Konsultasjoner i svangerskapsomsorgen

Basisprogram for gravide med normalt svangerskap

Basisprogrammet er veiledende og ikke uttømmende. Individuelle behov vurderes. Basisprogrammet kan avvikes der det er faglige begrunnelser. Tilbudet er gratis.

Første og/eller andre konsultasjon i første trimester

Gravide bør får tilbud om første konsultasjon så snart som mulig og senest en uke etter at hun henvender seg til fastlege eller jordmor for å avtale time.

Konsultasjonen(e) i første trimester omfatter informasjon om basisprogrammet inkludert tilbud om fosterdiagnostikk (tidlig ultralyd og NIPT), ultralydundersøkelse i svangerskapsuke 17-19 og råd og veiledning om levevaner. Hensikten med den første samtalen tidlig i svangerskapet er å identifisere behov for veiledning, støtte og for å oppmuntre til sunne levevaner. Helsepersonell bør legge vekt på forhold som kvinnen er opptatt av og ta hensyn til den sosiale og kulturelle konteksten til den aktuelle familien. For å lese mer om samtalen, se kapittel Levevaner hos gravide. Tidlig samtale og rådgiving.

I løpet av første trimester omfatter konsultasjonen(e) i tillegg til levevaner også anamnese, screeningundersøkelser og generell forberedelse til foreldreskap, svangerskap, fødsel og amming. Samtale om amming bør starte ved første eller andre svangerskapskonsultasjon. Ammeveiledningen må gis individuelt med utgangspunkt i den gravides kunnskap og eventuelt tidligere ammeerfaring. Veiledning og informasjon om amming bør følge kriteriene for Mor-barn-vennlig initiativ(MBVI)/Ammekyndig helsestasjon (oslo-universitetsykehus.no).

For å bestemme svangerskapets varighet anbefales eSnurra som verktøy (nsfm.no)

Informasjon til gravide, se kapittel Svangerskapsomsorgen og informasjon til gravide og helsenorge.no

Informasjon om fosterdiagnostikk (tidlig ultralyd og NIPT) i basisprogrammet

Tilbud om ultralydundersøkelse i uke 11+0-13+6 og NIPT til gravide som er 35 år eller eldre ved termin innføres fra 1. januar 2022. Tilbud om ultralydundersøkelse i uke 11+0-13+6 til alle gravide innføres i 2022.

Ultralydundersøkelse i svangerskapsuke 11+0-13+6 og ev. NIPT for trisomi 13, 18 og 21 - se informasjon til helsepersonell i den kommunale helse- og omsorgstjenesten om tidlig ultralyd og NIPT. Det bør legges til rette for at den gravide ved ønske kan ha med seg partner ). Ultralyd i uke 11+0 – 13+6 og NIPT er fosterdiagnostikk og krever derfor skriftlig samtykke. Det noteres på helsekortet at samtykke er gitt (Bioteknologiloven § 4-4 Informasjon og genetisk veiledning).. For henvisning til tidlig ultralyd og NIPT er det tilstrekkelig med muntlig samtykke. Ultralydundersøkelse i svangerskapsuke 17-19 er ikke fosterdiagnostikk og krever derfor ikke skriftlig samtykke.

Henvisning til spesialisthelsetjenesten og tverrfaglig samarbeid

Jordmor/fastlege henviser gravide til fosterdiagnostikk og ultralydundersøkelse i svangerskapsuke 17-19.

Jordmor og/eller fastlege har ansvar for å kartlegge gravide som kan få, eller har, komplikasjoner, psykiske helseproblemer og/eller rusmiddelproblemer. I svangerskapet er det en fortløpende vurdering om kvinnen har behov for enten ekstra konsultasjoner, involvering av annen kompetanse eller henvisning. For valg av fødested gjelder seleksjonskravene i veilederen; Kvalitetskrav til fødselsomsorgen [7]. Henviser også til helseforetakenes informasjon om fødetilbudet i egen region.

