Kapittel 4. Gjennomføring av psykisk helsevern

Helsedirektoratets kommentarer

Hvorvidt det skal treffes vedtak etter lovens kapittel 4 (og kapittel 4A), dersom pasienten samtykker til tiltaket

Psykisk helsevernloven kapittel 4 hjemler ulike gjennomføringstiltak som kan iverksettes under pasientens opphold i det psykiske helsevernet. Det er et spørsmål om det er nødvendig å treffe vedtak dersom pasienten samtykker til tiltaket.

For undersøkelse og behandling, er dette regulert i § 4-4: Pasientens samtykke til behandling skal være forsøkt oppnådd eller åpenbart formålsløst for at bestemmelsen kommer til anvendelse. Det vil si at det ikke er nødvendig med vedtak når pasienten samtykker. I § 4-7a om rusmiddeltesting av biologisk materiale oppstilles i første ledd vilkår for når faglig ansvarlig kan be pasienten om et samtykke til tiltaket. Tilsvarende som ved behandling vil et samtykke om å avlegge rusmiddeltest medføre at det ikke skal treffes vedtak.

Når det gjelder øvrige tiltak legger loven opp til at institusjonen alltid skal treffe vedtak, selv om pasienten samtykker til tiltaket. Dette gjelder skjerming (§ 4-3), innskrenkning i forbindelse med omverdenen (§ 4-5), undersøkelse av rom og eiendeler samt kroppsvisitasjon (§ 4-6), beslag (§ 4-7), tvangsmidler (§ 4-8) og overføring av pasient (§ 4-10). Bestemmelsene knytter tiltakene opp mot materielle vilkår, til personell kompetanse (faglig ansvarlig for vedtak), til saksbehandlingsregler og til klagerett til kontrollkommisjonen. Disse rettssikkerhetsgarantiene bortfaller dersom tiltaket baseres på samtykke. Samtidig vil institusjonene ofte ikke bare ha en mulighet, men også plikt til å iverksette tiltaket dersom pasienten ikke samtykker. I realiteten vil det derfor ofte foreligge en "trussel" om at vedtak treffes ved uteblivende samtykke, noe som kan medføre at samtykket ikke er gyldig, jf. kommentarene til § 2-1. Institusjonen skal selvsagt likevel alltid søke å få til et samarbeid med pasienten om tiltaket.

Dersom en pasient selv ønsker et tiltak iverksatt uten at vilkårene i bestemmelsen er oppfylt – en pasient ber for eksempel om at det tas en rusmiddeltest eller om at institusjonen oppbevarer mobiltelefonen - er vi utenfor de tiltakene som beskrives i loven, og tiltaket vil kunne baseres på samtykke.

Spesielt om vedtak etter lovens kapittel 4 overfor barn og unge under 16 år

Når barn er innlagt i døgninstitusjon vil reglene som gjelder for frivillig innleggelse i lovens kapittel 4, komme til anvendelse. Det skal treffes vedtak om tiltakene skjerming (§ 4-3), undersøkelse av rom og eiendeler samt kroppsvisitasjon (§ 4-6), beslag (§ 4-7) og tvangsmidler (§ 4-8). På denne måten vil man sikre at lovens strenge vilkår for de ulike tiltakene blir fulgt, og at tvangsbruken blir påklagbar, synliggjort og etterprøvbar.

Tiltak som forutsetter tvungent psykisk helsevern er ikke aktuelle, da barnet formelt ikke er underlagt tvungent vern. For disse tiltakene; behandling uten eget samtykke (§ 4-4), begrensning i kommunikasjon med omverdenen (§ 4-5 annet ledd) og rusmiddeltesting uten eget samtykke (§ 4-7 a annet ledd) og overføring (§ 4-10), benyttes foreldresamtykke eller eventuelt nødrett som hjemmelsgrunnlag.

Helsedirektoratets kommentarer

I første ledd fremgår at institusjonen har plikt til å utarbeide individuell plan for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud. Vurderingen av hvem som faller inn under kriteriet langvarige og koordinerte tilbud beror (til en viss grad) på skjønn. Det må foretas en konkret vurdering av behovet for individuell plan. «Langvarig» innebærer at det er behov for tilbud av en viss varighet, men det kreves ikke at tilbudene skal strekke seg over et bestemt antall måneder eller år. Med behov for «koordinerte tilbud» menes at det er behov for to eller flere helse- og omsorgstjenester, det vil si tjenester fra forskjellige tjenesteytere, og at tjenestene må eller bør ses i sammenheng.

Annet ledd: Dersom en pasient har behov for tilbud både etter psykisk helsevernloven og etter helse- og omsorgstjenesteloven, har kommunen ansvar for å sørge for at arbeidet med planen settes i gang og koordineres. Institusjonen må varsle kommunen så snart som mulig om at det er behov for en individuell plan som også omfatter kommunale helse- og omsorgstjenester. Institusjonen har da plikt til å medvirke i kommunens arbeid med planen.

Formålet med individuell plan er å bidra til at tjenestemottakeren får et helhetlig koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud. Planen skal kartlegge tjenestemottakerens mål, ressurser og behov for tjenester på ulike områder. Pasienten har rett til å delta i arbeidet med sin individuelle plan, og det skal legges til rette for dette. Bestemmelsen gir pasienten eller brukeren rett til å få utarbeidet en plan, men ikke ubetinget rettskrav på bestemte tjenester.

Individuell plan ikke utarbeides uten samtykke fra pasienten eller brukeren eller den som kan samtykke på hans eller hennes vegne, jf. forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 17. Se kommentarer til psykisk helsevernloven § 2-1. Individuell plan skal inneholde tjenestemottakerens samtykke til at planen utarbeides og eventuelt samtykke til at deltagerne i planleggingen gis tilgang til taushetsbelagte opplysninger (nevnte forskrift § 19 bokstav h).

Dersom pasienten – uavhengig av om pasienten er samtykkekompetent eller ei – motsetter seg individuell plan – skal det ikke utarbeides slik plan. Institusjonen vil selvsagt likevel måtte yte forsvarlig helsehjelp (pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b), og følge opp samarbeidende instanser så langt som mulig innenfor reglene om taushetsplikt.

Pasienter som ikke ønsker individuell plan, kan likevel få oppnevnt koordinator dersom de fyller vilkårene i spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 a eller helse- og omsorgstjenesteloven § 7-2. Ifølge spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 a skal det oppnevnes koordinator for pasienter med behov for "komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester etter spesialisthelsetjenesteloven", mens kommunen har plikt til å tilby koordinator ved behov for langvarige og koordinerte tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven. Pasienten må samtykke til oppnevningen.

Siste ledd åpner for at det fastsettes forskrift. Hjemmelen er brukt til å gi forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator.

For mer informasjon om individuell plan, se Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator. 

Helsedirektoratets kommentarer

Første ledd lovfester prinsippet om at bruk av restriksjoner og tvang skal begrenses til det strengt nødvendige.

Det må være forholdsmessighet mellom tvangsbruk og de behandlingsmessige eller andre legitime mål som søkes oppnådd, og det skal tas hensyn til pasientens syn på ulike former for tvangsanvendelse. Pasientens integritet og verdighet skal respekteres. I siste punktum tydeliggjøres at minste inngreps prinsipp gjelder ved anvendelsen av tiltakene i loven.

Annet ledd gir pasienten rett til å uttale seg før det treffes vedtak etter kapittel 4, i de tilfellene der det er mulig. Retten til å bli varslet og uttale seg i forkant følger også av forvaltningsloven § 16 og bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetslovens kapittel 3 om informasjon og medvirkning. Annet ledd er å anse som en spesialbestemmelse som forsterker og tydeliggjør pasientens rettigheter. Ved tiltak som iverksettes etter gyldig samtykke, er det ikke nødvendig å innhente ytterligere uttalelse etter at samtykket er innhentet (rusmiddeltesting, § 4-7a). I motsetning til hva som gjelder for vedtak etter lovens kapittel 3 (se § 3-9), gis ikke pårørende og offentlig myndighet rett til å uttale seg i forkant av vedtak etter kapittel 4. Det skal nedtegnes i vedtaket hva pasienten har uttalt, eventuelt hvorfor det ikke var mulig å få pasientens uttalelse. Pasientens uttalelse skal ligge til grunn for vedtaket, og det skal særlig legges vekt på pasientens uttalelser om tidligere erfaring med bruk av tvang.

I tredje ledd oppstilles det krav om at pasienten skal tilbys en samtale om hvordan vedkommende har opplevd tvangsbruken. I dette ligger det en klar forpliktelse for institusjonen til å gjøre en innsats for å trekke pasienten med i evaluering av tvangsbruken. Pasienten skal få tilbud om minst én samtale, og må gjøres oppmerksom på hensikten med samtalen. Samtalen er et tilbud og pasienten kan velge å ta imot eller ei. Selv om pasienten avslår, skal vedkommende ha et nytt tilbud om samtale etter eventuell senere iverksettelse av samme type tiltak.

Samtalen skal skje så snart som mulig etter at tiltaket er avsluttet. Et tiltak er avsluttet når det er gjennomført, for eksempel når kroppsvisitasjonen er utført, eller når vedtaket i praksis opphører, for eksempel ved at pasienten løses ut fra belter fordi det ikke lenger er uomgjengelig nødvendig å bruke dem. Videre anses et tiltak avsluttet når det automatisk opphører, for eksempel tvangsernæringstiltak som opphører automatisk etter tre uker, jf. psykisk helsevernforskriften § 21. Selv om nytt tvangsernæringstiltak følger ganske umiddelbart, skal det foregående vedtaket evalueres. Flere tiltak skal ikke "samles opp" før pasienten tilbys samtale. For pasienter under tvungen vern uten døgnopphold som er underlagt tvangsmedisineringsvedtak, vil det være naturlig å gjennomføre samtalen i forbindelse med undersøkelse og vurdering av om nytt tvangsmedisineringsvedtak skal treffes.

Det må etableres rutiner ved institusjonene som sikrer at samtalen skjer raskest mulig og at formålet oppnås.

Formålet er læring, forebygging av nye episoder og kvalitetsutvikling. Evalueringen skal belyse om det mest hensiktsmessige av aktuelle tiltak ble valgt, om det ble iverksatt på riktig tidspunkt, om det kunne ha vært gjennomført på en måte som pasienten ville ha opplevd som mer skånsom og om pasienten fikk tilpasset informasjon før iverksettelsen. Pasientens vurdering av hva som utløste situasjonen der tvangen ble tatt i bruk og hvordan nye episoder kan forebygges, er også viktige å få frem.

Følgende spørsmål, anvendt ved Nordfjord psykiatrisenter, er eksempel på utgangspunkter for en slik evalueringssamtale:

• Hva utløste hendelsen?
• Hvilke tiltak ble satt i verk?
• Hva var de ansattes begrunnelse for å ta i bruk av tvangstiltak?
• Hva oppfatter pasienten som årsak til bruk av tvangstiltak?
• Hvordan opplevde pasienten det?
• Hvordan virket tvangstiltaket og hvilke bivirkninger hadde det?
• Hvordan kan en forebygge lignende hendelser i framtiden?
• Hva ønsker pasienten at de ansatte skal gjøre i en lignende situasjon?

Samtalen bør gjennomføres av faglig ansvarlig.

Pasientens syn på tiltakene skal nedtegnes i journal. Disse nedtegnelsen vil være en del av beslutningsgrunnlaget i eventuelle senere situasjoner der det vurderes å treffe vedtak om tilsvarende tiltak.

Fjerde ledd bestemmer at oppholdet, så langt det er forenlig med formålet og den enkeltes tilstand, gjennomføres slik at pasienten har mulighet til å bestemme over seg selv. Dette kan for eksempel gjelde kosthold. Da det er mer og mer vanlig med alternative dietter, gjerne motivert av hensyn til miljø, dyrevelferd eller helse, stilles det også høyere krav til at helsetjenesten imøtekommer pasientens ønsker hva gjelder kosthold og verdivalg. Vegetar- og veganerkost er derfor noe som hele helse- og omsorgstjenesten, herunder avdelinger i psykisk helsevern, bør tilstrebe å tilby. Medisinske og psykologiske forhold kan tilsi at vegetar- og veganerkost bør frarådes personer med spiseforstyrrelser. Dette må bero på en konkret vurdering av blant annet av medisinsk tilstand og motivasjonen for slikt kostholdsvalg.

Femte ledd utdyper nærmere i hvilke situasjoner det er naturlig at pasientene skal kunne utøve sin selv- og medbestemmelsesrett, jf. fjerde ledd.

Sjette ledd presisere at det skal tas hensyn til pasientens livssyn og kulturelle bakgrunn. Det er viktig at pasientens religiøse og livssynsmessige behov ivaretas, jf. EMK artikkel 9 om tanke, religions- og samvittighetsfrihet.

Syvende ledd gir hjemmel for forskrift om husordensreglement i institusjoner i det psykiske helsevernet. Forskriftshjemmelen er på det tidspunktet dette rundskrivet ble trykket, ikke benyttet.

Det er adgang til å fastsette interne regler for at institusjonen skal fungere best mulig som sosialt fellesskap og for å legge til rette for et godt behandlingsmiljø, samt forsvarlig arbeidsmiljø. Det kan for eksempel være nødvendig å regulere bruk av radio, TV, PC, telefon, faste tidspunkt for felles måltider, nattero, steder for røyking med videre. Her er det snakk om regler som man vanligvis må forholde seg til når mange mennesker befinner seg under samme tak. Det er adgang til å regulere nevnte forhold i den grad det vurderes som nødvendig av driftsmessige hensyn eller av hensyn til medpasienter. Det innebærer at det skal mer til for å regulere aktiviteter og atferd på pasientrommene som ikke forstyrrer eller påvirker andre, enn aktiviteter og atferd i fellesarealene. Det må for eksempel være adgang til å regulere at telefoner skal stå på "lydløs" om natten, og at man ikke skal benytte telefon i fellesarealer eller til å ta bilder av andre pasienter og ansatte eller motiver som kan identifisere disse. Se for øvrig kommentarene til § 4-5 vedrørende inndragning av mobil av hensyn til andres personvern.

Underholdning i fellesarealene må være tilpasset avdelingens pasientgruppe og behandlingsformål. Etter en konkret vurdering, kan for eksempel film og spill med 18-årsgrenser eller voldsscener forbys i fellesarealene av hensyn til behandlingen. Ved noen avdelinger må det også være anledning til å nedlegge et generelt forbud mot at det tas bilder eller videoopptak. Generelt må graden av regulering vurderes opp mot behovet ved de ulike avdelingene. Sikkerhetsmessige hensyn må for eksempel kunne tillegges større vekt ved en regional sikkerhetsavdeling.

