Gravide og rusmidler (gjelder fra 1. januar 2020)
Følgende inkluderes i pakkeforløp gravide og rusmidler:
- Gravide med rusmiddelproblemer som oppsøker fastlege, jordmor eller annen kommunal instans.
- Gravide som henvises til Pakkeforløp rusbehandling (TSB) eller identifiseres i spesialisthelsetjenesten med rusmiddelrelaterte problemer. Dette gjelder også pasienter som allerede er i et annet pakkeforløp.
- Gravide som henvises til øyeblikkelig hjelp i TSB.
- Gravide med aktuell problematikk som er innlagt på tvang i TSB eller psykisk helsevern.
Gravide med rusmiddelproblemer med behov for hjelpetiltak for sine rusmiddelproblemer kan henvises til både Pakkeforløp rusbehandling (TSB) og Pakkeforløp gravide og rusmidler.
Gravide som henvises skal være kjent med innholdet i henvisningen, og delaktig i formuleringen der det er mulig.
Følgende gravide med rusmiddelrelaterte problemer er aktuelle for dette pakkeforløpet:
- Gravide som drikker alkohol
- Gravide som bruker vanedannende legemidler (forskrevet og/eller illegalt ervervet)
- Gravide som bruker illegale rusmidler
- Gravide med tidligere bruk av rusmidler (må vurderes individuelt)
Ved kartleggingen må henviser sørge for at den gravide og eventuelt barnefar/partner/pårørende medvirker for å sikre god informasjonsutveksling og dialog.
Tolk må benyttes der det er nødvendig. Hvis det er hensiktsmessig kan den gravide på dette tidspunktet gi samtykke til samarbeid med navngitte instanser.
Ved samtidige tjenester i kommunen bør henvisning koordineres og kommunens kontaktperson oppgis i henvisningen.
En eventuell mangelfull henvisning bør ikke føre til forsinkelse i oppstart av pakkeforløpet.
Henvisningen bør inneholde en kortfattet status som inkluderer:
Aktuelt
- Hva ønsker kvinnen hjelp til? Det er ønskelig at kvinnen selv skriver ned sine ønsker. Ved behov bør hun få tilbud om hjelp til dette.
- Graviditet – med fokus på nåværende graviditet, men også kort om eventuelt tidligere graviditeter
- Rusmiddelbruk og annen avhengighetsproblematikk (inkludert alkohol, tobakk, vanedannende legemidler, illegale rusmidler, bruk av dopingmidler og spilleproblemer)
- Har kvinnen individuell plan (IP), koordinator og/eller ansvarsgruppe?
- Tidligere og nåværende behandlings- og oppfølgingstiltak
- Somatisk helse, levevaner, tannhelse og ernæring. Svar på eventuelle blodprøver og rusmiddelscreening
- Psykisk helse og bruk av legemidler. Aktuell psykisk tilstand. Vurdering av overdoserisiko og risikofaktorer for selvskading/selvmordsfare
- Eventuell voldsrisiko/-erfaring
- Samarbeidspartnere og andre hjelpeinstanser som pasienten er i kontakt med
Familie/sosialt
- Familieforhold, spesielt fokus på barnefar/partner, omsorg for barn og familienettverk for øvrig, eventuelt bruk av rusmidler/vanedannende legemidler i familie og nettverk
- Sosiale forhold inkludert boligforhold, arbeid/utdannelse, økonomi og nettverk
Andre forhold
- Spesielle hensyn (behov for tolk, oppmøtested, tilrettelegging, behandlers kjønn mm.)
- Spesielle hensyn tilknyttet språklige eller kulturelle forskjeller, eventuell status migrasjonsbakgrunn
- Informasjon om opplysningsplikt til kommunal helse- og omsorgstjeneste, jf. helsepersonelloven § 32 andre ledd. Se kap. 6 i Helsepersonelloven med kommentarer
Ved behov for særlig tilrettelegging, må dette fremkomme i henvisningen.
Se for øvrig Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen for anbefalinger knyttet til levevaner, tidlig samtale og rådgivning.
God informasjonsutveksling og dialog med den gravide og eventuelt barnefar/partner/pårørende er en forutsetning for brukermedvirkning. Dersom barnefar ikke er den samme som kvinnens partner, er det viktig å få til en god dialog med barnefar.
Henviser skal informere og drøfte følgende med den gravide og eventuelt pårørende:
- Bakgrunn for henvisningen og hva henvisningen innebærer
- Innholdet i henvisningen (den gravide bør få kopi)
- Hva som vil skje når henvisningen er mottatt
- Ulike oppfølgings- og behandlingsalternativer som kan være aktuelle
- Kontakt med kommunale tjenester, likemenn, pasient-, pårørende- og brukerorganisasjoner, (se oversikt på helsenorge.no, selvhjelp.no)
- Pasientrettigheter, inkludert mulighet for tolk
- Informasjon om telefonnummer til forløpskoordinator gravide og rusmidler i kommunen og i spesialisthelsetjenesten
Den gravide bør i tillegg til tjenester fra helsepersonell tilbys kontakt med støtteperson/likeperson dersom det er tilgjengelig på hennes hjemsted.
Se for øvrig anbefalinger om brukermedvirkning under «Om pakkeforløpet» [LENKE KOMMER]
Pakkeforløp gravide og rusmidler starter enten i kommunen eller spesialisthelsetjenesten når graviditet er påvist/stadfestet hos en kvinne som bruker/har brukt alkohol, vanedannende legemidler og/eller illegale rusmidler.
Ved påvist graviditet hos en kvinne med rusmiddelproblemer skal det ikke være noen terskel for å starte pakkeforløp, uansett hvor i tjenesteapparatet den gravide møtes og hvor langt svangerskapet har kommet. Dette gjelder også pasienter innlagt på tvang i TSB og psykisk helsevern.
Pakkeforløpet skal registreres når spesialisthelsetjenesten mottar henvisningen fra fastlege eller annen henvisende instans.
Gravide med rusmiddelproblemer med behov for hjelpetiltak for sine rusmiddelproblemer kan henvises til både Pakkeforløp rusbehandling (TSB) og Pakkeforløp gravide og rusmidler.
Forløpskoordinatoren skal ha delegert ansvar for og myndighet til å sikre sammenhengende pasientforløp og oppfølging uten unødig ventetid.
Det er et lederansvar å planlegge virksomheten slik at det finnes et tilstrekkelig antall forløpskoordinatorer på systemnivå.
Virksomheten bestemmer selv hvor forløpskoordinatorene skal være forankret, og hvem som skal ha denne rollen. På nettsiden til virksomheten skal det stå telefonnummer til forløpskoordinatorene for de ulike pakkeforløpene.
Forløpskoordinatorene har følgende funksjoner overfor den gravide:
Logistikken i forløpet
Forløpskoordinatoren arbeider primært på systemnivå, og skal alltid sikre et koordinert og sammenhengende forløp for den gravide fra oppstart i kommune eller spesialisthelsetjenesten til avsluttet pakkeforløp, uten unødig ventetid.
Midlertidige oppgaver
Forløpskoordinator skal ha kontakt med den gravide og eventuelt barnefar/partner/pårørende til den gravide får egen behandler/koordinator i kommunen (jordmor/fastlege /ruskonsulent/NAV-ansatt/koordinator av ansvarsgruppe).
Det samme gjelder forløpskoordinator i spesialisthelsetjenesten (behandler/pasientansvarlig psykolog eller lege). Når den gravide er tildelt en behandler overtas disse oppgavene av kontaktpersonen/behandleren i kommune/spesialisthelsetjeneste.
Kommunen bestemmer selv hvordan arbeidet med forløpskoordinering skal organiseres og hvilken instans som skal ha hovedansvaret, for eksempel jordmor eller helsestasjon.
Funksjonen forløpskoordinator innebærer blant annet å være tilgjengelig for den gravide, barnefar/partner/pårørende og involverte instanser i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten.
På nettsidene til kommunen/bydelen bør det klart fremgå en kort informasjon om de ulike pakkeforløpene, samt kontaktinformasjon til enheten i kommunen med overordnet koordineringsansvar.
Alle kommuner er også lovpålagt å ha en koordinerende enhet som har et overordnet ansvar for individuell plan og koordinator til pasient/bruker med behov for langvarige og koordinerte tjenester (jf. helse- omsorgstjenesteloven § 7-3).
Det er et lederansvar å sørge for at det koordinerende ansvaret i pakkeforløpet ivaretas.
Mulige plasseringer for forløpskoordinator for gravide og rusmidler i kommunen kan være:
- Forsterket helsestasjon
- Koordinerende enhet/funksjon for habilitering og rehabilitering. Se Veileder om rehabilitering, individuell plan og koordinator
- Eventuelt annen kommunal instans (kommunejordmor, fastlege)
Oppgaver i det forløpskoordinerende arbeidet i kommunen:
- Informere, veilede og gi råd til gravide og pårørende som trenger informasjon om gravide og rusmidler pakkeforløp
- Melde inn start pakkeforløp gravide og rusmidler til forløpskoordinator gravide og rusmidler i spesialisthelsetjenesten
- Formidle kontakt med forløpskoordinator/fødepoliklinikk/pasientens behandler i spesialisthelsetjenesten ved behov
- Sørge for avtaler/kontakt med aktuelle instanser i kommunen, herunder fastlege, jordmor, helsestasjon og eventuelt barnevern (hvis behov og den gravide samtykker)
- Ved behov, sammen med forløpskoordinator i spesialisthelsetjenesten/behandler i spesialisthelsetjenesten, koordinere og avtale samarbeidsmøter med pasient, aktuelle instanser i spesialisthelsetjenesten og i kommunen
- Forberede og koordinere aktuelle tiltak/tilbud i kommunen i god tid før fødsel
- Forberede og koordinere aktuelle tilbud/tiltak i kommunen etter fødsel og overgang til et eventuelt annet pakkeforløp
- Samarbeid med forløpskoordinator i spesialisthelsetjenesten
- Sikre helhetlig oppfølging med utgangspunkt i den gravides mål, ressurser og behov
- Initiere, innkalle og eventuelt lede møter knyttet til koordinering og eventuelt individuell plan
Alle virksomheter innen spesialisthelsetjenesten som utreder og behandler gravide med rusmiddelproblemer skal utpeke forløpskoordinator. Det gjelder alle helseforetak og alle private virksomheter som har avtale med et regionalt helseforetak eller godkjenning fra HELFO.
