14. Midler som kan påvirke kjøreevnen (§§ 35–37)

Definisjoner

• Med «langvarig høyt inntak» og «skadelig bruk av alkohol» menes inntak av alkohol i en grad som kan føre til forstyrrelse i atferd, gi helsesvekkelse og føre til avhengighet (F10.1 i ICD10). 
• Med «avhengighet av alkohol» menes atferdsmessige, kognitive og fysiologiske endringer etter langvarig høyt inntak av alkohol der vansker med kontrollert inntak gir økt toleranse og skadelige virkninger neglisjeres (F 10.2 – 10.7 i ICD 10). 
• Med «avholdenhet» menes tilnærmet nullforbruk dokumentert med biologiske prøver. Det betyr at PEth-verdien bør være lavere enn 0,03 µmol/l, eller CTD%-verdien ikke har hatt en økning på mer enn 30% fra nullverdi.
• Med «kontrollert bruk» menes et forbruk som ikke kan føre til forstyrrelse i atferd  eller gi helsesvekkelse  som øker trafikksikkerhetsrisikoen. Den beste objektive målemetode for dette vil være PEth med verdier under 0,30 µmol/l.

Hvordan vurdere om helsekravet er oppfylt

Helsekravet er ikke oppfylt ved «avhengighet av alkohol, langvarig høyt inntak av alkohol eller skadelig bruk av alkohol, der alkoholbruken kan føre til forstyrrelse i atferd og gi helsesvekkelse med økt trafikksikkerhetsrisiko». Det betyr at alkoholbruken må være av et omfang som enten kan føre til forstyrrelse i atferd eller kan gi helsesvekkelse. I tillegg skal konsekvensene av alkoholbruken medføre økt trafikksikkerhetsrisiko. 

Lege eller psykolog må gjøre en skjønnsmessig vurdering utfra sykehistorie, opplysninger om alkoholbruk, klinisk undersøkelse, symptomer og tegn på eventuelle alkoholrelaterte helsesvekkelser, komparentopplysninger og resultater av supplerende undersøkelser. Se verktøy for kartlegging av alkoholbruk (AUDIT, CAGE m.fl.) (rop.no). Det bør som hovedregel være tatt prøver over noe tid. Prøvesvar kan gi indikasjoner på skadelig bruk, men samtidig er det ikke nok at bruken bare er skadelig. Alkoholbruken skal også kunne føre til forstyrrelse i atferd eller kunne gi helsesvekkelse som gir økt trafikksikkerhetsrisiko. 

Det må alltid gjøres en helhetlig og individuell vurdering av om helsekravet er oppfylt med bakgrunn i all informasjonen som foreligger. 

Endret atferd, nedsatte kognitive funksjoner, nevropatier og andre følger som kan opptre etter lengre tids alkoholbruk vil kunne underbygge at helsekravet ikke er oppfylt. Samtidig kan høyt alkoholforbruk etter en individuell vurdering også innebære at helsekravet ikke er oppfylt, selv om alkoholbruken ikke har fått disse utslagene. Eksempelvis kan forhøyede PEth-verdier på over 0,30 µmol/l over tid indikere at helsekravet ikke er oppfylt. Jo høyere PEth, jo mer sannsynlig at helsekravet ikke er oppfylt. Ved innleggelse i rusinstitusjon grunnet avhengighet vil som regel helsekravet ikke være oppfylt. Der alkoholbruk har medført bevissthetstap med kramper er helsekravet ikke oppfylt (anfall på grunn av rus).

Ved periodisk overforbruk bør opplysninger om inntatt mengde, hyppighet og lengde på periodene tas med i vurderingen av om helsekravet er oppfylt. Der slike perioder tiltar i hyppighet eller søker har problemer med å kontrollere forbruket, slik at dette kan gi forstyrrelse i atferd eller helsesvekkelse som gir økt trafikksikkerhetsrisiko, er helsekravet ikke oppfylt. Ved overforbruk vil man typisk finne gjentatte PEth-verdier over 0,30 µmol/l og patologiske biologiske markører, noe som indikerer at helsekravet ikke er oppfylt.

Alkoholinntak er alltid uforenlig med bilkjøring når serumkonsentrasjonen er 0,2 promille eller høyere. 

Ved tvil om helsekravet er oppfylt

Ved tvil om helsekravet er oppfylt vil det ofte være grunn til å be pasienten avstå fra å kjøre frem til dette er avklart ("muntlig kjøreforbud"), men det må gjøres en individuell vurdering basert på de opplysningene som foreligger. Lege/psykolog må informere pasienten om at det etter vegtrafikkloven ikke er tillatt å føre motorvogn dersom helsekravene ikke er oppfylt. Mal: Helsekrav ikke oppfylt - til fører. Pasienten har ansvar for at helsekravene er oppfylt ved kjøring (førers ansvar).

Dersom førerkortinnehaver ikke vil medvirke til undersøkelser eller prøver for å avklare om helsekravet er oppfylt, bør vedkommende informeres om at det vil kunne trekke i retning av at helsekravet vurderes som ikke oppfylt, og at det må sendes melding til statsforvalter. (mer om meldeplikt under)

Når helsekravet ikke er oppfylt

Når legen/psykologen vurderer at helsekravet ikke er oppfylt, må det gjennomføres et kontrollopplegg som dokumenterer sammenhengende avholdenhet i minst seks måneder (se nedenfor). Pasienten må informeres om at kjøring ikke er tillatt i denne perioden ("muntlig kjøreforbud"). Mal: Helsekrav ikke oppfylt - til fører. Helsekravet er tidligst oppfylt igjen etter det har gått seks måneder med sammenhengende dokumentert avholdenhet.

