5.3. Vold, overgrep og omsorgssvikt

Innholdet i anbefalingen bygger på lov og konsensus i arbeidsgruppa.

Den som yter helsehjelp skal i sitt arbeid være oppmerksom på forhold som kan føre til tiltak fra barneverntjenestens side, jf. helsepersonelloven § 33 første ledd. Slike forhold kan eksempelvis være indikasjoner på vold, overgrep og omsorgssvikt, se kapittelet Fellesdel: Opplysningsplikt.

Skolehelsetjenesten skal forebygge, avdekke og avverge vold, overgrep og omsorgssvikt, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-3a og forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 1 bokstav e. Tilbudet til barn og unge i skolehelsetjenesten skal blant annet inneholde kartlegging for å avdekke risiko for fysiske og psykiske vansker/problemer og skjevutvikling, herunder ha særlig oppmerksomhet på å forebygge, avdekke og avverge vold, overgrep og omsorgssvikt, og sørge for tilbud om nødvendig oppfølging og hjelp, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 6 bokstav d. Vold, overgrep og omsorgssvikt bør derfor tematiseres i den anbefalte skolestartundersøkelsen.

Om vold og voldserfaring

En undersøkelse viser at omkring 1 av 5 barn har opplevd mindre alvorlig fysisk vold, som for eksempel lugging, klyping, eller klaps med flat hånd. 1 av 20 (5 %) har opplevd alvorlig fysisk vold som å bli sparket, slått med en hard gjenstand eller banket opp. 1 % har opplevd grov vold. De fleste av barna har opplevd gjentatte tilfeller av vold. 

Noen grupper barn er særlig utsatt for vold. Barn og unge fra ikke-vestlige land har større risiko for å bli utsatt for vold i hjemmet er barn med norsk eller nordisk bakgrunn. Barn med utviklingshemming blir oftere utsatt for vold  (Hafstad et al., 2019).

Barn kan få alvorlige skadevirkninger på kort og lang sikt av selv å bli utsatt for trusler, vold, overgrep og omsorgssvikt eller hvis de opplever at familiemedlemmer eller andre blir utsatt for dette.

Mobbing kan inkludere både fysisk og psykisk vold og trusler om vold. Tvangsekteskap, alvorlige begrensninger av unges frihet og kjønnslemlestelse er definert som vold i nære relasjoner. Verdens helseorganisasjon (WHO) fremhever at vold også inkluderer fysisk og emosjonell neglisjering og omsorgssvikt (Krug et al., 2002). Alle former for vold er straffbart i Norge.

Jo yngre barn er desto større er sjansen for at den volden eller de seksuelle overgrepene de blir utsatt for, skjer i eget hjem eller blir utført av en person som barnet kjenner godt. Å bli utsatt for vold eller overgrep i barndommen, øker sannsynligheten for å bli utsatt for vold eller overgrep som voksen. Å bekjempe vold og seksuelle overgrep mot barn og ungdom, er et viktig bidrag for å oppfylle barnekonvensjonens forpliktelser (Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet, 2013). 

Oppvekstrapporten 2017, Økte forskjeller – gjør det noe? (bufdir.no) viser til betydelige sosiale forskjeller i barnas oppvekst. Omfanget av barn som opplever økonomisk ulikhet øker (Bufdir, 2017). Hvert 10. barn vokser nå opp i familier som har lav inntekt over lengre tid. Barn fra familier som er svakere økonomisk stilt i Norge, opplever i større grad dårlig fysisk og psykisk helse, flere ulykker, mobbing og en mindre sunn livsstil (Dahl et al., 2014).

Dårlig økonomi kan i seg selv gi grobunn til familiekonflikter og dårligere psykisk helse hos foreldrene, og kan lede til en negativ oppdragerstil (Hafstad et al., 2019). Dette kan oppleves vanskelig for barn. En familie med få ressurser har ofte mindre å investere i barnets utvikling; det være seg tid, fritidsaktiviteter, kultur, bøker og læringsmateriell, kosthold og bosituasjon. Alle disse faktorene kan påvirke barns utvikling og fremtidige muligheter.

Om voldsutøvelse

Barn som vokser opp i familier hvor en av foreldrene har psykiske eller fysiske lidelser, misbruker alkohol eller utøver vold mot andre familiemedlemmer, har økt risiko for selv å utvikle volds- og aggresjonsproblemer. Det samme gjelder hvis barnet selv er direkte utsatt for vold, mishandling, seksuelle overgrep eller omsorgssvikt.

