etter mors alkoholbruk i svangerskapet er mindre uttalt. Imidlertid kan både irritabilitet, kramper, skjelvinger og dårlig sugeevne forekomme. Barn kan bli født små i forhold til termin (small for gestational age = SGA) og/eller ha lavt blodsukker (hypoglykemi).

Samspillstøtte 

Spedbarnet søker kontakt og samspill fra første stund, og de fleste foreldre har høy følsomhet for barnets signaler. Man må sikre at spedbarnet får nærhet og fysisk kontakt med sine foreldre etter fødsel selv om barnet observeres/behandles for abstinenssymptomer på en barneavdeling, samtidig som man hele tiden må veie dette opp mot det abstinente barnet økte følsomhet for lyd, lys og berøring. Ansatte bør veilede foreldrene i regulerende omsorg for spedbarnet. Foreldrene bør ha de primære omsorgsoppgavene for spedbarnet sitt etter å ha fått opplæring i eventuelle skjermingstiltak og spesielle hensyn som må tas overfor barnet. Bak det tilsynelatende banale i det tidlige samspillet foregår det en rekke komplekse prosesser av stor betydning for barnets selvfølelse og senere sosiale kompetanse. Fram-og-tilbake interaksjonen mellom forelder og barn regulerer barnets opplevelse og tilstand, og former den umodne hjernens arkitektur og funksjon.

Forberedelsene til foreldrerollen under graviditet, fødsel og barseltid kan bli forstyrret av rusmiddelproblemer, sykdom og bekymringer. Noen barn er vanskelige å forstå og roe, og sykdom og prematuritet kan utfordre samspillet. Da er det viktig å søke hjelp tidlig hos helsesøster eller kommunale lavterskeltilbud. Neste skritt kan være hjelp fra psykisk helsevern for barn og unge sine sped- og småbarnsteam, eller opprettelse av kontakt med barnevernet. Noen steder er det etablert såkalte familiesenter, og noen spesialiserte avdelinger innen TSB gir også samspillsstøtte. Hovedprinsippet er å hjelpe foreldre til å forstå barnet sitt, og tenke fleksibelt om eget foreldreskap og om hva som kan forstyrre samspillet.

Hvis kvinnen ønsker det kan hun hun benytte seg av selvhjelps- og likepersonsgrupper eller andre former for selvhjelpsarbeid.

Noen anerkjente metoder er blant annet:

• Marte Meo
• Circle of Security – Parenting
• CPP (Child-parent psychotherapy) for barnefamilier utsatt for vold og traumer

Amming

I utgangspunktet bør alle kvinner oppfordres til å amme. Dette gjelder også kvinner i LAR som bruker metadon eller buprenorfin, uavhengig av hvilken dose legemiddel mor står på (PDF, se s. 89–91). Kvinner som bruker andre legemidler eller rusmidler bør vurderes individuelt. 

Ved spørsmål om amming er forsvarlig dersom det ikke foreligger absolutte kontraindikasjoner, må det gjøres en individuell vurdering hvor ammingens fordeler veies opp mot mulig risiko. Behandlingsråd ved graviditet og amming kan søkes hos Produsentuavhengig legemiddelinformasjon for helsepersonell (relis.no) eller Nasjonal kompetansetjeneste for amming (NKA) (oslo-universitetssykehus.no).

Det anbefales ikke å røyke eller snuse under ammeperioden.

HIV-positive mødre frarådes å amme.

Pakkeforløpet kan ikke avsluttes før:

• det er utarbeidet en konkret plan for videre behandling og oppfølging
• eventuell overføring til nytt pakkeforløp innen psykisk helse og rus har vært drøftet og tilbudt den gravide og eventuelt hennes partner

Samarbeidsmøte før fødsel

I det siste samarbeidsmøtet før fødsel deltar den gravide og barnefar/partner, eventuelt andre støttepersoner, i tillegg til aktuelle kommunale kontakter (jordmor, helsesøster) og kontakter i spesialisthelsetjenesten (kvinneklinikk, TSB, nyfødtavdeling). Den gravides/parets forventninger avklares og perioden etter fødsel planlegges. Det informeres om hvilke muligheter for hjelp og støtte som finnes, og i samarbeid med den gravide planlegges tiltak som kan være til nytte. Koordinator i kommunen har en koordinerende og sentral rolle etter at kvinnen har født. Se Sammen om mestring.