Alle helseforetak skal ha forløpskoordinator for gravide med rusproblemer. Helseforetaket bestemmer selv hvor funksjonen skal plasseres. Funksjonen innebærer bl.a. å være tilgjengelig for kvinnen, barnefar/partner/pårørende og involverte instanser i kommunen og spesialisthelsetjenesten.
Aktuelle plasseringer for forløpskoordinator:
- Fødepoliklinikk eller nyfødtavdeling (eventuelt spesialteam)
- Vurderingsenheten eller annen enhet i TSB
- Familieambulatorium eller spesialteam (lokalisert i TSB, BUP, DPS eller gynekologisk avdeling)
Oppgaver og ansvar for forløpskoordinator i spesialisthelsetjenesten:
- Koordinere pasientlogistikk i hele pakkeforløpet fra henvisning mottas til pakkeforløp gravide og rusmidler avsluttes. Skal i samarbeid med vurderingsenheten koordinere avtaler/innleggelser med aktuelle enheter innen fødepoliklinikk, barneavdeling, TSB og andre deler av spesialisthelsetjenesten.
- Koordinere pasientlogistikk ved avbrudd fra behandling, inkludert brukerstyrt innleggelse
- Ha overordnet ansvar for at forløpstider følges og at målepunkter blir kodet
- Informere, veilede og gi råd til gravide og partner/pårørende om gravide og rusmidler pakkeforløp
- Følge opp gravide som ikke møter til første avtale/innleggelse på kvinneklinikk/i TSB, i samarbeid med forløpskoordinator rusmidler og graviditet i kommunen
- Ved behov for samtidige tjenester, koordinere avtaler med TSB, somatiske avdelinger og/eller psykisk helsevern
- Ved behov, koordinere og avtale samarbeidsmøte mellom den gravide, kommune, gynekologisk poliklinikk, TSB-enheter og andre aktuelle tiltak før kvinnen har første avtale i HF-et/ved institusjonen
- Samarbeide med forløpskoordinator i kommunen.
For informasjon om forholdet mellom koordinator og kontaktlege, se Veileder om kontaktlege i spesialisthelsetjenesten (PDF).
Barnefar/partner bør involveres fra første kontakt med den gravide, dersom kvinnen og barnefar/partner ønsker det. Hvis barnefar/partner har rusmiddelproblemer bør han/hun vurderes henvist til pakkeforløp rusbehandling (TSB). Ofte vil kvinnen og barnefar/partner være på forskjellige stadier tidlig med hensyn til å ta imot hjelp for eventuell rusmiddelbruk i graviditeten.
Barnefar/partner bør:
- Vurderes snarlig for rett til nødvendig helsehjelp dersom ønske og behov
- Inkluderes i kvinnens behandling dersom begge ønsker det, eventuelt i samarbeid med kvinnens og egen behandlingskontakt/sted dersom de er i ulike tiltak
- Få tilbud om foreldreforberedende samtale
- Inkluderes i par-/familiebehandling ved ønske og behov
Type forløp:
For kvinner som henvises til Pakkeforløp gravide og rusmidler skal koden for forløpet registreres.
Kode for type forløp skal registreres samtidig som koden Pakkeforløp start.
Kode | Kodetekst | Type kode | Kodeverk (OID) |
D09 | Gravide som bruker/har brukt rusmidler – kvinne | Forløp | 9321 |
Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres ikke «Type forløp» som egen kode. Hvilket forløp pasienten er i angis i stedet i de øvrige kodene i forløpet.
Kode for pakkeforløp start skal registreres:
- når henvisning er mottatt i spesialisthelsetjenesten. Dato for pakkeforløp start er mottaksdato for henvisningen. Dette gjelder også pasienter som innlegges på tvang i TSB.
- når en pasient i pakkeforløp blir overført fra et helseforetak eller privat institusjon (hf1) til nytt helseforetak eller privat institusjon (hf2). Dato for start pakkeforløp skal da registreres ved hf2 på mottaksdato for videre henvisning. Start pakkeforløp skal da registreres på tilsvarende måte ved alle eventuelle påfølgende helseforetak eller private institusjoner.
Kode | Kodetekst | Type kode | Kodeverk (OID) |
A | Pakkeforløp start | Hendelse | 9322 |
I systemer som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D09A – Gravide og rusmidler – Pakkeforløp start.
Første fremmøte i pakkeforløpet:
Første fremmøte i pakkeforløpet kodes på dato for første konsultasjon i poliklinikk eller for første innleggelsesdato ved døgnavdeling etter vurdert helsehjelp.
Ved en øyeblikkelig hjelp-vurdering (inkludert akutt avrusning) settes denne koden samtidig med koden A – Pakkeforløp start.
Kode | Kodetekst | Type kode | Kodeverk (OID) |
M | Første fremmøte i pakkeforløpet | Hendelse | 9322 |
I systemer som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D09M – Første fremmøte i pakkeforløpet.
- Poliklinikk: Inntil 7 kalenderdager (1 uke) fra første fremmøte til klinisk beslutning.
- Døgnenhet: 3–7 kalenderdager fra første fremmøte til klinisk beslutning.
- Forløpstidene er veiledende. Fortsatt er det lovmessige grunnlaget pasientrettighetsloven og forskrift om prioritering i helsetjenester. Individuelle vurderinger må komme i tillegg til tidsangivelsene slik at det handles raskere der forsvarlighetskravet tilsier det.
Hensikten med første samtale er å avklare hva som er den gravides behov, mål og ønsker for behandling og oppfølging.
Spør den gravide og eventuelt pårørende om hva som er viktig for dem, og gi informasjon om hva som planlegges videre i forløpet. Tilpass informasjonen til kvinnens individuelle forutsetninger, som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn. Informasjon til pasient og eventuelt pårørende om pakkeforløp for psykisk helse og rus er tilgjengelig på helsenorge.no. Hvis kommunikasjonsbarrierer/-utfordringer ikke er avklart i henvisningen, må disse og behov for tolk kartlegges. Se også Kulturformuleringsintervjuet (rop.no).
Kartlegg følgende i den første samtalen:
- den gravides mål, ønsker, behov og forventninger til behandling og oppfølging
- bakgrunn for og gjennomgang av henvisningen
- den gravides og eventuelt pårørendes opplevelse av utfordringer/vansker og årsaker til dette
- informasjon og dialog om behandlingstilbud og rammene for samarbeidet
- kartlegging av rusmiddelbruk og annen avhengighetsproblematikk
- er det behov for umiddelbare tiltak, eventuelt behov for kriseplan. Se også min plan (helsebiblioteket.no)
- drøfte tiltak ved manglende oppmøte og fare for behandlingsavbrudd
Der det er behov for vurdering av selvmordsrisiko, må behandler sikre at dette gjøres av kvalifisert helsepersonell (se retningslinjen Forebygging av selvmord i psykisk helsevern (PDF)).
Ved risiko for selvmord, ved pågående voldsutsatthet eller voldsutøvelse må det iverksettes tiltak med en gang, se Veileder for helse- og omsorgstjenestens arbeid med vold i nære relasjoner (nkvts.no).
Se også Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen for anbefalinger knyttet til levevaner, tidlig samtale og rådgivning.
Utredningen skal lede til en helhetlig vurdering og beslutning om videre tiltak.
Basis kartlegging/utredning finner sted der det er mest hensiktsmessig, for eksempel i kommunen, ved svangerskapspoliklinikk, i TSB eller annet sted. Det avklares i forkant av kartleggingen/utredningen hvor dette bør være, og om barnefar/partner, pårørende eller andre skal delta sammen med den gravide.
Basis kartlegging og utredning bygger videre på informasjonen i henvisningen, resultater/konklusjoner fra eventuelle tidligere utredninger og innhentet informasjon.
Koordinator/behandler i kommunen og behandler i spesialisthelsetjenesten har sammen ansvar for at basis kartlegging og utredning er gjennomført.
Kartlegging/utredningen skal omfatte:
- Den gravides målsetting for graviditeten og foreldreskapet, forventninger, behov og ønsker for videre behandling/oppfølging
- Medisinskfaglig utredning inkludert jordmor- og legeundersøkelse
- Psykologfaglig utredning
- Sosialfaglig utredning
- Drøfte tiltak ved manglende oppmøte og fare for behandlingsavbrudd
Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) omfatter medisinsk, psykologisk og sosialfaglig utredning og behandling. Selv om den gravide ikke skal utredes/behandles i TSB bør man tilstrebe utredning av medisinsk, psykologisk og sosialfaglige forhold.
Følgende områder bør kartlegges:
- Bruk av rusmidler (eller annen avhengighetsproblematikk) – type, varighet, omfang og funksjon
- Den gravides ressurser
- Psykisk helse, kognitiv fungering, vurdering av selvmordsfare og overdoserisiko
- Somatisk helse – inkludert smerteproblematikk, reproduktiv/seksuell helse, seksuell orientering, tannhelse og ernæringsstatus
- Bruk av legemidler og eventuelle legemiddelallergier
- Nåværende og tidligere svangerskap. Status og planer for svangerskapsomsorgen, fødsel og barsel.