Et husordensreglement kan ikke inneholde bestemmelser om tiltak som er av så inngripende karakter som tiltak regulert i paragrafene i lovens kapittel 4. Når det gjelder kommunikasjon er dette presisert i loven ved at det kun kan fastsettes "rimelige begrensinger" (§ 4-5 tredje ledd med kommentarer). Dette betyr at det for eksempel ikke kan settes et generelt forbud mot bruk av mobiltelefon på en avdeling eller en generell regel om at ansatte skal være til stede ved besøk. Det kan heller ikke fastsettes adgang til rutinemessig ransaking av pasientens bagasje i husordensreglement. 

Som hovedregel skal skal pasientene kunne besøke hverandre på rommene uten personell til stede, jf. EMK artikkel 8 og Grunnloven § 102 om retten til privatliv. Eventuelle begrensninger må vurderes individuelt. Helt unntaksvis, fortrinnsvis ved regionale sikkerhetsavdelinger, kan husordensreglementet regulere pasientenes adgang til å besøke hverandre, jf. Helsedirektoratets brev av 25. mars 2020.  Begrensninger kan være nødvendige ved noen avdelinger for å kunne ivareta den fysiske og psykiske sikkerheten til pasientene. Man må innrette driften slik at man unngår volds- og trussel problematikk og andre uønskede hendelser. Denne plikten kan ved noen avdelinger i praksis ikke oppfylles dersom man ikke regulerer hvor pasientene har adgang til å oppholde seg sammen uten personale.

Begrensning i besøksadgangen på rommet kan også være begrunnet i det terapeutiske behovet for å opprette rommet som et sted pasienter kan trekke seg tilbake fra felleskapet. 

Det vil, som nevnt ovenfor, kunne innvendes at reguleringen av besøk på rommet kan tenkes å bryte med retten til privatliv, jf. Grunnloven § 102 og EMK art. 8. Dersom pasienter ønsker fortrolige samtaler med hverandre, bør det derfor vurderes om det kan tilrettelegges for at dette kan skje på forsvarlig måte et annet sted enn på pasientenes eget rom, for eksempel på egne samtalerom, besøksrom eller lignende lokale. 

Det må alltid vurderes konkret i hvert tilfelle om begrensningene fremstår som rimelige og forholdsmessig for sikkerhet og behandlingsmiljø i den enkelte avdeling, bl.a. på bakgrunn av hva slags type avdeling det er snakk om, hvilke eventuelle kompenserende tiltak som er iverksatt mv. Dersom begrensninger i besøksadgangen gjelder for alle pasienter på en avdeling, bør dette fremgå av husordensreglementet framfor å være ukodifisert praksis. Det sikrer forutberegnelighet, likebehandling og at behov for og omfang og gjennomgang av kontrollorganer.

Pasientene kan ikke pålegges å delta i aktiviteter i avdelingen.

Husordensreglement kan sette viktige rammer rundt pasienters opphold på institusjon, og enkelte pasienter vil kunne oppleve slike regler som en stor inngripen. Hensynet til effektiv drift og et godt tilrettelagt behandlingsmiljø kan likevel gjøre nærmere regler i husordensreglement nødvendig. Det er viktig at reglene ikke er strengere enn det som er absolutt nødvendig.

Kontrollkommisjonen fører tilsyn med at et eventuelt husordensreglement er i samsvar med lovens bestemmelser (psykisk helsevernforskriften § 63 annet ledd).

Helsedirektoratets kommentarer

Bestemmelsen regulerer adgangen til å sette i verk skjerming. Det er ikke en forutsetning for bruk av skjerming at pasienten er underlagt tvungent psykisk helsevern.

Bruk av skjerming er ytterligere regulert i psykisk helsevernforskriften §§ 16-18.

Første ledd fastsetter vilkårene for skjerming. Det fremgår at skjerming må være nødvendig på grunn av pasientens psykiske tilstand eller utagerende atferd. Tilstander som kan begrunne skjerming av hensyn til pasientens psykiske tilstand er for eksempel sterk uro, suicidalitet eller kataton atferd. Med utagerende atferd menes for det første fysiske utageringer, men også voldsomme og vedvarende verbale utageringer vil kunne omfattes. Det bemerkes at det skal relativt store avvik til for at atferd betegnes som utagerende i språklig forstand. Det vises for øvrig til presiseringer i psykisk helsevernforskriften § 16.

Vedtak om skjerming treffes av faglig ansvarlig (§ 1-4). Dersom det er aktuelt å iverksette skjerming på et tidspunkt da faglig ansvarlig ikke er tilstede (nattestid, helg), kan faglig ansvarlig eller lege som har tilkallingsvakt, fatte muntlig vedtak pr. telefon. Vedtaket skal nedtegnes så snart som mulig.

Faglig ansvarlig skal vurdere konkret hvilket omfang og innhold det enkelte skjermingstiltak skal ha, herunder hvor det skal gjennomføres og eventuelt hvilke restriksjoner pasienten skal være underlagt. Tiltaket skal ikke gjøres mer omfattende enn strengt nødvendig. Det vises til § 4-2 tredje ledd bokstav c og d, hvor det fremgår at det må legges til rette for at pasienten får anledning til aktivitetstilbud og daglige uteaktiviteter.

Skjerming skal ikke anvendes til å begrense pasientenes mulighet til utgang fra institusjonen. Vedtak om tvungent vern vil i seg selv være rettsgrunnlag for tilbakehold i institusjonen, jf. § 3-3, jf. § 3-5 første ledd. Det følger uttrykkelig av § 3-5 første ledd at pasienten med døgnopphold institusjonen «kan holdes tilbake mot sin vilje.» Slike begrensninger krever altså ikke skjermingsvedtak

Pasienter som er innlagt i institusjonen frivillig, jf.§ 2-1, kan ikke underlegges restriksjoner med hensyn til utgang, men kan derimot når som helst avslutte behandlingen og forlate institusjonen.

Annet ledd regulerer når det må treffes vedtak i forbindelse med skjerming. Det skilles mellom situasjonen der pasienten motsetter seg og der pasienten ikke motsetter seg skjerming, varighet og tiltakets karakter. Bruk av skjerming når pasienten muntlig eller fysisk motsetter seg tiltaket, har en del likhetstrekk med bruk av tvangsmidler etter psykisk helsevernloven § 4-8. I slike tilfeller må det fattes vedtak om skjerming før tiltaket settes i verk. Dette gir pasienten større rettssikkerhet, blant annet ved at tiltaket må begrunnes og pasienten får klagemuligheter.

Dersom pasienten eksplisitt eller stilltiende godtar skjerming, vil tiltakets varighet og karakter avgjøre om og når det skal fattes vedtak. Hovedregelen er at vedtak skal treffes dersom skjerming opprettholdes utover 24 timer. I de mest inngripende tilfellene skal det treffes vedtak dersom skjerming opprettholdes utover 12 timer. Dette vil i følge lovteksten være tilfelle dersom pasienten overføres til skjermet enhet eller lignende som innebærer en betydelig endring av pasientens omgivelser eller bevegelsesfrihet. Med «skjermet enhet eller lignende» menes et lokale som er atskilt fra fellesarealer og pasientrom i avdelingen. I denne sammenheng vil sentrale momenter være grad av restriksjoner pasienten blir underlagt (for eksempel begrensning i tilgang til medier, rutiner for utgang osv.), og hvordan enheten der tiltaket gjennomføres er innredet. Se også psykisk helsevernforskriften § 17.

Beslutning om å iverksette skjerming, varighet av tiltaket og eventuelt vedtak skal nedtegnes i pasientens journal. Det må fortløpende vurderes om skjermingen skal opprettholdes. Vedtaket skal nedtegnes uten opphold, det vil si så snart som mulig.

Pasienten har rett til å uttale seg før vedtak treffes, dersom dette er mulig, og det skal særlig legges vekt på pasientens uttalelser om tidligere erfaring med bruk av tvang, jf. loven 4-2 annet ledd. Tiltaket skal videre evalueres så snart som mulig etter at det er avsluttet, jf. § 4-2 tredje ledd.

Tredje ledd: Vedtak om skjerming og om forlengelse av skjermingsperioden kan påklages til kontrollkommisjonen, både av pasienten selv og dennes nærmeste pårørende (pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 bokstav b). Hvem som regnes som nærmeste pårørende er omtalt i Pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer. Se nærmere om nærmeste pårørendes rett til informasjon om vedtaket i psykisk helsevernforskriften § 27 annet ledd med kommentarer.

Fjerde ledd gir hjemmel for å fastsette ytterligere vilkår for iverksettelse og gjennomføring av skjerming i forskrift. Slike bestemmelser er gitt i forskrift 16. desember 2011 nr. 1258 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern mm. §§ 16-18. 

Helsedirektoratets kommentarer

Bestemmelsen angir vilkårene for at en pasient kan undersøkes og behandles uten eget samtykke. Bestemmelsen regulerer ikke tilfeller der undersøkelse og behandling gjøres på grunnlag av gyldig samtykke - se mer om samtykke under kommentarene til § 2-1.

Første ledd første punktum fastsetter at det overfor pasienter under tvungent psykisk helsevern (§ 3-3) kan treffes vedtak om undersøkelse og behandling uten eget samtykke. Vedtak om tvungent psykisk helsevern gir med andre ord ikke hjemmel for gjennomføring av slike tiltak. Paragraf 4-4 kan ikke benyttes i forhold til pasienter som er underlagt tvungen observasjon (§ 3-2).

Pasienten kan bare undergis undersøkelse og behandling som er klart i overensstemmelse med faglig anerkjent metode og forsvarlig klinisk praksis (helsepersonelloven § 4). Slik behandling kan blant annet være medikamentell behandling, samtaleterapi, gruppetiltak og mindre inngripende tiltak som tar sikte på å påvirke pasientens atferd. Behandlingen må gjelde den alvorlige sinnslidelsen, og det kan for eksempel ikke gis medikamentell behandling for somatiske lidelser eller for bivirkninger av antipsykotika som pasienten motsetter seg, med hjemmel i § 4-4.

I forbindelse med medikamentell behandling, gir § 4-4 imidlertid hjemmel for å ta prøver som er nødvendige for medisinsk forsvarlig behandling (§ 4-4 første ledd og helsepersonelloven § 4), for eksempel blodprøvetaking.

Det minnes om at der det er flere alternative behandlingstilbud, har en samtykkekompetent pasient rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige tilbud (pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 første ledd). Dersom pasienten ikke er samtykkekompetent, har nærmeste pårørende rett til å medvirke sammen med pasienten (pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 tredje ledd). Medvirkningsretten fritar ikke helsepersonellet for å treffe avgjørelser som sikrer forsvarlig behandling, og pasienten kan ikke velge et alternativ som ikke er faglig forsvarlig. Hvis en ikke-samtykkekompetent pasient ønsker et legemiddelfritt tilbud, må det - som ellers - vurderes om dette kan være forsvarlig helsehjelp i det konkrete tilfellet. Dersom pasienten for eksempel har erfaring for at et institusjonsopphold med sine trygge rammer, miljøterapi og eventuelle andre terapeutiske aktiviteter, demper psykosesymptomer, kan det være faglig forsvarlig å iverksette denne behandlingen fremfor å starte opp med legemiddelbehandling. Hvorvidt en senere skal gå bort fra dette og vedta tvungen behandling med legemidler, vil avhenge om tilstanden forverres eller om den aktuelle behandlingen ikke gir bedring innen rimelig tid.

Dersom det ved gjennomføring av behandlingen er nødvendig å bruke fysisk makt (holding eller mekaniske tvangsmidler) må det treffes særskilt vedtak om dette etter § 4-8. Vilkårene i § 4-8 er strenge. Det kreves at tvangsmidler må være "uomgjengelig nødvendig" for å unngå skade, og det forutsettes at lempeligere midler har vært vurdert og eventuelt prøvd ut først. Vilkårene er ikke fullt ut tilpasset situasjonen med for eksempel utagering som følge av tvangsbehandlingsvedtak, og bruken av bestemmelsen må tillempes. Det må prøves ut frivillighet så langt som mulig ved overtalelse, alternative gjennomføringsmåter, utsettelser mv., men der dette er forgjeves og utilstrekkelig må gjennomføringen skje med minst mulig inngripende bruk av tvangsmidler for å sikre at vedtatt behandling gjennomføres. Hva gjelder tvangsmiddelet kortvarig fastholding finnes  en nedre grense for hvilken fastholding som regnes som tvangsmiddel etter § 4-8. Se kommentarer til § 4-8 annet ledd bokstav d. Se for øvrig også kommentarene til § 4-4 a annet ledd punkt 2.

Første ledd annet punktum. Det er et vilkår for å kunne vedta undersøkelse og behandling etter § 4-4, at pasienten mangler samtykkekompetanse. Det betyr at pasienter som har samtykkekompetanse, kan nekte å ta imot tilbud om undersøkelse og behandling. Pasienter som etter en tids behandling gjenvinner samtykkekompetansen, får rett til å avslutte behandlingen. Retten gjelder selv om pasienten har en alvorlig sinnslidelse og helsepersonellet mener at pasienten trenger behandling.

Det er viktig å huske på at samtykkevurderingen skal relateres til den aktuelle helsehjelpen: Pasienten kan mangle samtykkekompetanse i relasjon til behovet for innleggelse i psykisk helsevern, men samtidig være samtykkekompetent for legemiddelbehandlingen. Dette må bero på en konkret vurdering i det enkelte tilfelle. Ved tvungent vern uten døgnopphold (§ 3-3 jf. § 3-5 tredje ledd) vil vurderingen av samtykkekompetansen oftest være sammenfallende for det tvungne vernet og legemiddelbehandlingen. Dette fordi det tvungne vernet i slike tilfeller først og fremst består i legemiddelbehandlingen. Det presiseres også at enkelte pasienter kan være underlagt tvungent vern på grunn av fare og da samtidig være samtykkekompetente (§ 3-3 nr. 4). Disse pasientene vil som oftest være samtykkekompetente i forhold til legemiddelbehandling også, og det vil ikke være nødvendig å fatte vedtak etter § 4-4, dersom pasientene samtykker til behandlingen. Se nærmere om fare under kommentarene til første ledd tredje punktum nedenfor og om vurdering av samtykkekompetanse under kommentarene til § 2-1.

Når pasient mangler samtykkekompetanse i relasjon til legemiddelbehandling, kan legemiddelbehandlingen bare iverksettes etter vedtak med hjemmel i § 4-4 – selv om pasienten ikke motsetter seg behandlingen. Dette følger av at helsehjelp for alvorlige sinnslidelser bare kan gis med hjemmel i samtykke fra en samtykkekompetent pasient eller med hjemmel i psykisk helsevernloven. Se pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 femte ledd. En pasient som mangler samtykkekompetanse kan altså ikke "frivillig" gå med på legemiddelbehandling.

