8. Dokumentasjonsplikt

Helsedirektoratets kommentarer

Bestemmelsen pålegger den som yter helsehjelp en plikt til å føre journal og helseinstitusjoner å utpeke én overordnet ansvarlig for pasientens journal dersom flere helsepersonell samarbeider om en pasient.

Det påligger virksomhetene å sette helsepersonell i stand til å overholde journalføringsplikten. Alle virksomheter som yter helsehjelp må derfor opprette pasientjournalsystemer, jf. journalforskriften § 4.

Formålet med journalføringsplikten er å sikre at opplysninger som er nødvendige og relevante for en forsvarlig behandling av pasienten blir nedtegnet og kan gjenfinnes. Journalføringsplikten har også til formål å gi tilsynsmyndigheter og andre relevante instanser innsyn i helsehjelpen som er gitt.

Første ledd

Første ledd første punktum pålegger den som yter helsehjelp å nedtegne eller registrere de opplysningene som er nevnt i helsepersonelloven § 40, i en journal for den enkelte pasient.

Den som yter helsehjelp, har ansvar for pasientens journal. Det innebærer at det er helsepersonellet som gjør observasjoner eller forestår behandling og oppfølgning osv., som skal føre journalen. En lege vil for eksempel være ansvarlig for journalføring i etterkant av en operasjon for å dokumentere årsaker og forutsetninger for operasjonen, spesielle forholdsregler, hva han/hun har utført under operasjonen og hvordan eventuelle komplikasjoner ble håndtert. Anestesisykepleieren vil være ansvarlig for å journalføre data om hva slags anestesi pasienten har fått, herunder dosering og hvordan pasienten har reagert på dette. Andre sykepleiere vil for eksempel kunne være ansvarlig for å dokumentere at pasientens blodtrykk eller temperatur er målt og resultatene av dette, hvordan sårbehandlingen utvikler seg eller hva som er gjort av observasjoner hos en intensivpasient. Fysioterapeutene vil kunne være ansvarlig for å dokumentere hvilke undersøkelser som er gjort, hvilke øvelser som er utført og hvordan pasienten har reagert på dette. Jordmødre vil være ansvarlig for å dokumentere symptomer og funn ved svangerskapskontroll, hendelsesforløp under fødselen, hvilke smertestillende medikamenter og metoder som ble benyttet, hvilke vurderinger som ble foretatt på hvilke tidspunkt og hvorledes morens tilstand var under fødselen. Ortopediingeniører vil være ansvarlig for å journalføre hvilke proteser som blir laget til pasienten, hvordan den er tilpasset, hvordan pasienten fungerer med protesene, komplikasjoner og slitasjeskader. På samme måte vil tannpleier og tannlege måtte dokumentere hva som var formålet med undersøkelsen, objektive funn og subjektive symptomer, hvilke undersøkelser, røntgenbilder og prøver som er tatt, diagnose og aktuell behandling, hvilke materialer og utstyr som er benyttet og eventuelle komplikasjoner under behandlingen.

Den som har journalføringsplikten kan overlate utførelsen til andre. Dette innebærer for eksempel at en lege som er ansvarlig for diagnostisering, kan overlate til en sykepleier eller annet personell å journalføre dette. Legen har imidlertid fortsatt hovedansvaret og må sørge for å kontrollere journalen hvis han mener dette er nødvendig. På samme måte kan alt helsepersonell som er ansvarlig for journalføring overlate selve utførelsen til andre, dvs. til annet helsepersonell eller til andre medhjelpere. Det må imidlertid vurderes i hvert enkelt tilfelle om det er hensiktsmessig og forsvarlig å overlate utførelsen til andre.

Det gjøres særlig oppmerksom på at alle som utfører tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven som utgangspunkt er omfattet av helsepersonelloven og dermed også av journalføringsplikten i helsepersonelloven kapittel 8. For de som yter tjenester etter kapittel 9 i helse- og omsorgstjenesteloven følger journalføringsplikten direkte av § 9-10. I forskrift 16. desember 2011 nr. 1393 om helsepersonellovens anvendelse for personell som yter tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester er det gjort to særskilte unntak fra hovedregelen om dokumentasjonsplikt. For det første er personer som mottar omsorgslønn etter helse- og omsorgstjenesteloven unntatt fra helsepersonelloven, og de har følgelig heller ikke journalføringsplikt etter helsepersonelloven, jf. forskriften § 1. For det andre er personer som yter tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven som ikke er å anse som helsehjelp foreløpig unntatt fra journalføringsplikt, jf. forskriften § 2. Dette vil typisk kunne være personell som yter praktisk bistand eller er støttekontakter.

Helsepersonell vil som utgangspunkt ikke ha journalføringsplikt for tilfeldige helseråd som gis i en privat sammenheng.

Kravet om journalføring knytter seg til ytelse av helsehjelp. For en nærmere omtale av begrepet helsehjelp vises til kommentarene til helsepersonelloven § 3 tredje ledd. Avgrensningsspørsmål kan blant annet reise seg i forhold til nettbaserte helsetjenester. For at noe skal framstå som helsehjelp, må rådgivningen være individuelt tilpasset av handlingsrettet karakter og basert på informasjon som personen som henvender seg (pasienten) gir fra seg. Rammene for virksomheten (krav og tilbud om profesjonell hjelp), betalingsordninger og hvilke tjenester som konkret blir tilbudt, vil også være viktige momenter i den helhetsvurderingen som må foretas. Dersom det først ytes helsehjelp, er det et krav at tjenestene er forsvarlige, og at helsepersonellovens plikter, herunder journalføringsplikten, ivaretas av helsepersonellet.

Når den som yter helsehjelp innhenter faglige råd fra annet helsepersonell i en situasjon hvor det ikke etableres noen pasientrelasjon mellom pasienten og det rådgivende helsepersonellet, vil det normalt ikke være grunnlag for å opprette journal hos den som gir råd. Derimot må den som er ansvarlig for å yte helsehjelpen dokumentere hva de innhentede rådene går ut på, dersom de er relevante og nødvendige for den videre helsehjelpen. Se Helsedirektoratets brev jnr. 08/8165.

