Samhandling ved avslutning og videre oppfølging etter fødsel
Planlegging av oppfølging etter fødsel bør starte tidlig i graviditeten, slik at videreføring av tiltak fra kommune, spesialisthelsetjeneste og andre relevante aktører er planlagt og godt tilrettelagt i god tid før fødsel. Det er spesielt viktig at planlegging av tiltak fra kommunen startes tidlig slik at bolig og andre basale behov er ivaretatt. IP er her et viktig samhandlings- og planleggingsverktøy.
Det nasjonale pasientforløpet kan ikke avsluttes før:
- det er utarbeidet en konkret plan for videre behandling og oppfølging
- eventuell overføring til nytt forløp innen psykisk helse og rus har vært drøftet og tilbudt den gravide og eventuelt hennes partner
Samarbeidsmøte før fødsel
I det siste samarbeidsmøtet før fødsel deltar den gravide og barnefar/partner, eventuelt andre støttepersoner, i tillegg til aktuelle kommunale kontakter (jordmor, helsesøster) og kontakter i spesialisthelsetjenesten (kvinneklinikk, TSB, nyfødtavdeling). Den gravides/parets forventninger avklares og perioden etter fødsel planlegges. Det informeres om hvilke muligheter for hjelp og støtte som finnes, og i samarbeid med den gravide planlegges tiltak som kan være til nytte. Koordinator i kommunen har en koordinerende og sentral rolle etter at kvinnen har født. Se Sammen om mestring.
Eventuelt samarbeidsmøte på barsel eller nyfødtavdeling
Hvis mor og barn er på barselavdeling/den nyfødte blir liggende mer enn fem dager på barneavdeling, bør et samarbeidsmøte arrangeres før utskrivelse fra sykehuset. Deltakere vil være de samme som under avsnittet over. Hovedhensikten med møtet er:
- å sikre at punktene under er tilstrekkelig ivaretatt
- at informasjon om den nyfødtes status og barnet videreformidles
- at familiens ønsker og behov for videre oppfølging blir fulgt opp
Følgende må være på plass/avtalt før utskriving fra føden/barneavdeling:
- Informasjon og tilbud om videreføring og oppfølging i annet nasjonalt pasientforløp må være formidlet til mor og hennes partner.
- Det foreligger en konkret, skriftlig plan for oppfølging i kommunen av den nyfødte og familien, gjerne som en del av IP – ev. som en del av punkt 1 over
- En navngitt fagperson er ansvarlig for oppfølgingen/koordinering av eventuelle videre tiltak i kommunen – ev. som en del av punkt 1. over – dette vil oftest være helsesøster eller fastlege
- Pasienten, partner og den nyfødte har en egnet bolig
- Pasienten har ved behov fått tilbud om meningsfull aktivitet og hjelp til nettverksbygging
- Det er informert om hvor pasienten kan henvende seg ved behov for hjelp eller ytterligere behandling/oppfølging fra kommune, TSB eller annen instans
- Ny vurdering av behov for kontakt med barneverntjenesten
- Konkret avtale om hjemmebesøk av jordmor og helsesøster innen 2 døgn etter utskrivelse fra føden/nyfødtavdeling. Se Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen
- Konkret avtale om poliklinisk kontroll på barneavdelingen
- Ved omsorgsovertakelse bør det være en plan for oppfølging av kvinnen og eventuelt barnefar/partner som kan bidra til at de ved en tilbakeføring er bedre i stand til å yte god omsorg for barnet.
Avslutning av Nasjonalt pasientforløp gravide og rus
Planlagt avslutning av Nasjonalt pasientforløp gravide og rusmidler skjer etter gjensidig avtale mellom pasient, behandler i spesialisthelsetjenesten og kommune/fastlege og fordrer at det foreligger en konkret, skriftlig plan for oppfølging i kommunen, gjerne som en del av IP (hvis pasienten har IP eller rett til IP).
Før avslutning av forløpet, bør evalueringspunktene gjennomgås i et eventuelt avsluttende samarbeidsmøte. Sammen med pasienten avklares forventninger og perioden etter avslutning av forløpet. Det informeres om hvilke muligheter for hjelp og støtte som finnes, og i samarbeid med pasienten planlegges tiltak som kan være til nytte.
Sjekkliste ved avslutning av det nasjonale pasientforløpet:
- En konkret fagperson er ansvarlig for oppfølgingen/koordinering av eventuelle videre tiltak i kommunen
- Kvinnen har en egnet bolig
- Kvinnen har fått tilbud om meningsfull aktivitet og hjelp til nettverksbygging
- Det er informert om hvor kvinnen kan henvende seg ved behov for ytterligere behandling
- Det er gitt kontaktinformasjon om bruker- og pårørendeorganisasjoner, samt likepersontiltak i nærmiljøet
- Primærhelsetjenesten/fastlege bør informeres om aktuelle selvmordsvurderinger/voldsrisikovurderinger, utfordringer knyttet til graviditeten/fødselen og eventuelle igangsatte tiltak.
Kontaktperson i kommunen har en koordinerende og sentral rolle etter at kvinnen har avsluttet forløpet. Tilrettelegging og samarbeid i forbindelse med utskriving må sees i sammenheng med forskrift om utskrivningsklare pasienter (lovdata.no).
Sist faglig oppdatert: 30. september 2022 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2019). Samhandling ved avslutning og videre oppfølging etter fødsel [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 30. september 2022, lest 01. april 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/nasjonale-forlop/gravide-og-rusmidler/avslutning-og-videre-oppfolging/samhandling-ved-avslutning-og-videre-oppfolging-etter-fodsel