Nedtrapping
Avhengighetsskapende legemidler er en heterogen gruppe legemidler som i varierende grad kan gi abstinensreaksjoner og/eller seponeringssymptomer. Gradvis og individuelt tilpasset nedtrapping av avhengighetsskapende legemidler er i de fleste tilfeller nødvendig for å unngå alvorlige abstinensreaksjoner eller forverring av smerter, søvnproblemer eller angstreaksjoner etter seponering eller for brå nedtrapping. For benzodiazepiner, benzodiazepinlignende legemidler og opioider gjelder dette bruk som har vart lenger enn to til fire uker.
Følgende punkter er en del av god oppfølging og pasientinvolvering:
- bruke tilstrekkelig tid på å forsøke å etablere felles forståelse av problemet, eventuelt i samarbeid med pårørende
- bli enige om målsetning og delmål
- sammen arbeide med motivasjon
- sikre medvirkning, tett oppfølging og støtte under nedtrapping og tiden etter
- dokumentere årsakene hvis avslutning eller nedtrapping ikke lykkes
- informere pasient og pårørende om pårørendetilbud
For pasienter som opplever økt symptomtrykk ved nedtrapping vurderes andre behandlingsformer og støtte parallelt med nedtrapping, for eksempel kognitiv terapi, avspenningsmetoder, fysisk aktivitet, støttesamtaler eller annen legemiddelbehandling.
Informasjon om digitalt nedtrappingsverktøy finnes i avsnittet Verktøy.
Vurdering av avhengighetssyndrom
Avhengighetssyndrom er i henhold til ICD-10 (Verdens helseorganisasjon) et spektrum av fysiologiske, atferdsmessige og kognitive fenomener der bruken av en substans eller en substansklasse får en mye høyere prioritet for en gitt person enn annen atferd som tidligere var av stor verdi. Diagnosen stilles vanligvis hvis tre eller flere av kriteriene nedenfor er oppfylt samtidig:
- sterk lyst eller følelse av tvang til å innta substansen
- problemer med å kontrollere substansinntaket
- fysiologisk abstinenstilstand når substansbruken har opphørt eller er redusert
- toleranseutvikling
- økende likegyldighet ovenfor andre gleder eller interesser, som følge av bruk av ett eller flere psykoaktive stoffer
- substansbruken opprettholdes til tross for åpenbare tegn på skadelige konsekvenser
Symptomer som opptatthet av legemiddelbruken til tross for uønskede konsekvenser og manglende effekt og redusert evne til å kontrollere bruken av legemidler, samt tegn på bruk av høyere doser enn anbefalt eller ensidig fokus på avhengighetsskapende legemidler i konsultasjonen, med mer, tyder på at pasienten kan være i ferd med å utvikle eller har utviklet avhengighetssyndrom.
De fleste pasienter som bruker avhengighetsskapende legemidler over tid vil oppleve tilvenning til legemidlene, med økt toleranse og abstinenstilstand ved opphør eller reduksjon av tilførsel av legemiddel. Fysiologiske symptomer som skyldes tilvenning, er ikke samme tilstand som avhengighetssyndrom.
Ved tegn på avhengighetssyndrom gjøres følgende:
- kartlegge og vurdere om det foreligger skadelig bruk (ICD-10 F1x.1) eller avhengighetssyndrom (ICD-10 F1x.2) (finnkode.helsedirektoratet.no)
- kartlegge risikofaktorer for å utvikle avhengighetssyndrom, for eksempel ved langvarig behandling med toleranseutvikling, historie med avhengighet eller abstinenssymptomer
- vurdere fortsatt indikasjon for behandling med avhengighetsskapende legemidler
- informere pasient om symptomer på avhengighetssyndrom og utforske pasientens oppfatninger og forståelse av sin tilstand
- informere pasient og, ved samtykke fra pasient, pårørende om pårørendes rettigheter
- dokumentere funn, årsak til funn, behandling og oppfølging i pasientens journal
Det er viktig at pasient i slike situasjoner ikke opplever seg mistenkeliggjort og avvist, men blir møtt med forståelse for at problemer med legemiddelbruk kan dreie seg om avhengighetssyndrom som er utløst av langvarig bruk av de aktuelle avhengighetsskapende legemidlene.