Når skal det sendes melding til statsforvalteren?

Meldeplikten utløses for tilstander som varer, eller vurderes å vedvare, lenger enn 6 måneder. Utgangspunktet for beregning av de seks månedene er når lege eller psykolog blir kjent med at pasienten ikke oppfyller helsekravet. Rushistorikk kan likevel være et moment i vurderingen av om pasienten vil oppfylle helsekravet innen seks måneder.

Dersom legen/psykologen vurderer at tilstanden kan bringes under kontroll med dokumentert avholdenhet i de neste seks månedene, inntrer ikke meldeplikten til statsforvalteren. Det forutsetter at pasienten samarbeider med lege om oppfølging og kontroll, og straks avslutter den skadelige bruken av alkohol. Selv om det ikke sendes melding til statsforvalteren er helsekravet ikke oppfylt før det har gått minst seks måneder, og kjøring er ikke tillatt i denne perioden.
 
Dersom legen /psykologen vurderer at tilstanden vil vedvare utover seks måneder, eller det viser seg at det ikke kan dokumenteres avholdenhet i seksmåneders-perioden, skal det sendes melding til statsforvalteren. Det må gjøres en helhetlig vurdering av relevante opplysninger og om disse tilsier at tilstanden vil vedvare utover seks måneder fra legen/psykologen ble kjent med at helsekravet ikke var oppfylt. Relevante momenter er blant annet tilstandens alvorlighet, behov for behandling og rushistorikk. 

Mal: Helsekrav ikke oppfylt - til fører.
Mal: Helsekrav ikke oppfylt – til fylkesmannen

Oppfølging når helsekravet ikke er oppfylt

Når helsekravet ikke er oppfylt, kreves det minst seks måneder med månedlig oppfølging som viser avholdenhet og normalisering av biologiske prøver som avspeiler alkoholforbruket, før helsekravet er oppfylt igjen. Se forslag til kontrollopplegg under. Lege/psykolog må informere pasienten om at kjøring ikke er tillatt i denne perioden ("muntlig kjøreforbud").

Med "oppfølging" menes fysisk konsultasjon hos behandlende lege, psykolog eller rusmiddelpoliklinikk. Videokonsultasjoner kan benyttes i en avgrenset periode dersom legen anser det som forsvarlig og pasienten samarbeider med legen om oppfølging og kontroll. 

Med "avholdenhet" menes tilnærmet nullforbruk dokumentert med biologiske prøver. Det betyr at PEth-verdien bør være lavere enn 0,03 µmol/l, eller CTD%-verdien ikke har hatt en økning på mer enn 30% fra nullverdi. Ved biometriske målinger må det likevel tas hensyn til måleusikkerheten ved de enkelte prøvene. 

Manglende medvirkning eller unndragelse av kontroller i denne seksmåneders-perioden vil vanligvis utløse meldeplikt til statsforvalteren. Det skal gjøres en individuell vurdering, men pasienten bør informeres om at det må påregnes at det da må sendes melding til statsforvalteren. Manglende oppmøte eller unndragelse vil også medføre at prøveperioden må starte på nytt, slik at man kan dokumentere sammenhengende avholdenhet. Mer om manglende medvirkning.  

Ved påvist "sprekk" i denne seksmåneders-perioden vil meldeplikten til statsforvalteren være utløst.

Les mer her: Forslag til kontrollopplegg i førerkortsaker per oktober 2016 (stolav.no, PDF)

Når helsekravet igjen er oppfylt 

Når helsekravet igjen er oppfylt, kan helseattest gis med begrenset varighet iht. forskriften, forutsatt at kvartalsvis oppfølging viser kontrollert bruk. Hyppigere kontroller avtales der legen vurderer at dette er nødvendig for å sikre at helsekravet fortsatt er oppfylt. 

Med "kontrollert bruk" menes et forbruk som ikke kan føre til atferdsforstyrrelse eller gi helsesvekkelse med økt trafikksikkerhetsrisiko. Den beste objektive målemetode for dette vil være PEth med verdier under 0,30 µmol/l. CDT% kan alternativt benyttes. Dersom håranalyser velges som langtids oppfølging, anbefales det å supplere med stikkprøver i urin eller ev. PEth i fullblod. Det utførende laboratoriet bør kontaktes for å sikre et hensiktsmessig kontrollopplegg. 

Ved mistanke om "sprekk" eller tilbakefall i perioden etter helsekravet igjen er oppfylt, må det gjøres nærmere undersøkelser og eventuelt tas supplerende prøver for å verifisere eller avkrefte mistanken. Eksempelvis ved PEth verdier rundt 0,30 µmol/l anbefales detaljert alkoholanamnese og eventuelt tettere oppfølging med prøver. Lege/psykolog bør som hovedregel be pasienten avstå fra å kjøre inntil dette er avklart ("muntlig kjøreforbud"). 

Der nærmere undersøkelser bekrefter tilbakefall, må det gjøres en ny vurdering av om helsekravet er oppfylt eller ikke. Hvis helsekravet ikke er oppfylt, må pasienten dokumentere seks nye måneder med avholdenhet. Lege/psykolog må informere pasienten om at kjøring da ikke er tillatt de neste seks månedene ("muntlig kjøreforbud"). Det må samtidig gjøres en helhetlig vurdering med utgangspunkt i tilbakefallet om tilstanden antas å vedvare mer enn seks måneder, slik at det må sendes melding til statsforvalteren. 