Voldelig atferd i ung alder kan være en risikofaktor for voldsutøvelse som voksen, som også kan være et uttrykk for underliggende psykiske problemer og vanskelige livsbetingelser. Seksuelle overgrep begått av andre barn kan få alvorlige konsekvenser for den som er utsatt. Rundt 20–30 % av de som utøver seksuelle overgrep på barn og ungdom er under 21 år. Overgrep begås både alene og i grupper. Unge som forgriper seg alene, har større sannsynlighet for selv å ha vært utsatt for seksuelle overgrep (Mossige et al., 2016).

Avdekke vold

Redd Barnas rapport om kartlegging av hjelpeapparatets håndtering av vold i minoritetsfamilier konkluderte med at det ikke er vanlig blant helsesøstre ved helsestasjoner eller i skolehelsetjenesten systematisk å stille spørsmål for å avdekke vold (Berggrav, 2013). Ansatte i helsestasjon- og skolehelsetjenesten rapporterte også at de i større grad så gjennom fingrene med vold i minoritetsfamilier enn i etnisk norske familier.

Det er påpekt et behov for å styrke kommunens forebyggende helsearbeid og tjenestenes arbeid med voldsproblematikk og tilbudet til dem som har vært utsatt for vold og seksuelle overgrep (Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet, 2014).

I retningslinjen fra National Institute for Health and Care Excellence (NICE) om vold og misbruk i hjemmet og familien anbefales det at lokale myndigheter bør samarbeide tverrsektorielt og tverrfaglig for å skape arenaer der ofre for vold kan ta opp problemet i en trygg atmosfære (NICE, 2014). Videre anbefales det at helse- og sosialarbeidere skal ha kunnskap om hvordan de kan avdekke vold og vet hvilke spørsmålene de bør stille for å lykkes med dette. Helsetjenestene bør ha rutiner med sikte på å avdekke vold og dette bør inngå som en del av god klinisk praksis også når det ikke foreligger konkrete indikasjoner på vold, overgrep eller omsorgssvikt. Det anbefales videre at kartlegging av vold skjer i en trygg atmosfære, der den utsatte møter helsepersonell én til én og at den eller de potensielle voldsutøveren(e) ikke er tilstede. En Cochrane-oversikt viser at rutinemessig masseundersøkelser av kvinner som inkluderte studier der helsepersonell spurte kvinnene ansikt til ansikt om de var blitt utsatt for partnervold, trolig fører til at helsepersonell fanger opp flere kvinner som utsettes for partnervold sammenliknet vanlig oppfølging (Fønhus et al., 2015).

Barns tilbakemeldinger skal brukes aktivt for å forbedre tilbudet til dem som har opplevd vold eller seksuelle overgrep, og i Barneombudets fagrapport har barn og ungdom via ekspertmøter og grupper selv uttrykt hva som trengs for å skape en bedre helsetjeneste (Barneombudet, 2013).

Organisatoriske forhold

Det følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-3a at kommunen skal ha særlig oppmerksomhet rettet mot at pasienter og brukere kan være utsatt for, eller kan stå i fare for å bli utsatt for, vold eller seksuelle overgrep. Kommunen skal videre legge til rette for at helse- og omsorgstjenestene blir i stand til å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep.

Ansvaret er i bestemmelsen lagt til kommunen, og det betyr kommuneledelsen. Ansvaret innebærer blant annet at ledelsen skal legge til rette for at de ansatte i skolehelsetjenesten har tilstrekkelig kunnskap til å avdekke vold og seksuelle overgrep, at det finnes gode rutiner for å utføre meldeplikt til barnevernet og politi, og at det settes av nok tid på konsultasjoner og andre møter med barna og deres familier til at personellet kan oppdage tegn på at noe er galt. 

Se mer i kapittel 1: Fellesdel: Ledelse, styring og brukermedvirkning

Innholdet i anbefalingen bygger på lov og konsensus i arbeidsgruppa.

Den som yter helsehjelp skal i sitt arbeid være oppmerksom på forhold som kan føre til tiltak fra barnevernets side, jf. helsepersonelloven § 33 første ledd. Å informere og spørre ungdom om vold og overgrep kan bidra til å gjøre skolehelsetjenesten og ungdommene selv særlig oppmerksomme på temaene, både om vold og overgrep i nære relasjoner og vold og overgrep mellom ungdommer, for eksempel mellom venner eller kjærester.