Det skal opprettes journal for hver enkelt pasient. Dette innebærer for det første at "samlejournaler", dvs. nedtegnelser om flere pasienter i samme dokument ikke er tillatt. Separate journaler for hver pasient er en forutsetning for å kunne ivareta taushetsplikten. Videre innebærer kravet om journal for hver enkelt pasient, at det som hovedregel skal være én samlet journal for pasienten selv om helsehjelp ytes av flere innen en virksomhet, for eksempel i en institusjon eller innen den hjemmebaserte omsorgstjenesten. Det skal altså ikke opprettes flere separate journaler bestående av for eksempel "legejournal", "sykepleiejournal", "fysioterapijournal" mv. Dette utgangspunktet kan fravikes dersom virksomhetens enheter faglig og organisatorisk klart fremstår som separate deltjenester. Det kan for eksempel være aktuelt i sykehus med både somatiske og psykiatriske avdelinger. Her kan blant annet personvernhensyn tale for separate journaler.

Dersom det finnes både papirbaserte og elektroniske journaler for en pasient, må det i begge journaler fremgå at det finnes ytterligere en journal, henholdsvis papirbasert og elektronisk.

Første ledd andre punktum unntar samarbeidende personell som gir hjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet personell, fra journalføringsplikt. Helsepersonell som gir helsehjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet helsepersonell, vil imidlertid ha journalføringsplikt dersom de rent faktisk er alene om å gi den aktuelle helsehjelpen, eller for øvrig har en selvstendig rolle – det vises blant annet til det som er sagt ovenfor vedrørende personell som yter tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven. Slikt personell kan også tildeles journalføringsoppgaver på vegne av den ansvarlige for journalføringen, og plikten beror da på instruksjon fra den ansvarlige, se ovenfor.

Andre ledd

Andre ledd pålegger helseinstitusjoner der flere helsepersonell samarbeider om en pasient, å utpeke én overordnet ansvarlig for den enkelte pasients journal (journalansvarlig). Se definisjon av helseinstitusjoner i helsepersonelloven § 3 fjerde ledd.

Det er virksomheten som må ta stilling til hvem som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal. Etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-5a skal det i helseinstitusjoner utpekes koordinator for pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester. Koordinator skal sørge for nødvendig oppfølgning av den enkelte pasient, sikre samordning av tjenestetilbudet i forbindelse med institusjonsoppholdet og overfor andre tjenesteytere, samt sikre fremdrift i arbeidet med individuell plan. Det vil ofte være hensiktsmessig at koordinator også har et overordnet ansvar for pasientens journal.

Å ha det overordnede ansvaret for en pasientjournal innebærer blant annet å påse at det opprettes journal, og at journalen struktureres og oppbevares på forsvarlig vis i henhold til virksomhetens journalsystem. Dette innebærer at journalen må ordnes slik at den fungerer som et hensiktsmessig arbeidsverktøy i samsvar med blant annet formålet med dokumentasjonsplikten og bestemmelsene om taushetsplikt. Journalen må gjøres lett tilgjengelig for dem som skal anvende opplysningene som grunnlag for beslutninger om helsehjelp og annen oppfølgning av pasienten. Det er den som har det overordnede ansvaret for journalen som avgjør hvilke opplysninger som skal tas inn i journalen.

Regler om oppbevaring av journal finnes i pasientjournalloven § 25. Se også de andre bestemmelsene i pasientjournalloven kapittel 4 om virksomhetens plikter ved behandling av helseopplysninger.

Tredje ledd

Tredje ledd gir departementet hjemmel til å pålegge helsepersonell plikt til å føre journal som pasienten bringer med seg (egenjournal). Egenjournal skiller seg fra sykehusjournal først og fremst ved at det er pasienten selv som oppbevarer og har ansvaret for egenjournalen. Slikt pålegg er ikke gitt. Dette hindrer imidlertid ikke at helsepersonell kan gjøre dette. Egenjournal erstatter ikke helsepersonellets generelle dokumentasjonsplikt.

Helsedirektoratets kommentarer

Bestemmelsen stiller krav til innhold og form i pasientjournalene. Formålet med bestemmelsen er å sikre at journalen oppfyller sin funksjon som redskap for ytelse av forsvarlig helsehjelp, og som dokumentasjon til bruk i tilsynssaker, erstatningssaker og lignende.

Kravet til form og innhold er ytterligere presisert i forskrift 1. mars 2019 nr. 168 om pasientjournal (pasientjournalforskriften).

Første ledd

Første ledd første punktum stiller krav om at journalene føres i samsvar med god yrkesskikk og inneholder relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle lovpålagte melde- og opplysningsplikter.

"Relevante og nødvendige opplysninger" er for det første de opplysningene som helsepersonellet må ha tilgjengelige i den aktuelle situasjonen for å kunne gi helsehjelp. Det er videre opplysninger det kan bli aktuelt å hente fram i forbindelse med helsehjelp som ytes på et senere tidspunkt. Journalopplysningene skal også bidra til å dokumentere at man som helsepersonell har handlet i samsvar med forsvarlighetskravet og andre lovpålagte krav.

Definisjonen av pasientjournal er all informasjon om pasienten som lagres som grunnlag for undersøkelser, diagnostisering, behandling eller annen oppfølgning av pasienten. Pasientjournalforskriften §§ 4-8 utdyper hvilke opplysninger som skal nedtegnes i journalen såfremt de er relevante og nødvendige.

Journalen skal blant annet inneholde opplysninger om pasientens tilstand og årsak til kontakt med helse- og omsorgstjenesten, hvilke undersøkelser som har blitt utført, aktuell diagnose, hvilken behandling og pleie pasienten har mottatt, medisinering, opplysninger om henvisninger og vurdering av henvisninger til spesialisthelsetjenesten og eventuelt andre forhold som viser hva som har blitt gjort med pasienten. Journalen skal også inneholde opplysninger om råd og informasjon pasienten har fått. Dokumentasjonskravet øker dersom helsepersonellet velger å gi en behandling som avviker fra gjeldende retningslinjer eller veiledere. Dette er påpekt av tilsynsmyndighetene i flere saker.