Dersom det er holdepunkter for at pasienten har utviklet avhengighetssyndrom etter langvarig smertebehandling med opioider, og pasienten ikke følger behandlingsplanen, kan det være behov for å etablere samarbeid mellom fastlege, tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB), tverrfaglige smerteklinikker og pasient. Ved en del sykehus et det etablert et systematisk samarbeid mellom smerteklinikker og TSB om tverrfaglig veiledningstjeneste for allmennleger om pasienter med langvarige smerter og avhengighetssyndrom.
Avslutte behandling med benzodiazepiner og benzodiazepinlignende legemidler
Viktige grunner til å trappe ned og avslutte langvarig bruk av benzodiazepiner og benzodiazepinlignende legemidler:
- manglende symptomlindring uavhengig av dose
- indikasjon krever en annen type behandling eller kan forverres av langvarig bruk av benzodiazepiner (for eksempel utmattelsessyndrom, depresjon eller søvnløshet)
- samtidig bruk av alkohol og/eller bruk av rusmidler
- samtidig bruk av andre avhengighetsskapende legemidler inkludert bruk av opioider for smerte eller abstinenslindring
- betydelige bivirkninger
- tegn på avhengighetssyndrom
- risikofaktorer for å utvikle avhengighetssyndrom (langvarig behandling med toleranseutvikling, historie med rusmiddelavhengighet, abstinenssymptomer)
For å unngå betydelige abstinenssymptomer anbefales langsom nedtrapping og støttesamtaler for de fleste pasienter som har brukt benzodiazepiner eller benzodiazepinliknende legemidler over lengre tid enn fire uker. Nedtrappingsplan tar hensyn til brukt dose, virkestoff og behandlingslengde, og tilpasses den enkelte pasient for å sikre brukermedvirkning og optimalisere pasientens fungering i hverdagen til tross for opplevde abstinenssymptomer.
Pasienter som opplever plagsomme abstinenssymptomer ved bruk av et korttidsvirkende benzodiazepin eller benzodiazepinlignende legemiddel kan ha nytte av å bytte til et lengrevirkende benzodiazepin.
Pasienter som bruker benzodiazepiner til annet formål enn medisinsk bruk, flere avhengighetsskapende legemidler eller overdoserer legemidler kan vurderes for nedtrapping på institusjon. Alvorlige abstinenssymptomer er også indikasjon for nedtrapping på institusjon.
Enkelte pasienter kan ha betydelige problemer med å avslutte langvarig bruk av benzodiazepiner til tross for flere nedtrappingsforsøk. Vurdering av videre behandling gjøres i samråd med pasienten og spesialisthelsetjenesten.
Avslutte behandling med opioider
Nedtrapping og avslutning etter langvarig bruk av opioider kan være spesielt utfordrende når:
- det foreligger psykososiale problemer som sannsynligvis har kommet forut for eller uavhengig av smertetilstand
- pasient har en sammensatt smertetilstand med uklar opprinnelse
- pasient har generaliserte smerter kombinert med en rekke andre kroppslige symptomer
- andre behandlingsmetoder enn smertelindrende legemidler og rehabilitering er ikke prøvd ut
- pasient har intense smerter og lavt funksjonsnivå til tross for høye doser opioider
- bruk til rusformål forekommer
- det er tegn på problematisk bruk, skadelig bruk eller avhengighetssyndrom
Ved avslutning av opioider som har vært brukt døgnkontinuerlig over fire uker utarbeides en plan tilpasset den enkelte pasient, i samarbeid med pasient. I enkelte tilfeller kan nedtrappingen gjennomføres over to til tre måneder, mens nedtrappingen andre ganger bør skje som ledd i en strukturert poliklinisk behandling. Tilbud om oppfølging av smertetilstanden, inkludert vurdering av andre tiltak for smertelindring, er aktuelt mens nedtrappingen pågår.
Pasienter med langvarige smerter som står på høye doser opioider kan tilbys nedtrapping eller stabilisering etter en eventuell konvertering til egnede opioider. I enkelte tilfeller kan det være aktuelt å bruke substitusjonslegemidler som støtte for en kortvarig, klart definert og tverrfaglig nedtrappingsplan i TSB. Unntaksvis kan nedtrapping og stabilisering i spesialisthelsetjenesten til et dosenivå som ikke medfører overdosefare være et nødvendig (del)mål.