- Tidligere bruk av og fremtidige planer for bruk av prevensjonsmidler
- Sosial situasjon (bolig, arbeid/utdannelse, fritid/aktivitet, økonomi, ektefelle/samboer/partner og nettverk for øvrig) og fungering
- Generell livssituasjon og levevaner
- Kartlegging av tidligere og nåværende belastende livshendelser som migrasjon, mobbing, vold, overgrep eller andre traumeerfaringer og om hendelsene kan ha sammenheng med pasientens helsetilstand, se kartleggingsverktøy (nkvts.no, PDF)
- Kartlegging av risikofaktorer for utøvelse av vold. Der det er behov for vurdering av voldsrisiko, må behandler sikre at dette gjøres av kvalifisert helsepersonell, se faglige råd ved voldsrisiko. Der det fremkommer økt risiko for vold bør det gjøres en løpende risikovurdering og iverksettelse av forebyggende tiltak.
- Tidligere gjennomgått behandling og oppfølging
- Rusmiddelscreening (urinprøver eller andre biologiske prøver). Se Veileder Prosedyrer for rusmiddeltesting (PDF)
- Kontakt med andre behandlings- og hjelpeinstanser i kommune- og spesialisthelsetjeneste
- Individuell plan, andre planer (inkludert behandlingsplan og kriseplan) og ansvarsgruppe
- Dersom den gravide har mindreårige barn skal man kartlegge barnas behov for informasjon og oppfølging og følge opp at behovene ivaretas
- Kartlegge barnefar/partner/pårørendes behov for råd og veiledning og avklare forventninger rundt samarbeid og kommunikasjon.
- Forhold knyttet til språklige og kulturelle forskjeller, minoritetstilhørighet, migrasjonserfaring og geografi
- Risiko for manglende oppmøte og fare for behandlingsavbrudd
Gjennomfør en samtale med den gravide, eventuelt barnefar/partner og andre pårørende om videre planer, oppfølgings- og behandlingsmuligheter og behandlingstilbud. Drøft planene for tiden etter fødsel. Diskuter den gravides forventninger til svangerskapet og foreldreskapet.
For ytterligere informasjon om kartlegging/utredning vises til retningslinje for svangerskapsomsorgen, gravide i LAR, avrusnings, behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet og ROP-retningslinjen.
Se anbefaling om differensialdiagnostisering i rusbehandling i Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet.
Når basis kartlegging/utredning er ferdig, tas en klinisk beslutning om behov for videre utredning og/eller behandling, hvis videre behandlingsforløp/oppfølging ikke allerede er avtalt.
Behov for når og om videre individuell kartlegging/utredning skal foretas, vurderes sammen med den enkelte pasient. Se for øvrig Pakkeforløp rusbehandling (TSB).
Hvis ikke annet er avtalt på et tidligere tidspunkt, bør beslutningen tas i samarbeidsmøte sammen med den gravide, jordmor/fastlege, fødepoliklinikk, eventuelt TSB og andre aktuelle aktører. Henvisende instans og andre aktuelle samarbeidspartnere (fastlege, NAV/sosial etc.) som ikke er på møtet får informasjon om beslutningen etter samtykke fra pasienten.
Vurderingen og beslutningen skal dokumenteres i pasientens journal på en måte som gir et godt grunnlag for videre oppfølging.
Videre bør det i samarbeidsmøtet tas stilling til om det er behov for:
- Tiltak for mindreårige barn
- Andre tiltak for partner/pårørende/familie
- Koordinerte tjenester, inkl. rett til individuell plan og ansvarsgruppe
- Kriseplan
- Tiltak knyttet til psykisk helse
- Tiltak knyttet til somatisk helse og levevaner
- Tiltak knyttet til skole/utdanning/arbeid
Hvis videre utredning skal foretas eller ytterligere tiltak følges opp, bestemmes det hvilken navngitt fagperson som har ansvar for oppfølging av hvert enkelt tiltak.
Klinisk beslutning:
Kode C - Klinisk beslutning kan kodes etter basis utredning eller første samtale. Hvis pasienten har en avklart tilstand, og får innvilget rett til behandling, registreres kun kode C - Klinisk beslutning, uten at basis utredning er gjennomført.
Kode for klinisk beslutning registreres i disse tilfellene:
- Utredningen er ferdig etter basis utredning: Kode for tjenestebehov skal registreres.
- Pasienten får innvilget rett til behandling: Kode for tjenestebehov skal registreres.
Det skal registreres minst en kode for tjenestebehov når utredningen er ferdig. I de tilfeller der pasienten trenger hjelp fra flere tjenester samtidig, skal det registreres flere koder. Det er pasientens eget ønske om hjelp som skal ligge til grunn for hvilke koder som skal registreres. Det er pasientens eget ønske om hjelp som skal ligge til grunn for hvilke koder som registreres.
Kode | Kodetekst | Type kode | Kodeverk (OID) |
C | Klinisk beslutning | Hendelse | 9322 |
T | Behov for behandling innen TSB | Utfall | 9323 |
S | Behov for behandling fra annen spesialisthelsetjeneste (ikke psykisk helsevern eller TSB) | Utfall | 9323 |
P | Behov for behandling innen psykisk helsevern | Utfall | 9323 |
K | Behov for behandling og/eller oppfølging fra fastlege, kommunal helse- og omsorgstjeneste | Utfall | 9323 |
A | Behov for oppfølging fra andre instanser som NAV, PPT, arbeidsgiver, skole, barnevern m.m. | Utfall | 9323 |
I | Ikke behov for videre behandling og/eller oppfølging | Utfall | 9323 |
Hvis pakkeforløpet ikke skal fortsette, på bakgrunn av at pasienten ikke har behov for videre behandling i TSB eller i psykisk helsevern, skal i tillegg en relevant avslutningskode X benyttes.
Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som prosedyrekoder med kodene:
- D09CP – Gravide som bruker/har brukt rusmidler – Klinisk beslutning - Behov for behandling innen psykisk helsevern
- D09CT - Gravide som bruker/har brukt rusmidler - Klinisk beslutning - Behov for behandling innen TSB
- D09CS - Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) - Klinisk beslutning - Behov for behandling fra annen spesialisthelsetjeneste (ikke psykisk helsevern eller TSB)
- D09CK - Gravide som bruker/har brukt rusmidler - Klinisk beslutning - Behov for behandling og/eller oppfølging fra fastlege, kommunal helse- og omsorgstjeneste
- D09CA - Gravide som bruker/har brukt rusmidler - Klinisk beslutning - Behov for oppfølging fra andre instanser som NAV, PPT, arbeidsgiver, skole, barnevern m.m.
- D09CI - Gravide som bruker/har brukt rusmidler - Klinisk beslutning - Ikke behov for videre behandling og/eller oppfølging
Samarbeid og avklaring av ansvarsfordeling rundt svangerskapsomsorgen mellom kommune (jordmor/fastlege) og kvinneklinikk/fødepoliklinikk er sentralt i arbeidet med gravide med rusmiddelproblemer.
Dersom kvinnen er ambivalent med hensyn til graviditeten, tilbys rådgivning ved svangerskapspoliklinikk, poliklinikk i TSB med kompetanse på gravide eller annen instans etter kvinnens ønske. Hjelp til å bestille time tilbys ved behov.
Mange gravide med rusmiddelproblemer kan ha somatiske og/eller psykiske utfordringer/lidelser i tillegg til sine rusmiddelproblemer. Fosteret kan ha økt risiko for blant annet intrauterin veksthemming, for tidlig fødsel, medfødte misdannelser, fosterdød, oksygenmangel og behandlingskrevende abstinenser i nyfødtperioden, avhengig av hvilke rusmidler og/eller vanedannende legemidler den gravide har brukt.
Grunnleggende prinsipper for svangerskapsomsorgen i pakkeforløpet:
- Tidlig intervensjon – betyr både tidlig i svangerskapet, og tidlig i en mulig problemutvikling
- Tidligst mulig konsultasjon hos fastlege/kommunejordmor
- Tidlig konsultasjon med ultralyd på gynekologisk/fødeavdeling. Det anbefales at kvinnen selv eller hennes nettverk kan ta kontakt pr. telefon.
- Fastslå hvor langt graviditeten er kommet
- Vurdere risiko for den gravide og foster, og gi føringer for videre svangerskapsomsorg i kommune- og spesialisthelsetjeneste
- Et forsterket og individuelt tilpasset oppfølgingsprogramprogram tilbys
- Individuelt tilpasset rusbehandling tilbys
Det anbefales en svangerskapsoppfølging hvor de fleste kontrollene foregår i kommunen, mens minimum fire kontroller foregår ved svangerskapspoliklinikken på sykehuset etter mønster fra LAR-gravide retningslinjen (PDF, se side 48–55). Unntak kan gjøres etter en skjønnsmessig og individuell vurdering sammen med kvinnen. Enkelte steder finnes spesialteam som ivaretar hele eller deler av svangerskapsomsorgen. Epikrise/tilbakemelding sendes fastlege og kommunejordmor etter hver konsultasjon i gynekologisk/fødeavdeling. Etter vurdering av risiko og kvinnens behov, kan spesialisthelsetjenesten etter avtale overta ansvaret for alle kontrollene.
Kvinner i pakkeforløpet anbefales en forsterkning av normalprogrammet for svangerskapskontroller, med kontroller som starter tidligere i svangerskapet, er hyppigere og med mulighet for lengre varighet på konsultasjonene. Se Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen.
Barnefar/partner inkluderes i svangerskapsoppfølgingen dersom kvinnen og barnefar/partner ønsker det. En eller flere konsultasjoner bør gjennomføres uten partner til stede.
I tillegg til temaer som alltid skal ivaretas i henhold til Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen, skal man i pakkeforløpet ha et særlig fokus på:
- Rusfrihet i svangerskapet. Med rusmidler menes fravær av skadelig eller avhengighetspreget bruk av rusmidler.