Dokumentasjon i form av røntgenbilder, prøvesvar, fotografier, videoopptak, lydopptak, lydlogg, sporsikringsblankett i voldssaker (se Helsedirektoratets brev jnr. 06/1971) mv. regnes som del av journalen inntil informasjonen fra disse kildene er skriftlig nedtegnet i journalen, jf. pasientjournalforskriften § 12 første ledd.

Første ledd andre punktum stiller som vilkår at journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.

Der virksomheten har utpekt en overordnet ansvarlig for journalen, har vedkommende ansvar for å strukturere journalen slik at den fungerer som et arbeidsverktøy i samsvar med intensjonene. Journalen må gjøres lett tilgjengelig for de som skal anvende opplysningene som grunnlag for beslutninger om undersøkelser, behandling og annen oppfølgning av pasienten. Den som har ansvaret for journalen kan på dette grunnlaget beslutte at opplysninger tas ut på grunn av irrelevans eller dobbeltføring. Dette vil særlig være nødvendig når flere gjør nedtegnelser i samme journal. Det vises for øvrig til kommentarene under § 39.

Krav til innhold og form er blitt nærmere presisert gjennom retts- og forvaltningspraksis. I en lagmannsretts dom ble det konstatert brudd på § 40 da det ikke var dokumentert tidspunkt for eller innhold i konsultasjoner og undersøkelser, LoD 2009-99-33 (Lovdata LB-2008-28434). Statens helsepersonellnemnd (HPN) har vurdert at stikkordsmessige, svært kortfattede journalnotater og journaler uten struktur og sammenheng er i strid med helsepersonelloven § 40, da journalene ikke er egnet arbeidsverktøy for vedkommende som har nedtegnet dem eller for annet helsepersonell. Se sak 07/37, sak 08/142 og sak 06/141.

Mangelfull og utilstrekkelig journalføring kan få konsekvenser i form av administrative reaksjoner og straff, så vel som erstatningsmessig. I en erstatningssak på grunn av feilbehandling under operasjon, vurderte Høyesterett at bevistvil som følge av mangelfull journalføring (operasjonsbeskrivelse) måtte slå ut i disfavør av sykehuseier. Ettersom sykehuset ikke kunne sannsynliggjøre gjennom journalen at operasjonen var gjennomført på en aktsom og forsvarlig måte, ble sykehuset kjent erstatningsansvarlig. ( se Rt. 1989 s. 674 )

Andre ledd

I henhold til andre ledd skal det fremgå av journalen hvem som har ført inn opplysningene. Kravet er gjentatt i pasientjournalforskriften § 10 andre ledd, hvor det står at nedtegningen i journalen skal dateres og signeres av den som har gitt helsehjelpen. Elektronisk signatur kan benyttes.

Tredje ledd

Tredje ledd gir hjemmel for departementet til å fastsette nærmere regler om pasientjournalens innhold mv. Slike regler er gitt i forskrift 21.desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal.

Det vises også til saksbehandlingsveilederen som er av særlig relevans for den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Forskrift 3. november 2009 nr. 1327 om provisorfarmasøyters og reseptarfarmasøyters rett til rekvirering av oseltamivir og zanamivi er også gitt med hjemmel i § 40.

Helsedirektoratets kommentarer

Bestemmelsen pålegger helsepersonell og virksomheter i helse- og omsorgstjenesten å gi innsyn i journal til de som har innsynrett etter pasient- og brukerrettighetsloven.

Formålet med innsynsretten er å gi pasienter muligheter til å ivareta sine interesser. Innsynsretten er et viktig virkemiddel for å realisere pasientens rett til informasjon om og medvirkning i helsehjelpen, så vel som retten til å klage på rettighetsbrudd, søke pasientskadeerstatning mv.

Pasient har rett til innsyn i journalen med bilag, og på forespørsel rett til kopi, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 5-1 første ledd.

Pasienten har som utgangspunkt rett til innsyn i alle opplysninger i journal. Dette gjelder også lydlogger, røntgenbilder, videoopptak etc. Dersom slikt materiale - etter at nødvendige og relevante opplysninger fra materialet er nedtegnet i journalen – oppbevares av hensyn til for eksempel kvalitetssikring i virksomheten, har pasienten innsynsrett etter pasientjournalforskriften § 11. Helse- og omsorgsdepartementets brev av 10. oktober 2011, Helsedirektoratets jnr. 10/2494

For at innsynsretten skal bli reell, må helsepersonell på anmodning gi en forklaring på faguttrykk o.l. Det skal legges til rette for at samiskspråklige, fremmedspråklige og personer med funksjonshemninger kan utøve innsynsretten. Dette følger av pasientjournalforskriften § 11 andre ledd.

Utgangspunktet er at alle pasienter over 16 år har selvstendig innsynsrett i sin journal. Barn mellom 12 og 16 år har en viss grad av selvstendig innsynsrett. Barn under 12 år har ikke innsynsrett, men foreldre eller andre med foreldreansvaret har innsynsrett på vegne av barnet.

Det er den databehandlingsansvarlige ( jf. pasientjournalloven § 2 e og helseregisterloven § 2e) som skal ivareta innsynsretten. Det skal klart fremkomme hvor pasienten eller andre kan be om innsyn dersom databehandlingsansvaret er delt mellom flere. Den databehandlingsansvarlige må sørge for å etablere enkle muligheter for at den enkelte kan få adgang til egne opplysninger. Det må legges til rette for at slikt innsyn også kan utføres ved bruk av elektroniske hjelpemidler. De elektroniske løsningene må imidlertid ivareta de konkrete vurderingene som skal ligge til grunn for innsynsretten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 5-1.