Legemiddelbruk

Vurder eventuelle legemidler som blir brukt i løpet av svangerskapet. Enkelte legemidler kan påføre foster/barn skade. På den annen side kan det medføre uheldige konsekvenser for mor og foster/barn dersom en tilstand ikke behandles tilstrekkelig.

Råd om legemidler og bruk kan søkes hos RELIS (relis.no).

Graviditet, arbeid og arbeidsmiljø

Anbefalte undersøkelser og prøver ved første/andre konsultasjon i første trimester

blodtrykk, urin-protein (U-protein)
hepatitt B, hiv, syfilis, hemoglobin (Hb), serumferritin (måles før utgangen av uke 15)
blodtype, immunisering, blodtypeantistoff
førgravid vekt for beregning av kroppsmasseindeks (KMI)
urin til undersøkelse for asymptomatisk bakteriuri (ABU)

Vurdere behov og tilby tester

glykosylert hemoglobin A (HbA1c)
glukosebelastning i svangerskapsuke 24
gonoré, hepatitt B og C, klamydia, toksoplasmose
meticillinresistente stafylokokker (MRSA), vankomycinresistente enterokokker (VRE), extended spectrum betalactamase (ESBL)
røde hunder (Rubella)
Vurdere indikasjon for fosterdiagnostikk og genetisk veiledning.
Gi informasjon om, og gi tilbud om rutineundersøkelse med ultralyd.
Informasjon om bruk av folat.

Individuelt vurdere kvinner med tilstander som kan ha behov for henvisning til spesialist eller fødepoliklinikk

alvorlig astma/allergi
alder eldre enn 38 år
autoimmun sykdom
arvelig sykdom i familien
diabetes type 1 og 2, svangerskapsdiabetes
erfaring med vold
epilepsi
flerlinger
fedmeoperert
hematologisk sykdom
hiv eller hepatitt B-infeksjon
hjerte-/karsykdom
herpes genitalis
hyperemesis
kroppsmasseindeks (KMI) under 18,5 kg/m² eller over 35 kg/m²
kjønnslemlestelse
skadelig bruk av legemidler
misbruk av alkohol og/eller illegale stoffer
nyresykdom
psykiske lidelser
sosiale faktorer
stoffskiftesykdom

Tidligere hendelser i forbindelse med svangerskap, fødsel og /eller barseltid

blødning etter fødsel (atoni)
foster med sykdom og utviklingsavvik
fødselsdepresjon
intrauterin fosterdød
preeklampsi, HELLP-syndrom (H = hemolyse, EL = elevated liver enzymes, LP = low platelets), eklampsi
preterm fødsel
RhD-immunisering, andre irregulære antistoffer
spontanaborter (habituelle/gjentatte)
traumatisk fødselsopplevelse
tidligere keisersnitt
utfordrende amming
vekstavvik (stort eller lite barn)

Svangerskapsuke 11+0-13+6

Tilbud om fosterdiagnostikk. Alle gravide får tilbud om tidlig ultralyd i den offentlige helsetjenesten. NIPT for trisomi 13, 18 og 21 er tillatt for alle gravide. Gravide som er 35 år eller eldre ved termin eller har annen indikasjon vil få tilbud om NIPT gjennom den offentlige helsetjenesten. For gravide som ikke får tilbud om NIPT i det offentlige, kan få tilbud om NIPT i godkjente private virksomheter mot betaling.
For informasjon, se Fosterdiagnostikk.

Svangerskapsuke 17-19

Ultralyd for terminfastsettelse, organundersøkelse, identifisere flerlinger og morkakens plassering. For informasjon, se helsenorge.no

Helsedirektoratet anbefaler eSnurra som verktøy (metode)(nsfm.no) for å bestemme svangerskapets varighet, fødetermin og fosteralder.