- Ved bruk av legemidler må avveining mellom hensynet til mors helse og eventuelle effekter på fosteret vurderes i hvert enkelt tilfelle
- Spesiell ivaretakelse av kvinner som har vært utsatt for traumer, vold eller overgrep. Dette kan føre til betydelig fødselsangst og angst/vegring for å amme.
- Svangerskapets psykologiske utviklingsprosesser: For å sette kvinnen i stand til å beskytte barnet under graviditeten, og å ønske barnet velkommen, samt knytte seg til barnet etter fødsel. Gravide som strever med sin identitet som mor eller sine følelser for det ufødte barnet, bør tilbys ekstra hjelp for dette. Jordmor med spesialkompetanse, psykolog tilknyttet helsestasjon, familieambulatorium eller sped- og småbarnsteam i BUP kan være aktuelle instanser å henvise til. Her kan også likepersoner være en god støtte.
- Drøfte behov og muligheter for institusjonsopphold før og etter fødsel. Dette kan skje ved familieavdeling i TSB, spesialiserte avdelinger for gravide rusavhengige, eller ved familiesenter i regi av barneverntjenesten (tidligere mødrehjem).
- Informasjon om observasjon og ev behandling av den nyfødte, inkl. abstinensskåring og -behandling
Røykeslutt
Røyking i svangerskapet øker risikoen for blant annet abort, dødfødsel, for tidlig fødsel, lav fødselsvekt og leppe/gane spalte. Nikotineksponerte nyfødte er oftere irritable og hypertone og har oftere behov for reguleringshjelp. Gravide i pakkeforløpet bør tidligst mulig kartlegges for røyking. I forbindelse med svangerskapskontrollene bør den gravide følges tett opp og tilbys hjelp til røykeslutt eventuelt røykereduksjon.
Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 regulerer kommunens plikt til å tilby svangerskaps- og barselomsorgstjenester. Fastlege og jordmor er primære ansvarspersoner for tjenesten i et tverrfaglig samarbeid med annet helse- og omsorgspersonell. Se Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen.
Kommunen har ansvar for følgende punkter knyttet opp mot svangerskapsomsorgen:
- Tilby konsultasjon hos jordmor så snart graviditet er konstatert. Henvise til tidlig ultralyd og pakkeforløp gravide.
- Oppstartsamtale: Informasjon om utvidet tilbud, pakkeforløp hvis dette er ukjent. Hvilke ønsker og forventninger har kvinnen og ev. hennes partner? Kartlegging startes.
- Gi et utvidet tilbud med hyppigere konsultasjoner, hver 2.–3. uke, fra 36. uke ukentlig, med lenger varighet (1 time).
- Etablere tidlig kontakt med andre hjelpeinstanser. Delta i samarbeidsmøter/ansvarsgruppe.
- Ha fokus på tilknytning til fosteret.
- Fødselssamtale, ammeveiledning og prevensjonsveiledning.
- Utarbeide fødselsplan sammen med kvinnen. Det bør skrives en plan for både fødsel og barselomsorgen som skal bidra til å ivareta hennes utfordringer og behov.
- Avtale omvisning på føde- og barselavdeling.
- Arrangere fødselsforberedende møte med aktuelle instanser innen uke 32–34. Her avklares bl.a. hvem skal være med på fødsel, smertelindring ved fødsel og hvem skal kontaktes ved fødsel.
- Forslag til gjennomføring av fødselsforberedende møte og kontakt med barneklinikk der det er stor geografisk avstand mellom kommune og sykehus: Resten av ansvarsgruppen gjennomfører fødselsforberedende møte og sender referat til kvinnens journal på fødeavdeling. Fødeavdeling og barneklinikk bør ha en fast person som kan møte kvinnen/paret for omvisning og informasjon f.eks. i forbindelse med time til ultralyd.
- Formidle kontakt og delta i møte med barneklinikk og samtale med barnelege innen uke 32-34 hvis barnet forventes å bli overført etter fødsel/ved ønske om samtale med nyfødtmedisiner.
- Jordmor introduserer helsesøster i løpet av svangerskapet og deltar på hjemmebesøk sammen med helsesøster innen to døgn etter hjemkomst. Se Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen.
Kontakt med barneverntjenesten
Dersom den gravide er i behov av tjenester og bistand fra barneverntjenesten, bør eventuell hjelp fra barneverntjenesten avklares tidlig i svangerskapet. Dersom det er behov for kontakt med barnevern etter fødsel, bør kvinnen og barnefar/partner støttes i å starte samarbeid med barneverntjenesten allerede i svangerskapet.
Barneverntjenesten har en rekke foreldrestøttende, forebyggende hjelpetiltak (bufdir.no).
Omsorgsovertakelse
Ved eventuell omsorgovertakelse etter fødsel er det viktig å tilby kvinnen og eventuelt barnefar/partner oppfølging og støtte slik at de kan bli gode omsorgspersoner ved en eventuell tilbakeføring.
Gravide med risikofaktorer, kroniske sykdommer og/eller mistanke om komplikasjoner har behov for henvisning og samarbeid med fødeavdeling, kvinneklinikk eller annen kompetanse. Se Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen.
Kvinneklinikk/fødepoliklinikk har ansvar for følgende punkter knyttet opp mot svangerskapskontroll:
- Ultralydkontroller
- Ultralyd for å stadfeste svangerskapets lengde i 1. trimester
- Ultralydscreening i svangerskapsuke 18
- To tilvekstkontroller i 3. trimester
- Prevensjonsveiledning
- Informasjon om smertelindring ved fødsel
- Informasjon om barselopphold
- Omvisning på føde- og barselavdeling
Samarbeidsmøte med andre instanser:
- Hver gang det blir gjennomført et samarbeidsmøte/ansvarsgruppemøte hvor den gravide, barnefar/partner og ev. andre pårørende, aktuelle kommunale tjenester og spesialisthelsetjenesten er tilstede, som beskrevet i pakkeforløpet, skal kode for samarbeidsmøte med relevante instanser registreres på dato for samarbeidsmøtet. Aktuelle deltakere avtales individuelt. Det skal også registreres at møtet er gjennomført.
Kode | Kodetekst | Type kode | Kodeverk (OID) |
S | Samarbeidsmøte med relevante instanser | Hendelse | 9322 |
M | Gjennomført møte | Utfall | 9324 |
I | Vurdert ikke behov for møte | Utfall | 9324 |
Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som prosedyrekoder med kodene:
- D09SM - Gravide som bruker/har brukt rusmidler - Samarbeidsmøte med relevante instanser - Gjennomført møte
- D09SI - Gravide som bruker/har brukt rusmidler - Samarbeidsmøte med relevante instanser - Vurdert ikke behov for møte
- Poliklinikk og døgnenhet: 0 kalenderdager fra avsluttet avrusning til annen behandling starter.
- Poliklinikk: Inntil 14 kalenderdager (2 uker) fra klinisk beslutning til første evaluering.
- Døgnenhet: Inntil 7 kalenderdager (1 uke) fra klinisk beslutning til første evaluering.
- Poliklinikk og døgnenhet: Inntil 42 kalenderdager (6 uker) mellom hver evaluering.
- Forløpstidene er veiledende. Fortsatt er det lovmessige grunnlaget pasientrettighetsloven og forskrift om prioritering i helsetjenester. Individuelle vurderinger må komme i tillegg til tidsangivelsene slik at det handles raskere der forsvarlighetskravet tilsier det.
Pågående rusmiddelbruk hos en gravid er å betrakte som en øyeblikkelig-hjelp situasjon og bruken må avsluttes snarest mulig da også fosteret eksponeres for rusmidler.
Se anbefalinger om avrusning av gravide i Nasjonal faglig retningslinje for avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler.
I enkelte tilfeller vil det være nødvendig med innleggelse på en avrusningsenhet, mens i andre tilfeller vil den gravide kunne avruses poliklinisk etter nøye vurdering av spesialist. Hvorvidt behandlingen skal foregå i poliklinikk, dag- eller døgnenhet vurderes i tverrfaglig vurderingsteam basert på hvilke rusmidler/vanedannende legemidler som har vært brukt, hensynet til fosteret og kvinnens ønske.
Under avrusningen bør det foretas basis kartlegging og utredning av pasientens tilstand, inkludert ønsker og behov for videre oppfølging/behandling [LENKE KOMMER]. Ved behov for og ønsker om videre behandling i TSB etter avrusning, bør den gravide gå direkte videre i behandling. Spesielt er dette viktig når gravide skal videre til døgnbehandling.
Gode forberedelser på hva det innebærer å bli mor kan bidra til at den gravide unngår å bruke rusmidler i svangerskapet. Videre vil det være viktig å stabilisere kvinnens livssituasjon for å kunne legge til rette for foreldreskapet. Flere gravide som er i Pakkeforløpet gravide og rusmidler er i kontakt med TSB. For enkelte andre vil hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten med forsterket svangerskapsoppfølging fra svangerskapspoliklinikken være tilstrekkelig.
Det er både en styrke og en beskyttende faktor å ha et støttende sosialt nettverk. Familieråd kan være et tiltak som kan gjennomføres under svangerskapet. Helsestasjonen eller NAV kan gjennomføre dette. Bruker- og pårørendeorganisasjoner, brukerstyrte tiltak og likepersoner kan også ha en støttende funksjon her.
Det er viktig at den gravide får informasjon om hvilke tilbud og hjelpetiltak som finnes i kommunen. Ansvaret for oppfølgingen vil være ulikt forankret i kommunene ut fra organisering og hvilken tjeneste som er delegert ansvaret. Eksempelvis kan NAV, rustjenesten eller psykisk helse- og rustjenester ha dette ansvaret.
