Lovtekst med kommentar
Helsedirektoratets kommentarer
Bestemmelsen fastsetter vilkårene for etablering og opprettholdelse av tvungent psykisk helsevern. Se også psykisk helsevernforskriften §§ 10 og 11.
Vedtak om etablering av tvungent psykisk helsevern kan bare treffes av faglig ansvarlig (§ 1-4). Opprettholdelse av vedtaket forutsetter at vilkårene er oppfylt, og faglig ansvarlig må således vurdere dette fortløpende (§ 3-7 første ledd).
Nr. 1 - Frivillighet
Første ledd nr. 1 slår fast at tvungent psykisk helsevern som hovedregel ikke kan etableres uten at det først er forsøkt å få til frivillig behandling av den aktuelle psykiske lidelsen. Det er gjort unntak for tilfeller der dette har vært forsøkt uten å føre frem, for eksempel på grunn av manglende oppfølgning fra pasientens side. Det er også gjort unntak dersom det anses som åpenbart formålsløst å forsøke frivillig vern. Sistnevnte alternativ er aktuelt når en pasient ikke ønsker behandling eller mangler samtykkekompetanse, se kommentarer til denne bestemmelsens nr. 4 og § 2-1.
Spørsmålet om frivillighet vurderes som et selvstendig vilkår ved etablering av tvungent psykisk helsevern. Ved vurdering av opprettholdelse/forlengelse/opphør av vernet vurderes spørsmålet om frivillighet som en del av helhetsvurderingen (Rt. 2001 s.1481).
Nr. 2 – To legeundersøkelser
Bestemmelsen fastsetter et krav om at pasienten skal undersøkes av to leger, og at den ene av legene må være uavhengig av institusjonen der det tvungne vernet eventuelt skal etableres. Begrunnelsen for dette, er hensynet til pasientens rettssikkerhet. Også i de unntaksvise tilfeller der pasienten kommer direkte til institusjon, må vedkommende undersøkes av lege uavhengig av institusjonen.
Lovens system legger opp til at den første legeundersøkelsen vanligvis skal foretas av en lege utenfor det psykiske helsevernet, for eksempel lege i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Kravet om uavhengighet er imidlertid ikke til hinder for at undersøkelsen kan foretas av lege som er ansatt i det psykiske helsevern, for eksempel ved en psykiatrisk poliklinikk eller ved et distriktspsykiatrisk senter. Hvorvidt denne legen er uavhengig av den ansvarlige institusjon må vurderes konkret. Det avgjørende er om poliklinikken eller senteret er organisert på en slik måte at den eksterne legen ikke har samme nærmeste overordnede som faglig ansvarlig for vedtak. Også andre andre forhold kan føre til at uavhengighetskravet ikke er oppfylt, for eksempel tett kontakt og/eller avhengighetsforhold mellom enhetene der de to legene arbeider. Eksempler på dette kan være stor grad av felles lokaler og fasiliteter, og/eller løpende fellesmøter. Den legen som undersøker pasienten først, bør heller ikke konferere med aktuelle faglig ansvarlig om sin vurdering av om vilkårene for tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern er oppfylt. Så lenge dette ikke er tilfelle, er det ikke noe i veien for at tvungent psykisk helsevern kan etableres på bakgrunn av undersøkelser foretatt av to leger som er tilknyttet samme helseforetak.
Se også lovens § 3-1, som regulerer gjennomføringen av legeundersøkelsen utenfor institusjon, og kommentarene til denne.
Den andre legeundersøkelsen skal foretas av lege ved institusjonen der det tvungne vernet skal etableres. Undersøkelsen foretas i praksis ofte av faglig ansvarlig i forbindelse med dennes personlige undersøkelse av pasienten, jf. § 3-3 a første ledd. Dersom faglig ansvarlig er psykolog, må pasienten i tillegg undersøkes av en lege ved institusjonen.