I første ledd tredje punktum gjøres det unntak fra vilkåret om manglende samtykkekompetanse dersom pasienten er til nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller for andres liv eller helse. Hensynet til pasientens autonomi og selvbestemmelsesrett må her vike for hensynet til eget liv og andre mennesker. Bakgrunnen for bestemmelsen fremgår i NOU 2011:9 side 199, der det står: "Samfunnshensyn tilsier at det også må være anledning til behandle den psykiske lidelsen som fører til at pasienten representerer en fare for andre, uavhengig av spørsmålet om samtykkekompetanse. Det er mulig å hevde at hensynet til samfunnet er godt nok ivaretatt gjennom muligheten for tvungent vern i slike tilfeller. Men helt å avskjære muligheten for tvangsbehandling overfor kompetente pasienter som oppfyller vilkåret om fare for andre, vil kunne nødvendiggjøre mer langvarige og strengere regimer for frihetsberøvelse, noe som også vil være klart etisk og menneskerettslig problematisk." 

Vurderingen av hvorvidt det foreligger nærliggende og alvorlig fare, må knyttes til situasjonen uten tvungent vern, og ikke til situasjonen uten tvungen behandling. Det vil med andre ord si at unntaket kommer til anvendelse der en pasient er vurdert til å oppfylle farevilkåret i § 3-3 nr. 3 bokstav b relatert til fare for eget liv eller andres liv eller helse og som i tillegg vurderes samtykkekompetent til å ta imot tilbud om undersøkelse og behandling, se blant annet Helsedirektoratet brev av 18. desember 2017 (jnr. 17/9107).

Det skal presiseres at de øvrige vilkårene i § 4-4 må være oppfylt for at en samtykkekompetent pasient som oppfyller farevilkåret, skal kunne tvangsbehandles, for eksempel må det strenge kravet til forventet virkning av behandlingstiltakene i § 4-4 fjerde ledd, andre punktum være oppfylt.

Dersom slik effekt ikke kan forventes, må risiko for nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv eller helse i stedet ivaretas med tvungent vern med døgnopphold, kontinuerlig observasjon, miljøterapeutiske tiltak eller lignende. I en sak behandlet av Høyesterett (Rt-2014-807) var situasjonen nettopp den at pasienten hadde fått medhold i klagen på tvangsmedisinering. Det tvungne psykiske helsevernet bestod da bare i at vedkommende måtte møte ukentlig til samtaler, og at han kunne hentes om han ikke møtte. Høyesterett uttalte blant annet: "Dersom han utskrives fra tvungent psykisk helsevern, vil han høyst sannsynlig kutte kontakten med den psykiatriske helsetjenesten. På bakgrunn av den voldsrisikoen som er beskrevet, anser jeg det som nødvendig for å forhindre nærliggende og alvorlig fare for andre at A får den oppfølgningen som ligger i de ukentlige oppmøtene. Erfarne fagfolk vil da kunne fange opp om han igjen utvikler psykotiske trekk som vil kunne utløse nye voldshandlinger."

Se nærmere om farevurderingen under § 3-3 nr. 3 bokstav b.

Annet ledd: Som utgangspunkt er det forbudt å gjennomføre undersøkelse og behandling av psykiske lidelser som innebærer et "alvorlig inngrep" når pasienten ikke selv samtykker til dette.

Som eksempel på behandlingsformer som faller inn under "alvorlig inngrep" nevnes inngripende grensesettende tiltak eller elektrokonvulsjonsbehandling (ECT, også kalt "elektrosjokk"). Det kan derfor ikke vedtas tvungen ECT etter denne bestemmelsen. Bruk av ECT må baseres på pasientens informerte samtykke. Kun helt unntaksvis i spesielle nødrettssituasjoner vil man likevel kunne gå lenger i bruk av tvangsbehandlingstiltak enn dette ledd hjemler, og man vil da også kunne vurdere bruk av ECT. Straffelovens § 17 om nødrett og helsepersonelloven § 7 gir de rettslige rammer for slike inngrep.

ECT (Electro Convulsive Treatment) på nødrettsgrunnlag vil kun være aktuelt å vurdere som et handlingsalternativ for pasienter med en alvorlig psykisk tilstand, vanligvis en alvorlig depresjon, og som står i en nærliggende og alvorlig fare for å utvikle en livstruende tilstand som følge av dette. Det forutsettes videre at andre mulige behandlingstiltak ikke er aktuelle eller ikke har ført frem, og at ECT fremstår som det mest forsvarlige behandlingsalternativ for å avverge den akutte fare. Faren må ikke kunne avverges på annen måte og den må anses som særdeles betydelig i forhold til det inngrepet som ECT uten samtykke utgjør. Behandling uten samtykke kan bare fortsette til den konkrete faren er avverget. Når det gjelder forholdet til tvungent psykisk helsevern skal det bemerkes at det ikke er et formelt krav om at pasienten må være underlagt tvungent psykisk helsevern for å gi ECT på nødrettsgrunnlag. Det kan være aktuelt å vurdere ECT hvor det foreligger en akutt fare for liv og helse også hvor pasienten er frivillig innlagt. Tilstanden til pasienten kan ha forverret seg raskt under innleggelsen. I slike tilfeller må det imidlertid gjøres en vurdering av om etablering av tvungent psykisk helsevern kan være et aktuelt alternativ, og om dette kan bidra til å avverge den akutte fare, for eksempel ved legemiddelbehandling. Etter Helsedirektoratets vurdering kan det imidlertid ikke stilles krav om at dette faktisk må forsøkes først, dersom det vurderes at dette ikke vil avhjelpe situasjonen.

Både Sivilombudet og ulike menneskerettighetsorganer har stilt spørsmål ved bruk av ECT uten pasientens samtykke.

Bruk av ECT uten samtykke krever grundige vurderinger.

Kontrollkommisjonen skal føre kontroll med institusjonens beslutning om å iverksette ECT på nødrettsgrunnlag. Som ledd i kontrollen, må institusjonen forelegge alle beslutninger om bruk av ECT på nødrettsgrunnlag for kommisjonen til gjennomgang (psykisk helsevernforskriften § 48). I gjennomgangen vil kontrollkommisjonen se hen til Nasjonal faglig retningslinje om bruk av elektrokonvulsiv behandling – ECT. Ved gjennomgangen skal kommisjonen kontrollere at det forelå en nødrettssituasjon, og at beslutningen fremstår tilstrekkelig vurdert og begrunnet. Dersom gjennomgangen avdekker alvorlige mangler, eller det fremkommer andre opplysninger om praksis som er alvorlig, skal kontrollkommisjonen melde dette til statsforvalteren (forskriften § 63 fjerde ledd). Kontrollkommisjonen forventes ikke å føre systematisk kontroll med frivillig behandling med ECT, men bær være oppmerksom på om institusjonen har rutiner for å påse at pasienter som gis ECT frivillig har samtykkekompetanse.

Det er gjort to unntak fra forbudet mot alvorlige inngrep:

Annet ledd bokstav a): Behandling med legemidler uten eget samtykke.

Bakgrunnen for unntaket er at innføring av psykofarmaka i det psykiske helsevernet gjør det mulig å behandle psykotiske tilstander på en annen og bedre måte enn tidligere. I enkelte tilfeller kan dessuten bruk av legemidler være en nødvendig forutsetning for å få andre behandlingstiltak til å virke. På denne bakgrunn åpnes det for behandling med legemidler uten pasientens samtykke, til tross for at slik behandling isolert sett er et alvorlig inngrep overfor pasienten.

Med legemidler menes i denne sammenheng legemidler som brukes for å behandle en alvorlig psykisk lidelse. Det kan kun benyttes preparater som er registrert i Norge og det kan kun benyttes vanlige doser. Det er ikke gitt unntak fra denne regelen. Det innebærer at selv om legemiddelet er veldokumentert og internasjonalt utprøvd, kan det ikke anvendes i tvungen behandling med legemidler etter § 4-4 hvis det ikke er registrert i Norge.

Bruk av legemidler vil ikke sjelden ha sjenerende bivirkninger, og det må utøves strengt medisinsk skjønn ved en beslutning om behandling med legemidler. Slik behandling kan kun gjennomføres med legemidler som har en gunstig virkning som klart oppveier ulempene ved eventuelle bivirkninger.

I Norge er det registrert nyere antipsykotiske legemidler med frisetting av virkestoffer i opp mot 18 måneder, og med tidsperspektiv for forverring etter seponering opp mot 12 måneder. Helsedirektoratet har vurdert at slike antipsykotika som hovedregel ikke kan benyttes i behandling uten pasientens samtykke (tvangsmedisinering). Slike antipsykotika bør kun tilbys til pasienter som er under frivillig psykisk helsevern. I tillegg kan det være aktuelt for enkelte pasienter som er samtykkekompetente, men som er underlagt tvungent vern på grunn av fare for eget liv eller andres liv eller helse (§ 3-3 nr. 4 annet punktum), for eksempel pasienter under langtidsopphold på sikkerhetsavdeling, og som selv foretrekker sjeldnere injeksjoner.

Bakgrunnen for denne vurderingen er at frisetting av virkestoffer med potensielle bivirkninger og omdiskuterte langtidseffekt må anses svært inngripende. Kravet til forholdsmessighet og minste inngreps prinsipp tilsier stor tilbakeholdenhet med bruk av langtidsvirkende antipsykotika uten pasientens samtykke. Dette avspeiles også i regelen om at tabletter - som har kortere virketid - skal være den foretrukne administrasjonsform ved behandling uten eget samtykke (forskriften § 22 første ledd). Videre er det slik at mange pasienter vil gjenvinne samtykkekompetansen ganske raskt ved behandling, men kan risikere å være under påvirkning av legemidlene i lengre tid. Dette er etisk og rettslig problematisk i de tilfellene der pasienten heller ikke i samtykkekompetent tilstand hadde ønsket seg behandling med de langtidsvirkende legemidlene. Pasienter som er underlagt tvungen vern på grunn av forverringsvilkåret, vil dessuten gjennomgående ikke lenger oppfylle vilkåret om forverring innen "nær framtid" (§ 3-3 nr. 3 bokstav a) andre alternativ), dvs. innen tre til fire måneder dersom de blir behandlet med antipsykotika der virketiden er opp mot 12 måneder. Det kan riktignok tenkes individuelle tilfeller der forverring inntrer innen tre til fire måneder også ved behandling med disse legemidlene. Det kan for eksempel gjelde enkelte pasienter med rusproblematikk.

Ordlyden "legemidler" tilsier som utgangspunkt at benzodiazepiner er omfattet. Det samme gjør begrepet "psykofarmaka" som benyttes i forarbeidene i Ot.prp. nr. 11 (1998-99) kapittel 8.4.5.3. Imidlertid presiserer lovforarbeidene at "Begrensningen ligger... i at medikamentet må ta sikte på behandlingen av den alvorlige sinnslidelsen". Det fremgår videre at "innføringen av effektive psykofarmaka i psykiatrien har vært et fremskritt, og har gjort det mulig å behandle psykotiske tilstander på en annen og bedre måte enn tidligere". Tvungen legemiddelbehandling knyttes altså tett til behandling av psykose. Bestemmelsen må derfor forstås slik at den gir hjemmel for tvangsbehandling med legemidler beregnet for å behandle psykoselidelse. I praksis vil det si antipsykotika eller stemningsstabiliserende medikamenter. Denne avgrensningen tilsier etter Helsedirektoratets vurdering at benzodiazepiner ikke kan gis med hjemmel i § 4-4, se Helsedirektoratets brev av 12. februar 2019 (jnr. 18/32/338) med unntak for behandling med benzodiazepiner ved katatoni som er forårsaket av alvorlige psykisk lidelse. Se Helsedirektoratets brev av 4. mai 2022 (jnr. 22/50392).

Gjennomføring av behandling med legemidler er nærmere regulert i psykisk helsevernforskriften § 22. Gjennomføringen av den forutgående undersøkelsen er regulert i psykisk forskriften § 20.

Annet ledd bokstav b): Ernæringstilførsel uten eget samtykke.

Unntaket innebærer at det er anledning til å gjennomføre ernæringstilførsel med bruk av tvang overfor en pasient som er underlagt tvungent psykisk helsevern, når dette er ledd i behandling av en alvorlig spiseforstyrrelse.

Bakgrunnen for unntaket er at det i særlige tilfeller er behov for hjemmel for (iverksettelse av) behandling med bruk av tvang, og for å gripe inn før det foreligger en nødrettssituasjon.

Paragraf 4-4 gir kun hjemmel for gjennomføring av behandling som har til hensikt å behandle pasientens psykiske lidelse, og ernæringstilførsel uten eget samtykke vil derfor kun være aktuelt overfor svært syke pasienter med alvorlig undervekt. Det vises i denne sammenheng til at forskning viser at pasienter med alvorlig undervekt har redusert glukosemetabolisme i hjernen, noe som svekker vedkommendes kognitive funksjoner. Tilføring av næring (glukose) vil øke glukosemetabolismen og dermed øke hjernens funksjon. Overfor denne pasientgruppen kan ernæringstilførsel anses som behandling av pasientens alvorlige sinnslidelse.

Bestemmelsen krever at ernæringstilførsel fremstår som et "strengt nødvendig behandlingsalternativ". Det kreves ikke at det foreligger en nødrettssituasjon. Det er tilstrekkelig at andre frivillige behandlingsmetoder ikke gir utsikt til bedring av pasientens tilstand.

Som det fremgår av bestemmelsen vil ernæring uten eget samtykke være et tiltak som inngår i et helhetlig behandlingsopplegg.

Før det treffes vedtak om ernæringstilførsel uten eget samtykke må pasienten undersøkes av lege (psykisk helsevernforskriften § 20 annet ledd). Gjennomføring av ernæringstilførsel er nærmere regulert i psykisk helsevernforskriften § 23.

Lovens § 3-5 annet ledd gir hjemmel for at ernæringstilførsel kan gjennomføres på somatisk avdeling når dette anses nødvendig av hensyn til forsvarlig helsehjelp. Det vises til kommentarene til § 3-5.

Se også Nasjonal faglig retningslinje for tidlig oppdagelse, utredning og behandling av spiseforstyrrelser.

Tredje ledd innebærer at det ikke kan treffes vedtak om behandling uten eget samtykke dersom helsepersonell ikke først har forsøkt å få til frivillig behandling. Dette betyr at pasienten må spørres om vedkommende samtykker til aktuell behandling. Slikt tilbud og pasientens eventuelle avslag må nedtegnes i journal. Dette gjelder ikke dersom det er åpenbart at samtykke ikke kan eller vil bli gitt. Hvis pasienten mangler samtykkekompetanse anses det åpenbart at samtykke ikke kan bli gitt. Det betyr at forsøk med frivillighet ikke er et vilkår der pasienten mangler samtykkekompetanse. Se for øvrig kommentarene til § 3-3 nr. 1.

Fjerde ledd fastsetter at pasienten må være tilstrekkelig undersøkt til å gi grunnlag for å bedømme tilstanden og behovet for behandling, jf. kravet om faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4. Gjennomføring av undersøkelsen er nærmere regulert i psykisk helsevernforskriften § 20.

Det fastsettes også krav til forventet virkning av behandlingstiltakene.

Bestemmelsen oppstiller krav om en høy sannsynlighetsgrad med hensyn til forventet virkning. Vurderingstemaet vil være hvordan pasientens psykiske lidelse vil utvikle seg med og uten behandling.