Det går frem av pasient- og brukerrettighetsloven § 5-1 andre ledd at pasienter kan nektes innsyn i opplysninger i journalen dersom det er påtrengende nødvendig for å hindre fare for liv eller alvorlig helseskade for pasienten selv, eller innsyn er klart utilrådelig av hensyn til personer som står vedkommende nær. Det skal mye til for at innsyn skal nektes, og det må være en reell fare for konsekvenser av et visst omfang. Høyesterett (Rt. 1984 s. 59) har lagt til grunn at en pasient normalt ikke vil kunne kreve innsyn i opplysninger i egen journal når dette vil krenke taushetsplikt overfor tredjemann.

Begrensinger i innsynretten gjelder ikke hele journalen. Det er bare de deler som det på grunn av farevurderingen er påtrengende nødvendig å hindre innsyn i eller de opplysninger som er underlagt taushetsplikt som kan unntas fra innsyn. Begrensninger i innsyn skal nedtegnes i journal med begrunnelse for at innsyn nektes.

Pasienter uten innsynsrett har adgang til å oppnevne en representant som skal få innsyn, jf. pasient og brukerrettighetsloven § 5-1 tredje ledd. Det er viktig at pasienten får utpeke en person vedkommende har tillit til. På den annen side må personen som utpekes være egnet til oppgaven og ha evne til diskresjon og ansvarsfølelse. Helsepersonellet som er ansvarlig for journalføring, vil kunne avvise en representant hvis denne anses uskikket. En ny representant vil også kunne avvises på dette grunnlag.

Innsyn kan ikke nektes når representanten er en lege eller en advokat. Begrunnelsen er at disse har taushetsplikt i tillegg til yrkesetisk og rettslig ansvar. Er imidlertid en advokat eller lege selv pasient og ønsker å se sin egen journal, står vedkommende prinsipielt i samme stilling som en annen pasient. Foreligger særlige forhold, vil også advokat eller lege kunne nektes innsyn av den som er ansvarlig for journalføringen. Dette vil kunne være tilfelle der legen eller advokaten er i nær slekt med pasienten.

Det er også viktig å merke seg at et forsikringsselskap ikke kan få adgang eller kjennskap til opplysninger som den opplysningen direkte gjelder, selv kan nektes innsyn i etter pasient- og brukerrettighetsloven § 5-1 andre ledd. Helsepersonell skal altså ikke utlevere informasjon til forsikringsselskap i slikt tilfelle, selv om den som opplysningene gjelder gir sitt samtykke til dette.

Pårørendes adgang til journalinnsyn følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 5-1 fjerde ledd. Nærmeste pårørende har rett til innsyn i den grad pasienten samtykker. Dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse, har likevel nærmeste pårørende rett til innsyn. Nærmeste pårørende er den som pasienten oppgir. Dersom pasienten ikke har oppgitt annet, vil nærmeste pårørende være den/de som i størst utstrekning har hatt varig og løpende kontakt med pasienten, likevel slik at det tas utgangspunkt i følgende orden; ektefelle, registrert partner, person som i minst to år har levd i ekteskapsliknende eller partnerskapsliknende samboerskap med vedkommende, myndige barn, foreldre eller andre med foreldreansvaret, myndige søsken, besteforeldre, andre familiemedlemmer som står pasienten nær, verge eller hjelpeverge.

Foreldre eller andre med foreldreansvaret har rett til innsyn i journal til pasient under 16 år, men innsyn skal ikke gis dersom barnet av grunner som bør respekteres, ikke ønsker at foreldrene skal få innsyn.

Etter en pasients død har de nærmeste pårørende rett til innsyn i journalen, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 5-1 sjette ledd. Helsepersonell som er ansvarlig for journalføring, kan nekte innsyn hvis det foreligger særlige grunner for å unnta opplysninger. Dette vil kunne være aktuelt hvis journalen inneholder opplysninger som er svært støtende for de pårørende. Helsepersonellet må avgjøre om noen av de pårørende eller eventuelt ingen bør få innsynsrett.

Innsyn skal være gratis. Det kan derfor ikke kreves betaling for kopiering, porto eller liknende. Dersom pasienten ber om flere kopier, kan den dataansvarlige kreve et rimelig gebyr basert på administrasjonskostnadene.

For ytterligere utdypning av innsynretten etter pasient- og brukerrettighetsloven § 5-1 vises til Pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer.

Helsedirektoratets kommentarer

Bestemmelsen inneholder regler om retting i journal. Formålet med bestemmelsen er å bidra til korrekte journaler som sikrer pasienten forsvarlig helsehjelp og beskytter vedkommendes integritet.

Bestemmelsen må ses i sammenheng med helsepersonelloven § 43 om muligheten til sletting av journalopplysninger.

Bestemmelsen korresponderer med pasientens rett til å kreve journalopplysninger rettet, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 5-2.

Første ledd

Første ledd første punktum regulerer hvem som har plikt til å rette, hvem som kan kreve retting og på hvilke vilkår retting kan foretas.

Det er det helsepersonell som har ført journalen, eller den som etter § 39 andre ledd har det overordnede ansvaret for journalen, som er pliktig til å foreta rettingene.

Er vedkommende ansvarlige helsepersonell fraværende eller er det skjedd et personskifte, vil den som har overtatt den ansvarliges arbeidsområde være rette vedkommende.

I helseinstitusjon besluttes retting av journalansvarlig, jf. helsepersonelloven § 39 andre ledd. Der det er praktisk mulig skal det gjøres i samråd med det helsepersonellet som har gjort nedtegnelsene.

Retting kan bare skje der opplysningene eller utsagnene i journalen er feilaktige, mangelfulle eller utilbørlige. Opplysninger som kan rettes, vil for eksempel være åpenbare feil som ukorrekt fødselsdato eller navn, men også feildiagnoser eller mangelfulle opplysninger om en pasients helsetilstand eller behandling vil kunne rettes. Ved utilbørlige utsagn som for eksempel er belastende for pasienten, skal det også foretas retting. Det er helsepersonellet som må ta den endelige vurderingen av om opplysningene har en slik karakter at de må rettes.