Skolehelsetjenesten skal forebygge, avdekke og avverge vold, overgrep og omsorgssvikt, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-3a og forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 1 bokstav e. Tilbudet til barn og unge i skolehelsetjenesten skal blant annet inneholde kartlegging for å avdekke risiko for fysiske og psykiske vansker/problemer og skjevutvikling, herunder ha særlig oppmerksomhet på å forebygge, avdekke og avverge vold, overgrep og omsorgssvikt, og sørge for tilbud om nødvendig oppfølging og hjelp, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 6 bokstav d. Vold, overgrep og omsorgssvikt bør derfor tas opp i den anbefalte helsesamtalen på 8. trinn.

Om vold og voldserfaring

Ungdom kan få alvorlige skadevirkninger på kort og lang sikt av å bli utsatt for trusler, vold, overgrep og omsorgssvikt eller oppleve at familiemedlemmer eller andre blir utsatt for dette.

Mobbing kan inkludere både fysisk og psykisk vold og trusler om vold. Tvangsekteskap, negativ sosial kontroll, æresrelatert vold og kjønnslemlestelse er definert som vold i nære relasjoner. Verdens helseorganisasjon (WHO) fremhever at vold også inkluderer fysisk og emosjonell neglisjering og omsorgssvikt (Krug et al., 2002). Alle former for vold er straffbart i Norge.

En undersøkelse viser at rundt 30 % av barn og unge har opplevd mindre alvorlig fysisk vold fra foreldre (lugging, klyping, risting, dytting og slag med flat hånd) (Thoresen et al., 2014). 5 % av barn og unge har opplevd alvorlig fysisk vold som slag med knyttneve, spark, «banke opp» eller fysisk angrep på andre måter. Når unge utsettes for voldtekt før fylt 18 år, er overgriper som oftest venner, kjærester og andre kjente unge, samt naboer og andre kjente voksne.

Jo yngre barn er desto større er sjansen for at den volden eller de seksuelle overgrepene de blir utsatt for skjer i eget hjem eller blir utført av en person som barnet kjenner godt. Å bli utsatt for vold eller overgrep i barndommen, øker sannsynligheten for å bli utsatt for vold eller overgrep som voksen. Å bekjempe vold og seksuelle overgrep mot barn og ungdom, er et viktig bidrag for å oppfylle barnekonvensjonens forpliktelser (Barne- likestillings- og inkluderingsdepartementet, 2013).

Noen grupper barn er særlig utsatt for vold. Barn og unge fra ikke-vestlige land har større risiko for å bli utsatt for vold i hjemmet en barn med norsk eller nordisk bakgrunn. Barn med utviklingshemming blir oftere utsatt for vold (Hafstad et al., 2019).

I følge handlingsplanen "Retten til å bestemme over eget liv" (Justis- og beredskapsdepartementet, 2017), er det i Norge gjennom flere år jobbet for å forebygge og bekjempe negativ sosial kontroll, tvangsekteskap og kjønnslemlestelse. Denne innsatsen har ført til resultater: Stadig flere er i kontakt med og får hjelp gjennom de særskilte tilbudene rettet mot personer som blir utsatt for denne volden.

Definisjoner av æresrelatert vold, negativ sosial kontroll og tvangsekteskap

Negativ sosial kontroll er ulike former for oppsyn, press, trusler og tvang som utøves for å sikre at enkeltpersoner lever i tråd med familiens eller gruppens normer. Kontrollen kjennetegnes ved at den er systematisk og kan bryte med den enkeltes rettigheter i henhold til blant annet barnekonvensjonen og norsk lov.

Æresrelatert vold er vold utløst av familiens behov for å ivareta eller gjenopprette ære og anseelse. Dette kan forekomme i familier med sterke kollektivistiske og patriarkalske verdier. Jenter er særlig utsatt fordi deres seksuelle adferd er uløselig knyttet til familiens ære, og fordi uønsket adferd kan påføre hele familien skam.

Tvangsekteskap er ekteskapsinngåelse der en eller begge ektefellene ikke har mulighet til å velge å forbli ugift uten å bli utsatt for vold, frihetsberøvelse, annen straffbar eller urettmessig atferd eller utilbørlig press. Tvangsekteskap er en form for vold i nære relasjoner, og kan i praksis også innebære at den enkelte ikke har mulighet til å velge seg ut av en forlovelse eller et inngått ekteskap, eller velge en partner på tvers av familiens ønsker, uten å bli utsatt for represalier.

Mer informasjon finnes i Handlingsplanen Retten til å bestemme over eget liv (regjeringen.no).

Om voldsutøvelse

Barn som vokser opp i familier hvor en av foreldrene har psykiske eller fysiske lidelser, misbruker alkohol eller utøver vold mot andre familiemedlemmer, har økt risiko for selv å utvikle volds- og aggresjonsproblemer. Det samme gjelder hvis barnet selv er direkte utsatt for vold, mishandling, seksuelle overgrep eller omsorgssvikt.