Kravet om "stor sannsynlighet" innebærer at det kreves mer enn vanlig sannsynlighetsovervekt for den forventede virkningen av behandlingen. I tillegg stilles det krav om at behandlingen skal føre til en vesentlig endring i pasientens tilstand, enten ved helbredelse eller "vesentlig" bedring av tilstanden, eller ved at pasienten unngår en "vesentlig" forverring.

Det fremgår ikke direkte av ordlyden i bestemmelsen, eller av lovforarbeidene, at den vesentlige forverringen må inntre i "meget nær framtid" slik det fremgår av § 3-3 første ledd nr. 3 bokstav a. Det strenge tidskravet i sistnevnte bestemmelse begrunnes med at det skal mye til å bruke tvang overfor pasienter som er godt eller optimalt behandlet. Dette hensynet vil også gjøre seg gjeldende ved § 4-4-vedtak, og Helsedirektoratet vurderer derfor at et tilsvarende tidskrav må legges til grunn også her når det fattes vedtak om legemiddelbehandling. Tidskravet i § 3-3 første ledd nr. 3 bokstav a knytter seg ofte nettopp til antipsykotikas virketid, noe som fremgår både av forarbeidene og rettspraksis, og vurderingstemaene i de to bestemmelsene vil da være sammenfallende.

Femte ledd stiller krav til minimum fem døgns undersøkelsestid fra etablering av vernet. Med uttrykket "etablering av vernet" siktes til tidspunktet for etablering av tvungent psykisk helsevern. Tiden fra innkomst til det treffes vedtak og tiden under tvungen observasjon, jf. § 3-2, regnes ikke med. Hensikten med undersøkelsestiden er å oppnå et bedre beslutningsgrunnlag for et eventuelt medisineringsvedtak og øke mulighetene for frivillig behandling. Dersom fem døgn ikke er nok til at pasienten blir tilstrekkelig undersøkt, må undersøkelsestiden forlenges.

Det er gjort to unntak fra kravet om fem døgns undersøkelsestid:

For det første kan undersøkelsestiden kortes ned, dersom det er uforsvarlig å vente med behandling fordi pasienten ved utsettelse vil lide alvorlig helseskade. Det siktes her til alvorlig og akutt risiko for at pasientens helsetilstand forverres betydelig. Selv om pasienten er tydelig preget av symptomer på psykose, mani eller depresjon, vil ikke dette i seg selv være selvstendig grunnlag for å gjøre unntak fra undersøkelsestiden. Også når pasienten har stort funksjonsfall og betydelig symptomtrykk utenfor institusjon, vil rammene ved en innleggelse i seg selv kunne gi symptomdemping.

Vurderingen av om det er uforsvarlig å utsette medisinering, må foretas på grunnlag av skjønn. Både somatiske og psykiske følger av utsettelse skal vurderes. Alvorlig fysisk helseskade, som alvorlig selvskading, forsøk på selvmord, vegetering og vrangforestillinger som fører til livstruende spisevegring, omfattes. Videre vil unntaket omfatte psykologiske helseskader, som ved betydelig lidelsestrykk hos pasienter med psykose, inkludert manisk psykose, og ved alvorlig depresjon. Dersom tilstanden medfører betydelig lidelse for pasienten som følge av skremmende vrangforestillinger, hallusinasjoner og betydelig indre uro vil det kunne være grunnlag for unntak. Slikt symptomtrykk vil blant annet observeres som hvileløs vandring, repeterende selvskading, forsøk på flukt eller annen atferd preget av redsel. Det kreves at helseskade er overveiende sannsynlig (sannsynlighetsovervekt).

Det andre unntaket er der pasienten gjennom tidligere behandlingsopphold er godt kjent av institusjonen som vedtar behandlingen. I slike tilfeller bør en faglig vurdering av pasientens behov for behandling, lidelsestrykk, pasientens holdning til og tidligere erfaring med bruk av tvang være avgjørende når behandling skal igangsettes. Dette forutsetter at institusjonen har oppdatert og tilstrekkelig dokumentasjon, og at både pasientens tilstand og tidligere effekt av behandlingstiltaket er avklart. Dette unntaket kan være særlig praktisk der pasienten allerede er under behandling, men hvor det må treffes nytt vedtak.

Ved første gangs behandling av psykoser (debuterende psykoser) vil vilkårene for å bruke unntaket normalt ikke være oppfylt.

Det bør som hovedregel ikke anvendes depotinjeksjoner dersom det gjøres unntak fra undersøkelsestiden på fem døgn. Dersom det likevel gis injeksjoner, skal det fortrinnsvis benyttes korttidsvirkende legemidler. Det vil være mindre inngripende som følge av kortere virkningstid, samtidig som det blir anledning til videre undersøkelser når symptomdemping har inntrådt. Vilkårene for å bruke depotinjeksjon før den obligatoriske undersøkelsestiden er oppfylt, vil ikke være oppfylt for pasienter som kommer til behandling første gang.

Ved vurderingen av om det forlegger grunnlag for vedtak om tvungen behandling, må det også gjøres en vurdering av om den aktuelle situasjonen kan være en symptomoppblomstring som følge av bråseponering av antipsykotika (rebound-effekt).

Sjette ledd gir hjemmel for at undersøkelse og behandling uten eget samtykke kan reguleres i forskrift. Dette er gjort i forskrift 16. desember 2011 nr. 1258 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern mm. (psykisk helsevernforskriften) §§ 19-23.

Helsedirektoratets kommentarer

Bestemmelsen gir hjemmel for å iverksette undersøkelse eller behandling uten pasientens samtykke. Dersom det er nødvendig med fysisk maktbruk for å få gjennomført undersøkelsen eller behandlingen, må det i tillegg treffes eget tvangsmiddelvedtak om dette etter § 4-8.

Første ledd bestemmer at vedtak om behandling uten eget samtykke skal treffes av faglig ansvarlig (§ 1-4). Faglig ansvarlig har plikt til å rådføre seg med annet kvalifisert helsepersonell før vedtak fattes. Dette er en skjerping av plikten etter helsepersonelloven § 4 til å innhente bistand og samarbeide og samhandle med annet personell der dette er mulig og nødvendig. Tvungen behandling er alvorlig og inngripende, og hensikten med bestemmelsen er å bidra til kvalitetssikring og å legge til rette for en bred vurdering utover det medisinskfaglige, og at flere begrunnede meninger om saken skal komme frem. Helsepersonell som kjenner pasienten og pasientens situasjon godt, kan ha verdifull kunnskap som kan legges til grunn i vurderingen av om behandlingen skal gis eller ikke. Rent praktisk vil det si at helsepersonellet som har daglig/løpende kontakt med pasienten, for eksempel behandler eller miljøpersonell i avdelingen, kan være de nærmeste å rådføre seg med. Dersom pasienten nettopp er innlagt eller er underlagt tvungent vern uten døgnopphold, kan fastlege eller helsepersonell i kommunalt psykisk helsearbeid være de som kjenner pasienten og situasjonen best. Annet kvalifisert personell behøver altså ikke å være annen lege eller psykologspesialist med kompetanse til å fatte vedtak om tvangsbehandling.

Det kan oppstå tilfeller der helsepersonell ikke er enige om pasienten skal få helsehjelp. I slike situasjoner er det naturlig at helsepersonellet søker råd hos ytterligere annet kvalifisert helsepersonell før endelig vedtak blir truffet. Den vedtaksansvarlige fatter imidlertid vedtaket alene. Hvilket helsepersonell den faglig ansvarlige har rådført seg med og hvilke oppfatninger vedkommende har hatt, skal nedtegnes i vedtaket av den vedtaksansvarlige, jf. annet ledd nr. 10.

Det fremgår av annet ledd at vedtaket skal nedtegnes straks, det vil si uten opphold. Vedtaket skal begrunnes. Begrunnelsen er en viktig forutsetning for å kunne bruke klageretten, og for at klageinstansen skal ha et presist faktisk, faglig og rettslig grunnlag for prøving. For å sikre at disse hensynene blir ivaretatt, stiller bestemmelsen punktvis opp krav til det skriftlige vedtakets materielle innhold. Kravene er en tydeliggjøring av det kravet til begrunnelse som allerede følger av forvaltningsloven, og korresponderer med psykisk helsevernlovens krav til de vurderinger som må gjøres før tvangsbehandlingsvedtak kan treffes.

Annet ledd punkt 1 pålegger faglig ansvarlig å nedtegne de vurderingene vedkommende har gjort av vilkårene i § 4-4. Begrunnelsen skal bidra til å vise at vilkårene for vedtaket er tilstede.

Annet ledd punkt 2 pålegger faglig ansvarlig å omtale virkemidler som skal kunne tas i bruk for å gjennomføre behandlingen. Omtalen bør omfatte karakteren og omfanget av eventuell tvangsbruk, for eksempel bruk av tvangsmidler med hjemmel i § 4-8 og bruk av politi ved avhenting til behandling med legemidler. Begrunnelsen er at også andre konsekvenser enn bare virkningen av selve legemiddelet må tas hensyn til i vurderingen av om vedtaket fremstår forholdsmessig. Se for øvrig også omtalen under punkt 6 nedenfor om flere mulige negative konsekvenser av vedtaket.

Annet ledd punkt 3 er bare aktuell for vedtak om legemiddelbehandling. Dersom det er gjort vedtak om behandling før utløpet av minste undersøkelsestid på fem dager, skal dette oppgis og begrunnes.

Annet ledd punkt 4 krever at det oppgis hvilken type og dosering av legemidler eller ernæring (tablett eller depot, sonde eller intravenøst) som skal kunne brukes. På grunn av manglende effekt eller bivirkninger, kan det være aktuelt å endre type legemiddel, dose og administreringsform før vedtaksperioden (tre måneder) utløper. Endring i legemiddeldose kan foretas uten at det er nødvendig å fatte nytt vedtak. For øvrig må det som utgangspunkt fattes nytt vedtak. Dersom vedtaket tar høyde for endring ved manglende effekt/bivirkninger, ved for eksempel å oppgi alternativt legemiddel, dose og administrasjonsform, og hvilke forventet effekter og bivirkninger det har, er det imidlertid ikke nødvendig å treffe nytt vedtak.

Annet ledd punkt 5 og 6 gjelder bare ved vedtak om legemiddelbehandling. Punkt 5 pålegger faglig ansvarlig å beskrive den forventede effekt av behandlingen. Denne vil ofte være sammenfallende med formålet med behandlingen. Videre skal det angis innen hvilket tidsspenn denne virkningen forventes å inntre. Punkt 6 gjelder tilsvarende for bivirkninger. Dersom behandlingen med legemidlene gir risiko for varig skade, skal også dette oppgis. Dette kan for eksempel være risiko for vedvarende tardive dyskinesier (skjelvinger) ved langvarig bruk av visse antipsykotika.

Annet ledd punkt 7 krever en vurdering av hvordan den samlede tvangsbruken forventes å påvirke pasienten og samarbeidet fremover. Faglig ansvarlig må da blant annet vurdere hvordan tvangen kan påvirke mulighetene for å få til frivillighet og behandlingsallianser fremover.

Annet ledd punkt 8 korresponderer med plikten etter § 4-2 annet ledd til å høre og legge vekt på pasientens uttalelser om tidligere erfaring med bruk av tvang, og skal sikre at den faglige ansvarlige forholder seg til pasientens antatte samtykke i spørsmålet om det aktuelle behandlingstiltaket.

Annet ledd punkt 9 krever en kort redegjørelse for hvilke frivillige tiltak institusjonen har foreslått og eventuelt hvilke andre tiltak pasienten har ønsket i stedet for den behandlingen som foreslås gitt i vedtaket.

Annet ledd punkt 10 skal sikre at den faglig ansvarlige følger kravet i første ledd, og ikke fatter en beslutning om behandling uten eget samtykke uten å rådføre seg med annet kvalifisert helsepersonell. Dersom den som har blitt rådspurt er uenig i det vedtaket som fattes, skal også dette nedtegnes. Det er den vedtaksansvarlige som har ansvar for å nedtegne oppfatningene til det helsepersonellet vedkommende har rådført seg med.

Annet ledd punkt 11 understreker viktigheten av at behandlingstiltaket overvåkes nøye slik at eventuelle behov for justeringer kan oppdages raskt.

Pasienten har rett til å uttale seg før vedtak treffes, dersom dette er mulig, og det skal særlig legges vekt på pasientens uttalelser om tidligere erfaring med bruk av tvang, jf. lovens 4-2 annet ledd. Tiltaket skal videre evalueres så snart som mulig etter at det er avsluttet, jf. § 4-2 tredje ledd.

Tredje ledd bestemmer at vedtak om undersøkelse og behandling uten eget samtykke kan påklages til statsforvalteren. Klage kan fremsettes av pasienten selv eller dennes nærmeste pårørende (pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 bokstav b). Hvem som regnes som nærmeste pårørende, er omtalt i Pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer.  Se mer om nærmeste pårørendes rett til informasjon om vedtaket i psykisk helsevernforskriften § 27 annet ledd med kommentarer.

Dersom pasienten ønsker å klage på tvangsbehandlingsvedtak, må kontrollkommisjonen umiddelbart kontaktes for oppnevning av advokat, dersom pasienten ønsker dette, da pasienten har krav på inntil fem timer fri rettshjelp i forbindelse med vurdering og utforming av klagen, jf. loven § 1-7. Det må, så vidt mulig, sikres at pasienten kan konsultere advokat innen 48 timer etter at han eller hun ble kjent med vedtaket, da innlevering av klage innen denne fristen er en forutsetning for at klagen skal gis oppsettende virkning, jf. forskriften § 28 tredje ledd.

Klagen kan fremsettes for helsepersonell ved institusjonen der vedtaket er fattet, eller direkte til statsforvalteren, jf. forskriften § 28 første ledd. Dersom klagen sendes direkte til statsforvalteren, må institusjonen få klagen til vurdering, jf. fvl. § 32. Tidshensyn tilsier at statsforvalteren da muntlig opplyser institusjonen om klagen.

Institusjonen, i praksis den faglig ansvarlige, skal foreta de undersøkelser klagen gir grunn til, jf. fvl. § 33 andre ledd. Det innebærer først og fremst at institusjonen må ta stilling til nye opplysninger og de anførsler som gjøres i klagen, og om nødvendig supplere vedtakets begrunnelse. Dette er nødvendig for at institusjonen skal kunne vurdere eventuell omgjøring av vedtaket, så vel som for å effektivisere klagebehandlingen hos statsforvalteren.

Forskriften § 28 gir uttrykk for at vedtaket skal oversendes til statsforvalteren straks. Dette tilsier at institusjonen må prioritere å ta hurtig stilling til opplysningene og anførslene i klagen og gjøre nødvendige undersøkelser som følge av disse ganske umiddelbart, men det tilsier også at mer inngående undersøkelser ikke kan forventes. Dette synspunktet må ses i sammenheng med at statsforvalteren som hovedregel skal ta personlig kontakt med pasienten, jf. forskriften § 29 tredje ledd, og i praksis også har samtaler med faglig ansvarlig/behandlende helsepersonell, slik at anførslene kan belyses nærmere i den forbindelse.