Nr. 3 – Hovedvilkåret - «alvorlig sinnslidelse»
Hovedvilkåret for etablering av tvungent psykisk helsevern er at pasienten har en «alvorlig sinnslidelse». Begrepet er videreført fra psykiatriloven av 1961, og forarbeider og rettspraksis til denne loven er derfor fremdeles relevante for tolkningen av begrepet.
Begrepet "alvorlig sinnslidelse" er et rettslig begrep som ikke tilsvarer noen klar psykiatrisk diagnose. Psykoser (herunder rusutløste psykoser) faller inn under begrepets kjerneområde.
Også enkelte andre tilstander enn psykose omfattes av lovens hovedvilkår. Når det gjelder hvilke grensetilfeller dette gjelder, vil man stå overfor en helhetsvurdering der ikke bare selve sykdomstilstanden, men også utslagene den gir seg, må tillegges vekt. Spørsmålet er om sykdommen får så store konsekvenser for pasientens funksjons- og realitetsvurderende evne at tilstanden kan sidestilles med en psykosetilstand.
Som eksempel på tilfeller der hovedvilkåret kan være oppfylt uten at pasienten er psykotisk, nevnes alvorlige grader av spiseforstyrrelser og/eller personlighetsforstyrrelser. Ved den konkrete vurderingen av om en pasient med slik lidelse oppfyller lovens hovedvilkår, må det legges vekt på pasientens atferdsmønster, situasjonsforståelse, sykdomsinnsikt, mestringsevne og eventuelle andre psykiske symptomer. I tillegg kan det legges vekt på sykdommens alvorlighetsgrad og hvor lenge tilstanden har vart. Høyesterett har i en dom fra 2015 (Rt. 2015 side 913) redegjort for hvilke tilfeller anoreksi kan karakteriseres som en alvorlig sinnslidelse.
Det vil altså være art og grad av psykiske symptomer som avgjør om hovedvilkåret er oppfylt. I denne vurderingen er det ikke relevant om symptomene er utløst av rusmiddelmisbruk eller andre årsaker.
For pasienter med kroniske psykoselidelser kan vilkåret være oppfylt også på tidspunkter der pasienten ikke har psykotiske symptomer. Dette følger av rettspraksis, som sier at lovens hovedvilkår sikter til grunnlidelsen, og at lovens hovedvilkår vil være oppfylt også i situasjoner der en pasients psykose blir holdt i sjakk av antipsykotisk medikasjon. (Rt. 1993 s. 249 og Rt. 2001 s.1481). Disse synspunktene er blitt kritisert i juridisk teori, som mener at rettspraksis har forskjøvet begrunnelsen for tvang fra funksjonssvikt til diagnose (Georg Høyer i «Tilbakeslag for psykiatriske pasienters autonomi og rettssikkerhet», Lov og Rett 1995 og Bjørn-Henning Østenstad i NOU: 2011: 9, vedlegg 3 side 302). Den praktiske betydningen av denne rettspraksisen, svekkes med innføringen av manglende samtykkekompetanse som vilkår for tvungent vern. Dette fordi en pasient som er behandlet en periode og blitt helt eller delvis symptomfri, ofte vil ha gjenvunnet samtykkekompetansen og derfor ikke lenger oppfyller vilkåret for tvungent vern. Se nr. 4 nedenfor.
Selv om vilkåret om alvorlig sinnslidelse er oppfylt, kan man likevel vurderes å ha samtykkekompetanse. Se kommentaren til § 2-1.
Nr. 3 bokstav a og b oppstiller to tilleggsvilkår for etablering av tvungent psykisk helsevern, hver med to alternativer. Det er tilstrekkelig at ett av disse fire alternativene er oppfylt.
Nr. 3 bokstav a – Behandlingsvilkåret
Behandlingsvilkåret har to alternative vilkår.
Det første alternativet - behandlingsvilkårets positive side - forutsetter at pasienten uten tvungent psykisk helsevern vil få sin utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring i betydelig grad redusert.
Begrepet "vesentlig bedring" må forstås slik at det kreves at pasientens tilstand vil bli merkbart bedre. Med "i betydelig grad redusert" menes det at må dreie seg om en reduksjon i utsiktene som vil få store og merkbare konsekvenser for pasienten.
