5. Fallforebyggende tiltak – hjemmeboende eldre

Balansetrening er aktiviteter som utfordrer balansen. Styrketrening har som hensikt å beholde eller forbedre ulike deler av muskelstyrken. Se Voksne over 65 år bør hver uke være fysisk aktive i minst 150 til 300 minutter med moderat intensitet, minst 75 til 150 minutter med høy intensitet eller en kombinasjon av moderat og høy intensitet for ytterligere informasjon.

Eksempler på arenaer hvor det er aktuelt å gi råd om trening:

• ved konsultasjoner hos fastlege
• ved forebyggende hjemmebesøk i kommunen
• ved kommunale helse- og omsorgstjenester i hjemmet

Gi informasjon om at trening kan gjennomføres både på egenhånd og som gruppetrening. Trening som knyttes til sosialt fellesskap kan motivere til deltakelse. For personer som aldri har deltatt i organisert trening, kan det å bli møtt på behovet for sosial trygghet være avgjørende for deltakelse. I møte med sårbare eldre, eksempelvis personer med psykiske lidelser, rusmiddelproblemer og dårlig nettverk, kreves en mer tilpasset tilnærming. Dette gjelder særlig hvis de også har kognitiv svikt. 

• Dersom personen er motivert for trening på egenhånd, utarbeides det et individuelt tilpasset treningsprogram. Gi en beskrivelse av aktuelle øvelser, gjerne i form av en brosjyre med bilder eller e-læring.
• Dersom personen er motivert for trening i grupper, gi informasjon om at treningstilbud finnes på ulike nivå. Bruk gjerne kommunale informasjonssider med oversikt over treningstilbud for å tilpasse den enkelte.
• Personer som ikke har erfaring fra denne typen trening kan oppfordres til å oppsøke råd på et treningssenter, en frisklivsentral, gruppetreningstilbud eller for eksempel hos en fysioterapeut, kiropraktor eller andre med treningsfysiologisk fagkompetanse. Se oversikt over frisklivssentraler i landets kommuner. 

Vurder om personen vil ha nytte av å lære seg ferdigheten å kunne reise seg fra gulvet selv dersom de faller. Instruksjon i øvelsen: Videos of how to get down and up from the floor (Norwegian) (profound.eu.com).

Vurder kontraindikasjoner og tilpasninger for trening for ulike sykdommer og tilstander som beskrevet i nasjonale faglige råd for fysisk aktivitet i forebygging og behandling.

Å legge til rette for trening i forbindelse med kommunale helse- og omsorgstjenester i hjemmet kan bidra til å øke gjennomføring av trening.

Forslag til fremgangsmåte for balanse- og styrketrening hos personer med middels og høy risiko for fall

• Kartlegg fysisk funksjon og medisinsk tilstand, for de med middels risiko; minimum ganghastighet, før igangsetting av individuell og/eller gruppebasert fallforebyggende trening med rom for individuelle tilpasninger.
• Tilpass treningsprogram til den enkelte etter fysisk funksjon og medisinsk tilstand. Treningen kan gjennomføres i gruppe og som et individuelt hjemmetreningsprogram. Ved gruppetrening er størrelsen på gruppen og antall instruktører avhengig av funksjonsnivået til deltakerne.
• Velg funksjonelle øvelser med overføringsverdi til hverdagen. Eksempler: reise og sette seg, knebøy, strekke seg fremover, stå med smalere understøttelsesflate, gange i ulike retninger, med ulik hastighet og i ulike omgivelser. Sørg for progresjon i takt med forbedret styrke og balanse, for eksempel ved å øke belastningen.
• Påse at treningen foregår i trygge og sikre omgivelser for å unngå skader og for å gi mestringsfølelse.
• Et tilpasset treningsprogram gjennomføres under veiledning av fysioterapeut eller annen med treningsfysiologisk fagkompetanse, eller av annet helsepersonell etter opplæring, eksempelvis hjemmetjenesten. Ansatte i hjemmetjenesten kan følge opp tiltakene og bidra til å øke gjennomføringen av treningen. Treningen kan gjerne deles opp i mindre daglige bolker.
• Tilby veiledning og sett konkrete mål i samarbeid med personen. Lag en plan for oppfølging over en tidsavgrenset periode av gangen. Noen vil ha behov for støtte over lang tid.  
• Evaluer progresjon og vurder behov for annet treningstilbud, eksempelvis foreslå/motivere til deltakelse i et lavterskeltilbud og/eller gi veiledning om generelle treningstilbud der hvor den fysiske funksjonen har bedret seg.