Selv om forskriften § 28 - som et unntak fra hovedregelen i fvl. § 32 bokstav a) - tillater at klage sendes direkte til statsforvalteren, innebærer ikke dette at institusjonen er fritatt for å gjøre de undersøkelser som klagen gir grunn til, jf. fvl. § 33 andre ledd. Det forutsettes da selvsagt at institusjonen ikke kan gjøre slike undersøkelser før statsforvalteren (eller klager selv) har orientert institusjonen om klagen.

Institusjonen kan oppheve eller endre vedtaket dersom den finner klagen begrunnet. Dersom institusjonen ikke finner grunnlag for å oppheve eller endre vedtaket, skal klagen straks oversendes statsforvalteren, jf. forskriften § 28 første ledd. Det vil være hensiktsmessig at institusjonen sammen med klagen oversender:

• kopi av vedtaket om behandling uten eget samtykke
• faglig ansvarliges kommentarer til klagen
• eventuelt kopi av relevante deler av pasientjournal fra det aktuelle oppholdet

Utfallet av statsforvalterens behandling kan være at opprinnelig vedtak stadfestes, at det treffes vedtak om opphør av faglig ansvarliges behandlingsvedtak, at det treffes vedtak med nytt innhold (dette bør bare skje helt unntaksvis, da statsforvalteren antas ikke å ha tilstrekkelig nærhet eller kompetanse til å fatte vedtak om type medikament, dose etc.) eller at vedtaket oppheves og sendes tilbake til faglig ansvarlig for ny behandling i den institusjonen der vedtaket ble truffet.

Statsforvalterens klagebehandling er utførlig omtalt i veileder for statsforvalterens behandling av klagesaker etter psykisk helsevernloven § 4-4.

I psykisk helsevernforskriften § 21 fremgår at behandling som hovedregel kan iverksettes tidligst 48 timer etter at pasienten er underrettet om vedtaket. I forskriften § 28 tredje ledd fastslås nemlig at klage på vedtak om behandling uten eget samtykke som hovedregel har oppsettende virkning dersom den fremsettes innen 48 timer. Oppsettende virkning innebærer at behandling ikke kan iverksettes før klagen er behandlet.

En eventuell klage på vedtak om tvungent psykisk helsevern (§ 3-3) vil ikke ha oppsettende virkning i forhold til muligheten til å iverksette tiltak etter § 4-4 a, jf. § 4-4. Faglig ansvarlig bør imidlertid avvente kontrollkommisjonens vedtak i tilfeller der utsatt iverksettelse ikke vil være betenkelig i forhold hensynet til forsvarlig medisinsk behandling.

Fjerde ledd inneholder hjemmel til å gi forskrifter om vedtak og klage, herunder for ytterligere krav til innholdet i vedtaket. Dette er gjort i forskrift 16. desember 2011 nr. 1258 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern mm. (psykisk helsevernforskriften) § 21.

Helsedirektoratets kommentarer

Første ledd: Retten til fri kommunikasjon er en grunnleggende rettighet, og innskrenkninger i denne retten krever hjemmel.

Pasienten har som utgangspunkt rett til å motta besøk og å benytte telefon, samt å sende og motta brev og pakker. Tilsvarende gjelder pasientens rett til å benytte elektronisk kommunikasjon. Innskrenkinger i retten til fri kommunikasjon kan kun iverksettes når § 4-5 annet eller fjerde ledd gir hjemmel for å treffe vedtak om dette.

Da loven ble vedtatt benyttet man i hovedsak fasttelefon, og hjemmelen er derfor utformet som en adgang til å innskrenke adgang til telefonen, ikke som en adgang til å inndra den.  I dag må man i realiteten inndra mobiltelfonen for å innskrenke bruk. Adgang til inndragning må derfor innfortolkes i begrepet innskrenkning, dersom lovens hensikt skal bli oppfylt. Inndragning tilsier imidlertid at man er ekstra nøye med å vurdere forholdsmessigheten av tiltaket: Mobiltelefon er i dag ikke bare et samtaleverktøy, men nødvendig for å kunne bruke nettbank, offentlige nettsider med innlogging mv. Dersom mobiltelefon inndras må pasienten i likevel gis tilgang til slike funksjoner, om nødvendig med personale tilstede.

Annet ledd: Faglig ansvarlig kan treffe vedtak om restriksjoner for en pasients kommunikasjonsrett. For eksempel kan det treffes vedtak om at en pasient ikke skal få besøk, disponere mobiltelefon eller kommunisere via PC med tilgang til internett.

Begrensingene må ikke gjøres mer omfattende enn nødvendig (§ 4-2).

Det kan bare treffes vedtak om begrenset kommunikasjonsrett for inntil 14 dager av gangen.

Bestemmelsen oppstiller to vilkår for at vedtak kan treffes. For det første må pasienten være underlagt tvungent psykisk helsevern med døgnopphold (§ 3-3, jf. § 3-5 første ledd). For det andre må det foreligge sterke behandlingsmessige eller velferdsmessige hensyn eller sterke hensyn til nærstående personer som anses å gjøre slike restriksjoner nødvendige. Det stilles således kvalifiserte krav til unntakssituasjonen, krav som viser at man nærmer seg området for nødretten. Kravene relaterer seg dels til pasientens egen situasjon, dels til familien eller nærstående persons situasjon. Kommunikasjonsretten er så viktig at det ikke er tilstrekkelig grunn for å vedta innskrenkninger, at kommunikasjonen medfører noe ubehag for dem som berøres. 

Alternativet "sterke behandlingsmessige hensyn" vil kunne være aktuelt i situasjoner der en pasient er i en slik tilstand at kommunikasjon med omverdenen kan påvirke vedkommendes sykdom på en uheldig måte. Dette må vurderes konkret på bakgrunn av forhold som for eksempel økende symptomtrykk og synkende funksjon. Det må også gjøre en avveining av om besøkene påvirker pasienten så mye at det er forholdsmessig å treffe vedtak om begrensninger i retten til å motta besøk. Begrensninger må ikke gjøres mer inngripende en nødvendig (§ 4-2). Det kan for eksempel tilsi at man fremfor å avgrense helt mot besøk fra en eller flere personer, i stedet/først forsøker med begrensninger knyttet til tidspunkt, hyppighet og lengde osv.

Begrepet "sterke velferdsmessige hensyn" kan omfatte mange ulike situasjoner, for eksempel situasjoner der en pasient foretar økonomiske disposisjoner som kan være til stor skade for pasienten eller dennes familie. Det vil imidlertid ikke være tilstrekkelig at pasienten foretar økonomiske disposisjoner som institusjonen anser som unødvendig eller som sløsing, for eksempel hvis pasienter bruker mer penger enn vanlig på sjokolade og tobakk.

"Sterke velferdsmessige hensyn" kan også omfatte beskyttelse av andres rettigheter og friheter, for eksempel medpasienters eller ansattes personvern. Et eksempel på dette kan være dersom en  pasient bruker mobiltelefonen til å ta bilder av eller filme andre pasienter på avdelingen og publiserer dette uten deres samtykke. I slike tilfeller kan vilkåret om sterke velferdsmessige hensyn være oppfylt og inndragning av telefonen kan vurderes.

Begrepet "hensynet til nærstående person" er tatt inn for å kunne begrense skadevirkninger på pasientens familie og miljø utenfor institusjon med tanke på mulighet for rehabilitering etter oppholdet. På bakgrunn av dette må også for eksempel arbeidsgiver kunne regnes som "nærstående person" i denne sammenheng. Kontakt mellom pasienten og dennes barn kan også begrenses etter denne bestemmelsen. Forutsetningen må være at det eksisterer klare holdepunkter for at kontakt vil skade forholdet mellom foreldre og barn.

Dersom det vedtas restriksjoner, får institusjonen et spesielt ansvar for å sørge for at pasienten får tilstrekkelig informasjon om verden utenfor institusjonen, herunder informasjon om de pårørende og andre forhold som er av betydning for pasienten.

Helsepersonell skal også identifisere og ivareta det informasjons- og oppfølgingsbehov mindreårige barn kan ha som følge av forelderens tilstand (helsepersonelloven § 10a og spesialisthelsetjenesteloven § 3-7a). Formålet med bestemmelsene er å sikre at barna blir fanget opp tidlig, og at det blir satt i gang prosesser som gjør barn og foreldre bedre i stand til å mestre situasjonen når en forelder blir alvorlig psykisk syk. Se nærmere i rundskrivet Barn som pårørende om hvilke plikter helsepersonell har til å ivareta mindreårige barn som pårørende.

I akutte nødssituasjoner kan det være grunnlag for å iverksette enkelte frihetsbegrensninger med hjemmel i nødrett. Nødrett vil kun gi hjemmel for kortvarig intervensjon.

Tredje ledd inneholder en opplisting av instanser som det ikke kan vedtas restriksjoner i retten til å kommunisere med, utover det som følger av rimelige begrensninger i husordensreglementet. En av disse instansene er prest eller tilsvarende sjelesørger. Sistnevnte begrep er ment å fange opp mangfoldet av tro og livssyn. Begrepet må tolkes med romslighet, men det kreves en sjelesørger som påtar seg sin oppgave med samme tyngde som en prest.

Det følger forutsetningsvis av tredje ledd at et husordensreglement kan inneholde mindre og rimelige begrensninger. Den praktiske utøvelsen av besøksretten og retten til telefonisk kommunikasjon kan til en viss grad reguleres i husordensreglementet (se kommentaren til § 4-2). Dette gjelder rimelige begrensninger i kommunikasjonsretten til beboerne ut fra hensynet til drift av institusjon og at mange mennesker skal oppholde seg under samme tak. Som eksempel kan nevnes at besøk som hovedregel skal skje i angitt tidsrom i løpet av dagen og/eller på egnet rom skjermet fra medpasienter. Det er ikke anledning til å fastsette generelle regler om at det skal være personell tilstede når pasientene mottar besøk, eller at pasientene ikke skal ha anledning til å disponere egne mobiltelefoner. Dette er så inngripende tiltak at det kun kan iverksettes med hjemmel i lov (§ 4-5 annet ledd). Det kan imidlertid gis generelle bestemmelser i husordensreglementet ombruk av mobiltelefon og internett. Dette vil bare kunne omfatte mindre inngripende regler som for eksempel tidspunkt for når PC på et fellesrom kan benyttes, eller at det ikke er adgang til å bruke telefon, nettbrett og lignende til å ta bilder av andre pasienter eller med motiver som kan identifisere disse. Etter direktoratets vurdering må mobiltelefon, ipad o.l. med kamerafunksjon kunne inndras dersom husordensreglementet og hensynet til medpasienters personvern ikke respekteres. Se Helsedirektoratets brev av 23. august 2021 (jnr. 21/1351). Dette forutsetter imidlertid at pasienten gis adgang til å kommunisere via fasttelefon, PC, eventuelt en utlånstelefon uten kamerafunksjon, slik at retten til kommunikasjon ikke brytes. 

Fjerde ledd gir hjemmel for at faglig ansvarlig (§ 1-4), kan treffe vedtak om å åpne og kontrollere pasientens post.

Med post forstås også elektronisk post, som e-post og tekstmeldinger.

Det kan kun treffes vedtak dersom det foreligger begrunnet mistanke om innføring eller forsøk på innføring av legemidler, rusmidler, skadelige stoffer, rømningshjelpemidler eller farlige gjenstander. Begrepet skadelige stoffer er ment å fange opp det som ikke tydelig faller inn under legemidler og rusmidler, men som kan ha samme virkning. Farlige gjenstander omfatter både gjenstander som er farlige i seg selv og gjenstander som kan brukes på en farlig måte. Kravet om "begrunnet mistanke" innebærer at det må foreligge konkrete holdepunkter for mistanken. For eksempel kan institusjonen ha mottatt tips som sier at noe slikt skjer eller vil skje, eller det kan ha vært observert aktivitet som tyder på at noen ønsker å få brakt uønskede gjenstander inn til pasienten. Det må til en viss grad også være anledning til å legge vekt på tidligere erfaringer.

Åpning og kontroll av post skal om mulig skje i pasientens nærvær. Det er først og fremst pasientens sinnstilstand som kan begrunne at vedkommende eventuelt ikke skal være tilstede.

Vedtak om postkontroll kan være aktuelt både ved frivillig og tvungent døgnopphold på institusjonen.

I femte ledd kreves det at vedtak om restriksjoner i kommunikasjonsretten eller vedtak om postkontroll skal nedtegnes uten opphold, det vil si så snart som mulig. Slike vedtak kan påklages til kontrollkommisjonen av pasientens selv eller dennes nærmeste pårørende, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 bokstav b. Se nærmere om nærmeste pårørendes rett til informasjon om vedtaket i psykisk helsevernforskriften § 27 annet ledd med kommentarer.

Pasienten har rett til å uttale seg før vedtak treffes, dersom dette er mulig, og det skal særlig legges vekt på pasientens uttalelser om tidligere erfaring med bruk av tvang, jf. loven 4-2 annet ledd.

Sjette ledd forutsetter at Kongen i statsråd gir nærmere regler om adgangen til restriksjoner i kommunikasjonsretten og adgangen til postkontroll. Forskriftshjemmelen er ikke benyttet.

Helsedirektoratets kommentarer

Bestemmelsens første ledd gir hjemmel for undersøkelse av pasienter etter begrunnet mistanke, mens andre ledd gir hjemmel for rutinemessige undersøkelser. Virkeområde, vilkår og saksbehandling er noe ulike for kontroller etter første og andre ledd.

Det er ikke en forutsetning for kontroller etter denne bestemmelsen at pasienten er underlagt tvungent psykisk helsevern.

Bestemmelsen gjelder pasienter, og gir ikke adgang til kontroll av besøkende. Dersom det er mistanke om at besøkende har hatt med seg uønskede gjenstander, vil det etter besøket eventuelt kunne treffes vedtak om kontroll av pasienten på grunnlag av mistanke.

Første ledd første punktum gir hjemmel for at faglig ansvarlig (§ 1-4) i institusjon i det psykiske helsevernet kan treffe vedtak om undersøkelse av en pasients rom og eiendeler og/eller kroppsvisitasjon (ransaking). Bestemmelsen gjelder både døgnenheter og enheter for dagbehandling og poliklinikker.