Ved vurderingen av om behandlingsvilkårets positive side er oppfylt, vil vurderingstemaet være hvordan pasientens sinnstilstand vil utvikle seg dersom vedkommende kommer under tvungent psykisk helsevern, sammenlignet med hvordan utviklingen vil bli uten slikt vern. Oppfyllelse av vilkåret forutsetter at pasienten klart forventes å bli langt bedre med tvungen psykiatrisk behandling enn uten.
Rettssikkerhetsmessige hensyn tilsier at den aktuelle helbredelse eller bedring må oppstå i forholdsvis nær fremtid for at vilkåret skal være oppfylt, men det er ikke oppstilt et tidskrav her på samme måte som for behandlingsvilkårets negative side, se nedenfor.
Det andre alternativet - behandlingsvilkårets negative side - forutsetter at det vurderes å være stor sannsynlighet for at pasienten uten tvungent vern i meget nær fremtid vil få sin tilstand vesentlig forverret. Dette er et strengt vilkår. Bruk av tvang overfor pasienter som er godt eller optimalt behandlet vurderes å være et svært inngripende tiltak og skal kun benyttes innenfor snevre rammer. Vilkåret vil vanligvis være mest aktuelt etter at pasienten har vært under tvungent psykisk helsevern en stund (som grunnlag for å opprettholde vernet).
Også ved vurderingen av om dette vilkåret er oppfylt, må det foretas en sammenligning av pasientens prognose med og uten tvungent psykisk helsevern.
Kravet om "stor sannsynlighet" innebærer at det kreves mer enn vanlig sannsynlighetsovervekt for vesentlig forverring innenfor lovens tidsperspektiv.
Kravet om at pasienten må få sin tilstand "vesentlig forverret" innebærer at pasienten uten tvungent psykisk helsevern må bli merkbart verre, og at dette derfor vil få store konsekvenser for vedkommende.
Når det gjelder kravet om at forverringen må skje i løpet av "meget nær fremtid", er det i lovens forarbeider antydet en grense på to måneder frem i tid. Dette er blitt modifisert gjennom rettspraksis, men samtidig har Høyesterett uttalt at seks måneder vil være for lang tid i forhold til lovens krav (Rt. 2001 s. 752).
Høyesterett har i to dommer der pasienten fikk antipsykotika i depotform, lagt til grunn at forverring innen tre til fire måneder oppfylte tidskravet (Rt. 2014 s.801 og HR-2016-1286-A). Dommene likestiller første- og andregenerasjons antipsykotika i depotform, selv om andregenerasjon har noe lenger virketid. Høyesterett utelukker ikke en ytterligere utstrekking av grensen avhengig av virketiden for legemidlet og det individuelle reaksjonsmønsteret for den enkelte pasient, men uttaler samtidig at grensen på tre til fire måneder bør gjelde hovedtyngden av pasienter med depotmedikasjon og utstrekking kan bare skje i mer spesielle tilfeller. Noe vesentlig ut over tre til fire måneder kan det ikke være tale om når hensyn tas til den relativt snevre rammen som følger av lovens ordlyd (Rt. 2014 s. 801).
Ved behandling med antipsykotika i tablettform er virketiden for legemiddelet kortere, og det må da også legges til grunn en kortere tidsfrist for forverring. En tidsramme på inntil to til tre måneder er i samsvar med lagmannsrettspraksis (LF-2015-035392 og LG-2015-129513). Det må foretas en sammensatt, faglig vurdering av tilfeller hvor tabletter benyttes, hvor det er tatt hensyn til individuelle forskjeller, virketid for tabletter og betydningen av andre tiltak.