Voldelig atferd i ung alder kan være en risikofaktor for voldsutøvelse som voksen, som også kan være et uttrykk for underliggende psykiske problemer og vanskelige livsbetingelser. Seksuelle overgrep begått av andre barn kan få alvorlige konsekvenser for de utsatte. Rundt 20–30 % av de som utøver seksuelle overgrep på barn og ungdom er under 21 år. Vold og seksuelle overgrep skjer ofte mellom søsken, venner og kjærester. Overgrep begås både alene og i gruppe. Unge som forgriper seg alene, har større sannsynlighet for selv å ha vært utsatt for seksuelle overgrep (Mossige et al., 2016).

Avdekke vold

Redd Barnas rapport om kartlegging av hjelpeapparatets håndtering av vold i minoritetsfamilier konkluderte med at det ikke er vanlig blant helsesykepleiere ved helsestasjoner eller i skolehelsetjenesten systematisk å stille spørsmål for å avdekke vold (Berggrav, 2013). Ansatte i helsestasjon og skolehelsetjenesten rapporterte også at de i større grad så gjennom fingrene med vold i minoritetsfamilier enn i etnisk norske familier.

Det påpekt et behov for å styrke kommunens forebyggende helsearbeid og tjenestenes arbeid med voldsproblematikk og tilbudet til dem som har vært utsatt for vold og seksuelle overgrep (Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet, 2014).

I retningslinjen fra National Institute for Health and Care Excellence (NICE) om vold og misbruk i hjemmet/familien anbefales det at lokale myndigheter bør samarbeide tverrsektorielt og tverrfaglig for å skape arenaer der offer for vold kan ta opp problemet i en trygg atmosfære (NICE, 2014). Videre anbefales det at helse- og sosialarbeidere skal ha kunnskap om hvordan de kan avdekke vold og vet hvilke spørsmålene de bør stille for å lykkes med dette. Helsetjenestene bør ha rutiner med sikte på å avdekke vold og dette bør inngå som en del av god klinisk praksis også når det ikke foreligger konkrete indikasjoner på vold, overgrep eller omsorgssvikt. Det anbefales videre at kartlegging av vold skjer i en trygg atmosfære, der den utsatte møter helsepersonell én til én og at den eller de potensielle voldsutøveren(e) ikke er tilstede.

Anbefalingene for å stille alle gravide spørsmål om vold (i retningslinjen for å avdekke vold i svangerskapet), bygger på anbefalingen fra National Institute for Health and Care Excellence (2014). En Cochrane oversikt viser at rutinemessig masseundersøkelser av kvinner som inkluderte studier der helsepersonell spurte kvinnene ansikt-til-ansikt om de var blitt utsatt for partnervold, trolig fører til at helsepersonell fanger opp flere kvinner som utsettes for partnervold sammenliknet med vanlig oppfølging (Fønhus et al., 2015). På denne bakgrunn er det er rimelig å anta at det å stille samme type spørsmål til ungdom kan avdekke vold, overgrep og omsorgssvikt. Det er imidlertid behov for forskning som kan dokumentere at rutinemessig spørsmål til alle, selv der det ikke er indikasjoner for vold, har effekt.

Ungdommers tilbakemeldinger skal brukes aktivt for å forbedre tilbudet til dem som har opplevd vold eller seksuelle overgrep, og i Barneombudets fagrapport har barn og ungdom via ekspertmøter og grupper selv uttrykt hva som trengs for å skape en bedre helsetjeneste (Barneombudet, 2013).

Organisatoriske forhold

Det følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-3a at kommunen skal ha særlig oppmerksomhet rettet mot at pasienter og brukere kan være utsatt for, eller kan stå i fare for å bli utsatt for, vold eller seksuelle overgrep. Kommunen skal videre legge til rette for at helse- og omsorgstjenestene blir i stand til å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep.

Ansvaret er i bestemmelsen lagt til kommunen, og det betyr kommuneledelsen. Ansvaret innebærer blant annet at ledelsen skal legge til rette for at de ansatte i skolehelsetjenesten har tilstrekkelig kunnskap til å avdekke vold og seksuelle overgrep, at det finnes gode rutiner for å utføre meldeplikt til barnevernet og politi, og at det settes av nok tid på konsultasjoner og andre møter med barna og deres familier til at personellet kan oppdage tegn på at noe er galt. 

Se mer i kapittel 1: Fellesdel: Ledelse, styring og brukermedvirkning.