Vedtak om undersøkelser og kroppsvisitasjon etter første ledd kan bare treffes dersom det foreligger begrunnet mistanke om at rusmidler, legemidler, skadelige stoffer, rømningshjelpemidler eller farlige gjenstander er eller vil bli forsøkt innført i institusjonen. Begrepet skadelige stoffer er ment å fange opp det som ikke tydelig faller inn under legemidler og rusmidler, men som kan ha samme virkning. Begrepet farlige gjenstander omfatter både gjenstander som er farlige i seg selv og gjenstander som kan brukes på en farlig måte, for eksempel kniver, barberblad, sprøyter og ulike typer verktøy. Med "begrunnet mistanke" menes at det må foreligge konkrete holdepunkter for mistanken. Det kan for eksempel være konkrete tips om at farlig gjenstand vil bli innført av pasienten, eller at det er observert handlinger og atferd hos pasienten som gir slik mistanke. Eksempel på slik atferd kan være beruselse eller ruspåvirkning, aggressive tendenser eller atferd som gir mistanke om planlegging av suicid. Mistanken skal primært knyttes til ytre forhold, men det kan også tas hensyn til pasientens sinnstilstand eller tidligere erfaringer i forhold til pasienten.

Det vil normalt være i strid med helsepersonells taushetsplikt å tilkalle politi, eventuelt med narkotikahund i forbindelse med mistanke om oppbevaring, bruk eller salg av narkotika. Unntak gjelder dersom det foreligger særlige grunner som gjør det nødvendig å tilkalle politiet, for eksempel at pasienten utgjør en alvorlig fare for seg selv eller andre (helsepersonelloven § 23 pkt.4). Se nærmere om dette i Rundskriv om helsetjenestens og politiets ansvar for psykisk syke – oppgaver og samarbeid. Bruk av politihund kan oppleves krenkende og stigmatiserende av pasienten, og vil kunne påvirke behandlingssituasjonen negativt. Det må alltid foretas en grundig vurdering av om effekten av tiltaket oppveier disse negative konsekvensene.

Første ledd annet punktum fastsetter enkelte saksbehandlingsregler. Det kreves at vedtak om bruk av tiltak etter første ledd skal nedtegnes uten opphold, det vil si så snart som mulig. Vedtaket kan påklages til kontrollkommisjonen av pasienten eller dennes nærmeste pårørende (pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 bokstav b).Se nærmere om nærmeste pårørendes rett til informasjon om vedtaket i psykisk helsevernforskriften § 27 annet ledd med kommentarer.

Pasienten har rett til å uttale seg før vedtak treffes, dersom dette er mulig, og det skal særlig legges vekt på pasientens uttalelser om tidligere erfaring med bruk av tvang, jf.  4-2 annet ledd. Vider skal tiltak etter § 4-6 første ledd evalueres så snart som mulig etter at det er avsluttet, se § 4-2 tredje ledd.

Annet ledd regulerer adgangen til å innføre rutinekontroller. Etter første punktum skal formålet med rutinekontroller være å hindre innføring av rusmidler, legemidler, skadelige stoffer, rømningshjelpemidler og farlige gjenstander.

Adgangen omfatter bare døgninstitusjoner og enhet for døgnopphold i det psykiske helsevernet – dette i motsetning til kontroller ved begrunnet mistanke, som også omfatter dagenheter og poliklinikker. Rutinekontrollene kan bare gjennomføres ved innleggelsen av pasienten og når en innlagt pasient kommer tilbake etter opphold utenfor institusjonen eller enheten.

Annet ledd annet punktum bestemmer at kontrollen kan omfatte undersøkelse av eiendeler og kroppsvisitering. Det er imidlertid ikke adgang til å be pasienten kle helt av seg. Dette i motsetning til tilfellene der det blir gjort vedtak etter første ledd, altså ved begrunnet mistanke. Det er altså bare adgang til å visitere pasienten kropp med klærne på og i lommer på klærne. Avgrensningen er likevel ikke til hinder for at pasienten kan bli bedt om å ta av seg ytre lag av klær, som ytterklær, store gensere, caps og sko. Ytterligere avkledning krever vedtak etter første ledd, altså at det foreligger en begrunnet mistanke om innførsel av rusmidler med videre.

Annet ledd tredje punktum fastsetter vilkår for å innføre rutinekontroller. Rutinekontroll skal bare innføres når det er nødvendig for å ivareta sikkerheten eller hensynet til helsehjelpen. Med helsehjelp siktes her både til den helsehjelpen til pasienten som blir kontrollert og helsehjelpen til andre pasienter. Begrepet skal tolkes vidt og omfatter både selve behandlingstilbudet og annen omsorg som institusjonen gir pasientene. Vurderingen kan for eksempel baseres på erfaringer med innføring av uønskede gjenstander og utagerende atferd hos pasienter etter inntak av rusmidler og de konsekvenser det har for sikkerhet og behandling i institusjonen.

Annet ledd fjerde punktum slår fast at mindre inngripende tiltak skal vurderes. Dette er en utdypning av kravet om at kontrollene skal være nødvendige. Det er ikke adgang til å innføre rutinekontroller hvis enheten eller institusjonen kan oppnå tilsvarende bedring av sikkerheten med videre på måter som er mindre integritetsinngripende. God informasjon om hvilke gjenstander som er uønskede og hvorfor, gode rutiner for innkomstsamtaler der en for eksempel spør pasientene om de har med seg uønskede gjenstander samt bruk av metalldetektor er eksempler på andre mindre inngripende tiltak. Hvis mindre inngripende tiltak er tilstrekkelige, vil ikke vilkåret for å innføre rutinekontroller være oppfylt. Det må også vurderes om kontrolltiltaket skal iverksettes for hele institusjonen eller bare deler av den. Institusjonen må videre ta stilling til hvor omfattende rutinekontrollene skal være, for eksempel om pasienten skal kontrolleres hver gang de kommer til institusjonen eller bare den første gangen pasienten blir innlagt og hvor omfattende kontrollen skal være.

Dersom det ført er innført rutinekontroll, skal alle pasienter kontrolleres i de situasjonene det er innført rutinekontroll for. Det er altså generelle, forhåndsbestemte kriterier og ikke subjektive forhold ved pasienten, som avgjør om kontrollen utføres. Dersom institusjonen for eksempel har bestemt at det skal innføres bagasjekontroll ved ankomst, skal alle pasienter få bagasjen sin kontrollert ved ankomst, uavhengig av om det er sannsynlig at den konkrete pasienten faktisk vil prøve å innføre uønskede gjenstander.

Etter annet ledd femte punktum skal institusjonen dokumentere at vilkårene for å innføre rutinekontroller er oppfylt. Det omfatter også vurderinger av for eksempel omfanget av kontrollene. Dokumentasjonen skal oppbevares av institusjonen og vil være et viktig grunnlag ved eventuelle tilsyn med at loven blir fulgt.

Det fattes ikke vedtak før gjennomføring av rutinekontroller, og pasienten har ikke klagerett. Statsforvalteren skal derimot på vanlig måte føre tilsyn med at institusjonene retter seg etter lovkravene å innføre og gjennomføre rutinekontroll.

Tredje ledd gjelder både ved kontroll basert på begrunnet mistanke og ved rutinekontroller. Første og annet punktum pålegger institusjonene å gjennomføre kontrollene så skånsomt som mulig og å avpasse intensiteten i slik at den står i et rimelig forhold til hva en kan oppnå. Når det gjelder rutinekontroll vil vurderingen av intensitet først og fremst være knyttet til den generelle innretningen av ordningen, for eksempel hvor inngripende tiltak som kan brukes i kontrollen. Kroppsvisitering er klart mer inngripende enn bagasjekontroll, og institusjonen bør derfor gjøre en særlig vurdering av om det er nødvendig at kroppsvisitasjon inngår i rutinekontroller. Tredje punktum krever at kroppsvisitering gjennomføres av en person av samme kjønn som pasienten. Fjerde punktum bestemmer at det ved kroppsvisitasjon ikke er tillatt å undersøke kroppens hulrom, herunder munnhulen. Slik undersøkelse vil imidlertid i helt spesielle tilfeller kunne foretas med hjemmel i nødrett. Dette forutsetter at det er fare for liv eller alvorlig helseskade.

Fjerde ledd gjelder både kontroll ved begrunnet mistanke og ved rutinekontroller. Undersøkelse av pasientens rom og eiendeler skal om mulig skje mens pasient eller en annen person som pasienten har utpekt er tilstede. Dette er en presisering av kravet om at kontrollene skal skje så hensynsfullt som mulig. Det er først og fremst pasientens sinnstilstand som kan begrunne at pasienten ikke skal være tilstede.

Paragraf 4-6 gir ikke adgang til bruk av fysisk makt for å gjennomføre kontrollene. Dersom dette unntaksvis er helt nødvendig, må dette hjemles i § 4-8. Det antas at dette først og fremst vil være aktuelt for pasienter underlagt tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern.

Beslag av en uønsket gjenstand som blir funnet ved kontroller, vil måtte skje ved at det fattes eget vedtak om dette etter § 4-7. Under forutsetning av at taushetsplikten ikke brytes, kan institusjonen samarbeide med politiet om å avklare hvilke gjenstander en person lovlig kan besitte og hvordan beslaglagte gjenstander skal oppbevares og hva som skal destrueres.

I femte ledd gis Kongen i statsråd hjemmel for å gi nærmere forskrifter om adgangen til å foreta inngrep i form av undersøkelse og kroppsvisitasjon. Forskriftshjemmelen er ikke benyttet.

Helsedirektoratets kommentarer

Dersom det under postkontroll med hjemmel i § 4-5 fjerde ledd eller ransaking eller kroppsvisitasjon med hjemmel i § 4-6 første ledd oppdages gjenstander som det ikke er ønskelig at pasienten er i besittelse av under oppholdet oppstår det behov for ytterligere virkemidler.

Tiltakene kan være aktuelle både overfor pasienter som har frivillig eller tvungent døgnopphold på institusjonen.

Første ledd hjemler at faglig ansvarlig (§ 1-4), kan treffe vedtak om beslag av rusmidler, legemidler, skadelige stoffer, rømningshjelpemidler eller farlige gjenstander. Med rømningshjelpemiddel tenkes først og fremst på gjenstander som direkte kan benyttes til å rømme, eksempelvis lommekniv eller våpen. Førerkort eller pass omfattes ikke da disse utgjør et for indirekte hjelpemiddel til å kunne beslaglegges etter denne bestemmelsen. Beslag av pass og førerkort må skje i henhold til passloven eller vegtrafikkloven. Helsetjenesten må da ha hjemmel for å formidle taushetsbelagte opplysninger til politiet. Se nærmere om dette i rundskrivet Rundskrivet om helsetjenestens og politiets ansvar for psykisk syke – oppgaver og samarbeid. 

Dersom ansatte tilfeldig oppdager gjenstander som nevnt i bestemmelsens første ledd uten at det er fattet vedtak etter §§ 4-5 fjerde ledd eller 4-6 første ledd eller gjennomført rutinekontroller, er det anledning til å fatte vedtak i etterkant.

Bestemmelsen hjemler videre at det kan fattes vedtak om tilintetgjøring av beslaglagte gjenstander som pasienten ikke rettmessig kan inneha.

Hva slags tiltak som skal iverksettes må avgjøres på bakgrunn av en skjønnsmessig vurdering. Ved funn av en gjenstand som er vanlig og uproblematisk utenfor institusjon (for eksempel et barberblad eller en lighter), vil det i ordinære situasjoner ikke være grunnlag for beslag. Forholdene tatt i betraktning, vil imidlertid disse gjenstandene kunne være farlig for pasienten eller andre på institusjonen. Den beste løsningen her vil kunne være at gjenstandene beslaglegges og oppbevares for pasienten frem til utskriving. Tilintetgjøring er et svært inngripende tiltak, og kan kun gjennomføres i tilfeller der pasienten ikke har beskyttelsesverdige interesser i å få gjenstanden tilbake etter beslag. Eksempelvis vil tilintetgjøring kunne være aktuelt ved funn av våpen eller rusmidler.

Vedtak om tilintetgjøring kan ikke gjennomføres før eventuell klagesak er avgjort, jf. annet ledd.

Bestemmelsen omtaler ikke hvordan beslaget skal oppbevares frem til eventuell tilintetgjørelse og hvordan tilintetgjøring skal gjennomføres. Spørsmål om dette reiser seg særlig ved beslag av narkotika. Under forutsetning av at helsepersonellets taushetsplikt overholdes, kan politiet kontaktes og stoffet overlates til dem for destruering. Det understrekes at taushetsplikten er en plikt til aktivt å hindre at uvedkommende får tilgang til taushetsbelagt informasjon. I den forbindelse vises til Høyesteretts dom i Rt. 2013 side 1442. En lege kontaktet politiet for å overlevere narkotika som en pasient hadde på seg ved innleggelse. Før overleveringen gned legen posen mellom hendene for å fjerne DNA før overlevering til politiet Legen ble ikke dømt for bevisforspillelse, og det ble konkludert med at handlingen hadde et lovlig formål da den skulle hindre at politiet fikk tilgang til taushetsbelagt informasjon. Beslaglagte legemidler kjøpt av forbruker kan innleveres til apotek, jf. apotekloven § 6-10.

Annet ledd fastsetter enkelte saksbehandlingsregler. Det kreves at vedtak om bruk av tiltak etter første ledd skal nedtegnes uten opphold, det vil si så snart som mulig. Vedtaket kan påklages til kontrollkommisjonen av pasienten eller dennes nærmeste pårørende (pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 bokstav b). Hvem som regnes som nærmeste pårørende er omtalt i Pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer. Se nærmere om nærmeste pårørendes rett til informasjon om vedtaket i psykisk helsevernforskriften § 27 annet ledd med kommentarer.

Pasienten har rett til å uttale seg før vedtak treffes, dersom dette er mulig, og det skal særlig legges vekt på pasientens uttalelser om tidligere erfaring med bruk av tvang, jf.  4-2 annet ledd.

I tredje ledd gis Kongen i statsråd hjemmel for å gi nærmere forskrifter om adgangen til å treffe vedtak om beslag og tilintetgjøring. Forskriftshjemmelen er foreløpig ikke benyttet.

Helsedirektoratets kommentarer

Bestemmelsen gir hjemmel for at det kan fremsettes begjæring om samtykke til eller treffes vedtak om prøver av pasientens biologiske materiale. Dette innebærer at det ikke er anledning til å ta slik prøve rutinemessig.

Første ledd gir hjemmel for faglig ansvarlig (§ 1-4) til å be pasienten om å samtykke til å ta prøver av biologiske materiale. Slik forespørsel kan bare fremsettes dersom det foreligger konkret mistanke om at pasienten misbruker rusmidler. Dessuten kreves det at prøver av biologiske materiale fremstår strengt nødvendig av hensyn til helsehjelpen. Dette innebærer at formålet med tiltaket må være å gi pasienten helsehjelp, og at prøvetaking må være et egnet tiltak for kontroll. Begjæring om samtykke til prøvetaking kan derfor ikke fremsettes dersom formålet kan oppnås med andre og lempeligere midler, for eksempel gjennom tillitsskapende tiltak.

Hjemmelen er teknologinøytral, og gir adgang til å benytte urinprøver så vel som nyere testmetoder som benytter biologisk materiale som spytt eller hår. Nye typer tester kan oppleves som mindre inngripende for pasientene.