Les mer her: Forslag til kontrollopplegg i førerkortsaker per oktober 2016 (stolav.no, PDF)

PEth (fosfatidyletanol) - en direkte alkoholmarkør

Dette er den mest spesifikke markør for alkoholinntak. Se mer informasjon til rekvirenter av PEth (stolav.no).

• PEth er et fosfolipid som normalt ikke forekommer i kroppen, og som kan spores ved bruk av etanol. Det gjør den til en god markør for alkoholkonsum. Et enkelt alkoholinntak gir ingen økning i B-PEth, men ved regelmessig alkoholbruk vil verdien stige med økende alkoholforbruk. Et engangsinntak som gir en promille på 1-1,5 vil ikke kunne gi en PEth-konsentrasjon på over 0,30 µmol/L, verken akutt eller de påfølgende døgn.
• Halveringstiden for B-PEth er 3-5 døgn etter avsluttet drikking, noe lenger hos personer med moderat alkoholkonsum. PEth gir derfor et godt bilde av alkoholkonsumet de siste 2-3 ukene. Ettersom laveste verdi er satt til < 0,03 µmol/L vil også et kontrollert alkoholkonsum kunne gi en målbar PEth-verdi.
• Der man skal påvise avholdenhet kan det også være fornuftig å måle Etylglukuronid (EtG) og etylsulfat (EtS) i urin 2 ganger i uken i 4 uker for å få en tilnærmet nullverdi av PEth. Dette med tanke på at videre oppfølging med PEth da blir lettere å vurdere ettersom en stigning i PEth-verdi vil gi en sterk indikasjon på at alkoholinntaket har økt.

S-CDT% (Carbohydrat Deficient Transferrin) - en indirekte alkoholmarkør

• Referanseverdi er < 2,5% (OBS – kan variere fra laboratorium til laboratorium)
• En verdi over laboratoriets referanseverdi betyr vanligvis at pasienten har hatt et alkoholkonsum på minst 50-60 g etanol per dag i minst to uker.
• En relativ endring i CDT% på mer enn 30% fra nullverdi indikerer tilbakefall eller abstinens

For å være sikker på totalavholdenhet og ha en sikker nullverdi for CDT% må man enten ta EtG og EtS i urin x 2 pr uke i 4 uker som alle må være negative, eller la søkeren ta Antabus under påsyn i 4 uker før det fastsettes nullverdi for CDT%. 

Alkoholmarkører i hår

Påvisning av EtG i hår kan være et alternativ til CDT% ved langtids oppfølging av alkoholmisbruk. EtG i hår er i motsetning til CDT% et entydig mål på alkoholinntak, har høyere sensitivitet og spesifisitet enn CDT%, og har dokumenterte grenseverdier for ulike grader av etanolinntak. En negativ håranalyse kan ikke utelukke sporadisk bruk, og enkelte stoffer (spesielt cannabis og etanol) lar seg vanskelig spore i hår. En annen ulempe er at påvisningen vil komme i retrospekt. Der håranalyser velges som langtids oppfølging, anbefales det å supplere med stikkprøver i urin eller eventuelt PEth i fullblod. Det utførende laboratoriet bør kontaktes for å sikre et hensiktsmessig kontrollopplegg. 

Ved blandingsmisbruk

Ved misbruk av både alkohol og andre rusmidler eller legemidler til rusformål gjelder krav til oppfølging slik de fremgår av eget helsekrav. Oppfølgingen kan med fordel gjøres samlet, men minimumskravene til oppfølging etter de enkelte bestemmelser må være oppfylt. Helseattesten kan ikke gis lengre varighet enn det som fremgår av den strengeste bestemmelsen.

Selv om alkoholkonsumet og bruk av andre rusgivende stoffer hver for seg ikke har et omfang som medfører at helsekravet for det enkelte middel ikke er oppfylt, kan blandingsmisbruket gi en helsesvekkelse med økt trafikksikkerhetsrisiko, slik at det generelle helsekravet ikke er oppfylt (§ 35).

Listen over rusmidler i bestemmelsen er ikke uttømmende. Det  innebærer at mange flere typer illegale rusgivende stoffer vil være omfattet av bestemmelsen.

Hvordan vurdere om helsekravet er oppfylt

Helsekravet er ikke oppfylt ved «helseskadelig bruk som gir økt trafikksikkerhetsrisiko» eller ved «avhengighet av illegale rusgivende stoff[er]». Med «helseskadelig bruk som gir økt trafikksikkerhetsrisiko» menes en rusbruk som påvirker helsen slik at det går ut over evnen til sikker bilkjøring, både når vedkommende er påvirket av middelet og når vedkommende ikke er påvirket (f. eks. endret atferd, svekket kognitiv funksjon). 

Det er ingen klar grense for når rusbruk er av en slik art, men det må gjøres en helhetlig og skjønnsmessig vurdering av om helsekravet er oppfylt utfra sykehistorie, rusmiddelanamnese, komparentopplysninger, klinisk undersøkelse, jobbsituasjon, skadehistorikk og resultater av supplerende undersøkelser. Se kartleggingsverktøy (DUDIT o.l.) for rusmiddelproblemer (rop.no). Samtidig bruk av vanedannende legemidler og rusmidler gir en vesentlig økt trafikksikkerhetsrisiko og kan underbygge at helsekravet ikke er oppfylt. Ved innleggelse i rusinstitusjon grunnet avhengighet vil som regel helsekravet ikke være oppfylt.  

