Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

§ 4-4. Vilkår for vedtak om undersøkelse og behandling uten eget samtykke

Lovtekst med kommentar

Helsedirektoratets kommentarer

Bestemmelsen angir vilkårene for at en pasient kan undersøkes og behandles uten eget samtykke. Bestemmelsen regulerer ikke tilfeller der undersøkelse og behandling gjøres på grunnlag av gyldig samtykke - se mer om samtykke under kommentarene til § 2-1.

Første ledd første punktum fastsetter at det overfor pasienter under tvungent psykisk helsevern (§ 3-3) kan treffes vedtak om undersøkelse og behandling uten eget samtykke. Vedtak om tvungent psykisk helsevern gir med andre ord ikke hjemmel for gjennomføring av slike tiltak. Paragraf 4-4 kan ikke benyttes i forhold til pasienter som er underlagt tvungen observasjon (§ 3-2).

Pasienten kan bare undergis undersøkelse og behandling som er klart i overensstemmelse med faglig anerkjent metode og forsvarlig klinisk praksis (helsepersonelloven § 4). Slik behandling kan blant annet være medikamentell behandling, samtaleterapi, gruppetiltak og mindre inngripende tiltak som tar sikte på å påvirke pasientens atferd. Behandlingen må gjelde den alvorlige sinnslidelsen, og det kan for eksempel ikke gis medikamentell behandling for somatiske lidelser eller for bivirkninger av antipsykotika som pasienten motsetter seg, med hjemmel i § 4-4.

I forbindelse med medikamentell behandling, gir § 4-4 imidlertid hjemmel for å ta prøver som er nødvendige for medisinsk forsvarlig behandling (§ 4-4 første ledd og helsepersonelloven § 4), for eksempel blodprøvetaking.

Det minnes om at der det er flere alternative behandlingstilbud, har en samtykkekompetent pasient rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige tilbud (pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 første ledd). Dersom pasienten ikke er samtykkekompetent, har nærmeste pårørende rett til å medvirke sammen med pasienten (pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 tredje ledd). Medvirkningsretten fritar ikke helsepersonellet for å treffe avgjørelser som sikrer forsvarlig behandling, og pasienten kan ikke velge et alternativ som ikke er faglig forsvarlig. Hvis en ikke-samtykkekompetent pasient ønsker et legemiddelfritt tilbud, må det - som ellers - vurderes om dette kan være forsvarlig helsehjelp i det konkrete tilfellet. Dersom pasienten for eksempel har erfaring for at et institusjonsopphold med sine trygge rammer, miljøterapi og eventuelle andre terapeutiske aktiviteter, demper psykosesymptomer, kan det være faglig forsvarlig å iverksette denne behandlingen fremfor å starte opp med legemiddelbehandling. Hvorvidt en senere skal gå bort fra dette og vedta tvungen behandling med legemidler, vil avhenge om tilstanden forverres eller om den aktuelle behandlingen ikke gir bedring innen rimelig tid.

Dersom det ved gjennomføring av behandlingen er nødvendig å bruke fysisk makt (holding eller mekaniske tvangsmidler) må det treffes særskilt vedtak om dette etter § 4-8. Vilkårene i § 4-8 er strenge. Det kreves at tvangsmidler må være "uomgjengelig nødvendig" for å unngå skade, og det forutsettes at lempeligere midler har vært vurdert og eventuelt prøvd ut først. Vilkårene er ikke fullt ut tilpasset situasjonen med for eksempel utagering som følge av tvangsbehandlingsvedtak, og bruken av bestemmelsen må tillempes. Det må prøves ut frivillighet så langt som mulig ved overtalelse, alternative gjennomføringsmåter, utsettelser mv., men der dette er forgjeves og utilstrekkelig må gjennomføringen skje med minst mulig inngripende bruk av tvangsmidler for å sikre at vedtatt behandling gjennomføres. Hva gjelder tvangsmiddelet kortvarig fastholding finnes  en nedre grense for hvilken fastholding som regnes som tvangsmiddel etter § 4-8. Se kommentarer til § 4-8 annet ledd bokstav d. Se for øvrig også kommentarene til § 4-4 a annet ledd punkt 2.