Hjelpetiltak i kommunen kan omfatte:
- Samtale om rusutfordringer og/eller henvisning til tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) poliklinisk eller institusjon
- Urinprøver. Det bør lages avtale med den gravide og ev. partner om bruk av urinprøver eller andre biologiske prøver til kontrollformål, se Veileder for rusmiddeltesting
- Koordinering av tjenester/individuell plan
- Individuelt tilpasset svangerskapsoppfølging (kommunejordmor/fastlege og fødepoliklinikk)
- Tilbud om hjemmebesøk av kommunejordmor/fastlege
- Foreldreforberedende samtaler
- Bistand til å få dekket behov som bolig, økonomi og aktivitet/arbeid
Hvilke tiltak som skal igangsettes må vurderes i hvert enkelt tilfelle, og det som er avgjørende er hva som er best for fosteret/barnet og kvinnen samlet sett. For at disse hjelpetiltakene skal være optimale eller tilstrekkelige, er det nødvendig at kommunens forskjellige instanser samarbeider og at den gravide og partner får medvirke. Dette kan være NAV/rustjenesten, svangerskapskontrollen, helsestasjon, boligkontor, feltpleien, fastlege og/eller barnevern. Enkelte kommuner har samarbeidsfora for prinsipielle saker, samt samarbeidsfora mellom kommune og spesialisthelsetjeneste for å sikre flyt og samhandling på systemnivå. For kommuner som har ansatt erfaringskonsulenter kan de også være en god ressurs i en samlet oppfølging.
Alle gravide skal ha en behandlingsplan som gir en samlet oversikt over planlagte tiltak med tidspunkt for evaluering gjennom pakkeforløpet. For gravide som har rett på individuell plan (IP), blir behandlingsplanen en del av denne. Kvinnen skal ha en kopi av behandlingsplanen.
Den kommunale svangerskapsomsorgen bør utarbeide en plan for både fødsel og barselomsorgen [LENKE KOMMER].
Det er et mål at alle gravide med behov for langvarige og koordinerte tjenester skal ha individuell plan (IP). Der hvor den gravide, etter god informasjon om hva IP innebærer, ikke ønsker IP, benyttes behandlingsplan. Andre planer og videre tiltak inngår som del av IP/behandlingsplan. Kriseplan bør lages tidlig i pakkeforløpet i tett samarbeid mellom kvinne og behandler.
Se også:
All behandling i TSB skal være tverrfaglig og bestå av sosial-, psykolog- og medisinsk/helsefaglig behandling. Samtykke er hovedregelen ved all behandling, for unntak se kapittel om tilbakehold [LENKE KOMMER]. Det kan være ulikt fokus på de forskjellige delene av behandling avhengig av den gravides problematikk og hvor langt i svangerskapet kvinnen har kommet.
For en nærmere beskrivelse av behandling i TSB, se Pakkeforløp rusbehandling (TSB)
For en del gravide vil det være hensiktsmessig med innleggelse i døgnavdeling med spesialkompetanse på rusrelaterte problemer og graviditet/foreldreskap. Hvis barnefar/partner har rusmiddelproblemer bør han/hun vurderes henvist til pakkeforløp rusbehandling (TSB) [LENKE KOMMER]. Den gravide kan oppleve belastninger på mange områder, og ha behov for mer omfattende behandling enn det hun kan få poliklinisk i TSB eller i kommunen. Det kan være ønskelig at den gravide får hjelp og bistand også på andre sentrale problemområder som påvirker foreldrerollen. Dette kan omfatte psykisk og fysisk helse, økonomi, nettverk/parforhold, og bo- og hverdagsfungering. Den gravide kan ha behov for råd/veiledning til å fokusere på barnet samt forberede seg psykologisk og praktisk på foreldrerollen.
I døgnavdeling kan den gravide for eksempel tilbys behandling gjennom individualterapi, gruppeterapi, samspillsterapi og miljøterapi. Den gravide gis mulighet til å jobbe grundig med sin problematikk innen trygge rammer. Graviditet og foreldreskap kan fremme motivasjon og gi gode terapeutiske muligheter for endring. Ved innleggelse kan endring oppnås på kortere tid og instanser som NAV, barnevern, svangerskapspoliklinikk, jordmor i kommunen og fastlege involveres etter behov slik at den gravide får den nødvendige oppfølgingen.
De ulike perspektivene som må ivaretas for gravide med et rusmiddelproblem er:
- Skjerme fosteret mot rusmiddelbruk
- Skjerme fosteret mot vold og infeksjoner (seksuelt overførbare og andre)
- Støtte og veilede den gravide
- Motivere til behandling for rusmiddelproblemene
- Utrede og behandle ev. samtidig somatisk og psykisk lidelse
- Forberede kvinnen på fødsel
- Tilrettelegge for prosesser som kan gjøre kvinnen trygg nok til å ivareta barnet
- Involvere partner i prosessene, dersom kvinnen og partner ønsker det
Feedbackverktøy
Med feedbackverktøy menes gjennomgang av et skjema der den gravide på en systematisk måte kan gi tilbakemelding til behandleren om hvordan hun opplever behandlingen og relasjonen til behandler. Erfaringer tilsier at bruken av feedbacksystemer gir gravide økt medvirkning i behandlingen.
Se anbefalinger om brukermedvirkning under «Om pakkeforløpet» [LENKE KOMMER].
For mer informasjon om brukerevaluering og bruk av feedbackverktøy, se Nasjonal kompetansetjeneste TSB (oslo-universitetssykehus.no) og NAPHA.
Dersom frivillige hjelpetiltak ikke fører frem skal tilbakehold etter helse- og omsorgstjenesteloven § 10-3 vurderes.
Helse- og omsorgstjenesteloven § 10-4 åpner for at en person med rusmiddelproblemer selv kan samtykke til å holdes tilbake i institusjon. For noen gravide kan «avtalt tvang» etter § 10-4 være aktuelt. Det er viktig å presisere at pakkeforløp ikke avsluttes i disse tilfellene.
Veileder om tvangstiltak overfor personer med rusmiddelproblemer etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 10 (PDF) gir anvisning på hvordan bestemmelsene i kapittel 10 skal forstås og anvendes, og er ment å gi tjenestene veiledning til den faglige skjønnsutøvelsen.
Det vises også til endring i barnevernloven av 1. januar 2018 hvor det innføres ny opplysningsplikt til barnevernet ved tilbakeholdelse av gravide rusmiddelavhengige, se siste avsnitt i § 10-3 i helse og omsorgstjenesteloven (lovdata.no).
Tilbakefall til rusmiddelbruk og avbrudd (drop-out) fra behandlingen kan forekomme. Tiltak for å forebygge og håndtere avbrudd bør nedfelles i en kriseplan. Det er derfor viktig å forebygge ved å kartlegge aktuelle risikosituasjoner tidlig i forløpet. Dette bør inngå i den gravides kriseplan/behandlingsplan.
For å unngå/redusere sjansen for avbrudd (drop-out) fra behandlingen er det viktig å tilby fleksible behandlingsrammer og legge til rette for at den gravide kan komme raskt tilbake til behandling.
Brukerstyrt innleggelse kan være egnet tiltak. Kontakt med selvhjelpsgrupper kan også være et aktuelt forebyggende og motiverende virkemiddel.
Ved avbrudd (drop-out) fra behandling, må forløpskoordinator i kommunen varsles og aktuelle tjenester/oppfølgingsansvarlig i kommunen, eventuelt fastlege kontaktes for videre oppfølging i påvente av nytt tiltak. Ved behov kan samarbeidsmøte mellom den gravide og eventuelt pårørende, TSB og kommunale tjenester/fastlege arrangeres.
Det er viktig å fokusere på overganger mellom de forskjellige delene av et behandlingsforløp, og utvikle strategier sammen med pasienten for å hindre drop-out/begrense konsekvenser av eventuell drop-out. Se anbefalinger i behandlingsretningslinjen om avbrudd i behandlingen og tips til å redusere drop-out hos Nasjonal kompetansetjeneste TSB.
Om den gravide har tilbakefall til rusmiddelbruk, kan det være aktuelt å varsle kommunen med tanke på vurdering av § 10-3 eller § 10-4 i helse- og omsorgstjenesteloven.Se kap.6 i Helsepersonelloven med kommentarer.
Samtidige sykdommer (somatisk sykdom / psykiske utfordringer/lidelser) kan ha betydning for utredning, behandling og oppfølging både før og etter fødsel. Det er derfor nødvendig å sikre opplysninger om dette uten unødig ventetid. Se Ivaretakelse av somatisk helse og levevaner ved psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer.
Ved poliklinisk behandling er behandlingsansvarlig i spesialisthelsetjenesten ansvarlig for tydeliggjøring av hvem som følger opp den gravides samtidige sykdommer, enten det er fastlegen eller lege i spesialisthelsetjenesten.
Dersom den gravide er innlagt i spesialisthelsetjenesten, er det institusjonen som har ansvar for oppfølging av kvinnens helse. Dersom legen ved institusjonen ikke har kompetanse på spesifikke sykdomsområder, har legen et ansvar for å konferere med/henvise til relevant spesialistkollega inkludert fastlege.
Ved innleggelse må det gjøres en vurdering om tiltak bør gjennomføres mens pasienten er innlagt. Dette er for å sikre at nødvendig somatisk oppfølging blir ivaretatt. Spesialisthelsetjenesten bør sørge for en forpliktende og forsvarlig plan for gjennomføring av tiltakene på tvers av fagområder og behandlingsnivå.
Nødvendig samhandling mellom ulike aktører underveis i pakkeforløpet skal sikres og tilpasses pasientens ønsker og behov.
Kvinnen må samtykke til at aktuelle samarbeidspartnere involveres.
Ved innleggelse i døgnenhet må kommunen varsles innen 24 timer, eller så snart det lar seg gjøre. Se forskrift om utskrivningsklare pasienter (lovdata.no).