Med «gjentatt eller vedvarende bruk av legemidler til rusformål» menes et bruksmønster der legemidler har vært brukt til rusformål ved flere anledninger eller der dette har vedvart over tid. Det forutsettes at den totale bruken av legemidler anses å påvirke trafikksikkerheten, også når søkeren ikke er påvirket av middelet. 

Det må skilles mellom bruk etter legens forskrivning og anbefaling, og bruk til rusformål. Momenter som kan tyde på bruk til rusformål er f. eks. bruk av legemidler forskrevet til andre, bruk av legemidler i høyere doser eller over lengre tid enn det legen har forskrevet, bruk av legemidler kjøpt på det illegale markedet eller legemidler kjøpt eller forskrevet i utlandet. Det er egne helsekrav for enkelte legemidler som kan påvirke kjøreevnen (§ 36 annet ledd nr. 4 til 7) når legemiddelet brukes i tråd med legens forskrivning.

Ved tvil om helsekravet er oppfylt

Ved tvil om helsekravet er oppfylt vil det ofte være grunn til å be pasienten avstå fra å kjøre frem til dette er avklart ("muntlig kjøreforbud"), men det må gjøres en individuell vurdering basert på de opplysningene som foreligger. Lege/psykolog må informere pasienten om at det etter vegtrafikkloven ikke er tillatt å føre motorvogn dersom helsekravene ikke er oppfylt. Mal: Helsekrav ikke oppfylt - til fører. Pasienten har ansvar for at helsekravene er oppfylt ved kjøring (førers ansvar).

Dersom førerkortinnehaver ikke vil medvirke til undersøkelser eller prøver for å avklare om helsekravet er oppfylt, bør vedkommende informeres om at det vil kunne trekke i retning av at helsekravet vurderes som ikke oppfylt, og at det må sendes melding til statsforvalteren. (mer om meldeplikt under)

Når helsekravet ikke er oppfylt

Når legen/psykologen vurderer at helsekravet ikke er oppfylt, må det gjennomføres et kontrollopplegg som dokumenterer sammenhengende rusfrihet i minst seks måneder (se nedenfor). Pasienten må informeres om at kjøring ikke er tillatt i denne perioden ("muntlig kjøreforbud"). Mal: Helsekrav ikke oppfylt - til fører. Helsekravet er tidligst oppfylt igjen etter det har gått seks måneder med sammenhengende dokumentert rusfrihet.

Når skal det sendes melding til statsforvalteren?

Meldeplikten utløses for tilstander som varer, eller vurderes å vedvare lenger enn 6 måneder. Utgangspunktet for beregning av de seks månedene er fra da lege eller psykolog blir kjent med at pasienten ikke oppfyller helsekravet. Rushistorikk kan likevel være et moment i vurderingen av om pasienten vil oppfylle helsekravet innen seks måneder.

Dersom legen/psykologen vurderer at tilstanden kan bringes under kontroll med dokumentert rusfrihet i de neste seks månedene, inntrer ikke meldeplikten til statsforvalteren. Det forutsetter at pasienten samarbeider med lege om oppfølging og kontroll, og straks avslutter rusbruken. Selv om det ikke sendes melding til statsforvalteren, er helsekravet ikke oppfylt før det har gått minst seks måneder, og kjøring er ikke tillatt i denne perioden. 
 
Dersom legen /psykologen vurderer at tilstanden vil vedvare utover seks måneder, eller det viser seg at det ikke kan dokumenteres rusfrihet i seksmåneders-perioden, skal det sendes melding til statsforvalteren. Det må gjøres en helhetlig vurdering av relevante opplysninger og om disse tilsier at tilstanden vil vedvare utover seks måneder fra legen/psykologen ble kjent med at helsekravet ikke var oppfylt. Relevante momenter er blant annet tilstandens alvorlighet, behov for behandling og rushistorikk.

Mal: Helsekrav ikke oppfylt - til fører
Mal: Helsekrav ikke oppfylt – til statsforvalteren

Oppfølging når helsekravet ikke er oppfylt

Når helsekravet ikke er oppfylt  kreves det minst seks måneder med dokumentert rusfrihet med egnede prøver, før helsekravet igjen er oppfylt. Mer om «egnede prøver» under. Lege/psykolog må informere pasienten om at kjøring ikke er tillatt i denne perioden ("muntlig kjøreforbud").

Med «rusfrihet» menes totalavhold fra illegale stoffer og/eller bruk av vanedannende legemidler, ut over legemiddelbruk som eventuelt måtte være etter avtale med behandlende lege. 

Manglende medvirkning eller unndragelse av kontroller i denne seksmåneders-perioden vil vanligvis utløse meldeplikt til statsforvalteren. Det skal gjøres en individuell vurdering, men pasienten bør informeres om at det må påregnes at det da må sendes melding til statsforvalteren. Brudd på oppfølgingsregimet eller unndragelse av kontroller vil også medføre at prøveperioden må starte på nytt, slik at man kan dokumentere sammenhengende rusfrihet. Mer om manglende medvirkning.  

Ved påvist misbruk eller "sprekk" i denne seksmåneders-perioden vil meldeplikten være utløst.