Første ledd annet punktum. Det er et vilkår for å kunne vedta undersøkelse og behandling etter § 4-4, at pasienten mangler samtykkekompetanse. Det betyr at pasienter som har samtykkekompetanse, kan nekte å ta imot tilbud om undersøkelse og behandling. Pasienter som etter en tids behandling gjenvinner samtykkekompetansen, får rett til å avslutte behandlingen. Retten gjelder selv om pasienten har en alvorlig sinnslidelse og helsepersonellet mener at pasienten trenger behandling.

Det er viktig å huske på at samtykkevurderingen skal relateres til den aktuelle helsehjelpen: Pasienten kan mangle samtykkekompetanse i relasjon til behovet for innleggelse i psykisk helsevern, men samtidig være samtykkekompetent for legemiddelbehandlingen. Dette må bero på en konkret vurdering i det enkelte tilfelle. Ved tvungent vern uten døgnopphold (§ 3-3 jf. § 3-5 tredje ledd) vil vurderingen av samtykkekompetansen oftest være sammenfallende for det tvungne vernet og legemiddelbehandlingen. Dette fordi det tvungne vernet i slike tilfeller først og fremst består i legemiddelbehandlingen. Det presiseres også at enkelte pasienter kan være underlagt tvungent vern på grunn av fare og da samtidig være samtykkekompetente (§ 3-3 nr. 4). Disse pasientene vil som oftest være samtykkekompetente i forhold til legemiddelbehandling også, og det vil ikke være nødvendig å fatte vedtak etter § 4-4, dersom pasientene samtykker til behandlingen. Se nærmere om fare under kommentarene til første ledd tredje punktum nedenfor og om vurdering av samtykkekompetanse under kommentarene til § 2-1.

Når pasient mangler samtykkekompetanse i relasjon til legemiddelbehandling, kan legemiddelbehandlingen bare iverksettes etter vedtak med hjemmel i § 4-4 – selv om pasienten ikke motsetter seg behandlingen. Dette følger av at helsehjelp for alvorlige sinnslidelser bare kan gis med hjemmel i samtykke fra en samtykkekompetent pasient eller med hjemmel i psykisk helsevernloven. Se pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 femte ledd. En pasient som mangler samtykkekompetanse kan altså ikke "frivillig" gå med på legemiddelbehandling.

første ledd tredje punktum gjøres det unntak fra vilkåret om manglende samtykkekompetanse dersom pasienten er til nærliggende og alvorlig fare eget liv eller for andres liv eller helse. Hensynet til pasientens autonomi og selvbestemmelsesrett må her vike for hensynet til eget liv og andre mennesker. Vurderingen av hvorvidt det foreligger nærliggende og alvorlig fare, må knyttes til situasjonen uten tvungent vern, og ikke til situasjonen uten tvungen behandling. Selv om fare vil kunne avverges ved å holde pasienten tilbake i institusjon, er det ikke ønskelig å avskjære mulighetene for tvangsbehandling av samtykkekompetente pasienter som oppfyller farevilkåret, da dette vil kunne nødvendiggjøre mer langvarige og strengere regimer for frihetsberøvelse, noe som vil være etisk og menneskerettslig problematisk. Se nærmere om farevurderingen under § 3-3 nr. 3 bokstav b.

Annet ledd: Som utgangspunkt er det forbudt å gjennomføre undersøkelse og behandling av psykiske lidelser som innebærer et "alvorlig inngrep" når pasienten ikke selv samtykker til dette.

Som eksempel på behandlingsformer som faller inn under "alvorlig inngrep" nevnes inngripende grensesettende tiltak eller elektrokonvulsjonsbehandling (ECT, også kalt "elektrosjokk"). Det kan derfor ikke vedtas tvungen ECT etter denne bestemmelsen. Bruk av ECT må baseres på pasientens informerte samtykke. Kun helt unntaksvis i spesielle nødrettssituasjoner vil man likevel kunne gå lenger i bruk av tvangsbehandlingstiltak enn dette ledd hjemler, og man vil da også kunne vurdere bruk av ECT. Straffelovens § 17 om nødrett og helsepersonelloven § 7 gir de rettslige rammer for slike inngrep.