Utgangspunktet for beregningen av hvor lang tid forverringen tar, er tidspunktet da vurderingen foretas, for eksempel ved etablering av tvungent vern eller ved vurdering av om slikt vern skal opprettholdes. Utgangspunktet er altså ikke det tidspunktet det antas at pasienten vil slutte å ta antipsykotika
Innimellom kan det godtgjøres at pasienten vil fortsette behandlingen frivillig en tid, men senere seponere tablettene eller unndra seg depot mot helsefaglige råd. Her må det vurderes konkret hvor lang tid det vil gå før en vesentlig forverring inntrer. Legges det til grunn at det vil gå særlig mer enn henholdsvis to-tre måneder (tablettmedikasjon) eller tre-fire måneder (depotmedikasjon) før en vesentlig forverring inntrer, inkludert den tiden pasienten frivillig tar tabletter eller får depotmedikasjon, vil tidskravet ikke være oppfylt. Dette kan i praksis bety at dersom en pasient er villig til å ta én depotsprøyte frivillig etter opphør av tvungent vern, vil tidskravet ikke være oppfylt.
I tilfeller der behandlingsvilkårets negative side er det eneste aktuelle tilleggsvilkåret, vil helhetsvurderingen komme sterkt inn. Se nr. 7 nedenfor. Faglig ansvarlig og kontrollkommisjonen må ved vurderingen av disse pasientene dessuten være særskilt oppmerksomme på at de, som følge av den behandlingen de har fått, kan ha gjenvunnet samtykkekompetansen, og derfor ikke oppfyller vilkåret for tvungent vern i § 3-3 nr. 4 (manglende samtykkekompetanse). Se nærmere under kommentarene til § 2-1.
Nr. 3 bokstav b – Farevilkåret (farevurderinger)
Også farevilkåret har to alternativer. Pasienten må utgjøre en nærliggende og alvorlig fare enten for eget eller for andres liv eller helse.
Oppfyllelse av vilkåret forutsetter at det vurderes å være årsakssammenheng mellom pasientens sinnslidelse og faremomentet. Et eksempel på manglende årsakssammenheng kan være en pasient med selvmordsrisiko, der risikoen knytter seg til langt fremskreden somatisk lidelse og ikke har sammenheng med sinnslidelsen.
Som ved behandlingsvilkåret, må det også ved vurderingen av om farevilkåret er oppfylt, foretas en sammenligning av pasientens sinnstilstand med og uten tvungent psykisk helsevern. Farevilkåret kan være oppfylt selv om pasienten som er under tvungent psykisk helsevern, er så godt behandlet at vedkommende under disse forholdene ikke anses å utgjøre en fare. Det sentrale er om vedkommende uten tvungent psykisk helsevern vil utgjøre en fare.
I en dom fra Høyesterett (HR-2020-1167-A), som gjaldt en pasient med spiseforstyrrelser, ble det lagt til grunn at "fare for eget liv" ikke er begrenset til å gjelde fare for selvmord, men at det også omfatter tilfeller der det foreligger en nærliggende og alvorlig fare for pasientens liv uten at dette er knyttet til selvmordsfare.
Med «fare for liv» menes både fare for suicid og fare for livstruende voldshandlinger mot andre.
Med «fare for helse» menes i utgangspunktet både fare for fysisk og psykisk helse, men ved fare for pasientens egen psykiske helse vil man benytte behandlingsvilkåret som tilleggsvilkår. Fare for psykisk helse hos andre vil kunne være fare for psykiske reaksjoner som følge av trusler, stalking og lignende. Det vil også kunne gjelde psykisk overlast hos barn som følge av foreldres handlemåter i psykotisk tilstand. Se Helsedirektoratets brev av 30. juni 2021 (jnr. 21/24126). Skaden skal være mer enn bagatellmessig. Fare for egen fysiske helse omfatter ikke bare selvskading, men også fare for at vedkommende forkommer eller lider overlast på en slik måte at det foreligger nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller helse.
Fare for ødeleggelse av materielle verdier omfattes ikke av farevilkåret.
Faren må for det første vurderes som «alvorlig». Dette vil si at den må innebære et kvalifisert skadepotensiale.