Helsepersonell som er ansvarlig for journalføring vil kunne rette journaler etter eget initiativ eller etter anmodning fra pasienten eller andre som er nevnt i journalen. Opplysninger i barns journal om personer med foreldreansvar vil etter dette kunne rettes. Dette kan f eks være opplysninger om overgrep som viser seg å være ubegrunnede. I disse situasjonene kan foreldre eller andre med foreldreansvar som er nevnt i journalen, kreve retting.

Første ledd andre punktum bestemmer hvordan eventuell retting skal skje. Retting skal skje ved ny journalføring eller datert og signert rettelse, og ikke ved overstrykninger eller på annen måte som medfører at journalen eller deler av den blir uleselig.

Andre ledd

Andre ledd bestemmer at dersom pasientens krav om retting ikke etterkommes, skal dette nedtegnes i journalen sammen med en begrunnelse for hvorfor retting nektes.

Tredje ledd

Tredje ledd bestemmer at avslag på krav om retting kan påklages til Fylkesmannen. Pasienten skal orienteres om klageadgangen.

Fjerde ledd

Fjerde ledd gir departementet hjemmel til å fastsette forskrift med nærmere bestemmelser om retting av journalopplysninger. Slike bestemmelser er gitt i forskrift 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal.

Helsedirektoratets kommentarer

Bestemmelsen inneholder regler om sletting i journal. Formålet med bestemmelsen er å bidra til korrekte journaler som sikrer pasienten forsvarlig helsehjelp og beskytter vedkommendes integritet.

Hensynet til dokumentasjon medfører at det er strengere vilkår for sletting enn retting av journal.

Bestemmelsen korresponderer med pasientens rett til å kreve journalopplysninger slettet, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 5-2.

Første ledd

Første ledd første punktum regulerer hvem som har plikt til å slette, hvem som kan kreve sletting og på hvilke vilkår sletting kan foretas.

Det er det helsepersonell som har ført journalen som skal foreta slettingene. I helse-institusjon besluttes sletting av journalansvarlig, jf. helsepersonelloven § 39 andre ledd. Der det overhodet er praktisk mulig skal det gjøres i samråd med det helsepersonellet 
som har gjort nedtegnelsene.

Helsepersonell skal slette journalopplysninger av eget tiltak eller hvis pasienten eller andre som er nevnt i journalen krever det.

Det er flere vilkår som alle må være oppfylt for at sletting skal kunne finne sted (kumulative vilkår).

For det første må sletting være ubetenkelig ut fra allmenne hensyn. I dette ligger at det ikke er hensynet til den konkrete pasient som skal vurderes, men hensynet bak dokumentasjons-plikten. Et viktig hensyn er tilsynsmyndighetenes mulighet til å føre kontroll med helse- og omsorgstjenesten. Også hensynet til pasienters mulighet til å fremme erstatningskrav ved skade tilsier at det kan være betenkelig å slette journalopplysninger som objektivt sett er riktige. Opplysninger som det ut fra allmenne hensyn vil være ubetenkelig å slette, vil derfor være opplysninger som ikke er eller har vært av betydning for dokumentasjonen av helsehjelpen. Eksempelvis kan det tenkes opplysninger om etnisk opprinnelse eller politisk tilhørighet, som pasienten har opplyst om, men ikke ønsker å ha i journalen.

For det andre må sletting ikke være i strid med arkivloven §§ 9 og 18. Etter arkivloven § 9 kreves som utgangspunkt samtykke fra Riksarkivaren eller hjemmel i arkivloven § 12 for å kassere offentlig arkivmateriale, mens arkivloven § 18 forbyr ødeleggelse, herunder retting og sletting, av privat arkiv som er spesielt verneverdige.Et offentlig arkiv er definert som statlige eller kommunale arkiv. Det vil for eksempel omfatte journalarkiv på sykehus, kommunale og statlige arkiv, dvs. journalarkiv i statlige, fylkeskommunale eller kommunale helsetjenester, er definert som offentlige arkiv og har således et visst vern ut fra historiske interesser. Arkivloven antas å få betydning når det dreier seg om sletting av et større omfang, som innebærer at vi mister informasjon av historisk kildemessig interesse.

For det tredje må opplysningene enten være feilaktige eller misvisende og føles belastende for den de gjelder, jf. punkt 1, eller åpenbart ikke være nødvendige for å gi pasienten helsehjelp, jf. punkt 2.

Punkt 1 gjelder - i likhet med § 42 om retting – situasjonen der feilaktige eller misvisende opplysninger er ført i journalen, men inneholder i tillegg et krav om at opplysningene skal føles belastende for den de gjelder. Vilkårene for å slette feilaktige opplysninger er altså strengere enn for retting av journal etter § 42. Sletting av hele eller deler av journal vil kunne være aktuelt der journalen inneholder fakta eller diagnoser som er feil.

Punkt 2 gjelder situasjonen der opplysningene i journalen åpenbart ikke er nødvendige for å gi pasienten helsehjelp. Opplysninger som kan være til nytte i videre helsehjelp til pasienten må ikke slettes. Et mulig behov for opplysningene i forbindelse med fremtidig helsehjelp må imidlertid ikke framstå som alt for hypotetisk.

Dersom et krav om sletting fra pasientens side ikke kan etterkommes, bør det undersøkes om man i stedet kan rette opplysningene og om pasienten ønsker dette.

Andre ledd

Andre ledd bestemmer at dersom pasientens krav om sletting ikke etterkommes, skal dette nedtegnes i journalen sammen med en begrunnelse for hvorfor sletting nektes.

Tredje ledd

Det følger av tredje ledd at avslag på krav om sletting kan påklages til Fylkesmannen. Pasienten skal orienteres om klageadgangen.