ECT (Electro Convulsive Treatment) på nødrettsgrunnlag vil kun være aktuelt å vurdere som et handlingsalternativ for pasienter med en alvorlig psykisk tilstand, vanligvis en alvorlig depresjon, og som står i en nærliggende og alvorlig fare for å utvikle en livstruende tilstand som følge av dette. Det forutsettes videre at andre mulige behandlingstiltak ikke er aktuelle eller ikke har ført frem, og at ECT fremstår som det mest forsvarlige behandlingsalternativ for å avverge den akutte fare. Faren må ikke kunne avverges på annen måte og den må anses som særdeles betydelig i forhold til det inngrepet som ECT uten samtykke utgjør. Behandling uten samtykke kan bare fortsette til den konkrete faren er avverget. Når det gjelder forholdet til tvungent psykisk helsevern skal det bemerkes at det ikke er et formelt krav om at pasienten må være underlagt tvungent psykisk helsevern for å gi ECT på nødrettsgrunnlag. Det kan være aktuelt å vurdere ECT hvor det foreligger en akutt fare for liv og helse også hvor pasienten er frivillig innlagt. Tilstanden til pasienten kan ha forverret seg raskt under innleggelsen. I slike tilfeller må det imidlertid gjøres en vurdering av om etablering av tvungent psykisk helsevern kan være et aktuelt alternativ, og om dette kan bidra til å avverge den akutte fare, for eksempel ved legemiddelbehandling. Etter Helsedirektoratets vurdering kan det imidlertid ikke stilles krav om at dette faktisk må forsøkes først, dersom det vurderes at dette ikke vil avhjelpe situasjonen.

Både Sivilombudet og ulike menneskerettighetsorganer har stilt spørsmål ved bruk av ECT uten pasientens samtykke.

Bruk av ECT uten samtykke krever grundige vurderinger.

Kontrollkommisjonen skal føre kontroll med institusjonens beslutning om å iverksette ECT på nødrettsgrunnlag. Som ledd i kontrollen, må institusjonen forelegge alle beslutninger om bruk av ECT på nødrettsgrunnlag for kommisjonen til gjennomgang (psykisk helsevernforskriften § 48). I gjennomgangen vil kontrollkommisjonen se hen til Nasjonal faglig retningslinje om bruk av elektrokonvulsiv behandling – ECT. Ved gjennomgangen skal kommisjonen kontrollere at det forelå en nødrettssituasjon, og at beslutningen fremstår tilstrekkelig vurdert og begrunnet. Dersom gjennomgangen avdekker alvorlige mangler, eller det fremkommer andre opplysninger om praksis som er alvorlig, skal kontrollkommisjonen melde dette til statsforvalteren (forskriften § 63 fjerde ledd). Kontrollkommisjonen forventes ikke å føre systematisk kontroll med frivillig behandling med ECT, men bær være oppmerksom på om institusjonen har rutiner for å påse at pasienter som gis ECT frivillig har samtykkekompetanse.

Det er gjort to unntak fra forbudet mot alvorlige inngrep:

Annet ledd bokstav a): Behandling med legemidler uten eget samtykke.

Bakgrunnen for unntaket er at innføring av psykofarmaka i det psykiske helsevernet gjør det mulig å behandle psykotiske tilstander på en annen og bedre måte enn tidligere. I enkelte tilfeller kan dessuten bruk av legemidler være en nødvendig forutsetning for å få andre behandlingstiltak til å virke. På denne bakgrunn åpnes det for behandling med legemidler uten pasientens samtykke, til tross for at slik behandling isolert sett er et alvorlig inngrep overfor pasienten.