Svangerskapsuke 24

blodtrykk, vekt, U-protein, symfyse-fundus mål
om kvinnen daglig kjenner liv, og lytte på hjertelyden til fosteret (auskultere)
samtale om fosteraktivitet
blodprøve av RhD-negative gravide for føtal RHD-typing og blodtypeantistoffer
tilby glukosebelastning til kvinner som er utsatt for svangerskapsdiabetes
Måling av symfyse-fundus [8]: Det er ikke unormalt med verdier i området mellom 2,5 og 10-percentilen. Det kan være et tegn på begynnende veksthemning og bør sammen med kvinnens øvrige risikoprofil vurderes individuelt. Verdier under 2,5 percentilen henvises til spesialisthelsetjenesten for videre utredning.

Svangerskapsuke 28

blodtrykk, vekt, U-protein, symfyse-fundus, måle Hb (hemoglobin)
om kvinnen daglig kjenner liv, og lytte på hjertelyden til fosteret (auskultere)
gi informasjon om normal søvn og gunstig liggestilling (legge seg å sove i sideleie)
gi anti-D profylakse til gravid med RhD-positivt foster. Injeksjonen gis hos fastlege eller på helsestasjon. Det dokumenteres i helsekort for gravide/journal at medikamentet (profylaksen) er gitt.

Svangerskapsuke 32

blodtrykk, vekt, U-protein, symfyse-fundus mål
om kvinnen daglig kjenner liv, og lytte på hjertelyden til fosteret (auskultere)
samtale om amming, inkludert anbefalinger om spedbarnsernæring, hva som kan forventes av et Mor-barn-vennlig sykehus: hud-mot-hud kontakt, at barnet får komme tidlig til brystet, og tidlig tegn på sult, praktisk/konkret informasjon om godt sugetak og god ammestilling, samt betydningen av å være sammen med barnet hele døgnet.

Svangerskapsuke 36

blodtrykk, vekt, U-protein, symfyse-fundus mål
om kvinnen daglig kjenner liv, og lytte på hjertelyden til fosteret (auskultere)
vurdere fosterleie, henvise til ultralydundersøkelse ved mistanke om sete- eller tverrleie
spørre om bruk av tobakk og alkohol
samtale om fødsel og barseltid

Svangerskapsuke 38

blodtrykk, vekt, U-protein, symfyse-fundus mål
om kvinnen daglig kjenner liv, og lytte på hjertelyden til fosteret (auskultere)
vurdere fosterleie, henvise til ultralydundersøkelse ved mistanke om sete- eller tverrleie
samtale om fødsel og barseltid

Svangerskapsuke 40

blodtrykk, vekt, U-protein, symfyse-fundus mål
om kvinnen daglig kjenner liv, og lytte på hjertelyden til fosteret (auskultere)
vurdere fosterleie, henvise til ultralydundersøkelse ved mistanke om sete- eller tverrleie
henvise til spesialisthelsetjenesten for overtidsvurdering

Bestilling av Helsekort for gravide og veiledning:

Helsekort for gravide, kontinuasjonsark og veiledning

Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 Kommunens ansvar for helse- og omsorgstjenester (lovdata.no)
Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (lovdata.no).
Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1a.
I tråd med pasient- og brukerrettighetsloven (lovdata.no) skal det sikres at kvinnen forstår informasjonen som blir gitt.

Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 (lovdata.no) regulerer kommunens plikt til å tilby svangerskaps- og barselomsorgstjenester. Bestemmelsen sier ikke noe om pasientens rettighet til slike tjenester. Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1a, denne bestemmelsen speiles i kommunens ansvar etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2. Det gjelder også for forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 2-1, denne fastslår også kommunens plikt og ikke pasientens rettighet.

Dokumentasjonsplikten er hjemlet i helsepersonelloven kapittel 8 (lovdata.no) og forskrift om pasientjournal (lovdata.no). Konsultasjonene dokumenteres i helsekort for gravide (helsedirektoratet.no). Noen opplysninger, kan det med kvinnens samtykke, være hensiktsmessig å informere føde- og barselavdelingen direkte. Da kan sensitive opplysninger dokumenters i kvinnens journal på sykehuset.