Når helsekravet igjen er oppfylt

Når helsekravet igjen er oppfylt, kan helseattest gis med begrenset varighet iht. forskriften, forutsatt at umeldte kvartalsvise kontroller viser fortsatt rusfrihet. Der det ved slike kontroller påvises misbruk, må det gjøres en ny vurdering av om helsekravet fortsatt er oppfylt. Hvis helsekravet ikke er oppfylt, må man tilbake til et tettere oppfølgingsregime og dokumentere rusfrihet i seks nye måneder. Det må sendes melding til statsforvalteren dersom tilstanden vurderes å vedvare mer enn seks måneder.

Dokumentasjon av rusfrihet ved «egnede prøver»

Prøvene må innledningsvis tas med tilstrekkelig korte intervaller slik at eventuelt misbruk avdekkes. Behandlende lege kan etter hvert justere frekvensen på prøvetaking hvis legen har tillit til at søker holder seg rusfri. Forslag til prøvetaking innledningsvis:

• Urinprøve eller spyttprøve 3 ganger per uke (eks. mandag, onsdag og fredag) til bred rusmiddelscreening vil utelukke inntak av de fleste rusmidler med stor grad av sikkerhet.
• For benzodiazepiner er urin- eller spyttprøve 1-2 ganger per uke tilstrekkelig.
• For cannabis vil urinprøve 1 gang per uke være tilstrekkelig. I spytt har cannabis kortere påvisningstid slik at prøve bør tas 2 ganger per uke.  

Dersom det avtales prøvetaking 1 gang per uke, bør det gjennomføres stikkprøver i tillegg.

Alternativt kan man bruke et kontrollopplegg som kun baseres på stikkprøver. Ved stikkprøver må pasienten forplikte seg til å avlevere urin- eller spyttprøve til rusmiddelscreening på 24 timers varsel eksempelvis 10-20 ganger i løpet av et år.

Siden det foreløpig er mindre erfaring med fortolkning av spyttprøver enn urinprøver, bør urintesting være førstevalg. Spytt kan benyttes som alternativ hvis forholdene ikke ligger til rette for å gjennomføre observert vannlating, eller pasienten motsetter seg eller har problemer med å gjennomføre dette

Håranalyser vil ikke kunne utelukke bruk av de vanligste misbruksstoffer med tilstrekkelig høy sikkerhet, og negative hårprøver kan ikke utelukke sporadisk bruk. Det anbefales derfor stikkprøver i urin i tillegg til hårprøver for å sikre rusmiddelscreening som kan utelukke inntak av de vanligste rusmidlene med tilstrekkelig høy sikkerhet. Det enkelte prøveopplegg som inkluderer hårprøver bør avtales med laboratoriet som skal utføre analysene.

Hurtigtester vil ikke være en egnet prøve for å dokumentere rusfrihet på grunn av usikkerhet knyttet til resultatet og fortolkningsproblemer.

Hvis man vil vurdere størrelsen på inntaket, anbefales stikkprøve for serumkonsentrasjonsmåling. Det er generelt bedre korrelasjon mellom dose og serumkonsentrasjon enn mellom dose og urinkonsentrasjon. For mer informasjon om prosedyrer for rusmiddeltesting, se veileder IS-2231.

For mer utfyllende beskrivelse av regimer og forslag til oppfølging av rusmiddelmisbruk, se Forslag til kontrollopplegg i førerkortsaker oktober 2016 (stolav.no, PDF). Dokumentet inneholder forslag til oppfølgingsregimer, og representerer nødvendigvis ikke noe minstekrav til prøvetype og -hyppighet.

Oppfølging og kontroll skal skje i tråd med Nasjonal retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet. For at helsekravet skal være oppfylt forutsettes det at oppfølging og kontroll skjer over en periode på ett år, og i et omfang som gir nødvendig og tilstrekkelig grunnlag til å vurdere om det samtidig foreligger bruk av rusmidler og andre legemidler som kan påvirke kjøreevnen.

Dersom det er medisinsk indikasjon for behandling med andre legemidler som påvirker kjøreevnen, er helsekravet ikke oppfylt mens behandlingen pågår og det bør gis "muntlig kjøreforbud". Det forutsettes at slik behandling er i tråd med anbefalinger gitt av lege. Slik legemiddelbehandling kan gis i karenstiden på ett år før helsekravet er oppfylt, uten at karenstiden forlenges, forutsatt at behandlingen er av begrenset varighet.

Ved samtidig behandling med sentralstimulerende legemiddel

Samtidig substitusjonsbehandling med opioidholdig legemiddel og behandling med sentralstimulerende legemiddel (f.eks. metylfenidat, racemisk amfetamin, deksamfetamin, deksmetylfenidat og lisdeksamfetamin) gir en uforutsigbar påvirkning på kjøreevnen. Helsekravet er derfor ikke oppfylt ved slik kombinasjonsbehandling.