Med legemidler menes i denne sammenheng legemidler som brukes for å behandle en alvorlig psykisk lidelse. Det kan kun benyttes preparater som er registrert i Norge og det kan kun benyttes vanlige doser. Det er ikke gitt unntak fra denne regelen. Det innebærer at selv om legemiddelet er veldokumentert og internasjonalt utprøvd, kan det ikke anvendes i tvungen behandling med legemidler etter § 4-4 hvis det ikke er registrert i Norge.

Bruk av legemidler vil ikke sjelden ha sjenerende bivirkninger, og det må utøves strengt medisinsk skjønn ved en beslutning om behandling med legemidler. Slik behandling kan kun gjennomføres med legemidler som har en gunstig virkning som klart oppveier ulempene ved eventuelle bivirkninger.

I Norge er det registrert nyere antipsykotiske legemidler med frisetting av virkestoffer i opp mot 18 måneder, og med tidsperspektiv for forverring etter seponering opp mot 12 måneder. Helsedirektoratet har vurdert at slike antipsykotika som hovedregel ikke kan benyttes i behandling uten pasientens samtykke (tvangsmedisinering). Slike antipsykotika bør kun tilbys til pasienter som er under frivillig psykisk helsevern. I tillegg kan det være aktuelt for enkelte pasienter som er samtykkekompetente, men som er underlagt tvungent vern på grunn av fare for eget liv eller andres liv eller helse (§ 3-3 nr. 4 annet punktum), for eksempel pasienter under langtidsopphold på sikkerhetsavdeling, og som selv foretrekker sjeldnere injeksjoner.

Bakgrunnen for denne vurderingen er at frisetting av virkestoffer med potensielle bivirkninger og omdiskuterte langtidseffekt må anses svært inngripende. Kravet til forholdsmessighet og minste inngreps prinsipp tilsier stor tilbakeholdenhet med bruk av langtidsvirkende antipsykotika uten pasientens samtykke. Dette avspeiles også i regelen om at tabletter - som har kortere virketid - skal være den foretrukne administrasjonsform ved behandling uten eget samtykke (forskriften § 22 første ledd). Videre er det slik at mange pasienter vil gjenvinne samtykkekompetansen ganske raskt ved behandling, men kan risikere å være under påvirkning av legemidlene i lengre tid. Dette er etisk og rettslig problematisk i de tilfellene der pasienten heller ikke i samtykkekompetent tilstand hadde ønsket seg behandling med de langtidsvirkende legemidlene. Pasienter som er underlagt tvungen vern på grunn av forverringsvilkåret, vil dessuten gjennomgående ikke lenger oppfylle vilkåret om forverring innen "nær framtid" (§ 3-3 nr. 3 bokstav a) andre alternativ), dvs. innen tre til fire måneder dersom de blir behandlet med antipsykotika der virketiden er opp mot 12 måneder. Det kan riktignok tenkes individuelle tilfeller der forverring inntrer innen tre til fire måneder også ved behandling med disse legemidlene. Det kan for eksempel gjelde enkelte pasienter med rusproblematikk.

Ordlyden "legemidler" tilsier som utgangspunkt at benzodiazepiner er omfattet. Det samme gjør begrepet "psykofarmaka" som benyttes i forarbeidene i Ot.prp. nr. 11 (1998-99) kapittel 8.4.5.3. Imidlertid presiserer lovforarbeidene at "Begrensningen ligger... i at medikamentet må ta sikte på behandlingen av den alvorlige sinnslidelsen". Det fremgår videre at "innføringen av effektive psykofarmaka i psykiatrien har vært et fremskritt, og har gjort det mulig å behandle psykotiske tilstander på en annen og bedre måte enn tidligere". Tvungen legemiddelbehandling knyttes altså tett til behandling av psykose. Bestemmelsen må derfor forstås slik at den gir hjemmel for tvangsbehandling med legemidler beregnet for å behandle psykoselidelse. I praksis vil det si antipsykotika eller stemningsstabiliserende medikamenter. Denne avgrensningen tilsier etter Helsedirektoratets vurdering at benzodiazepiner ikke kan gis med hjemmel i § 4-4, se Helsedirektoratets brev av 12. februar 2019 (jnr. 18/32/338) med unntak for behandling med benzodiazepiner ved katatoni som er forårsaket av alvorlige psykisk lidelse. Se Helsedirektoratets brev av 4. mai 2022 (jnr. 22/50392).