Bestemmelsens første ledd er aktuell både i forhold til frivillig innlagte pasienter og pasienter under tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern (§§ 3-2 og 3-3).

Begjæringen og pasientens samtykke skal nedtegnes i et dokument som undertegnes av pasienten og faglig ansvarlig. Dokumentet skal inneholde begrunnelse for tiltaket.

Annet ledd gir hjemmel for at det kan treffes vedtak om prøvetaking. Vilkårene for å treffe slikt vedtak er de samme som for å fremsette begjæring om samtykke i henhold til § 4-7a første ledd. Vedtaket treffes av faglig ansvarlig (§ 1-4), og kan kun treffes overfor pasienter som er underlagt tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern (§§ 3-2 og 3-3).

Pasienten har rett til å uttale seg før vedtak treffes, dersom dette er mulig, og det skal særlig legges vekt på pasientens uttalelser om tidligere erfaring med bruk av tvang, jf. 4-2 annet ledd.

Vedtaket kan påklages til kontrollkommisjonen av pasienten eller dennes nærmeste pårørende (pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 bokstav b). Hvem som regnes som nærmeste pårørende er omtalt i Pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer. Se nærmere om nærmeste pårørendes rett til informasjon om vedtaket i psykisk helsevernforskriften § 27 annet ledd med kommentarer.

Tiltaket skal evalueres så snart som mulig etter at det er avsluttet ( § 4-2 tredje ledd).

Et vedtak kan gi hjemmel for flere prøver gjennom et behandlingsforløp. Det må fremgå av vedtaket for hvor lang periode det skal tas prøver. Dersom vedtaket skal omfatte mer enn én enkelt prøve, må det fortløpende vurderes om vilkårene i bestemmelsens fremdeles er oppfylt.

Bestemmelsen sier ikke noe om hvordan selve prøvetakingen skal utføres. Dersom pasienten for eksempel ikke klarer å avgi urinprøve umiddelbart etter at institusjonen har anmodet om eller truffet vedtak om slik prøve, kan personalet for eksempel holde pasienten under oppsyn til prøven er avgitt. Pasienten kan imidlertid ikke anbringes bak låst eller stengt dør uten personale til stede, da dette vil være et tiltak som krever at vilkårene for isolasjon i § 4-8 er oppfylt.

Tredje ledd gir hjemmel for å gi nærmere forskrifter om gjennomføring av prøvetaking (også prøvetaking med hjemmel i annen lov). Hjemmelen er foreløpig ikke benyttet.

Helsedirektoratets kommentarer

Første ledd gir hjemmel for bruk av tvangsmidler i institusjon for døgnopphold. Som hovedregel må institusjonen være godkjent for tvungent psykisk helsevern med døgnopphold (§ 3-5 første ledd), jf. psykisk helsevernforskriften § 24 første ledd. I akutte nødsituasjoner er det imidlertid anledning til å benytte tvangsmidler også i andre døgninstitusjoner (psykisk helsevernforskriften § 24 annet ledd). Tvangsmidler kan som den klare hovedregel ikke benyttes utenfor institusjon for døgnopphold. Hjemmelen kan derfor ikke anvendes til å benytte tvangsmidler overfor pasienter som er underlagt psykisk helsevern uten døgnopphold, og som oppholder seg i institusjoner i den kommunale helse- og omsorgstjenesten eller i egen bolig.

Med begrepet "i institusjon" må for øvrig  forstås et naturlig adskilt institusjonsområde. Det må vurderes konkret i forhold til den enkelte institusjons beskaffenhet. Tvangsmidler vil i noen grad kunne benyttes rett utenfor institusjonsbygningen/avdelingen, for eksempel i en hage, en trapp, en veranda eller på en tur i umiddelbar nærhet til avdelingen/bygningen. I tillegg kan helsepersonell benytte tvangsmiddel dersom en pasient skal overføres mellom avdelinger som ligger i nærhet til hverandre på et institusjonsområde. Det forutsettes at vilkårene i § 4-8 er oppfylt, og at overføringen vurderes som faglig forsvarlig. Det er en forutsetning at helsepersonellet da benytter det tvangstiltaket som er minst mulig inngripende for pasienten.

Utenfor institusjon for døgnopphold, slik det er definert ovenfor, er det kun politiet som har adgang til å utøve makt. Helt unntaksvis vil likevel helsepersonell kunne tenkes å utøve makt utenfor institusjon, da hjemlet i nødrett, det vil si for å avverge en fare for skade som ikke kan avverges på annen måte. Planlagt bruk av tvangsmidler utenfor institusjon, for eksempel bruk av mekaniske tvangsmidler under transport utenfor institusjonsområdet som beskrevet ovenfor, er imidlertid ikke tillatt.

Tvangsmidler kan benyttes både overfor pasienter som er frivillig innlagt og pasienter som er underlagt tvungent psykisk helsevern. Bruk av tvangsmidler overfor en person som er frivillig innlagt vil imidlertid kunne aktualisere utskriving, slik at det i praksis kan bli tale om meget kortvarig tvangsbruk. I slike tilfeller vil det kunne være aktuelt å vurdere om det er grunnlag for å gjøre unntak fra konverteringsforbudet (§ 3-4 annet ledd).

Formålet med bestemmelsen er å gi hjemmel for tiltak som kan benyttes i nødrettslignende situasjoner der pasienten har en utagerende og ukontrollert atferd. Bruk av tvangsmiddel er et tiltak som skal avverge en akutt situasjon.

Bestemmelsen fastsetter at tvangsmidler kun skal benyttes når dette vurderes uomgjengelig nødvendig for å hindre en pasient i å skade seg selv eller andre, eller for avverge betydelig skade på bygninger, klær, inventar med mer. Kravet om at det må være uomgjengelig nødvendig å bruke tiltaket er strengt, og innebærer at tiltaket kun skal benyttes når det foreligger en nødrettslignende situasjon. Tvangsmidler kan ikke brukes for å håndtere alminnelig uro, trusler og lignende.

Videre slår bestemmelsen fast at tvangsmidler kun skal brukes når lempeligere midler har vist seg åpenbart forgjeves eller utilstrekkelige. Det innebærer at man faktisk må ha forsøkt mindre inngripende tiltak først. Det kan etter en konkret vurdering være for eksempel verbal tilnærming, skifte av personale eller å sette inn flere ansatte, bruk av skjerming eller eventuelt andre tvangsmidler som pasienten gir uttrykk for at han eller hun finner mindre inngripende.

Enhver bruk av tvangsmidler skal være etisk og faglig forsvarlig og i samsvar med kravene til vern om personlig integritet i § 4-2. Tvangsmidler kan ikke benyttes som straff eller på annen nedverdigende måte.

Tvangsmidler kan kun benyttes for å avverge at en pasient forvolder skade. Det er ikke anledning til å benytte tvangsmidler i behandlingsøyemed. Behandling uten eget samtykke er i sin helhet regulert i § 4-4.

Tvangsmidler kan som det klare utgangspunkt heller ikke kan brukes i forebyggende hensikt, det vil si overfor en person som i øyeblikket ikke er utagerende, eller overfor en pasient som sover. Helt unntaksvis vil erfaringer med pasientens spesielle reaksjons-/handlingsmønster og stort skadepotensiale likevel kunne tilsi at vilkårene for å anvende tvangsmidler er oppfylt under slike omstendigheter. Dette antas først og fremst å være aktuelt på sikkerhetsavdelinger. Det bør uansett alltid vurderes, og om mulig forsøkes, å løse pasienten fra mekaniske tvangsmidler ved søvn.

Tvangsmidler kan ikke iverksettes på grunnlag av pasientens samtykke alene, for eksempel fordi pasienten er redd for at han/hun vil utagere: Vilkårene i psykisk helsevernloven § 4-8 må alltid være oppfylt og det må alltid fattes formelt vedtak selv om pasienten ber om eller «samtykker» til at mekaniske tvangsmidler tas i bruk.

Omtale av bruk av tvangsmidler for å få gjennomført behandling uten eget samtykke, se kommentarer under § 4-4 første ledd og 4-4 a andre ledd nr. 2.

Annet ledd bokstav a) til og med d) regulerer uttømmende hvilke tvangsmidler som kan benyttes.

Bokstav a): Bestemmelsen tillater bruk av mekaniske tvangsmidler. Med dette menes innretninger som begrenser pasientens mulighet til å bevege armer og/eller ben. Fortegnelsen over de forskjellige typene av mekaniske tvangsmidler (belte, remmer samt skadeforebyggende spesialklær) er eksempler og derfor ikke uttømmende.

Bokstav b): At ikke bare låst, men også stengt dør omfattes, innebærer at det skal fattes vedtak i akutte nødssituasjoner hvor døren blir holdt lukket mellom pasient og personale ved fysisk makt, ved hjelp av kloss, stol eller lignende. Også situasjoner der døren står på gløtt, men hvor pasienten er alene i rommet og ikke har mulighet til å forlate dette, har karakter av en slik fysisk atskillelse at tiltaket må anses som isolasjon.

Bokstav c): Når det gjelder legemidler vil det være begrunnelsen for bruken som er avgjørende for om det regnes som tvangsmiddel. Bruk av legemidler uten pasientens samtykke i behandlingsøyemed reguleres av lovens § 4-4.

Det kan bare brukes legemidler som er godkjent her i landet. 

Begrepet "korttidsvirkende" innebærer at valg av legemiddel og dosering må skje ut fra formålet å dempe akutt uro.

Helsedirektoratet vurderer at injeksjon av antipsykotiske legemidler med raskt innsettende beroligende effekt og tilnærmet lik virketid som benzodiazepiner, kan brukes som «korttidsvirkende» legemiddel etter § 4-8 andre ledd bokstav c. Eksempler på slike hurtigvirkende injeksjoner er Zyprexa (olanzapin), Haldol (haloperidol) og Abilify (aripiprazol).

Langtidsvirkende preparater kan ikke anvendes. Det er ikke anledning til å benytte legemidler med depotvirkning. Helt unntaksvis kan Cisordinol Acutard aksepteres i tilfeller der faglig ansvarlig vurderer det sannsynlig at den akutte faren som utløser behovet for tvangsmiddelbruk vil ha en tilnærmet lik varighet som virkningstiden til dette preparatet (vanligvis to til tre døgn). Se Helsedirektoratets brev av 11. november 2022 jnr. 21/5371 og 23. februar 2005.

Bokstav d): Bokstav d gir hjemmel for kortvarig fastholding. Betegnelsen "kortvarig" er tatt inn for å understreke at bruken av tiltaket ikke skal opprettholdes lenger enn strengt nødvendig (§ 4-2).

Bestemmelsen er ikke ment å omfatte ethvert tiltak som innebærer at en pasient holdes. Det skal en del til for at tiltak skal vurderes som fastholding i lovens forstand.

Bestemmelsen omfatter kun tiltak som har et skadeavvergende formål (jf. første ledd). I mange situasjoner vil holding være en naturlig del av omsorgen for pasienten og ikke et tvangstiltak, for eksempel hvor helsepersonell holder rundt en pasient for å trygge og trøste vedkommende. I den grad hovedformålet med et tiltak er omsorg og grensesetting (ikke skadeavverging), tiltaket er lite inngripende og pasienten ikke motsetter seg det, vil tiltaket falle utenfor bestemmelsen.

Hvis pasienten aktivt motsetter seg tiltaket verbalt og/eller fysisk tilsier dette at holdingen skal regnes som fastholding i lovens forstand. Samtidig kan et tiltak i seg selv være så inngripende at det faller inn under bestemmelsen uten at pasienten gjør motstand, for eksempel hvis en pasient blir holdt fast i lengre tid for å hindre selvskading. Situasjoner der holdingen er mindre inngripende, for eksempel der en pasient blir holdt i armen og ledet til sitt rom uten å gjøre motstand, vil derimot kunne falle utenfor.

Hvorvidt holding krever vedtak må avgjøres på bakgrunn av en konkret vurdering der sentrale momenter vil være tiltakets formål, hvordan pasienten forholder seg til tiltaket, hvor lenge det opprettholdes og hvor inngripende det er.

Fastholding er særlig aktuelt overfor barn under 16 år på grunn av forbudet mot bruk av mekaniske tvangsmidler overfor denne gruppen (§ 4-8 tredje ledd).

Dersom man må holde en pasient for å få iverksatt de øvrige tvangsmidlene (belter, kortidsvirkende legemiddel eller isolasjon), er det ikke nødvendig å treffe et eget vedtak om kortvarig fastholding. Vedtak om et av de øvrige tvangsmidlene må altså forstås slik at det også omfatter vedtak om holding for å kunne iverksette tvangsmidlene.

I mange tilfeller iverksettes fastholdingen i utgangspunktet ikke for å få iverksatt et av de øvrige tvangsmidlene, men det viser seg under fastholdingen at bruk av annet tvangsmiddel likevel er nødvendig. Hvorvidt det da skal fattes eget vedtak for fastholdingen i tillegg til et vedtak for det andre tvangsmidlet, må vurderes konkret, jf. ovenfor. Dersom man i utgangspunktet vurderte at fastholding var tilstrekkelig og fastholdingen har hatt noe varighet, tilsier det et separat vedtak for holding. Det er uansett viktig at man først forsøker holding om mulig og tilstrekkelig, og ikke umiddelbart iverksetter bruk av for eksempel belter. Holding vil ofte være mindre inngripende og av kortere varighet enn mekaniske tvangsmidler.

Psykisk helsevernforskriften § 26 fastsetter nærmere krav til gjennomføringen av tvangsmiddelbruk.

Tredje ledd fastsetter et forbud mot bruk av mekaniske tvangsmidler og kortvarig anbringelse bak låst eller stengt dør overfor pasienter under 16 år. Kun tvangsmidlene beroligende medikamenter og holding er aktuelle overfor denne pasientgruppen. Det er svært viktig å unngå bruk av medikamenter før en forsvarlig utredning og vurdering er gjort. Etter forholdene vil kortvarig fastholding kunne være et alternativ.

For å sikre forsvarlighet krever fjerde ledd første punktum at en pasient som underkastes et tvangsmiddel skal ha kontinuerlig tilsyn av pleiepersonale. Ved fastspenning i seng eller stol kreves det at pleiepersonale er til stede i samme rom som pasienten, med mindre pasienten motsetter seg dette (annet punktum). I slike tilfeller må det gjennomføres kontinuerlig tilsyn, jf. første punktum.

Dersom pasienten er rusmiddelavhengig, er det viktig å ta høyde for komplikasjoner dette kan medføre i forbindelse med bruk av tvangsmiddel. Det bemerkes at det kan være farlig å beltelegge en person i abstinens og at bruk av korttidsvirkende legemiddel kan ødelegge for en pågående avrusning.

Femte ledd regulerer hvem som har kompetanse til å treffe vedtak om bruk av tvangsmidler, og retten til å klage på vedtaket.