Førerkortgruppe 1

Benzodiazepiner og benzodiazepinlignende legemidler er forenlig med føring av motorvogn i førerkortgruppe 1 under følgende forutsetninger:

• Legemiddelbehandlingen må ikke utgjøre en trafikksikkerhetsrisiko. Ved langvarig behandling bør dette vurderes regelmessig og minst hvert halvår.
• Stabil legemiddelbehandling bør være oppnådd. Med «stabil legemiddelbehandling» menes at legemiddeldose og doseringsintervall har vært uendret i minst 7 døgn og at søker følger legens anbefaling om legemiddelbehandlingen.
• Det benyttes kun de legemidlene som er angitt i § 36 nr. 4 kolonne B (oksazepam, diazepam, zopiklon, zolpidem og nitrazepam).
• Ved bruk av zopiklon, zolpidem og nitrazepam må legemiddelet være inntatt minst 8 timer før kjøring.
• Angitt maksimaldose i § 36 gjelder ved behandling i monoterapi.
• Ved kombinasjon med andre legemidler, herunder antipsykotika, antiepileptika og antidepressiva, må helsekravet vurderes i henhold til § 35 og § 37.

Forskriften har ikke krav om et minimum tidsintervall fra inntak av diazepam eller oksazepam til kjøring kan skje. Spesielt diazepam har en betydelig sederende effekt. Legen må informere pasienten om hvordan legemiddelet skal brukes for ikke å være i strid med kravene til trafikksikker kjøring i § 35.

Førerkortgruppe 2 og 3

Benzodiazepiner og benzodiazepinlignende legemidler er forenlig med føring av motorvogn i førerkortgruppe 2 og 3 under følgende forutsetninger:

• Legemiddelbehandlingen må ikke gi en virkning som utgjør en trafikksikkerhetsrisiko. Ved langvarig behandling må dette vurderes regelmessig.
• Det benyttes kun de legemidlene som er angitt i § 36 nr. 4 kolonne C (zopiklon, zolpidem og nitrazepam), og innenfor angitte maksimaldose (ved monoterapi).
• Legemiddelbehandlingen skjer sporadisk.
• Ved bruk av zopiklon, zolpidem og nitrazepam må legemiddelet være inntatt minst 8 timer før kjøring.
• Angitt maksimaldose i § 36 gjelder ved behandling i monoterapi.
• Ved kombinasjon med andre legemidler, herunder antipsykotika, antiepileptika og antidepressiva, må helsekravet vurderes i henhold til § 35 og § 37.

Sporadisk bruk anses her som maksimum fem døgn pr. måned.

Ved bruk av to eller flere legemidler i § 36

• Ved bruk av to legemidler opplistet i helsekravene i § 36 nr. 4 til 7, reduseres angitt døgndose for begge legemidler med 50 %.
• Ved bruk av tre eller flere legemidler opplistet i § 36 nr. 4 til 7 er helsekrav er ikke oppfylt.

Bruk av andre benzodiazepiner og benzodiazepinliknende legemidler

Helsekravet er ikke oppfylt ved bruk av andre benzodiazepiner og benzodiazepinlignende legemidler enn de som er angitt i § 36 nr. 4. Flere av disse legemidlene omfattes også av forskrift om faste grenser for påvirkning av andre berusende eller bedøvende middel enn alkohol m.m.

Ved behandling i en begrenset periode med andre benzodiazepiner eller benzodiazepinliknende legemidler enn de som er opplistet i § 36 nr. 4, gjelder følgende:

• Helsekravet er ikke oppfylt ved bruk og i en periode etter siste inntak.
• Føring av motorvogn kan ikke gjenopptas før behandlende lege, etter en konkret og individuell vurdering, anser at legemiddelbruken ikke lenger gir en helsesvekkelse som utgjør en trafikksikkerhetsrisiko.

Legen må i sin vurdering ta hensyn til halveringstiden for legemiddelet, muligheten for akkumulering i løpet av behandlingsperioden og andre individuelle forhold. Tiden fra avsluttet behandling til føring av motorvogn kan skje, bør være minst to halveringstider for legemiddelet, jf. halveringstider angitt i Norsk legemiddelhåndbok. Der halveringstid er angitt med intervall, skal øvre tidsangivelse brukes.

Med begrenset periode menes den perioden legen har funnet medisinsk nødvendig. Det forutsettes at behandlingen er avsluttet før kjøring gjenopptas, og at behandlingen ikke er del av et planlagt behandlingsregime med et annet benzodiazepin/ benzodiazepinliknende legemiddel enn de som er oppført i § 36 nr. 4.

Dispensasjon ved bruk av klonazepam og klobazam

Bruk av benzodiazepiner kan påvirke kjøreevnen og medføre økt trafikksikkerhetsrisiko. Adgangen til å gi dispensasjon for bruk av klonazepam eller klobazam er svært begrenset. «Åpenbart urimelig» etter § 7 tilsier en streng vurdering. Førers behov skal ikke tas hensyn til i vurderingen.

Dersom det helt unntaksvis blir vurdert å gi dispensasjon etter § 7 for klonazepam eller klobazam, forutsettes det at

• legemiddelbehandlingen ikke utgjør en trafikksikkerhetsrisiko, jf. § 35
• det ikke benyttes andre legemidler som inngår i § 36 nr. 4.– 7. eller andre legemidler som etter en individuell vurdering kan utgjøre en trafikksikkerhetsrisiko
• øvrige helsekrav i vedlegg 1 er oppfylt
• relevant spesialist, som regel nevrolog, bekrefter diagnosen og at legemiddelet er helt nødvendig behandling
• annen aktuell behandling har vært forsøkt
• behandlingen er i tråd med nasjonalt anerkjent behandlingspraksis
• legemiddelet brukes i lavest mulig dose, som ikke bør overstige 0,5 mg klonazepam eller 20 mg klobazam per døgn
• legemiddelet doseres slik at serumkonsentrasjonen er stabil gjennom døgnet 
• legemiddelbehandlingen gjennomføres som avtalt med forskrivende lege