Gjennomføring av behandling med legemidler er nærmere regulert i psykisk helsevernforskriften § 22. Gjennomføringen av den forutgående undersøkelsen er regulert i psykisk forskriften § 20.

Annet ledd bokstav b): Ernæringstilførsel uten eget samtykke.

Unntaket innebærer at det er anledning til å gjennomføre ernæringstilførsel med bruk av tvang overfor en pasient som er underlagt tvungent psykisk helsevern, når dette er ledd i behandling av en alvorlig spiseforstyrrelse.

Bakgrunnen for unntaket er at det i særlige tilfeller er behov for hjemmel for (iverksettelse av) behandling med bruk av tvang, og for å gripe inn før det foreligger en nødrettssituasjon.

Paragraf 4-4 gir kun hjemmel for gjennomføring av behandling som har til hensikt å behandle pasientens psykiske lidelse, og ernæringstilførsel uten eget samtykke vil derfor kun være aktuelt overfor svært syke pasienter med alvorlig undervekt. Det vises i denne sammenheng til at forskning viser at pasienter med alvorlig undervekt har redusert glukosemetabolisme i hjernen, noe som svekker vedkommendes kognitive funksjoner. Tilføring av næring (glukose) vil øke glukosemetabolismen og dermed øke hjernens funksjon. Overfor denne pasientgruppen kan ernæringstilførsel anses som behandling av pasientens alvorlige sinnslidelse.

Bestemmelsen krever at ernæringstilførsel fremstår som et "strengt nødvendig behandlingsalternativ". Det kreves ikke at det foreligger en nødrettssituasjon. Det er tilstrekkelig at andre frivillige behandlingsmetoder ikke gir utsikt til bedring av pasientens tilstand.

Som det fremgår av bestemmelsen vil ernæring uten eget samtykke være et tiltak som inngår i et helhetlig behandlingsopplegg.

Før det treffes vedtak om ernæringstilførsel uten eget samtykke må pasienten undersøkes av lege (psykisk helsevernforskriften § 20 annet ledd). Gjennomføring av ernæringstilførsel er nærmere regulert i psykisk helsevernforskriften § 23.

Lovens § 3-5 annet ledd gir hjemmel for at ernæringstilførsel kan gjennomføres på somatisk avdeling når dette anses nødvendig av hensyn til forsvarlig helsehjelp. Det vises til kommentarene til § 3-5.

Se også Nasjonal faglig retningslinje for tidlig oppdagelse, utredning og behandling av spiseforstyrrelser.

Tredje ledd innebærer at det ikke kan treffes vedtak om behandling uten eget samtykke dersom helsepersonell ikke først har forsøkt å få til frivillig behandling. Dette betyr at pasienten må spørres om vedkommende samtykker til aktuell behandling. Slikt tilbud og pasientens eventuelle avslag må nedtegnes i journal. Dette gjelder ikke dersom det er åpenbart at samtykke ikke kan eller vil bli gitt. Hvis pasienten mangler samtykkekompetanse anses det åpenbart at samtykke ikke kan bli gitt. Det betyr at forsøk med frivillighet ikke er et vilkår der pasienten mangler samtykkekompetanse. Se for øvrig kommentarene til § 3-3 nr. 1.

Fjerde ledd fastsetter at pasienten må være tilstrekkelig undersøkt til å gi grunnlag for å bedømme tilstanden og behovet for behandling, jf. kravet om faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4. Gjennomføring av undersøkelsen er nærmere regulert i psykisk helsevernforskriften § 20.

Det fastsettes også krav til forventet virkning av behandlingstiltakene. Det kreves høy sannsynlighet med hensyn til forventet virkning, og den forventede virkningen må være av kvalifisert art.