Alle pasientforløp skal sikre:
- Samarbeid med pårørende og/eller andre instanser ut fra pasientenes ønsker og behov
- Tilbakemelding til fastlege/aktuell kommunal instans/henviser når behandlingsplan er utarbeidet og hvis større endringer i pasientens tilstand eller behandling tilsier det. Pasienten må samtykke til dette.
Samhandling kan dokumenteres gjennom referater, epikriser og skriftlige tilbakemeldinger, og sikres ved telefonkontakt og felles møter. Individuell plan anbefales ved behov for sammensatte tjenester fra flere aktører.
Kommunene og de regionale helseforetakene har ansvar for å tilrettelegge for samhandling og samarbeid internt med andre tjenesteytere og med bruker- og pårørendeorganisasjoner.
God samhandling og fordeling av oppgaver og ansvar i behandlingen forutsetter at den gravide og tjenesteutøverne møtes for å avklare hvem som skal gjøre hva. Behovet for koordinering må vurderes og avgjøres i hvert enkelt tilfelle. Eksempler på virkemidler er individuell plan, koordinator, kriseplan, ansvarsgrupper, ambulante tjenester og samarbeidsmøter.
Den praktiske samhandlingen mellom kommune og spesialisthelsetjenesten er forankret i lovpålagte samarbeidsavtaler og tjenesteavtaler som beskriver fordeling av ansvar og oppgaver. Se Sammen om mestring.
Samarbeidsmøter
I behandlingsforløpet er det viktig at samarbeids-/ansvarsgruppemøter mellom den gravide, pårørende, aktuelle kommunale aktører og aktuelle aktører i spesialisthelsetjenesten finner sted jevnlig. Ved store geografiske avstander mellom foretak og kommune bør mulighet for deltakelse via videooverføring vurderes. Etter en individuell vurdering kan andre samarbeidsformer vurderes.
Samarbeidsmøte skal avklare og tydeliggjøre den gravides forventninger til behandlingsforløpet. Samarbeidsmøtene tar utgangpunkt i den gravides behandlingsplan, eventuell individuell plan, og skal sikre koordinering av tiltakene som skal gjennomføres i forbindelse med behandlingen. Se også Sammen om mestring.
I de tilfeller et evalueringspunkt [LENKE KOMMER] fører til store endringer i behandlingsplanen, bør tilbakemeldingen inneholde en oppsummering av evalueringen og endringer dette fører til. Det kan være tilfeller der det er behov for ny utredning.
For å sikre deltakelse, bør det tilrettelegges for både direkte møter og elektroniske møter.
Kommunen bør alltid være med på møter når den gravide mottar eller trenger kommunale tjenester, og utskriving fra TSB, eller mellom planlagte innleggelser i TSB.
Hvilke aktører som skal være med på samarbeidsmøtene vil variere avhengig av hvilke utfordringer den gravide har, og hvem hun har kontakt med. Antallet deltakere bør begrenses til det som er nødvendig. Man kan også invitere inn deltakere til enkelte av møtene. Dersom det ikke er ønskelig å gi alle deltakere i et møte all informasjon, kan møtet deles opp. Det er den gravide selv som bestemmer hvilken informasjon som kan deles.
Aktuelle deltakere kan være:
- Den gravide
- Partner eller annen støtteperson (f.eks. likeperson, erfaringskonsulent eller representant fra en brukerorganisasjon) dersom kvinnen ønsker det
- Den som utfører svangerskapskontrollene i kommunen (jordmor, fastlege)
- Fødepoliklinikk
- Spesialteam for gravide deltar hvis involvert
- NAV/rustjeneste /kommunal helse- og omsorgstjeneste deltar hvis de er involvert
- Behandler i TSB hvis kvinnen er i TSB-behandling
- Nyfødtavdelingen bør delta ved fødselsforberedende møte og ev senere møter ved behov
- Helsesøster kobles på i siste del av svangerskapet
- Barneverntjenesten deltar hvis den gravide samtykker og har etablert kontakt med tjenesten
- Andre deltakere ved behov (f.eks. familievernet, psykisk helsevern hvis kvinnen er innlagt der, somatisk sengepost hvis kvinnen er innlagt der)
Samarbeidsmøter som bør avholdes:
- Første samarbeidsmøte etter maks en uke hvis kvinnen er innlagt, maks to uker hvis poliklinisk oppfølging.
- Senere samarbeidsmøter (maks 6 uker mellom møtene):
- Fødselsforberedende møte (omtalt i kapittel 3)
- Siste samarbeidsmøte før fødsel (omtalt i kapittel 8)
Målet med regelmessig evaluering er at pasienten skal være trygg på at behandlingen er effektiv og individuelt tilpasset.
Pakkeforløpet innebærer regelmessige evalueringspunkter hvor status for utredning og behandling gjennomgås. Evalueringspunktene koples først og fremst til samarbeidsmøter. Tilsvarende evaluering bør alltid gjøres ved avslutning av pakkeforløpet i spesialisthelsetjenesten.
Ved samarbeidsmøtene bør den gravide og de andre deltakerne i fellesskap evaluere/vurdere:
- Status for fosteret
- Status og eventuelt behandling for kvinnen– har tiltakene som ble satt vært fulgt opp?
- Plan for fødsel og oppfølging i spe- og småbarnsperioden
- Behov for ytterligere utredning (TSB, somatikk, psykiatri, levevaner)
- Behov for behandling/oppfølging (TSB, levevaner, institusjon etter fødsel)
- Opprettelse/evaluering av individuell plan (IP)/revidere IP/behandlingsplan
- Informere aktuelle samarbeidspartnere som ikke deltar på møtet (skriftlig), hvis pasient samtykker
- Planlegge, og igangsette nødvendige kommunale tiltak
- Hvordan barn som pårørende/mindreårige søsken følges opp
- Behovet for å involvere andre pårørende eller flere i familien
- Den gravides og eventuelt pårørendes tilfredshet med oppfølging/behandlingen
Avrusning:
Noen gravide vil ha behov for avrusning i starten eller underveis i forløpet. Ved avslutning av avrusning i døgnopphold eller avrusning i poliklinikk, settes kode D – Avrusning døgn avsluttet. Dette gjelder også hvis avrusningen begynte som akutt avrusning, og den gravide ble kodet inn i pakkeforløpet mens kvinnen var i avrusning. Dersom den gravide mottar avrusning og døgnbehandling på samme sted, skal det likevel kodes for avslutning av avrusning. Det skal også kodes for avslutning av pakkeforløp hvis pasienten ikke er i behov for videre døgn- eller poliklinisk behandling. Se koder for avslutning av pakkeforløpet.
Kode | Kodetekst | Type kode | Kodeverk (OID) |
D | Avrusning avsluttet | Hendelse | 9322 |
Dersom kvinnen ikke allerede er i pakkeforløp gravide og rus, kodes «Pakkeforløp start» når avrusningen starter.
I systemer som ikke har forløpskode registreres dette som en prosedyrekode med kode D09D Rus gravid avrusning – gravide som bruker/har brukt rusmidler – avrusning avsluttet.
Samarbeidsmøte med andre instanser:
- Hver gang det blir gjennomført et samarbeidsmøte/ansvarsgruppemøte hvor den gravide, barnefar/partner og ev. andre pårørende, aktuelle kommunale tjenester og spesialisthelsetjenesten er tilstede, som beskrevet i pakkeforløpet, skal kode for samarbeidsmøte med relevante instanser registreres på dato for samarbeidsmøtet. Aktuelle deltakere avtales individuelt. Det skal også registreres at møtet er gjennomført.
Kode | Kodetekst | Type kode | Kodeverk (OID) |
S | Samarbeidsmøte med relevante instanser | Hendelse | 9322 |
M | Gjennomført møte | Utfall | 9324 |
I | Vurdert ikke behov for møte | Utfall | 9324 |
Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som prosedyrekoder med kodene:
- D09SM - Gravide som bruker/har brukt rusmidler - Samarbeidsmøte med relevante instanser - Gjennomført møte
- D09SI - Gravide som bruker/har brukt rusmidler - Samarbeidsmøte med relevante instanser - Vurdert ikke behov for møte
Evalueringspunkt:
Hver gang en evaluering er fullført, slik den er beskrevet i pakkeforløpet, skal kode for evalueringspunkt registreres. Dato for evalueringspunkt skal vøre den dato evalueringen er fullført. Anbefalt frekvens for evalueringspunkt er angitt i pakkeforløpsbeskrivelsen, og er ulik i døgnbehandling og poliklinisk behandling. Det skal alltid gjøres en evaluering når pakkeforløpet avsluttes i spesialisthelsetjenesten.
Kode | Kodetekst | Type kode | Kodeverk (OID) |
E | Evalueringspunkt | Hendelse | 9322 |
Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D09E – Rus gravid evaluering – Gravide som bruker/har brukt rusmidler – Evalueringspunkt.
Den gravide og eventuell partner bør få tilbud om omvisning og samtale på fødeavdelingen i slutten av svangerskapet.
Muligheten for god smertelindring under fødsel er både til kvinnens og fosterets beste. Kvinner med rusmiddelproblemer har rett til god smertelindring på lik linje med alle andre fødende.
Det bør tidlig i svangerskapet undersøkes om det foreligger kontraindikasjoner mot epiduralbedøvelse, og ved tvil bør den gravide henvises til vurdering på anestesiavdelingen slik at en alternativ plan kan lages.
Avhengig av hvilke rusmidler/vanedannende legemidler kvinnen har brukt og i hvilke mengder, kan abstinenssymptomer hos den nyfødte debutere fra få timer til dager etter fødsel.