For det andre må faren vurderes som «nærliggende». Dette innebærer i henhold til rettspraksis at den må vurderes som reell, konkretiserbar og påregnelig. Dette betyr at faren må ha vist seg tidligere eller være dokumenterbar på annen måte. Ved vurderingen vil det blant annet være naturlig å se hen til eventuelle tidligere episoder med selvskading, vold eller trusler, og hvordan pasienten forholder seg til slike handlinger på vurderingstidspunktet.
Det følger av rettspraksis at det ikke kreves at faren vil oppstå innen en klart begrenset tidshorisont (Rt. 2001 s. 1481). Tidsmomentet er likevel relevant ved vurderingen av den konkrete påregneligheten for at kvalifiserte faresituasjoner vil oppstå. Desto lenger frem i tid, desto mindre blir påregneligheten for at faren vil materialisere seg.
God dokumentasjon knyttet til fare er viktig.
Når det gjelder vurderingen av selvmordsrisiko, vises det til Nasjonal retningslinje for forebygging av selvmord i psykisk helsevern. Faglig ansvarlig må være oppmerksom på at spesielt mer kronisk selvmordsfare kan være vanskelig å bedømme, og det foreligger en risiko for at pasienter holdes tilbake på tvang i lengre tid enn det rettslig sett er grunnlag for.
Dersom det foreligger opplysninger som tilsier at pasienten kan utgjøre en fare for andres liv og helse, er det viktig at det gjøres systematiske voldsrisikovurderinger, for eksempel ved hjelp av verktøy som HCR-20 eller V-risk. Det vises til Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølgning av personer med psykoselidelser.
Begrunnelse og dokumentasjon for fare kan være mangelfull. Erfaringsmessig gjelder det særlig for voldshistorikk utenfor institusjon. Dette svekker pasientens rettsikkerhet. Samtidig er det en trussel for samfunnsvernet dersom pasienter feilaktig vurderes til ikke å utgjøre en fare fordi relevant dokumentasjon mangler.
Betydningen av tilstrekkelige farevurderinger blir satt på spissen med innføring av manglende samtykkekompetanse som vilkår for tvungent vern fra 1. september 2017 (se § 3-3 nr. 4). En kan anta at faglig ansvarlig, kontrollkommisjonene og domstolene frem til nå har unnlatt å vurdere farevilkåret eller lagt mindre vekt på dette vilkåret, dersom fare har vært mangelfullt dokumentert og pasienten uansett har oppfylt behandlingsvilkåret. Samtykkekompetente pasienter vil etter lovendringen ikke kunne holdes tilbake i tvungent vern med grunnlag i behandlingsvilkåret, og det blir derfor avgjørende med tilstrekkelig dokumentasjon og vurdering av fare dersom det foreligger opplysninger om at farevilkåret kan være oppfylt.
Dersom det foreligger opplysninger om at pasienten utgjør en fare, men opplysningene er usikre eller ikke i tilstrekkelig grad belyser hvorvidt pasienten utgjør en "nærliggende og alvorlig fare", må faglig ansvarlig innhente ytterligere opplysninger. Både den kommunale helse- og omsorgstjenesten, offentlige myndigheter og pårørende kan ha informasjon om farepotensialet.
Se mer om helsepersonells adgang til å utveksle pasientopplysninger med nærmeste pårørende, helsepersonell politi og andre offentlige instanser under kommentarene til § 3-3 a første ledd.
Nr. 4 - Pasienten mangler samtykkekompetanse
Etter lovendringer i psykisk helsevernloven fra 1. september 2017 er det som utgangspunkt et vilkår for etablering og opprettholdelse av tvungent psykisk helsevern at pasienten mangler samtykkekompetanse. Det betyr at pasienter som har samtykkekompetanse, kan nekte å ta imot tilbud fra psykisk helsevern. Og pasienter som etter en tids behandling gjenvinner samtykkekompetansen, får rett til å avslutte behandlingen. Denne retten gjelder selv om pasienten har en alvorlig sinnslidelse og helsepersonellet mener at pasienten trenger behandling, og selv om konsekvensene er at pasienten igjen blir så dårlig at vilkårene for etablering av tvang på nytt kan bli oppfylt.