Relevante lenker

• Nasjonal faglig veileder vanedannende legemidler
• Norsk legemiddelhåndbok (legemiddelhandboka.no)
• Halveringstid tabell, anxiolytika og hypnotika (legemiddelhandboka.no)
• Ekvianalgetisk tabell for opioidanalgetika (legemiddelhandboka.no)
• Forskrift om faste grenser for påvirkning av andre berusende eller bedøvende middel enn alkohol m.m. (forskrift om faste grenser) (lovdata.no)
• Hvor lang tid etter inntak er stoffene i kroppen? (OUS)

Med «langvarig smertebehandling» forstås i denne sammenhengen all behandling som varer lenger enn 7 døgn.

Med «legemidlene er langtidsvirkende» forstås i denne sammenheng alle opioider omtalt som «depottablett», «depotkapsler», «depotplaster» i Norsk legemiddelhåndbok, samt virkestoffet metadon. Det omfatter også alle andre opioider (de «kortidsvirkende»), forutsatt at de administreres etter forutsetningene beskrevet nedenfor.

Ved LAR-behandling gjelder eget helsekrav § 36 nr. 3 og det generelle helsekravet § 35. Kravet til maksimal døgndose av morfinekvivalenter oppgitt her (§ 36 nr. 5) gjelder ikke for LAR-legemidler omfattet av Nasjonal retningslinje for LAR.

Førerkortgruppe 1

Langvarig behandling med opioider er forenlig med føring av motorvogn i førerkortgruppe 1 under følgende forutsetninger:

• Legemiddelbehandlingen gir ikke en virkning som utgjør en trafikksikkerhetsrisiko. Ved langvarig behandling må dette vurderes regelmessig.
• Det har gått minst en uke etter siste doseøkning.
• Behandlingen gis på klar medisinsk indikasjon.
• Det brukes ikke mer enn maksimal døgndose som tilsvarer 300 mg morfinekvivalenter per os, inkl. eventuell ekstra behovsdose opioid. Det skal tas utgangspunkt i ekvivalenstabell i Norsk legemiddelhåndbok. Der ekvianalgetisk ratio oppgis som et intervall skal øvre verdi benyttes. Der det brukes flere opioider samtidig, skal morfinekvivalenter (for hvert av opioidene) summeres.
• Legemidlene er langtidsvirkende.
• Ved inntak av ekstra dose korttidsvirkende opioid må det gå minst 8 timer før kjøring.
• Ved inntak av ekstra dose langtidsvirkende opioid der øvrige helsekrav i § 36 annet ledd nr. 5 og § 35 er oppfylt, bør det gå minst 16 timer etter inntak før kjøring.
• For at korttidsvirkende opioider skal regnes som «langtidsvirkende», må de brukes slik at det gir en jevn serumkonsentrasjon gjennom døgnet. Dette forutsetter at det inntas med regelmessige mellomrom, fordelt på minimum tre inntak per døgn.
• Ved kombinasjon med andre legemidler, herunder antipsykotika, antiepileptika og antidepressiva, må helsekravet vurderes i henhold til § 35 og § 37.

Der det brukes inntil én enkeltdose opioid per døgn i lenger enn 7 døgn (uten samtidig bruk av langtidsvirkende opioid) er helsekravet oppfylt under følgende forutsetninger:

• Legemiddelbehandlingen gir ikke en virkning som utgjør en trafikksikkerhetsrisiko. 
• Ved inntak av korttidsvirkende opioid må det gå minst 8 timer før kjøring.
• Ved inntak av langtidsvirkende opioid bør det gå minst 16 timer før kjøring.

Ved bruk av to eller flere legemidler i § 36

• Ved bruk av to legemidler opplistet i helsekravene i § 36 nr. 4 til 7, reduseres angitt døgndose for begge legemidler med 50 %. For opioider er det angitte maksimale døgndose på 300 mg morfinekvivalenter som skal reduseres med 50 %.
• Ved bruk av tre eller flere legemidler opplistet i § 36 nr. 4 til 7 er helsekravet ikke oppfylt. Ved bruk av flere opioider telles disse som ett legemiddel. 

Førerkortgruppe 2 og 3

Langvarig smertebehandling med opioider er uforenlig med førerett for førerkortgruppe 2 og 3.

Relevante lenker

• IS-2077 Nasjonal faglig veileder for bruk av opioider – ved langvarige ikke-kreftrelaterte smerter
• Nasjonal faglig veileder vanedannende legemidler
• Ekvianalgetisk tabell for opioidanalgetika (legemiddelhandboka.no)

Med «kortvarig smertebehandling» forstås i denne sammenhengen all behandling som varer 7 døgn eller kortere. Helsekravene er ikke oppfylt ved kortvarig smertebehandling med opioider der legemiddelbehandlingen gis kontinuerlig gjennom døgnet.

Ved bruk av enkeltdose opioid

Der det ved kortvarig smertebehandling ikke gis kontinuerlig behandling gjennom døgnet, men som enkeltdose opioid (inntil ett inntak per døgn), er helsekravet oppfylt for førerkortgruppe 1, 2 og 3 under følgende forutsetninger:

• Legemiddelbehandlingen gir ikke en virkning som utgjør en trafikksikkerhetsrisiko.
• Ved inntak av korttidsvirkende opioid må det gå minst 8 timer før kjøring og behandlingen må være anbefalt av lege.