Målsetting med svangerskapsomsorgen

En kunnskapsbasert svangerskapsomsorg har som mål å bidra til en helsefremmende livsstil og å redusere sykelighet og barne- og mødredødelighet[6] [42]. Tjenesten kan bidra til å fremme helse og mestring, forebygge smittsomme sykdommer og avdekke svangerskapsrelaterte komplikasjoner [1] [42]. Gravide med økt risiko for å utvikle komplikasjoner i forbindelse med fødselen skal bli identifisert og henvises til å føde ved en institusjon med nødvendig kompetanse.

Fastlege og jordmor er primære ansvarspersoner for tjenesten i et tverrfaglig samarbeid med annet helse- og omsorgspersonell. Den gravide velger selv om hun ønsker å gå til fastlege eller jordmor. Begge kan samarbeide om oppfølgingen av gravide. Det helhetlige tilbudet skal styrke og bistå kvinnen og partner/familie i en viktig livshendelse. Målet er et sammenhengende og godt forløp innenfor basisprogrammets rammer.

Kontinuitet, helhetlig og individuell tilnærming

Verdens helseorganisasjon anbefaler minimum åtte kontroller av friske gravide, mot tidligere fire [42]. Basisprogrammet er et minimumstilbud som består av åtte konsultasjoner med rutineundersøkelse, inkludert tilbud om undersøkelse med ultralyd. Jordmor og fastlege gjør fortløpende vurdering av kvinnens behov for oppfølging i samarbeid med kvinnen. Tilbudet differensieres ut fra behovet. Av hensyn til kvinnen er det en fordel å bli fulgt opp av en og samme person (eller noen få) for å få en trygg relasjon til helsepersonellet. Særlig med tanke på sensitive temaer som tas opp i konsultasjonene.

Differensiert fødetilbud, tverrfaglig samarbeid, henvisning

Jordmor og fastlege kan samarbeide og henvise til hverandre ved behov for utfyllende kompetanse. Gravide med risikofaktorer, kroniske sykdommer og/eller mistanke om komplikasjoner har behov for henvisning og samarbeid med fødeavdeling, kvinneklinikk eller annen kompetanse. Et tverrfaglig samarbeid kan sikre faglig forsvarlig praksis slik at gravide får hjelp, støtte og behandling både med hensyn til fysiske, relasjonelle, obstetriske, sosiale og psykiske faktorer. Det bør være utarbeidet lokale planer for sårbare gravide i risikogrupper i tråd med nasjonale føringer.

Nasjonale faglige retningslinjer

1. Antenatal care routine care for the healthy pregnant woman. Clinical Guideline. National Collaborating Centre for Women´s and Children´s Health. 2008. https://www.nice.org.uk/guidance/cg62/evidence/full-guideline-corrected-june-2008-196748317.

42. WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience. World Health Organization. 2016. http://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/anc-positive-pregnancy-experience/en/.

7. Et trygt fødetilbud. Kvalitetskrav til fødeinstitusjoner. Oslo: Helsedirektoratet; 2010. IS-1877.. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/et-trygt-fodetilbud-kvalitetskrav-til-fodselsomsorgen.

8. Asd Pay, J F Frøen, A C Staff, B Jacobsson, H K Gjessing. Prediction of small-for-gestational-age status by symphysis-fundus height: a registry-based population cohort study.. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2016. 123. 7. 1167-73. 10.1111/1471-0528.13727.

6. Nasjonale faglige retningslinjer for svangerskapsomsorgen. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet; IS-1179, 2005.

Cronin R.S., Li M., Thompson J. M.D., Gordon A., Raynes-Greenowb C.H., et al. An Individual Participant Data Meta-analysis of Maternal Going-to-Sleep Position, Interactions with Fetal Vulnerability, and the Risk of Late Stillbirth. E.ClinicalMedicine, https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2019.03.014. https://www.england.nhs.uk/publication/saving-babies-lives-version-two-a-care-bundle-for-reducing-perinatal-mortality/ (s. 18). .

2. Konsultasjoner i svangerskapsomsorgen

Gravide med et normalt svangerskap bør få tilbud om et basisprogram med ni konsultasjoner inkludert fosterdiagnostikk

Sterk anbefaling

Praktisk – slik kan anbefalingen følges