Se nærmere om vurdering av samtykkekompetanse under kommentarene til § 2-1.
I nr. 4 annet punktum gjøres unntak fra vilkåret om samtykkekompetanse dersom pasienten er til nærliggende og alvorlig fare for andres liv eller helse. Unntaket er begrunnet i samfunnsvernet. Hensynet til pasientens autonomi og selvbestemmelsesrett må her vike for hensynet til andre mennesker. Se nærmere om farevurderingen under nr. 3 bokstav b ovenfor.
Videre gjøres det unntak fra vilkåret om manglende samtykkekompetanse, der det er fare for pasientens eget liv, som ved alvorlig selvmordsforsøk eller nærliggende og alvorlig selvmordsrisiko. Dette unntaket er motivert av sterke etiske hensyn og menneskerettslige forpliktelser knyttet til å redde liv. Det er de samme hensynene som kommer til uttrykk i helsepersonells plikt til å gi øyeblikkelig hjelp ved akutt selvmordsfare, jf. helsepersonelloven § 7.
Den naturlige forståelsen av lovens ordlyd "fare for eget liv" er at unntaket omfatter enhver fare for pasientens liv som er tilstrekkelig nærliggende og alvorlig, uansett hva faren består i. Forarbeidene nevner imidlertid kun selvmord. I en dom fra Høyesterett (HR-2020-1167-A), som gjaldt en pasient med spiseforstyrrelser, ble det drøftet om bestemmelsen skulle tolkes innskrenkende til kun å omfatte fare for selvmord, men flertallet mente det ikke var grunnlag for en slik fortolkning . Det innebærer at unntaket "fare for eget liv " ikke er begrenset til å gjelde fare for selvmord, men at det også omfatter tilfeller der det foreligger en nærliggende og alvorlig fare for pasientens liv uten at dette er knyttet til selvmordsfare.
Det er ikke gjort unntak fra vilkåret om manglende samtykkekompetanse ved fare for pasientens egen helse. I slike situasjoner må pasienten mangle samtykkekompetanse for å kunne underlegges tvungent vern. Pasientens autonomi og selvbestemmelsesrett går altså foran hensynet til pasientens helse. Dette er i tråd med det alminnelige utgangspunktet i helseretten, og tilsvarer en samtykkekompetent persons rett til å avslå somatisk behandling selv om konsekvensene er svært alvorlige, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1. Regelen baserer seg på en antakelse om at samtykkekompetente personer som hovedregel vil ta hensiktsmessige valg for å ivareta og optimalisere egen helse. Regelen respekterer pasientens rett til å gjøre andre vurderinger enn helsepersonell av hva som er hensiktsmessig, og å legge større vekt på andre hensyn enn ivaretakelse og optimalisering av helsen.
I praksis innebærer dette for eksempel at en person med «alvorlig sinnslidelse», som er samtykkekompetent og driver selvskading uten å være til fare for eget liv, ikke kan holdes tilbake i tvungent vern. Tilsvarende vil gjelde for en alvorlig sinnslidende, men samtykkekompetent person, som vil seponere foreskrevne antipsykotika og derved får et gradvis funksjonsfall som gjør at vedkommende ikke klarer å ivareta sin egen helse – uten at dette er til fare for eget liv. Pasienten kan for eksempel mangle evne til å ivareta hygiene og næringsinntak, uten at dette er livsviktig og/eller følge opp somatiske lidelser som ikke er livstruende.
Når unntaket i nr. 4 annet punktum ikke omfatter fare for pasientens egen helse, innebærer det at man ikke kan iverksette tvangsinngrep med hjemmel i øyeblikkelig hjelp-bestemmelsen med den begrunnelse at det foreligger fare for pasientens helse. Helsepersonelloven § 7 pålegger helsepersonell en hjelpeplikt når det «er påtrengende nødvendig». Intensjonene med denne bestemmelsen støtter at det bør gjelde visse unntak når det gjelder å respektere pasientens beslutning om å nekte å ta imot helsehjelp. Bestemmelsen (helsepersonelloven § 7) skal imidlertid ikke tolkes slik at den gir en videre hjemmel til å bruke tvang ved behandling av psykiske lidelser enn det som følger av psykisk helsevernloven (Prop 147 L (2015-16) side 24).