Riksarkivaren har uttalerett i de tilfellene der Fylkesmannen mener at sletting kan være i strid med arkivloven §§ 9 og 18. Fylkesmannen har endelig avgjørelsesmyndighet, det vil si at det kan fattes vedtak i strid med Riksarkivarens uttalelser dersom man finner de medisinskfaglige begrunnelsene tungtveiende nok.

Fjerde ledd

Fjerde ledd gir departementet hjemmel til å fastsette forskrift med nærmere bestemmelser om sletting av journalopplysninger. Slike bestemmelser er gitt i Forskrift 1. mars 2019 nr. 168 om pasientjournal (pasientjournalforskriften) § 15.

Helsedirektoratets kommentarer

Helsepersonell som er ansvarlig for at det føres pasientjournal, skal slette journaler opprettet på feil person hvis ikke allmenne hensyn tilsier at journalen bør bevares. Sletting vil for eksempel kunne nektes hvis det er aktuelt å samle dokumentasjon for å kunne reagere overfor helsepersonell som har gjort feilen.

Nektes sletting, kan avgjørelsen klages inn til Fylkesmannen, som behandler klagen i medhold av reglene i helsepersonelloven § 43 andre og tredje ledd og bestemmelsene i pasientjournalforskriften § 15.

Helsedirektoratets kommentarer

Paragrafen er en pliktbestemmelse som pålegger helsepersonell å gi helseopplysninger om en pasient til annet helsepersonell som skal yte eller yter helsehjelp til pasienten.

Formålet med § 45 er å tilrettelegge for effektiv kommunikasjon mellom helsepersonell og sikre pasienten god og forsvarlig helsehjelp, samtidig som hensynet til pasientens integritet og personvern ivaretas.

Plikten til å gi helseopplysninger til annet helsepersonell gjelder både innenfor egen virksomhet og på tvers av virksomheter. Bestemmelsen åpner både for at journal og journalopplysninger kan utleveres til annet helsepersonell og for at annet helsepersonell kan gis elektronisk tilgang til journal og journalopplysninger.

Se for øvrig også § 25 som gir helsepersonells adgang til å utlevere helseopplysninger til samarbeidende personell, i motsetning til § 45 som regulerer plikten til å gi opplysninger til andre som yter helsehjelp til pasienten, dvs. utenfor samarbeidssituasjoner.

Første ledd

Første ledd første punktum regulerer vilkårene for å gi opplysninger. Det understrekes at dersom vilkårene er til stede, plikter helsepersonellet å gi nødvendige og relevante opplysninger dersom det er nødvendig for å gi helsehjelpen på en forsvarlig måte.

Det er for det første et vilkår at pasienten ikke motsetter seg at opplysningene blir gitt til annet helsepersonell. Pasienten har rett til å reservere seg mot at opplysninger gis, selv om opplysningene er nødvendige for å yte helsehjelp, jf. også pasient- og brukerrettighetsloven § 5-3 første punktum. Opplysningene skal heller ikke utleveres dersom det er grunn til å tro at pasienten ville motsette seg det, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 5-3 andre punktum. Det kan for eksempel dreie seg om opplysninger om tidligere psykiske lidelser, visse smittsomme sykdommer eller andre spesielt følsomme opplysninger. Helsepersonellet har med andre ord i utgangspunktet ikke plikt til å innhente et eksplisitt samtykke før opplysningene utleveres, men pasientens antatte samtykke vil være sentralt, og ved tvil bør pasienten forespørres.

I tilfeller hvor pasienten ikke er i stand til å gi noe bevisst samtykke, vil det ofte være grunnlag for å forutsette at pasienten ville ha gitt slikt samtykke dersom vedkommende var i stand til det.

Det kan også tenkes tilfeller hvor opplysninger bør utleveres eller det bør gis tilgang selv om pasienten motsetter seg dette. Det vil fortrinnsvis være aktuelt der det er fare for liv og alvorlig helseskade. Som eksempel kan nevnes tvangsinnleggelser av psykiatriske pasienter, der pasienten kan tenkes å motsette seg utlevering av journalopplysninger samtidig som det kan være av stor betydning at behandlende personell får kjennskap til tidligere sykdomshistorie eller behandling. Det følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 5-3 tredje ledd og helsepersonelloven § 23 nr. 4, at helseopplysninger kan utleveres tross pasientens motstand dersom tungtveiende grunner taler for dette. Dette må i så fall besluttes av det helsepersonell som har ansvaret for helsehjelpen, da disse er nærmest til å vurdere om det foreligger tilstrekkelig vektige grunner til at opplysningene kan videreformidles.

Pasientens rett til å motsette seg forutsetter at pasienten er kjent med at opplysninger kan gis til annet helsepersonell som skal yte helsehjelp. Bestemmelsen forutsetter at virksomheten utarbeider gode rutiner for informasjon om regelverket til pasienter. Pasienten må blant annet informeres om at han/hun kan be om at særlig sensitive opplysninger sperres for innsyn fra annet helsepersonell og at opplysninger ikke utleveres til andre virksomheter uten samtykke. Informasjonen kan gis som generell informasjon eller som individuell informasjon. Skriftlig informasjon bør følges opp muntlig.

Videre er det et vilkår at de opplysningene som gis, er nødvendige og relevante for at annet helsepersonell skal kunne yte pasienten forsvarlig helsehjelp.Det må med andre ord foretas en konkret vurdering av nødvendigheten av å utlevere eller gi tilgang til taushetsbelagte opplysninger. Utleveringen skal tjene den helsehjelpen som pasienten gis.

Når det gjelder utlevering av epikrise vises det til kommentarene til helsepersonelloven § 45a.

Helseopplysningene kan gis muntlig eller skriftlig, herunder elektronisk, så framt dette er teknisk mulig og informasjonssikkerhet og personvern ivaretas. Det vises for øvrig til pasientjournalloven § 19.

I henhold til første ledd andre punktum skal det fremgå av journalen at annet helse-personell har fått opplysninger utlevert eller er gitt tilgang.

Andre ledd

Andre ledd bestemmer hvem som har adgang til å utlevere opplysningene.