For at helsekravene i § 35 skal være oppfylt, vil de samme forutsetningene gjelde ved kortvarig bruk av etylmorfin til annen indikasjon enn smertebehandling.

Ved inntak av en enkeltdose langtidsvirkende opioid kan helsekravene ikke ansees oppfylt før det har gått minst 16 timer etter inntak. Med «langtidsvirkende opioid» forstås i denne sammenheng alle opioider omtalt som «depottablett», «depotkapsler», «depotplaster» i Norsk legemiddelhåndbok, samt virkestoffet metadon. Alle andre opioider regnes i denne sammenheng som korttidsvirkende opioider.

Ved samtidig bruk av andre legemidler som kan påvirke kjøreevnen må helsekravet vurderes i henhold til § 35 og § 37.

Førerkortgruppe 1

Helsekravet er oppfylt ved bruk av alimemazin, prometazin og hydroksyzin under følgende forutsetninger:

• Legemiddelbehandlingen gir ikke en virkning som utgjør en trafikksikkerhetsrisiko. 
• Legemiddelet er inntatt minst 8 timer før kjøring.
• Legemiddelet gis med dose som angitt i § 36 nr. 7 kolonne B. Angitte maksimaldose gjelder ved behandling i monoterapi

Ved bruk av to legemidler opplistet i helsekravene i § 36 nr. 4 til 7, reduseres angitt døgndose for begge legemidler med 50 %. Helsekrav er ikke oppfylt ved bruk av tre eller flere legemidler opplistet i § 36 nr. 4 til 7.

Ved samtidig bruk av andre antihistaminer enn de som er nevnt i § 36 nr. 7, eventuelt i kombinasjon med andre legemidler som kan påvirke kjøreevnen, skal helsekravet vurderes etter det generelle helsekravet § 35 og reglene om bruk av flere legemidler i § 37.

Der det benyttes andre antihistaminer som ikke er omtalt i § 36 nr. 7, skal disse vurderes i henhold til § 35. Doksylamin har relativt lang halveringstid (ca. 10-16 timer) og pasienten bør avstå fra å kjøre inntil det er avklart om behandlingen gir døsighet på dagtid og om helsekravet etter § 35 er oppfylt. Det bør gå minst 8 timer etter inntak før kjøring finner sted, men lenger dersom pasienten opplever døsighet på dagtid.

Bruk av alimemazin, prometazin og hydroksyzin på annen indikasjon enn som sovemiddel skal vurderes iht. § 35. Det bør da tas utgangspunkt i samme krav til døgndoser og karenstid før kjøring som angitt i § 36 nr. 7.

Førerkortgruppe 2 og 3

Helsekravet er ikke oppfylt for førerkortgruppe 2 og 3 ved bruk av alimemazin, prometazin og hydroksyzin som sovemiddel. Dette gjelder også ved bruk av doksylamin.

Bruk av to legemidler opplistet i § 36

Ved samtidig bruk av to av legemidlene oksazepam, diazepam, zopiklon, zolpidem, nitrazepam, alimemazin, prometazin og hydroksyzin skal angitt maksimal døgndose reduseres med 50% for begge legemidlene. 

Ved langvarig smertebehandling med opioid og samtidig bruk av oksazepam, diazepam, zopiklon, zolpidem, nitrazepam, alimemazin, prometazin eller hydroksyzin gjelder følgende:

• angitt døgndose for oksazepam, diazepam, zopiklon, zolpidem, nitrazepam, alimemazin, prometazin eller hydroksyzin reduseres med 50 %
• i tillegg reduseres maksimal døgndose opioid fra det som tilsvarer 300 mg morfinekvivalenter per os til 150 mg. Det skal tas utgangspunkt i ekvivalenstabell i Norsk legemiddelhåndbok. Der det brukes flere opioider samtidig, regnes disse som ett legemiddel ved vurdering etter § 37. Morfinekvivalenter for hvert enkelt opioid summeres.

Der legemiddelbruk gir økt trafikksikkerhetsrisiko, er helsekravet ikke oppfylt, jf. § 35. Dette gjelder selv om dosene er innenfor angitte maksimaldoser etter § 36, jf. § 37. Legen må i slike tilfeller vurdere hvor lenge helsekravet forventes ikke å være oppfylt, kravet til å advare bruker om at helsekravet ikke er oppfylt og sin meldeplikt etter helsepersonelloven § 34 og meldepliktforskriften.

Bruk av tre eller flere legemidler opplistet i § 36

Helsekrav til førerkort er etter gjeldende regelverk ikke oppfylt for førerkortgruppe 1, 2 og 3 ved bruk av tre eller flere legemidler som er opplistet i § 36 nr. 4 til 7, jf. § 37 annet ledd.

Samtidig bruk av antipsykotika, antiepileptika og/eller antidepressiva

Samtidig bruk av antipsykotika, antiepileptika og/eller antidepressiva med negativ virkning på kjøreevnen og ett eller to legemidler som inngår i § 36 nr. 4 til 7, kan utgjøre en trafikksikkerhetsrisiko. Ved samtidig bruk av slike legemidler må det utvises særlig aktsomhet i vurderingen av om helsekravet er oppfylt etter § 35, eller om det forutsetter dosereduksjon eller seponering av legemiddel som omfattes av § 36 nr. 4 til 7.