Som hovedregel skal vedtaket treffes av faglig ansvarlig (§ 1-4). Vedtak om bruk av korttidsvirkende legemidler (§ 4-8 annet ledd bokstav c) skal treffes av lege (psykisk helsevernforskriften § 27 annet ledd). Dersom faglig ansvarlig er lege, vil det være naturlig at det er vedkommende som treffer vedtak om også denne type tvangsmidler. Dersom det er behov for å bruke legemiddel som tvangsmiddel når legen ikke er tilstede kan legen muntlig treffe vedtak og meddele dette over telefon, dersom dette vurderes faglig forsvarlig. Vedtaket må nedtegnes så snart som mulig.

I psykisk helsevernforskriften § 25 annet ledd er det gjort unntak fra lovens hovedregel ved at den ansvarshavende ved avdelingen kan treffe vedtak om bruk av tvangsmidler når en akutt nødssituasjon gjør at umiddelbar kontakt med faglig ansvarlig ikke er mulig. Dette unntaket gjelder ikke i forhold til vedtak om korttidsvirkende legemidler (§ 4-8 annet ledd bokstav c). Slikt vedtak skal alltid treffes av lege.

I tilfeller der tvangsmidler benyttes etter vedtak fattet av ansvarshavende ved avdelingen fastsetter psykisk helsevernforskriften § 25 annet ledd at faglig ansvarlig skal underrettes så snart som mulig. Dersom ansvarshavende mener situasjonen gjør fortsatt bruk av tvangsmidler nødvendig må faglig ansvarlig ta stilling til om tvangsbruken skal opprettholdes. Faglig ansvarlig må da gjøre en reell vurdering av om vilkårene er oppfylt.

Av og til foregår gjennomføringen av behandling uten samtykke av pasient under tvang uten døgnopphold på en døgnpost. Det kan da oppstå spørsmål om hvilken faglig ansvarlig som skal treffe vedtak om tvangsmiddel, dersom dette blir nødvendig ved gjennomføring av behandlingen (typisk ved depotinjeksjon). Når pasienten befinner seg på døgnavdeling for gjennomføring av medisinering, er det hensiktsmessig at en faglig ansvarlig ved døgnavdelingen treffer vedtaket. Se Helsedirektoratets brev av 12. april 2022 (jnr. 22/3984).

Femte ledd annet punktum fastsetter at vedtaket skal nedtegnes uten opphold, det vil si så snart som mulig. Vedtaket skal inneholde en konkret og tydelig begrunnelse som hvorfor faglig ansvarlig (eventuelt ansvarshavende) mener vilkårene for å anvende tvangsmidler er oppfylt, dvs. redegjørelse for hvilken skade man vil avverge og hvorfor denne ikke kan unngås uten iverksettelse av tiltaket. Vedtak med begrunnelse skal alltid journalføres.

Det kan være et spørsmål om hvor hyppig det skal treffes vedtak dersom det stadig må nyttes tvangsmidler over en lengre periode, for eksempel 2-4 ganger i døgnet, og om det kan fattes «samlevedtak» i slike situasjoner Hvor hyppig tvangsmiddelvedtak skal treffes i en slik situasjon, må vurderes konkret. Momenter i vurderingen er hvorvidt det dreier seg om en «ny episode» eller et kontinuerlig forløp, og om tvangsmiddelet bare helt midlertidig er opphørt pga. aktiviteter for å ivareta vitale behov som toalettbesøk, næringsinntak, hygiene, hvile/søvn eller behandling. Likeledes vil ikke et kort, men mislykket, forsøk på å la tvangsmiddelet opphøre – for eksempel å slippe taket under en fastholding - anses som et opphør. Et slikt avbrudd må i praksis være av meget kort varighet.

Dersom et tvangsmiddel brukes sammenhengende i mer enn åtte timer, skal pasienten så langt det er mulig, ha en friere forpleining i kortere eller lengre tid, for eksempel løses fra belter, få påsatt belteforlengere eller gis transportbelter i stedet for belteseng. En friere forpleining innebærer ikke at vedtaket om bruk av tvangsmiddelet opphører dersom det vurderes at tvangsmiddelet fortsatt er «uomgjengelig nødvendig» for å hindre skade. Dersom det ikke er mulig å gi friere forpleining, skal dette journalføres og begrunnes. Dette må gjentas hver åttende time, så lenge tiltaket vedvarer.

Når tiltaket anses opphørt, kan bruk av tvangsmidler ikke iverksettes på ny uten at vilkårene på nytt er oppfylt og det fattes nytt vedtak.

Vedtak om bruk av tvangsmidler kan påklages av pasienten selv og av dennes nærmeste pårørende (pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 bokstav b, jf. femte ledd tredje punktum). Hvem som regnes som nærmeste pårørende er omtalt i Pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer.  Se nærmere om nærmeste pårørendes rett til informasjon om vedtaket i psykisk helsevernforskriften § 27 annet ledd med kommentarer. Klagen behandles av kontrollkommisjonen.

Pasienten har rett til å uttale seg før vedtak treffes, dersom dette er mulig, og det skal særlig legges vekt på pasientens uttalelser om tidligere erfaring med bruk av tvang, jf. loven 4-2 annet ledd. Videre skal tiltak etter § 4-6 første ledd evalueres så snart som mulig etter at det er avsluttet, se § 4-2 tredje ledd.

Sjette ledd gir hjemmel for at bruk av tvangsmidler kan reguleres i forskrift. Dette er gjort i forskrift 16. desember 2011 nr. 1258 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern mm. (psykisk helsevernforskriften) §§ 24-2.

Helsedirektoratets kommentarer

Første ledd pålegger faglig ansvarlig (§ 1-4) plikt til å foreta jevnlige kontrollundersøkelser av pasienter som er under tvungent psykisk helsevern. Bestemmelsen må ses i sammenheng med § 3-7 første ledd som fastsetter at ingen kan holdes under tvungent psykisk helsevern uten at vilkårene i § 3-3 er oppfylt. Dette innebærer at det må foretas en fortløpende vurdering av om vilkårene for tvungent psykisk helsevern er oppfylt. Kravet om formelle kontrollundersøkelser er tatt inn som en ekstra rettsikkerhetsgaranti.

Kontrollundersøkelse skal gjennomføres minst hver tredje måned. Fristen regnes første gang fra tidspunktet for etableringen av tvungent psykisk helsevern og senere ut fra gjennomførte kontrollundersøkelser. Så lenge disse fristene overholdes er ikke noe i veien for at det fastsettes faste frister for gjennomføring av slike undersøkelser (for eksempel 1. februar, 1. mai, 1. august og 1. november).

Kravet om kontrollundersøkelse innebærer at faglig ansvarlig selv må foreta en personlig undersøkelse i møte med pasienten. Faglig ansvarlig kan ikke bygge sine vurderinger på informasjon fra samarbeidende/oppfølgende helsepersonell alene. På bakgrunn av undersøkelsen må faglig ansvarlig vurdere om vilkårene for tvungent psykisk helsevern er oppfylt (§ 3-3). Herunder må det vurderes om pasienten fortsatt mangler samtykkekompetanse, om tvungent vern fortsatt er den beste løsningen for pasienten, og om det er mulig å gjennomføre behandlingen på frivillig grunnlag. Den faglig ansvarliges vurderinger skal nedtegnes i pasientens journal.

Kontrollundersøkelser kan helt unntaksvis foregå ved bruk av videokonferanse.

Annet ledd gir hjemmel for at gjennomføring av kontrollundersøkelse kan reguleres i forskrift. Dette er gjort i psykisk helsevernforskriften § 13. Bestemmelsen fastsetter blant annet at vurderingen skal inneholde en redegjørelse for pasientens individuelle plan og at vurdering skal sendes i kopi til kontrollkommisjonen. 

Helsedirektoratets kommentarer

I første ledd gis anvisning på i hvilke tilfeller det skal treffes vedtak om overføring. Bestemmelsen gjelder pasienter under tvungent psykisk helsevern. Pasienter som er dømt til tvungent psykisk helsevern kan overføres etter vedtak i medhold av § 5-4.

Ved overføring av pasient under tvungent psykisk helsevern mellom institusjoner, eller mellom ulike tvangsformer (mellom med og uten døgnopphold), skal det treffes vedtak om overføring. Dette gjelder også når pasienten samtykker til overføringen.

Ved overføring av pasienter under tvungen observasjon skal det ikke treffes vedtak om overføring. Det er imidlertid viktig å påpeke at observasjonsperioden skal være så kort som mulig, og at det kun helt unntaksvis vil være aktuelt å overføre en pasient under tvungen observasjon før vilkårene for tvunget vern er vurdert.

Det skal ikke treffes vedtak om overføring dersom pasienten har behov for midlertidig opphold i somatisk institusjon etter § 3-5 annet ledd.

Overføringsvedtaket skal grunngis, og bør inneholde særskilt begrunnelse for hvorfor pasienten skal overføres til en annen institusjon, herunder en beskrivelse av behandlingstilbudet. Overføring fra tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold til tvungent psykisk helsevern med døgnopphold medfører høyere grad av tvang for pasienten. Dette skjerper kravet til begrunnelse. Det må klart fremgå hvorfor overføring til døgnopphold anses nødvendig. Overføring til annen tvangsform vil kreve samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Overføringer mellom avdelinger innen samme institusjon faller utenfor denne bestemmelsen. Hvorvidt man har med to ulike døgninstitusjoner eller to avdelinger i samme institusjon å gjøre, må vurderes konkret. I tvilstilfeller avgjør statsforvalteren om en overføring omfattes av bestemmelsen (psykisk helsevernforskriften § 12 første ledd).

Vedtak om overføring til annen institusjon eller annen tvangsform treffes av faglig ansvarlig ved den institusjonen som har hatt ansvaret for det tvungne vernet frem til overføringsvedtaket.

Ved overføring vil det opprinnelige vedtaket om etablering av tvungent psykisk helsevern fremdeles gjelde. Det skal ikke treffes nytt vedtak om tvungent vern ved den nye institusjonen. Bestemmelsen i § 3-7 om at ingen skal holdes under tvungent psykisk helsevern uten at vilkårene etter § 3-3 er oppfylt gjør det likevel naturlig at faglig ansvarlig ved den nye institusjonen undersøker pasienten og skriver et vurderingsnotat i journal. En eventuell klage på opprettholdelse av vernet skal behandles av kontrollkommisjonen ved den nye institusjonen.

Tidspunktet for etablering av tvungent psykisk helsevern er utgangspunkt for fristene i lovens bestemmelser om kontrollundersøkelse (§§ 4-9 og 3-8 annet ledd), og for spørsmålet om forlengelse av tvungent psykisk helsevern ut over ett år (§ 3-8 tredje ledd). Dette antas i utgangspunktet også å gjelde for lovens 6-måneders sperrefrist for fremsettelse av ny klage (§ 6-4 åttende ledd). Overføringen vil imidlertid kunne medføre endring for pasienten som tilsier at det ikke lenger dreier seg om "tilsvarende sak" slik at klage kan fremsettes uavhengig av sperrefristen. Hvorvidt dette er tilfelle må vurderes konkret.

Det anbefales at tidspunktet for kontrollundersøkelse og klagebehandling fremgår av overføringsvedtaket eller vedlegg til dette.

Dersom en pasient begjærer seg overført til annen avdeling eller annen institusjon reguleres ikke dette av denne bestemmelsen. I disse tilfellene er reglene om retten til helsehjelp og til å velge behandlingssted i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 2 aktuelle.

Etter direktoratets vurdering er et midlertidig opphold på døgnavdeling ved gjennomføring av tvangsmedisinering, en gjennomføring av § 4-4 vedtaket, ikke en endring av omsorgsnivå. Det skal derfor ikke treffes § 4-10-vedtak i slike tilfeller. Se Helsedirektoratets brev av 13. desember 2021 (jnr. 21/37125).

I annet ledd fremgår det at klagefristen for overføringsvedtak er én uke. Klageberettiget er pasienten og pasientens nærmeste pårørende (pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 første ledd bokstav b). Hvem som regnes som nærmeste pårørende er omtalt i Pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer. Pasienten har rett til å la seg bistå av advokat eller annen fullmektig, og har krav på fri sakførsel (§ 1-7). Kontrollkommisjonen skal prøve om overføringen etter en helhetsvurdering fremstår som urimelig. Loven omtaler spesifikt at det skal legges vekt på pasientens eget syn og plasseringsalternativer. I vurderingen bør kontrollkommisjonen  se hen til at pasienter under tvungent psykisk helsevern har rett til å velge behandlingssted, med mindre dette vil være uforsvarlig eller i betydelig grad er egnet til å svekke formålet med det tvungne vernet (pasient- og brukerrettighetsloven § 2-4 fjerde ledd). Spørsmålet om behandlingsnivå er derimot et faglig spørsmål som kontrollkommisjonene i utgangspunktet skal avgrense mot i sin overprøving av § 4-10-vedtak. Dette vil likevel kunne inngå som et moment i den helhetsvurderingen som kommisjonen skal foreta av om vedtaket fremstår som "urimelig".

Videre vil momenter i vurderingen av en institusjons egnethet, jf. psykisk helsevernloven § 3-3 nr. 5, også kunne anvendes i kontrollkommisjonens rimelighetsvurdering etter § 4-10. Se kommentarene til § 3-3 nr. 5. 

Dersom det klages over overføring til tvungent vern uten døgnopphold, bør kontrollkommisjonen i sin vurdering også sammenholde den faglig ansvarliges vurdering og beskrivelse av hvilke tiltak og behandling pasienten har behov for og hvilke tjenester kommunen kan gi lovlig innenfor det ordinære tjenestetilbudet i kommunene. Se Helsedirektoratets brev av 9. mai 2022 (jnr. 22/4852).

I tredje ledd er det fastsatt at vedtaket ikke skal settes i verk før klagefristen er ute, eller klagesaken avgjort. Det kan gjøres unntak dersom umiddelbar overføring er strengt nødvendig, eller det er klart at vedtaket ikke vil bli påklaget. Eksempel på en situasjon hvor overføringen ikke kan vente er dersom en pasient under tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold blir akutt dårligere, med behov for døgnopphold på institusjon.

Av hensyn til forutberegnelighet for pasienten og nærmeste pårørende bør på den annen side iverksettelsen av klagevedtak heller ikke utsettes for lenge. Ved utsettelse utover noen uker, kan det være aktuelt å gjennomgå saken på nytt og treffe nytt vedtak da nye forhold kan ha inntrådt.

Klage skal som hovedregel sendes til den faglige ansvarlige som har truffet § 4-10-vedtaket og deretter behandles av kontrollkommisjonen for institusjonen som har truffet vedtaket.

Dersom pasienten er overført før klagen kommer opp, skal kommisjonen ved mottakende institusjon behandle klagen. Hvilken faglig ansvarlig som da skal møte/uttale seg  i kontrollkommisjonen, må vurderes konkret av kommisjonen. Dersom kommisjonen mener det er behov for en uttalelse fra ny faglig ansvarlig i tillegg til  redegjørelse fra opprinnelig vedtaksansvarlig, bør det ikke være noe til hinder for dette.