Helseopplysninger kan for det første gis av det helsepersonell som har dokumentert opplysningene i henhold til journalføringsplikten i helsepersonelloven § 39. Vedkommende vil imidlertid ikke til enhver tid kunne sørge for at annet helsepersonell i nødvendig grad gis nødvendige og relevante opplysninger. Vedkommende kan ha ferie, ha sluttet i virksomheten, være syk osv. Derfor kan helseopplysninger også gis av den databehandlings-ansvarlige for opplysningene, jf. helsepersonelloven § 39. Med databehandlingsansvarlig menes ansvarlig for virksomheten. Dersom det ikke er praktisk at den databehandlingsansvarlige selv gir ut opplysningene, må oppgaven delegeres til andre i virksomheten.

Hvordan den databehandlingsansvarlige nærmere vil organisere hvordan opplysningene skal kommuniseres - for eksempel i hvilken grad det skal legges opp til meldingsutveksling, tilgang, utlevering av kopier osv., må vurderes av den enkelte databehandlingsansvarlige. Vurderingen må ta utgangspunkt i formålet med utleveringen, informasjonssikkerhet, den interne organisasjonen, ressurser, infrastruktur osv. Et overordnet krav er at pasientens rett til nødvendig helsehjelp, taushetsplikten og pasientenes krav på konfidensialitet skal overholdes. Det henvises til pasientjournalloven § 19 og § 22 for nærmere informasjon om krav til organiseringen av tilgang.

Tredje ledd

I tredje ledd er departementet gitt hjemmel til å gi nærmere bestemmelser til utfylling av første ledd, herunder å bestemme at annet helsepersonell kan gis opplysninger også i de tilfeller som faller utenfor første ledd, dvs. uten at utlevering er begrunnet i helsehjelpen.

Helsedirektoratets kommentarer

Bestemmelsen regulerer utarbeidelse og oversendelse av epikrise ved utskrivning fra helseinstitusjon eller ved utført behandling hos spesialist

Formålet er å sikre pasienten forsvarlig helsehjelp etter utskrivningen og å bidra til læring og kvalitetssikring hos innleggende/henvisende helsepersonell.

Første ledd

Etter bestemmelsen er det ikke krav om samtykke fra pasienten før epikrisen blir sendt. Av første ledd første punktum fremgår det likevel at pasienten bør ha anledning til å opplyse hvem epikrisen skal sendes til. Dette må ses i sammenheng med andre punktum, der det er opplistet hvem epikrisen som hovedregel skal sendes til. Pasienten kan be om at epikrisen blir sendt til annet helsepersonell enn de som er nevnt der.

Av første ledd andre punktum går det fram at epikrisen som hovedregel skal sendes til innleggende/henvisende helsepersonell, til det helsepersonellet som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølging, og til pasientens faste lege. I mange tilfelle er det én og samme person som utgjør alle disse tre kategoriene. I de tilfellene der innleggende/henvisende helsepersonell ikke er den faste legen til pasienten, men for eksempel legevaktslege, fastlege i vikarordning eller sykehjemslege, må epikrisen i tillegg sendes til pasientens faste lege, eventuelt også til det helsepersonellet som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølging.

I og med at pasientens faste lege og innleggende/henvisende helsepersonell som hovedregel skal få utlevert epikrisen, er det for disse bare i mindre utstrekning behov for å be om ytterligere opplysninger. I de tilfellene der pasientens faste lege eller innleggende/henvisende helsepersonell også skal stå for den videre behandlingen av pasienten, kan ytterligere utlevering av opplysninger uansett skje med hjemmel i helsepersonelloven § 25 første ledd.

Pasienten kan motsette seg at det blir sendt epikrise til de personellgruppene som er nevnt i bestemmelsen. Adgangen til å motsette seg epikriseutsending må ses i sammenheng med annen regulering i helsepersonelloven og pasient- og brukerrettighetsloven. Av helsepersonelloven §§ 25 og 45 fremgår det at en som hovedregel kan gi opplysninger til annet helsepersonell som har behov for disse opplysningene for å kunne yte forsvarlig helsehjelp. Ifølge disse bestemmelsene og pasient- og brukerrettighetsloven § 5-3 kan likevel pasienten motsette seg at journalen eller opplysninger fra journalen blir gitt til annet helsepersonell. I henhold til pasient- og brukerrettighetsloven § 5-3 tredje punktum kan utlevering likevel skje dersom tungtveiende grunner taler for det. Tilsvarende følger det av helsepersonelloven § 23 nr. 4 at helsepersonells taushetsplikt etter § 21 ikke er til hinder for at opplysninger blir gitt videre når tungtveiende private eller offentlige interesser gjør det rettmessig. Dette kan være situasjoner der utlevering av opplysninger blir oppfattet som nødvendig for å hindre fare for liv eller alvorlig helseskade. Hensynene som taler for å utlevere opplysningene mot pasientens vilje, bør i så fall veie vesentlig tyngre enn de hensynene som taler imot dette.

Av første ledd andre punktum går det videre fram at epikrisen skal sendes når pasienten blir utskrevet fra helseinstitusjon, se nærmere om dette i kommentarene til andre ledd. «Helseinstitusjon» definert som institusjon som hører inn under spesialisthelsetjenesteloven og helse- og omsorgstjenesteloven, jf. helsepersonelloven § 3 fjerde ledd.

Forskrift 16. desember 2011 nr. 1254 om kommunal helse- og omsorgsinstitusjon fastsetter hva som skal være å regne som helseinstitusjon i den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter helsepersonelloven § 3. Av § 2 i forskriften går det fram at sykehjem og døgnplasser som kommunene oppretter for å sørge for tilbud om døgnopphold for akutt hjelp, er å regne som helseinstitusjon. Det innebærer for eksempel at når en pasient blir utskrevet fra et sykehjem, skal det sendes epikrise. Dette kan være aktuelt når pasienten blir utskrevet fra et korttidsopphold på et sykehjem og tilbake til hjemmet.