Eventuelt samarbeidsmøte på barsel eller nyfødtavdeling

Hvis mor og barn er på barselavdeling/den nyfødte blir liggende mer enn fem dager på barneavdeling, bør et samarbeidsmøte arrangeres før utskrivelse fra sykehuset. Deltakere vil være de samme som under avsnittet over. Hovedhensikten med møtet er:

• å sikre at punktene under er tilstrekkelig ivaretatt
• at informasjon om den nyfødtes status og barnet videreformidles
• at familiens ønsker og behov for videre oppfølging blir fulgt opp

Følgende må være på plass/avtalt før utskriving fra føden/barneavdeling:

1. Informasjon og tilbud om videreføring og oppfølging i annet pakkeforløp må være formidlet til mor og hennes partner. 
2. Det foreligger en konkret, skriftlig plan for oppfølging i kommunen av den nyfødte og familien, gjerne som en del av IP – ev. som en del av punkt 1 over
3. En navngitt fagperson er ansvarlig for oppfølgingen/koordinering av eventuelle videre tiltak i kommunen – ev. som en del av punkt 1. over – dette vil oftest være helsesøster eller fastlege
4. Pasienten, partner og den nyfødte har en egnet bolig
5. Pasienten har ved behov fått tilbud om meningsfull aktivitet og hjelp til nettverksbygging
6. Det er informert om hvor pasienten kan henvende seg ved behov for hjelp eller ytterligere behandling/oppfølging fra kommune, TSB eller annen instans
7. Ny vurdering av behov for kontakt med barneverntjenesten
8. Konkret avtale om hjemmebesøk av jordmor og helsesøster innen 2 døgn etter utskrivelse fra føden/nyfødtavdeling. Se Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen
9. Konkret avtale om poliklinisk kontroll på barneavdelingen 
10. Ved omsorgsovertakelse bør det være en plan for oppfølging av kvinnen og eventuelt barnefar/partner som kan bidra til at de ved en tilbakeføring er bedre i stand til å yte god omsorg for barnet.

Avslutning av pakkeforløp gravide og rus

Planlagt avslutning av Pakkeforløp gravide og rusmidler skjer etter gjensidig avtale mellom pasient, behandler i spesialisthelsetjenesten og kommune/fastlege og fordrer at det foreligger en konkret, skriftlig plan for oppfølging i kommunen, gjerne som en del av IP (hvis pasienten har IP eller rett til IP).

Før avslutning av pakkeforløpet, bør evalueringspunktene gjennomgås i et eventuelt avsluttende samarbeidsmøte. Sammen med pasienten avklares forventninger og perioden etter avslutning av pakkeforløpet. Det informeres om hvilke muligheter for hjelp og støtte som finnes, og i samarbeid med pasienten planlegges tiltak som kan være til nytte.

Sjekkliste ved avslutning av pakkeforløpet:

• En konkret fagperson er ansvarlig for oppfølgingen/koordinering av eventuelle videre tiltak i kommunen
• Kvinnen har en egnet bolig
• Kvinnen har fått tilbud om meningsfull aktivitet og hjelp til nettverksbygging
• Det er informert om hvor kvinnen kan henvende seg ved behov for ytterligere behandling
• Det er gitt kontaktinformasjon om bruker- og pårørendeorganisasjoner, samt likepersontiltak i nærmiljøet
• Primærhelsetjenesten/fastlege bør informeres om aktuelle selvmordsvurderinger/voldsrisikovurderinger, utfordringer knyttet til graviditeten/fødselen og eventuelle igangsatte tiltak.

Kontaktperson i kommunen har en koordinerende og sentral rolle etter at kvinnen har avsluttet pakkeforløpet. Tilrettelegging og samarbeid i forbindelse med utskriving må sees i sammenheng med forskrift om utskrivningsklare pasienter (lovdata.no).

Se også: Hva som må være på plass/avtalt før utskriving fra føden/barneavdeling under «Samhandling ved avslutning og videre oppfølging etter fødsel».

Målsettingen er at de aller fleste kvinner og deres nyfødte barn videreføres i annet pakkeforløp. Erfaringen fra familiene og hjelpeapparatet er at det er etter utskrivning fra barselavdeling eller nyfødtavdeling at oppfølgingen ikke er god nok, derfor er det spesielt viktig å følge opp og ivareta den nyfødte og resten av familien i denne sårbare fasen for mange familier.

Det vises til Pakkeforløp for rusbehandling (TSB) – Grunnlag for henvisning