Vanlige symptomer hos nyfødte som har vært eksponert for opioider er irritabilitet, økt følsomhet for lyd/lys/berøring, skjelving (tremor) og motorisk uro, dette kalles neonatalt abstinenssyndrom (NAS). I prinsippet kan NAS forekomme etter bruk av de fleste rusmidler/vanedannende legemidler i svangerskapet, men er hyppigst forekommende og mest uttalt etter at den gravide har brukt opioider. Andre vanlige symptomer er dårlig sugeevne, gulping, nysing, gjesping, svetting, løs avføring og søvnproblemer. Kramper kan forekomme, men er forholdsvis sjeldent (2–10 %). Den nyfødte skåres etter fastlagt skjema og farmakologisk behandling settes i gang hvis nødvendig. Ikke-medikamentell behandling gis til alle nyfødte med risiko for å utvikle NAS, til alle nyfødte med lettere abstinenser og til nyfødte med NAS.
Alkohol i svangerskapet gir økt forekomst av misdannelser i ansikt (en del av føtalt alkoholsyndrom = FAS), hjerte, ledd og ekstremiteter og kan føre til forsinket utvikling og mental retardasjon. Abstinenssymptomer hos barnet etter mors alkoholbruk i svangerskapet er mindre uttalt. Imidlertid kan både irritabilitet, kramper, skjelvinger og dårlig sugeevne forekomme. Barn kan bli født små i forhold til termin (small for gestational age = SGA) og/eller ha lavt blodsukker (hypoglykemi).
Samspillstøtte
Spedbarnet søker kontakt og samspill fra første stund, og de fleste foreldre har høy følsomhet for barnets signaler. Man må sikre at spedbarnet får nærhet og fysisk kontakt med sine foreldre etter fødsel selv om barnet observeres/behandles for abstinenssymptomer på en barneavdeling, samtidig som man hele tiden må veie dette opp mot det abstinente barnet økte følsomhet for lyd, lys og berøring. Ansatte bør veilede foreldrene i regulerende omsorg for spedbarnet. Foreldrene bør ha de primære omsorgsoppgavene for spedbarnet sitt etter å ha fått opplæring i eventuelle skjermingstiltak og spesielle hensyn som må tas overfor barnet. Bak det tilsynelatende banale i det tidlige samspillet foregår det en rekke komplekse prosesser av stor betydning for barnets selvfølelse og senere sosiale kompetanse. Fram-og-tilbake interaksjonen mellom forelder og barn regulerer barnets opplevelse og tilstand, og former den umodne hjernens arkitektur og funksjon.
Forberedelsene til foreldrerollen under graviditet, fødsel og barseltid kan bli forstyrret av rusmiddelproblemer, sykdom og bekymringer. Noen barn er vanskelige å forstå og roe, og sykdom og prematuritet kan utfordre samspillet. Da er det viktig å søke hjelp tidlig hos helsesøster eller kommunale lavterskeltilbud. Neste skritt kan være hjelp fra psykisk helsevern for barn og unge sine sped- og småbarnsteam, eller opprettelse av kontakt med barnevernet. Noen steder er det etablert såkalte familiesenter, og noen spesialiserte avdelinger innen TSB gir også samspillsstøtte. Hovedprinsippet er å hjelpe foreldre til å forstå barnet sitt, og tenke fleksibelt om eget foreldreskap og om hva som kan forstyrre samspillet.
Hvis kvinnen ønsker det kan hun hun benytte seg av selvhjelps- og likepersonsgrupper eller andre former for selvhjelpsarbeid.
Noen anerkjente metoder er blant annet:
- Marte Meo
- Circle of Security – Parenting
- Familie for første gang
- CPP (Child-parent psychotherapy) for barnefamilier utsatt for vold og traumer
Amming
I utgangspunktet bør alle kvinner oppfordres til å amme. Dette gjelder også kvinner i LAR som bruker metadon eller buprenorfin, uavhengig av hvilken dose legemiddel mor står på (PDF, se s. 89–91). Kvinner som bruker andre legemidler eller rusmidler bør vurderes individuelt.
Ved spørsmål om amming er forsvarlig dersom det ikke foreligger absolutte kontraindikasjoner, må det gjøres en individuell vurdering hvor ammingens fordeler veies opp mot mulig risiko. Behandlingsråd ved graviditet og amming kan søkes hos Produsentuavhengig legemiddelinformasjon for helsepersonell (relis.no) eller Nasjonal kompetansetjeneste for amming (NKA) (oslo-universitetssykehus.no).
Det anbefales ikke å røyke eller snuse under ammeperioden.
HIV-positive mødre frarådes å amme.
Planlegging av oppfølging etter fødsel bør starte tidlig i graviditeten, slik at videreføring av tiltak fra kommune, spesialisthelsetjeneste og andre relevante aktører er planlagt og godt tilrettelagt i god tid før fødsel. Det er spesielt viktig at planlegging av tiltak fra kommunen startes tidlig slik at bolig og andre basale behov er ivaretatt. IP er her et viktig samhandlings- og planleggingsverktøy.
Pakkeforløpet kan ikke avsluttes før:
- det er utarbeidet en konkret plan for videre behandling og oppfølging
- eventuell overføring til nytt pakkeforløp innen psykisk helse og rus har vært drøftet og tilbudt den gravide og eventuelt hennes partner
Samarbeidsmøte før fødsel
I det siste samarbeidsmøtet før fødsel deltar den gravide og barnefar/partner, eventuelt andre støttepersoner, i tillegg til aktuelle kommunale kontakter (jordmor, helsesøster) og kontakter i spesialisthelsetjenesten (kvinneklinikk, TSB, nyfødtavdeling). Den gravides/parets forventninger avklares og perioden etter fødsel planlegges. Det informeres om hvilke muligheter for hjelp og støtte som finnes, og i samarbeid med den gravide planlegges tiltak som kan være til nytte. Koordinator i kommunen har en koordinerende og sentral rolle etter at kvinnen har født. Se Sammen om mestring.
Eventuelt samarbeidsmøte på barsel eller nyfødtavdeling
Hvis mor og barn er på barselavdeling/den nyfødte blir liggende mer enn fem dager på barneavdeling, bør et samarbeidsmøte arrangeres før utskrivelse fra sykehuset. Deltakere vil være de samme som under avsnittet over. Hovedhensikten med møtet er:
- å sikre at punktene under er tilstrekkelig ivaretatt
- at informasjon om den nyfødtes status og barnet videreformidles
- at familiens ønsker og behov for videre oppfølging blir fulgt opp
Følgende må være på plass/avtalt før utskriving fra føden/barneavdeling:
- Informasjon og tilbud om videreføring og oppfølging i annet pakkeforløp må være formidlet til mor og hennes partner.
- Det foreligger en konkret, skriftlig plan for oppfølging i kommunen av den nyfødte og familien, gjerne som en del av IP – ev. som en del av punkt 1 over
- En navngitt fagperson er ansvarlig for oppfølgingen/koordinering av eventuelle videre tiltak i kommunen – ev. som en del av punkt 1. over – dette vil oftest være helsesøster eller fastlege
- Pasienten, partner og den nyfødte har en egnet bolig
- Pasienten har ved behov fått tilbud om meningsfull aktivitet og hjelp til nettverksbygging
- Det er informert om hvor pasienten kan henvende seg ved behov for hjelp eller ytterligere behandling/oppfølging fra kommune, TSB eller annen instans
- Ny vurdering av behov for kontakt med barneverntjenesten
- Konkret avtale om hjemmebesøk av jordmor og helsesøster innen 2 døgn etter utskrivelse fra føden/nyfødtavdeling. Se Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen
- Konkret avtale om poliklinisk kontroll på barneavdelingen
- Ved omsorgsovertakelse bør det være en plan for oppfølging av kvinnen og eventuelt barnefar/partner som kan bidra til at de ved en tilbakeføring er bedre i stand til å yte god omsorg for barnet.
Avslutning av pakkeforløp gravide og rus
Planlagt avslutning av Pakkeforløp gravide og rusmidler skjer etter gjensidig avtale mellom pasient, behandler i spesialisthelsetjenesten og kommune/fastlege og fordrer at det foreligger en konkret, skriftlig plan for oppfølging i kommunen, gjerne som en del av IP (hvis pasienten har IP eller rett til IP).
Før avslutning av pakkeforløpet, bør evalueringspunktene gjennomgås i et eventuelt avsluttende samarbeidsmøte. Sammen med pasienten avklares forventninger og perioden etter avslutning av pakkeforløpet. Det informeres om hvilke muligheter for hjelp og støtte som finnes, og i samarbeid med pasienten planlegges tiltak som kan være til nytte.
Sjekkliste ved avslutning av pakkeforløpet:
- En konkret fagperson er ansvarlig for oppfølgingen/koordinering av eventuelle videre tiltak i kommunen
- Kvinnen har en egnet bolig
- Kvinnen har fått tilbud om meningsfull aktivitet og hjelp til nettverksbygging
- Det er informert om hvor kvinnen kan henvende seg ved behov for ytterligere behandling
- Det er gitt kontaktinformasjon om bruker- og pårørendeorganisasjoner, samt likepersontiltak i nærmiljøet
- Primærhelsetjenesten/fastlege bør informeres om aktuelle selvmordsvurderinger/voldsrisikovurderinger, utfordringer knyttet til graviditeten/fødselen og eventuelle igangsatte tiltak.
Kontaktperson i kommunen har en koordinerende og sentral rolle etter at kvinnen har avsluttet pakkeforløpet. Tilrettelegging og samarbeid i forbindelse med utskriving må sees i sammenheng med forskrift om utskrivningsklare pasienter (lovdata.no).
Mor skal få tilbud om 6-ukerskontroll i kommunen eller ved sykehuset. På denne kontrollen bør familieplanlegging og bruk av prevensjon drøftes med kvinnen. Gratis langtidsvirkende prevensjon bør tilbys.
Ved svangerskapsavbrudd bør også mor tilbys gratis langtidsvirkende prevensjon.