Avslutte behandling med sentralstimulerende legemidler, pregabalin, cannabinoider, klometiazol, gammahydroksybutyrat og barbiturater
Behandling med sentralstimulerende legemidler, pregabalin, cannabinoider, klometiazol, gammahydroksybutyrat og barbiturater avsluttes ved manglende nytte eller uhåndterbare bivirkninger, eventuelt justeres dosen. Avslutning vurderes også ved samtidig bruk av alkohol, andre rusmidler og/eller avhengighetsskapende legemidler, som kan øke overdosefaren. Videre er det grunn til å vurdere avslutning ved tegn på problematisk bruk, skadelig bruk eller avhengighetssyndrom.
Klometiazol nedtrappes på grunn av fare for alvorlige abstinensreaksjoner ved brå avslutning. Ved avslutning av sentralstimulerende legemidler og cannabinoider som inneholder mer enn 1 % THC er kortvarig, individualisert nedtrapping anbefalt for å redusere risiko for seponeringsreaksjon.
Gjennomføring av nedtrapping med benzodiazepiner, benzodiazepinlignende legemidler og opioider i poliklinikk eller hos fastlege
Forberedelser:
- Etablere motivasjon og relasjon med pasient, se motiverende intervju.
- Trappned.no kan være et nyttig verktøy for planlegging av nedtrappingen.
- Informere pasient om forventede seponerings- og abstinensreaksjoner:
- Intensitet og forekomst av symptomer varierer mellom pasienter og er avhengig av inntatt dose, varighet av bruken og hvor raskt nedtrappingen skjer.
- Symptomer som kan oppstå ved seponering og nedtrapping av benzodiazepiner og benzodiazepinlignende legemidler: angst og -anfall, søvnvansker og -forstyrrelser, tremor, svetting, dårlig konsentrasjonsevne, kvalme, oppkast, vekttap, rask hjerterytme, hodepine, muskelsmerter og -stivhet, delir, epileptiske anfall (listen er ikke uttømmende).
- Symptomer som kan oppstå ved seponering og nedtrapping av opioider: svetting, økt tåreflod, gjesping, vekslende varme- og kuldefølelse, nedsatt matlyst og magekramper, kribling i bena, kvalme og oppkast, diaré, skjelvinger, søvnløshet og rastløshet, muskel- og leddsmerter, rask hjerterytme, forhøyet blodtrykk, gåsehud, utvidete pupiller og økte tarmlyder (listen er ikke uttømmende).
- Flere av symptomene over er legemiddelinduserte og kan forveksles med grunntilstand.
Nedtrapping poliklinisk eller hos fastlege:
- Opparbeide tillitsfull relasjon med felles forståelse av problemet og enighet om målet.
- Kartlegge all bruk av avhengighetsskapende legemidler nøye, også om pasient bruker alkohol, andre rusmidler og/eller avhengighetsskapende legemidler som er skaffet på annen måte enn hos lege.
- Presisere at pasienten ikke lenger skal bruke legemidler ved behov, men etterstrebe å stå på en fiksert daglig dose, uavhengig av dagsform.
- Stabilisere forbruket. Anbefale å ta legemidler til faste klokkeslett fordelt mest mulig likt gjennom døgnet. Vurdere å bytte til henholdsvis lengrevirkende benzodiazepin eller opioid for å unngå stor variasjon i serumnivået.
- Gi færrest mulig typer avhengighetsskapende legemidler under nedtrapping.
- Lage en realistisk plan for nedtrapping sammen med pasient og justere denne ved behov. Lang nedtrappingsperiode kan være nødvendig.
- Aldri trappe opp dosen ved problemer, men heller bruke lengre tid på et visst dosenivå.
- Vurdere terapeutisk legemiddelmonitorering.
- Gi tilbud om regelmessig konsultasjon minst hver dosereduksjon og eventuelt søke støtte fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten for samtaler og utdeling av legemidler i begrensede doser.
- Anbefale lærings- og mestringstilbud til pasient og/eller pasientens pårørende.
- Avtale henteordninger med egnet intervall, fra én gang daglig til månedlig. Det legges til rette for ordninger som ikke medfører store utgifter for pasient.
Manglende pasientsamarbeid
Hvis pasient ikke vil samarbeide eller henvises til spesialisthelsetjeneste, kan fastlege søke veiledning hos enheter for tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelproblemer (TSB).
Avtale med fast apotek for utlevering
Ved nedtrapping som krever faste utleveringsordninger kan lege bestemme at legemidler rekvirert på resept kun utleveres fra et bestemt apotek. Det er nødvendig med god forankring hos pasient og dialog mellom lege og farmasøyt for at slike utleveringsordninger skal fungere.
Verktøy
Avhengighetssyndrom
Nedtrapping
Øvrige ressurser