Femte ledd stiller krav til minimum fem døgns undersøkelsestid fra etablering av vernet. Med uttrykket "etablering av vernet" siktes til tidspunktet for etablering av tvungent psykisk helsevern. Tiden fra innkomst til det treffes vedtak og tiden under tvungen observasjon, jf. § 3-2, regnes ikke med. Hensikten med undersøkelsestiden er å oppnå et bedre beslutningsgrunnlag for et eventuelt medisineringsvedtak og øke mulighetene for frivillig behandling. Dersom fem døgn ikke er nok til at pasienten blir tilstrekkelig undersøkt, må undersøkelsestiden forlenges.

Det er gjort to unntak fra kravet om fem døgns undersøkelsestid:

For det første kan undersøkelsestiden kortes ned, dersom det er uforsvarlig å vente med behandling fordi pasienten ved utsettelse vil lide alvorlig helseskade. Det siktes her til alvorlig og akutt risiko for at pasientens helsetilstand forverres betydelig. Selv om pasienten er tydelig preget av symptomer på psykose, mani eller depresjon, vil ikke dette i seg selv være selvstendig grunnlag for å gjøre unntak fra undersøkelsestiden. Også når pasienten har stort funksjonsfall og betydelig symptomtrykk utenfor institusjon, vil rammene ved en innleggelse i seg selv kunne gi symptomdemping.

Vurderingen av om det er uforsvarlig å utsette medisinering, må foretas på grunnlag av skjønn. Både somatiske og psykiske følger av utsettelse skal vurderes. Alvorlig fysisk helseskade, som alvorlig selvskading, forsøk på selvmord, vegetering og vrangforestillinger som fører til livstruende spisevegring, omfattes. Videre vil unntaket omfatte psykologiske helseskader, som ved betydelig lidelsestrykk hos pasienter med psykose, inkludert manisk psykose, og ved alvorlig depresjon. Dersom tilstanden medfører betydelig lidelse for pasienten som følge av skremmende vrangforestillinger, hallusinasjoner og betydelig indre uro vil det kunne være grunnlag for unntak. Slikt symptomtrykk vil blant annet observeres som hvileløs vandring, repeterende selvskading, forsøk på flukt eller annen atferd preget av redsel. Det kreves at helseskade er overveiende sannsynlig (sannsynlighetsovervekt).

Det andre unntaket er der pasienten gjennom tidligere behandlingsopphold er godt kjent av institusjonen som vedtar behandlingen. I slike tilfeller bør en faglig vurdering av pasientens behov for behandling, lidelsestrykk, pasientens holdning til og tidligere erfaring med bruk av tvang være avgjørende når behandling skal igangsettes. Dette forutsetter at institusjonen har oppdatert og tilstrekkelig dokumentasjon, og at både pasientens tilstand og tidligere effekt av behandlingstiltaket er avklart. Dette unntaket kan være særlig praktisk der pasienten allerede er under behandling, men hvor det må treffes nytt vedtak.

Ved første gangs behandling av psykoser (debuterende psykoser) vil vilkårene for å bruke unntaket normalt ikke være oppfylt.

Det bør som hovedregel ikke anvendes depotinjeksjoner dersom det gjøres unntak fra undersøkelsestiden på fem døgn. Dersom det likevel gis injeksjoner, skal det fortrinnsvis benyttes korttidsvirkende legemidler. Det vil være mindre inngripende som følge av kortere virkningstid, samtidig som det blir anledning til videre undersøkelser når symptomdemping har inntrådt. Vilkårene for å bruke depotinjeksjon før den obligatoriske undersøkelsestiden er oppfylt, vil ikke være oppfylt for pasienter som kommer til behandling første gang.

Ved vurderingen av om det forlegger grunnlag for vedtak om tvungen behandling, må det også gjøres en vurdering av om den aktuelle situasjonen kan være en symptomoppblomstring som følge av bråseponering av antipsykotika (rebound-effekt).

Sjette ledd gir hjemmel for at undersøkelse og behandling uten eget samtykke kan reguleres i forskrift. Dette er gjort i forskrift 16. desember 2011 nr. 1258 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern mm. (psykisk helsevernforskriften) §§ 19-23.

Sist faglig oppdatert: 29.11.2017 Se tidligere versjoner