Mor og ev. partner informeres nøye om eventuell videreføring til annet pakkeforløp. Pakkeforløp rusbehandling (TSB) vil være mest aktuelt. Dette vurderes imidlertid i hvert enkelt tilfelle.
Se også: Hva som må være på plass/avtalt før utskriving fra føden/barneavdeling under «Samhandling ved avslutning og videre oppfølging etter fødsel [LENKE KOMMER].
Målsettingen er at de aller fleste kvinner og deres nyfødte barn videreføres i annet pakkeforløp. Erfaringen fra familiene og hjelpeapparatet er at det er etter utskrivning fra barselavdeling eller nyfødtavdeling at oppfølgingen ikke er god nok, derfor er det spesielt viktig å følge opp og ivareta den nyfødte og resten av familien i denne sårbare fasen for mange familier.
Det vises til Pakkeforløp for rusbehandling (TSB) – Grunnlag for henvisning
Feedbackverktøy:
Med feedbackverktøy menes gjennomgang av et skjema der pasienten på en systematisk måte kan gi tilbakemelding til behandleren om hvordan pasienten opplever behandlingen. Hvis det regelmessig er benyttet feedbackverktøy under behandlingen, skal dette registreres mot slutten av pakkeforløpet. Dette registreres kun én gang uavhengig av antall konsultasjoner hvor feedbackverktøyet er brukt.
Kode | Kodetekst | Type kode | Kodeverk (OID) |
U | Utført aktivitet | Hendelse | 9322 |
F | Brukt feedbackverktøy | Utfall | 9325 |
Bruk av feedbackverktøy registreres som kode under avslutning pakkeforløp.
Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D09UF – Rus gravid aktivitet feedbackverktøy – Gravid som bruker/har brukt rusmidler - Brukt feedbackverktøy
Evalueringspunkt:
Hver gang en evaluering er fullført, slik den er beskrevet i pakkeforløpet, skal kode for evalueringspunkt registreres. Dato for evalueringspunkt skal vøre den dato evalueringen er fullført. Anbefalt frekvens for evalueringspunkt er angitt i pakkeforløpsbeskrivelsen, og er ulik i døgnbehandling og poliklinisk behandling. Det skal alltid gjøres en evaluering når pakkeforløpet avsluttes i spesialisthelsetjenesten.
Kode | Kodetekst | Type kode | Kodeverk (OID) |
E | Evalueringspunkt | Hendelse | 9322 |
Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D09E – Rus gravid evaluering – Gravide som bruker/har brukt rusmidler – Evalueringspunkt.
Avslutning av pakkeforløpet ved utskrivning fra spesialisthelsetjenesten:
Pakkeforløp for gravide og rusmidler kan avsluttes på flere måter:
- Avslutning av gjennomført pakkeforløp. Registrering av kode for avslutning av pakkeforløp og kode for avslutning av gjennomført pakkeforløp skal skje på samme dato som når forløpet avsluttes. Kode for avslutning av gjennomført pakkeforløp registreres når det er tatt en klinisk beslutning om at pasienten ikke trenger behandling eller når behandlingen er gjennomført etter planen.
- Rett til helsehjelp ikke innvilget. Dato for avslutning av pakkeforløp og kode for rett til helsehjelp ikke innvilget registreres på den dato vurderingen blir gjort.
- Pasienten overføres til annet helseforetak eller privat institusjon for å videreføre pakkeforløpet der. Dato for avslutning av pakkeforløpet og kode for overføring til annet helseforetak / privat institusjon for videreføring av pågående pakkeforløp registreres på den dato overføringen skjer.
- Avbrudd etter pasientens eget ønske. Når behandler ikke anser pakkeforløpet som fullført, men det brytes av etter pasientens ønske, skal dato for avslutning av pakkeforløp og kode for avbrudd etter pasientens/foresattes eget ønske registreres på den dato behandlingsstedet får informasjon om avbruddet.
- Avbrudd fordi pasienten ikke har møtt. Når behandler ikke anser pakkeforløpet som fullført, men det brytes av etter at pasienten ikke har møtt til flere avtalte timer, skal denne koden benyttes. Koden skal ikke benyttes før anbefalinger som står beskrevet under «Tilbakefallsforebygging og håndtering av avbrudd (dropout)» er gjennomført.
- Avslutning av andre årsaker. Dato for avslutning av pakkeforløp og kode for avslutning av andre årsaker registreres på den dato behandlingsstedet får informasjon om avslutningen. Dette kan f.eks. være ved dødsfall.
- Overført til annet pakkeforløp innen psykisk helse og rus. Dato for avslutning av pakkeforløpet og kode for overføring til annet pakkeforløp innen psykisk helse og rus registreres på dato for når overføringen til nytt pakkeforløp skjer. Denne koden skal som hovedregel ikke benyttes ved overføring til pakkeforløp ved tvangslidelse (OCD).
Kode | Kodetekst | Type kode | Kodeverk (OID) |
X | Avslutning av pakkeforløp | Hendelse | 9322 |
G | Avslutning av gjennomført pakkeforløp | Utfall | 9326 |
P | Avbrudd etter pasientens/foresattes eget ønske | Utfall | 9326 |
M | Avbrudd fordi pasienten ikke har møtt | Utfall | 9326 |
A | Avslutning av andre årsaker | Utfall | 9326 |
R | Rett til helsehjelp ikke innvilget | Utfall | 9326 |
O | Overført til annet helseforetak / privat behandlingssted for videreføring av pågående pakkeforløp | Utfall | 9326 |
N | Overført til annet pakkeforløp innen psykisk helse eller rus | Utfall | 9326 |
Kodene P og M skal brukes når pakkeforløpet avbrytes uten at det er planlagt, og behandler ikke anser pakkeforløpet som fullført.
Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som prosedyrekoder med kodene:
- D09XG – Gravide som bruker/har brukt rusmidler - Avslutning av pakkeforløp - Avslutning av gjennomført pakkeforløp
- D09XP - Gravide som bruker/har brukt rusmidler - Avslutning av pakkeforløp - Avbrudd etter pasientens/foresattes eget ønske
- D0XM - Gravide som bruker/har brukt rusmidler - Avslutning av pakkeforløp - Avbrudd fordi pasienten ikke har møtt
- D09XA - Gravide som bruker/har brukt rusmidler - Avslutning av pakkeforløp - Avslutning av andre årsaker
- D09XR - Gravide som bruker/har brukt rusmidler - Avslutning av pakkeforløp - Rett til helsehjelp ikke innvilget
- D09XO - Gravide som bruker/har brukt rusmidler - Avslutning av pakkeforløp - Overført til annet helseforetak / privat behandlingssted for videreføring av pågående pakkeforløp
- D09XN - Gravide som bruker/har brukt rusmidler - Avslutning av pakkeforløp - Overført til annet pakkeforløp innen psykisk helse eller rus
Hjelpebehov ved avslutning av pakkeforløp i spesialisthelsetjenesten:
Koden skal benyttes samtidig som koden XG - Avslutning av gjennomført pakkeforløp, der behandlingen i psykisk helsevern/TSB er gjennomført etter planen, eller samtidig med koden XN - Overført til annet pakkeforløp innen psykisk helse eller rus. Koden skal også benyttes samtidig som koden XA - Avslutning av andre årsaker, der det er relevant, som når pasienten avslutter forløpet etter første samtale. I de tilfeller der pasienten trenger hjelp fra flere tjenester samtidig, skal det registreres flere koder.
Kode | Kodetekst | Type kode | Kodeverk (OID) |
H | Hjelpebehov ved avslutning av pakkeforløp i spesialisthelsetjeneste | Hendelse | 9322 |
P | Behov for behandling innen psykisk helsevern | Utfall | 9328 |
T | Behov for behandling innen TSB | Utfall | 9328 |
S | Behov for behandling fra annen spesialisthelsetjeneste (ikke psykisk helsevern eller TSB) | Utfall | 9328 |
K | Behov for behandling og/eller oppfølging fra fastlege, kommunal helse- og omsorgstjeneste | Utfall | 9328 |
A | Behov for oppfølging fra andre instanser som NAV, PPT, arbeidsgiver, skole, barnevern mm. | Utfall | 9328 |
I | Ikke behov for videre behandling og/eller oppfølging | Utfall | 9328 |
Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som prosedyrekoder med kodene:
- D09HP - Gravide som bruker/har brukt rusmidler - Hjelpebehov ved avslutning av pakkeforløp i spesialisthelsetjenesten - Behov for behandling innen psykisk helsevern
- D09HT - Gravide som bruker/har brukt rusmidler - Hjelpebehov ved avslutning av pakkeforløp i spesialisthelsetjenesten - Behov for behandling innen TSB
- D09HS - Gravide som bruker/har brukt rusmidler - Hjelpebehov ved avslutning av pakkeforløp i spesialisthelsetjenesten - Behov for behandling fra annen spesialisthelsetjeneste (ikke Psykisk helsevern eller TSB)
- D09HK - Gravide som bruker/har brukt rusmidler - Hjelpebehov ved avslutning av pakkeforløp i spesialisthelsetjenesten - Behov for behandling og/eller oppfølging fra fastlege, kommunal helse- og omsorgstjeneste
- D09HA - Gravide som bruker/har brukt rusmidler - Hjelpebehov ved avslutning av pakkeforløp i spesialisthelsetjenesten - Behov for oppfølging fra andre instanser som NAV, PPT, arbeidsgiver, skole, barnevern mm.
- D09HI - Gravide som bruker/har brukt rusmidler - Hjelpebehov ved avslutning av pakkeforløp i spesialisthelsetjenesten - Ikke behov for videre behandling og/eller oppfølging
Først publisert: 02. oktober 2019 Sist faglig oppdatert: 02. oktober 2019
Nyhetsbrev og kontaktinfo:
Meld deg på nyhetsbrev: Pakkeforløp for psykisk helse og rus