Det er ikke fastsatt egen forskrift om hva som er å regne som helseinstitusjon etter spesialisthelsetjenesteloven. Typiske eksempel på helseinstitusjoner er sykehus, sykehjem, opptreningsinstitusjoner og poliklinikker. Momenter i vurderingen av om en virksomhet er en institusjon, kan være størrelsen på virksomheten, om helsehjelp blir ytt av flere grupper helsepersonell, og om pasientene har tilbud om heldøgnsopphold. At det skal sendes epikrise når pasienten blir utskrevet fra sykehus, går også fram av forskrift 18. november 2011 nr. 1115 om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter, jf. § 12 andre ledd.

Første ledd tredje punktum bestemmer at epikrise også skal sendes ved poliklinisk behandling eller behandling hos spesialist.

Andre ledd

Andre ledd åpner for at det kan gjøres unntak fra hovedregelen om når epikrise skal sendes, se første ledd andre punktum hvor det fremgår at epikrise skal sendes «ved utskriving». At epikrise eller tilsvarende informasjon skal sendes når pasienten blir utskrevet fra sykehus er som nevnt også presisert i forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter, jf. § 12 andre ledd. I forskriften er det presisert at dersom epikrise ikke foreligger på utskrivningstidspunktet, så skal «tilsvarende informasjon» sendes det helsepersonellet som skal følge opp den utskrivningsklare pasienten. Dette er begrunnet med at epikrise i en del tilfelle ikke vil være ferdig på utskrivningstidspunktet, for eksempel fordi det mangler noen prøvesvar.

Som hovedregel skal epikrisen altså sendes samtidig med utskrivningen fra helseinstitusjonen. I enkelte tilfelle er dette likevel ikke mulig, for eksempel fordi en er avhengig av svar på gjennomførte undersøkelser eller uttalelser fra annet involvert helsepersonell før en kan ferdigstille epikrisen. I andre tilfelle kan det være slik at helsepersonellet på grunn av andre arbeidsoppgaver ikke greier å ferdigstille epikrisen samtidig med at pasienten blir utskrevet. Dersom det av slike grunner ikke er mulig å etterleve hovedregelen om å sende epikrisen ved utskrivningen, åpnes det for at epikrise kan sendes noe senere. Som det framgår skal epikrise uansett sendes innen forsvarlig tid etter at helsehjelpen er avsluttet.

Hva som skal anses å være forsvarlig tid i de tilfellene der epikrisen ikke blir sendt samtidig med utskrivningen, må vurderes konkret. Hensynet til annet helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølging, vil her være et sentralt vurderingstema. Det kan være variasjoner i hvor rask oppfølging en pasient har behov for. I noen tilfelle kan dette være straks etter utskrivningen eller utredningen/behandlingen, for eksempel der pasienten skrives ut fra sykehus til sykehjem for videre oppfølging og behandling, og epikrisen må ikke sendes senere enn at nødvendig oppfølging kan settes i verk. Det må som nevnt vurderes konkret i hver enkelt situasjon hva som er forsvarlig, men i alle fall bør epikrisen sendes innen rimelig tid etter utskrivningen, normalt innen en uke.

I situasjoner der det ikke er mulig å ferdigstille epikrisen ved utskrivningen, vil krav om forsvarlig behandling ofte tilsi at en alt ved utskrivningen må gi nødvendig og tilstrekkelig informasjon til helsepersonell som skal stå for den videre helsehjelpen. I slike situasjoner kan helsepersonellet ikke vente med å gi informasjon til epikrisen er skrevet og sendt.

Tredje ledd

I tredje ledd første punktum er det tatt inn en definisjon av hva som menes med epikrise. En epikrise er en kort skriftlig og sammenfattende framstilling av gjennomført undersøkelse eller behandling av en pasient, basert på tilgjengelige journalopplysninger.

Hvilke opplysninger en epikrise skal inneholde, vil måtte avgjøres etter en konkret vurdering av hvilke opplysninger som er nødvendige for at videre behandling eller oppfølging av pasienten annet sted i helse- og omsorgstjenesten kan skje på en forsvarlig måte. I mange tilfeller vil det i epikriser blant annet bli gjort rede for forhistorien eller foranledningen til ytelsen av helsehjelp, hvordan sykdommen eller skaden har oppstått eller utviklet seg, hvilke undersøkelser som er gjort, diagnostisering og hvilken behandling som er gjort eller anbefalt. En epikrise kan også inneholde faglige råd om videre oppfølging og behandling eller opplysninger om komplikasjoner som kan inntreffe etter behandlingen.

I tredje ledd andre punktum er departementet gitt hjemmel til i forskrift å gi nærmere bestemmelser om plikten etter første og andre ledd, blant annet hvem epikrisen skal sendes til, hvilke opplysninger epikrisen skal inneholde, og når epikrisen skal være sendt.

Helsedirektoratets kommentarer

Bestemmelsen gir adgang til å kreve opptegnelse, journal eller journalmateriale framlagt som bevis i rettssak eller forvaltningssak om helsepersonells yrkesutøvelse.

Det vil være behov for å kunne anvende journalopplysninger som bevis både i saker om autorisasjon eller lisens, saker om rekvireringsrett, og tilsynssaker m.m. vedrørende helsepersonell. Dette gjelder både saker for domstolene og saker som behandles administrativt. Loven spesifiserer ikke nærmere de ulike typer av saker. Det er likevel grunn til å understreke at de opplysninger som kan kreves fremlagt, må referere seg til helsepersonells yrkesutøvelse.

Bestemmelsen åpner ikke for å kreve fremlagt pasientopplysninger om helsepersonellet. Dersom for eksempel tilsynsmyndighetene ønsker vedkommende helsepersonells egen pasientjournal fremlagt som bevis i en sak, må det foreligge samtykke fra vedkommende. Alternativt kan sakkyndig anvendes for å få belyst vedkommendes helsetilstand, jf. blant annet helsepersonelloven § 60 om bruk av sakkyndige undersøkelser i saker om tilbakekall av autorisasjon og lisens.