Ressurser for alle over 65 år, uavhengig av risiko for fremtidige fall

• Basis – Fallforebyggende trening for eldre (basis-fallforebygging.no) er et e-læringsprogram som skal styrke kunnskapen om fallforebyggende trening og behov for fysisk aktivitet i hverdagen blant ansatte eller personer som jobber med eldre. Det består av ulike programmer som retter seg mot ulike målgrupper. Siden inneholder også en øvelsesbank og støttemateriell for å komme i gang.
• Basis – Hjemmetrening for eldre (basis-hjemmetrening.no) er et e-læringsprogram rettet mot hjemmeboende eldre om hvordan man kan trene på egenhånd, med forslag til nivåbaserte øvelser.

Tilleggsressurser for de med middels risiko for fremtidige fall

• Sterk og stødig (aldringoghelse.no) er treningsgrupper tilpasset eldre som opplever ustøhet og dermed begynnende funksjonssvikt som har behov for balanse- og styrketrening.
• Treningsvideo for deg som ikke bruker ganghjelpemidler (vimeo.com) 
• Treningsvideo for deg som bruker ganghjelpemidler (vimeo.com)
• Øvelser for å forebygge fall – for deg som trenger hjelpemidler når du går utendørs (helsenorge.no)
• Øvelser for å forebygge fall – for deg som føler deg litt ustø når du går utendørs (helsenorge.no)

Tilleggsressurs for de med høy risiko for fremtidige fall

• Otago Styrke og balanse (profound.eu.com) er et treningsprogram for hjemmeboende eldre som har vist effekt på forebygging av fall. Øvelsene kan gjennomføres både individuelt og i gruppe.

Informasjon og råd om fall og forebygging kan gis individuelt hjemme hos den enkelte, hos fastlegen eller på andre arenaer. Informasjon kan også gis på gruppenivå, som del av kommunens helsefremmende og forebyggende tilbud til seniorer. La informasjon og råd om fall og fallforebygging ha et helsefremmende budskap om hvordan ivareta egen helse og opprettholde selvstendige liv lengst mulig. Slike helsefremmende samtaler kan bidra med kunnskap om enkle tilpasninger og endringer i hverdagen som igjen kan øke både livskvalitet og trygghet. Lett tilgjengelige kommunale nettsider med oversikt over relevante aktivitetstilbud og kontaktinformasjon til relevante enheter med fagkompetanse innen helsefremming og forebygging vil redusere behovet for praktisk veiledning til tjenester.

Individuelle samtaler

Individuelle samtaler gir bedre mulighet til personlig tilpasning og gode rammer for en dialog om prioriteringer, preferanser og ressurser til den enkelte. Dersom samtalen foregår i hjemmet, gir det også mulighet for vurdering av omgivelsene. Den som gjennomfører samtalen, har kjennskap til risikofaktorer for fall og relevante fallforebyggende tiltak. Formidle informasjon på en positiv måte og med et helsefremmende budskap med fokus på helsegevinster for den enkelte, eksempelvis hvilke aktiviteter og hverdagslige gjøremål som vil bli enklere å utføre med god muskelstyrke i beina, god balanse og kondisjon. En samtale som tar utgangspunkt i den enkeltes hverdagsliv, interesser og gjøremål, gir muligheter til å komme med enkle tips om hvordan en kan opprettholde bevegelsesfunksjon og selvstendighet på en trygg måte. Motiverende intervju (samtale) er en effektiv og empatisk metode for samtaler om endring, motivasjon og mestring.

I mange tilfeller er det helsepersonell som spør/får informasjon om fall som også vil gi råd om fallforebygging. Eksempler på fagpersoner, grupper eller institusjoner som kan gjennomføre individuelle samtaler:

• fastlege
• ansatte i helsestasjoner for eldre og personell som gjennomfører forebyggende hjemmebesøk
• fysioterapeuter i kommunen
• ergoterapeuter i kommunen
• kommunal rehabiliteringsenhet
• helsepersonell i kommunale innsatsteam
• ansatte i frisklivssentraler (helsenorge.no)

Gruppebasert tilnærming

Kunnskap om fallforebygging kan også gis i grupper. Fordelene med en gruppebasert tilnærming er at det kan legges til rette for erfaringsutvekslinger, diskusjoner og refleksjoner mellom deltakerne.
Eksempler på dette er samlinger arrangert av de som driver med forebyggende hjemmebesøk i kommunen, pensjonistforeninger, helselag, ulike typer seniorkurs m.m. Slike arrangementer kan gjerne foregå i et samarbeid mellom frivillige organisasjoner og kommunen, og i likhet med individuell veiledning ha et helsefremmende perspektiv med fokus på å styrke den enkeltes mulighet til å ivareta egen helse, trivsel og livskvalitet. Aktuelle temaer er eksempelvis hvordan leve et godt liv som senior, kosthold, teknologi, rus- og alkoholbruk, fysisk aktivitet, samt informasjon om aktuelle
aktivitets-/treningstilbud. Denne informasjonen kan også deles på kommunens nettsider.