Nr. 5 – Institusjonens egnethet
Institusjonen der det tvungne vernet skal etableres (eller opprettholdes), må være godkjent i henhold til § 3-5. Slik godkjenning forutsetter blant annet at institusjonen oppfyller generelle krav til bemanning og fysisk utforming.
For å beskytte den enkelte pasient mot ren frihetsberøvelse og rene kontrolltiltak uten faglig innhold, er det i tillegg fastsatt et krav om at institusjonen må være faglig og materielt i stand til å tilby pasienten tilfredsstillende behandling og omsorg. Det skal således foretas en konkret vurdering av om pasienten kan få et egnet tilbud ved institusjonen. Bestemmelsen gjelder uavhengig av om det aktuelle vedtaket dreier seg om tvungent psykisk helsevern med eller uten døgnopphold.
Kravet til faglighet innebærer at det i tillegg til kompetent behandlings- og pleiepersonell, må være tilgang til personellressurser som er gode nok til å gi pasienten tilfredsstillende behandling, omsorg, samt et tilfredsstillende aktivitetstilbud.
I vurderingen må det tas utgangspunkt i den enkelte pasients (behandlings)behov. Pasientsammensetningen ved den aktuelle institusjon vil da være sentral, for eksempel i forhold til kjønn, alder, rusproblematikk og grad av utagering. En ung jente bør for eksempel ikke plasseres på en avdeling med bare menn. Er pasienten ung, vil mulighet for skole, nettverk og aktiviteter også stå sentralt. En avdeling kan altså være egnet for én pasient, men ikke for en annen, avhengig av hvilke behov pasientene har.
En beslektet problemstilling er om om barn under 18 år kan innlegges i voksenpsykiatrien. Det finnes ikke noe lovverk som regulerer dette konkret. Kompetansen hos BUP er særskilt rettet mot barn og unge. BUP vil derfor som utgangspunkt best kunne ivareta denne pasientgruppens behov i psykiatrien. Det følger imidlertid av prioriteringsveilederen for psykisk helsevern for voksne at: "Det bør være smidige overganger mellom psykisk helsevern for barn og unge og for voksne. Ungdom med mistanke om alvorlig psykisk lidelse (for eksempel psykose eller bipolar lidelse) bør kunne tas inn i psykisk helsevern for voksne noe tidligere enn ved fylte 18 år dersom det forventes et lengre pasientforløp. Tilsvarende bør ungdom som har et etablert behandlingsforløp i psykisk helsevern for barn og unge i større grad enn i dag tilbys kontinuitet utover fylte 18 år.". Se også Helsedirektoratets brev av 28. november 2022 (jnr.22/50362).
Institusjonen må være innrettet, utstyrsmessig og på annen måte, slik at den utgjør et egnet sted for å gi pasienten den hjelpen vedkommende trenger. Det gjelder for eksempel møblement, baderom, innredning og sikkerhetsnivå ved institusjonen.
Kravet om at institusjonen skal egne seg faglig og materielt for den enkelte pasient er absolutt. Konsekvensen av manglende oppfyllelse blir at tvungent vern ikke kan etableres ved institusjonen eller eventuelt må opphøre. Alternativt kan tvungent vern etableres ved en institusjon som oppfyller kravet, eller pasienten kan overføres til slik institusjon (§ 4-10). Ved overføring kan pasienten holdes tilbake ved institusjonen i en kort periode i påvente av plass ved egnet institusjon.