Informasjon

• Nasjonale faglige råd om fysisk aktivitet i forebygging og behandling
• Nasjonale faglige råd om kostrådene og næringsstoffer
• Lokale folkehelsetiltak – veiviser for kommunen

Aktuelle tilbud

• Kommunale tjenester. Se informasjon på kommunens egne nettsider.
• Kommunale frisklivssentraler tilbyr blant annet
  • helsesamtaler, individuell og gruppebasert og veiledning om fysisk aktivitet, sunt kosthold
  • råd om tilrettelegging og organisering for daglig fysisk aktivitet til ansatte i andre helse- og omsorgstjenester
  • informasjon om lokale tilbud

Verktøy og selvhjelpsmateriell

• Lev (helsenorge.no) inneholder kunnskapsbaserte verktøy og råd for å endre vaner eller ved behov for informasjon om hva man selv kan gjøre for litt bedre helse:
  • Trening og fysisk aktivitet (helsenorge.no)
  • Kosthold (helsenorge.no)
  • Alkohol (helsenorge.no)
• Aktivitetsdagsbok er en dagbok for hjelp til planlegging og gjennomføring av trening og fysisk aktivitet
• Aktivitetsmålere som skritteller og smarttelefon
• E-læringsprogrammet BASIS (basis-fallforebygging.no) har som mål å styrke kunnskapen om, og vise hvordan man legger til rette for, fallforebyggende trening. Det er også utviklet et eget kurs for eldre som vil trene hjemme, med forslag til nivåbaserte treningsprogrammer (basis-fallforebygging.no).
• Gode aktivitetsvaner – veileder for helsepersonell (pdf). Dette samtaleverktøyet om fysisk aktivitet og stillesitting er utviklet til bruk for ansatte i helsetjenesten. Hensikten er å gjøre det enklere å veilede grupper og enkeltpersoner om bevegelse, fysisk aktivitet, trening, fysisk form og helse. Verktøyet kan være nyttig for blant annet kommunale frisklivssentraler og andre ­lærings- og mestringstilbud i spesialist- og primærhelsetjenesten. Det kan også være egnet for frivillige og private aktører som arbeider med å fremme fysisk aktivitet.

I likhet som ved kartlegging av risikofaktorer for fall, vil det også ved planlegging, gjennomføring og oppfølging av tiltak for forebygging av fall være nyttig med et systematisk tverrfaglig samarbeid. Når flere yrkesgrupper er involvert, er det hensiktsmessig å lage en fordeling som hensyntar hvem som gjør hva, og på den måten sparer ressurser for både helsepersonell og pasient/bruker.

Strukturer relevant informasjon fra kartleggingen i en plan. En plan for tiltak inneholder mål, planlagt oppfølging av tiltakene og tidspunkt for evaluering og revurdering. Evaluer og juster planen for å sikre at iverksatte tiltak fører til at mål nås. En slik plan kan utarbeides i samarbeid mellom ulike instanser i kommunen, eksempelvis fastlege, hjemmebaserte tjenester, ergoterapeut, fysioterapeut, innsatsteam eller rehabiliteringsenhet. Utarbeidelse av mål, tiltak og tidspunkt for evaluering gjennomføres i samarbeid med den enkelte.

En plan omfatter to eller flere tiltak basert på funn fra den multifaktorielle kartleggingen av risikofaktorer for fall, fortrinnsvis inkludert trening.

Eksempler:

• Legemiddelgjennomgang, tilpasset styrke- og balansetrening og ernæringsbehandling
• Tilpasninger i hjemmemiljøet og tilpasset styrke- og balansetrening

Involvering av den enkelte og/eller pårørende

Snakk om resultatene fra kartleggingen for å bidra til økt forståelse om eventuelle risikofaktorer og hvordan personen selv forholder seg til dette.

Spør om:

• egne målsettinger og prioriteringer
• holdninger til aktiviteter og trening
• hvilken betydning det har for dem å være selvstendig og uavhengig
• hvordan de ser på egen risiko for å falle
• evne, motivasjon og vilje til å ta beslutninger om aktuelle tiltak

Involvering og opplæring av pårørende kan foregå ved at de deltar i samtaler om resultater fra kartleggingen og hva som skal inngå i en plan for tiltak. Pårørende kan også involveres i gjennomføring av tiltakene. Eksempel: Dersom tiltaket er styrke- og balansetrening i hjemmet, kan de få veiledning om hvordan tiltakene kan følges opp også utenom selve treningsøktene. Dette kan bidra til økt aktivitet og treningsmengde, slik at effekten av tiltakene blir større.

Beskrivelse av tiltak

Styrke- og balansetrening

Se råd om styrke og balansetrening.