Nr. 6 – Pasientens rett til å uttale seg
Bestemmelsen tydeliggjør at pasienten skal få anledning til å uttale seg før vedtak blir truffet. I bestemmelsen vises til § 3-9, hvor det fremkommer at også nærmeste pårørende og offentlig myndighet som er direkte engasjert i saken, skal få anledning til å uttale seg før vedtak treffes. Opplysningene skal nedtegnes og vektlegges i forbindelse med vedtaket. Det skal legges særlig vekt på uttalelser om tidligere erfaring med bruk av tvang.
Nr. 7 – Helhetsvurderingen
Etablering og opprettholdelse av tvungent psykisk helsevern skal bygge på en helhetsvurdering. Selv om lovens øvrige vilkår er oppfylt skal det foretas en hensiktsmessighets- og rimelighetsvurdering, der det blant annet skal legges særlig vekt på hvilken belastning inngrepet medfører for pasienten og hvilken betydning det har for hans eller hennes livssituasjon. Høyesterett har uttalt at vurderingen av hva som er best for pasienten i utgangspunktet skal være objektiv (Rt. 2001 s.752).
Der tvangen er etablert eller opprettholdt for å kunne tvangsbehandle med legemidler, vil det blant annet være relevant å se hen til legemiddelets effekter og bivirkning, og om legemiddelets virkning klart oppveier bivirkningene. Andre momenter kan være:
- Pasientens motstand mot behandlingen. Dersom pasientens yter stor verbal og fysisk motstand, kan det være at den positive effekten ikke står i forhold til tvangsbruken som må utøves.
- Betydningen for behandlingsalliansen. Hvordan vil den samlede tvangsbruken forventes å påvirke pasienten og samarbeidet fremover?
- Hvor omfattende funksjonsnedsettelse for eksempel psykosen eller manien medfører. Noen ønsker og har erfaring med å komme gjennom maniske eller psykotiske faser uten legemidler. Her må eventuelle forhåndserklæringer og pasientens syn når vedkommende er symptomfri og samtykkekompetent tas i betraktning.
- Opplysninger om ulike oppfatninger i behandlergruppen rundt pasienten bør også trekkes inn. Uenigheter kan tale for større tilbakeholdenhet med tvangsbruk.
- Hvor lenge vedkommende har blitt behandlet uten eget samtykke. Er pasienten optimalt behandlet, slik at det kun dreier seg om vedlikeholdsbehandling, bør vedkommende på et tidspunkt «få prøve seg» uten legemidler. Dette også for å prøve hvorvidt behandlingen kan baseres på frivillighet
Helhetsvurderingen vil være spesielt sentral i tilfeller der kun behandlingsvilkårets negative side er aktuelt som tilleggsvilkår (nr. 3 bokstav a siste alternativ). Det vises til at lovgiver i forarbeidene til dette tilleggsvilkåret har uttalt at: «Tvungent psykisk helsevern er et så inngripende tiltak at dette ikke bør brukes mot noen bedrefungerende over lengre perioder uten at de får prøve seg for å se hvordan det går.» (Ot.prp. nr. 11 (1998-99) side 80). Tidsaspektet (tvangens varighet) er derfor av betydning der pasienten har gjenvunnet funksjonsevnen. I mange tilfeller vil bedre funksjonsevne også innebære at pasienten har gjenvunnet samtykkekompetansen, og vilkårene for bruk av tvang vil da ikke lenger være tilstede. Men dette vil ikke alltid være tilfelle; til tross for at tilnærmet optimal bedring er oppnådd, kan det fortsatt være slike brister i pasientens forståelse og resonnement at vedkommende ikke kan sies å være samtykkekompetent i forhold til tvangsvernet. Den økte vektleggingen av pasientautonomi i menneskerettigheter og nasjonalt lovverk, tilsier imidlertid at man også i slike situasjoner bør legge betydelig vekt på pasientens holdninger og ønsker i helhetsvurderingen, herunder kunnskap om pasientens holdninger til tvang i samtykkekompetente perioder.
I tilfeller der pasienten vurderes å utgjøre en fare for andres liv eller helse, skal det også foretas en helhetsvurdering, men hensynet til hva som isolert sett er den beste løsningen for pasienten skal tillegges mindre vekt.