Legemiddelgjennomgang

Bruk legemiddelgjennomgang som metode for å sikre best mulig effekt av legemidlene og redusere risiko ved legemiddelbruk. Vurder å avslutte behandling med legemidler som kan øke fallrisiko.
STOPPFall (legemiddehandboka.no) består av et screeningsverktøy for legemidler som øker fallrisiko, samt råd om avmedisinering. Viktige forhold om avmedisinering beskrives også i kapitlet Avmedisinering (legemiddelhandboka.no).

Kardiovaskulære tiltak

Ved ortostatisk hypotensjon (stillingsbetinget lavt blodtrykk) er legemiddelgjennomgang nødvendig. I tillegg kan praktiske råd og hjelpemidler ved oppreising, støttestrømper og tiltak for hydrering være aktuelt. Unntaksvis kan legemidler være aktuelt, se eventuelt kapitlet Synkope og ortostatisk hypotensjon (legemiddelhandboka.no). Uforklarte fall, det vil si fall som ikke kan forklares av for eksempel vansker med gange og balanse, muskelsvakhet, kognitiv svikt eller faktorer i omgivelsene, bør gi mistanke om synkope og utredes som det. Vurder henvisning til fallpoliklinikk eller hjerteavdeling med tanke på karotismassasje og langtids rytmeovervåkning.

Ernæringsbehandling

For personer i risiko for underernæring skal det utarbeides en individuell ernæringsplan for å sikre tilpasset og tilstrekkelig ernæring, se nasjonal faglig retningslinje Forebygging og behandling av underernæring. Tilskudd av vitamin D anbefales for de som har fått påvist mangel eller dersom kostholdet inneholder lite av de matvarene som inneholder vitamin D og man får lite sollys (Helsedirektoratet, 2012).

Syn og hørsel

Behandle nedsatt syn, som tilpasninger av synshjelpemidler og operasjon av grå stær (katarakt) på indikasjon. Ved bruk av briller med nye justeringer, gjør personen oppmerksom på at dette kortsiktig kan øke fallrisiko. Sørg for korrekt bruk av briller og høreapparat. Unngå bruk av multifokale briller ved aktivitet da det gjør det vanskelig å bedømme avstand.

Bekymringer for å falle

Aktuelle tiltak inkluderer trening og kognitiv adferdsterapi for å redusere bekymringer om fall.

Depresjon

Valg av behandling avhenger av personens ønsker og eventuelt tidligere erfaringer. Se også depresjon hos eldre i nasjonale faglige råd om psykiske lidelser hos eldre.

Smerte

Vurder både tiltak med og uten legemidler. Enkelte smertestillende øker fallrisikoen. Aktuelle tiltak for smerter i ben og føtter kan være fotpleie, tilpassede sko, gangstøtte, årsaksrettede tiltak mot eksempelvis sår, artrose, sirkulasjonsforstyrrelser (venøse og arterielle) og nevropati.

Rusmiddelproblemer og avhengighet

For behandling og rehabilitering, se nasjonal faglig retningslinje Behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet.

Velferdsteknologiske løsninger

Vurder bruk av velferdsteknologiske løsninger som digitalt tilsyn, trygghetsalarm, automatisk lystenning og lignende dersom dette er tilgjengelig. Digitalt tilsyn omtales også som sensorteknologi eller passiv varsling. Digitalt tilsyn kan bestå av ulike sensorer som sengematter/sensorlaken som registrerer fravær fra seng, bevegelsessensorer i rom som detekterer bevegelse, døralarm som varsler ved passering og falldetektorer som registrerer brå bevegelser etterfulgt av stillstand med mer. Eksisterende teknologi vil i liten grad forebygge fall i hjemmet. Likevel kan pårørende som bor sammen med den som har risiko for å falle bruke sensorteknologi for å reagere på risikoaktiviteter, som for eksempel å stå opp for å gå på toalettet om natten. Nytten av bruk av velferdsteknologi må vurderes for den enkelte, inkludert jevnlig revurdering.

Tiltak i omgivelsene

Aktuelle tiltak er eksempelvis:

• håndtak på bad/toalett
• god belysning
• fjerning av eventuelle snublefeller
• sikre trygg passasje mellom soverom og toalett
• toalettforhøyer med håndtak
• tilgjengelig urinflaske for menn
• tilpasning av ganghjelpemidler

Evaluer tilpasninger av hjemmemiljøet jevnlig. For eksempel kan behovet for ganghjelpemidler innendørs reduseres etter en periode med trening eller det blir foretatt synskorrigeringer. Behovet for flere og nye miljøtilpasninger kan også endres ved for eksempel forverringer i helsetilstand, og spesielt der hvor personens forutsetninger reduseres og funksjonsnedsettelsen vurderes til å være irreversibel. Vurder miljøtilpasninger i sammenheng med personens forutsetninger og aktivitetsmønster, som for eksempel aktuelle gjøremål i løpet av døgnet. Tiltakene gjennomføres fortrinnsvis i samarbeid med ergoterapeut.