Modell 3 bygger på at fristbruddsleverandøren sender aktivitetsdata til NPR, som foretar DRG-beregninger basert på innsendte aktivitetsdata. NPR sender sine DRG-beregninger til fristbruddleverandøren. Fristbruddleverandøren fremmer deretter krav om økonomisk vederlag til Helfo, som beregner hvor mye fristbruddleverandøren skal ha utbetalt. Helfo sender deretter betalingskrav til HF-et.
4.8.1 Fristbruddleverandøren rapporterer aktivitetsdata til Norsk pasientregister (NPR)
Denne oppgjørsmodellen bygger på at fristbruddleverandøren rapporterer aktivitetsdata til NPR i samsvar med NPR-forskriften § 2-1. I dag sender NPR ut en kvittering som bekreftelse på at NPR har mottatt aktivitetsdata. Av denne fremgår i dag ikke annet enn at data er mottatt hos NPR. Dette er likt som i modell 1 og 2 beskrevet over.
4.8.2 NPR grupperer dataene i Diagnoserelaterte grupper (DRG)
Basert på de rapporterte dataene, plasseres hver episode i en spesifikk DRG. Hver DRG har en kostnadsvekt som uttrykker det gjennomsnittlige ressursforbruket for pasientgruppen. Grupperingen skjer automatisk basert på de rapporterte dataene, og fristbruddleverandørene vil ikke selv kunne velge hvilken DRG en pasient plasseres i. Dette er likt som i modell 1 og 2.
4.8.3 NPR sender DRG-grunnlaget til fristbruddleverandøren
Når NPR har foretatt DRG-beregningen, sendes dette tilbake til fristbruddleverandøren. Formålet er at fristbruddleverandøren skal videreformidle dette grunnlaget slik at Helfo kan beregne prisene. I denne modellen skjer det dermed ingen datautveksling mellom NPR og Helfo.
Helsedirektoratet må sammen med NPR arbeide videre med å avklare hvordan denne oversendelsen kan skje på sikkert vis, og med nødvendige innholdselementer som kan følge kravet når det sendes til Helfo. Det er mulig det kan benyttes en løsning som bygger på samme elementer som overføring av DRG-data fra NPR til Helsedirektoratet.
4.8.3.1 Juridisk vurdering av modell 3
Dersom NPR skal sende DRG-grunnlaget de gjør tilbake til fristbruddleverandørene, vil formålet med denne tilgjengeliggjøringen være at fristbruddleverandørene skal kunne bruke opplysningene som grunnlag for å få økonomisk oppgjør for behandlingen av den enkelte pasient. Det er ikke et rettslig grunnlag for at NPR kan tilgjengeliggjøre DRG-beregninger i dag til den enkelte virksomhet som yter helsehjelp. Formålet med en slik tilgjengeliggjøring vil være å foreta økonomisk oppgjør på enkeltnivå, som ligger innenfor pasientjournallovens formål. Formålet vil derfor falle utenfor de såkalte sekundærformålene som helseregisterloven og NPR-forskriften regulerer, se nærmere omtale i punkt 4.6.3.1. Det vil ikke være adgang til å utgi opplysninger til dette formålet i dagens regelverk, og å etablere slike bestemmelser vil i prinsippet bryte med helseregisterlovens og NPR-forskriftens formål. Denne oppgjørsordningen vil derfor kunne forutsette endringer i helseregisterloven og i NPR-forskriften. NPR vil imidlertid, innenfor dagens regelverk, kunne utgi opplysninger fra fristbruddsleverandøren etter søknad, dersom formålet er såkalte sekundærformål som planlegging, styring mv.
Dersom fristbruddsleverandøren får tilgang til DRG-beregningene, kan Helfo få tilgang til opplysningene. Dette kan reguleres i forskrift til pasientjournalloven § 11 og pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 b andre ledd.
Modell 3 som oppgjørsløsning vil kunne forutsette endringer i helseregisterloven og NPR-forskriften. Fristbruddsleverandøren kan etter dagens regelverk ikke få tilgang til DRG-beregninger til formål å beregne økonomisk oppgjør på enkeltnivå. Dette vil i prinsippet bryte med NPRs formål som et helseregister med sekundærformål. I likhet med modell 1, vurderer vi at oppgjørsordningen bør reguleres i forskrift til pasientjournalloven.
4.8.4 Fristbruddleverandøren sender krav til Helfo som beregner pris og utbetaler
Modellen legger videre opp til at fristbruddleverandøren skal fremme sitt krav om økonomisk vederlag til Helfo. Dette skjer med utgangspunkt i DRG-grupperingen som NPR har foretatt. Vedlagt dette kravet må det følge DRG-grunnlaget som leverandøren har mottatt fra NPR. Kravet kan også tenkes å ha andre innholdselementer av kontrollformål. For eksempel må kravet inneholde tilstrekkelig informasjon til å kunne avklare at pasienten er en fristbruddpasient og hvilket HF som skal bære kostnadene. Formålet med oversendelsen er at Helfo skal gis tilstrekkelig informasjon til å beregne prisen for den uførte aktiviteten. Gjennomføring av dette steget i modellen forutsetter imidlertid at NPR har adgang til å utgi DRG-grunnlaget til fristbruddleverandøren, som drøftet i punktet over.
Modell 3 bygger, i likhet med modell 2, også på at Helfo mottar opplysninger om helsehjelpen til den enkelte pasient fra fristbruddleverandørene. De juridiske vurderingene i modell 2 er også aktuelle for adgangen til at fristbruddleverandøren kan sende kravet sitt til Helfo i modell 3. Det betyr at fristbruddleverandøren sender disse opplysninger til Helfo i samsvar med etablert et unntak fra taushetsplikt med hjemmel i pasientjournalloven § 11 og tilhørende forskrift.
Helsedirektoratet har ikke vurdert hvordan selve innsendingen skjer på den mest hensiktsmessige måten. Bruk av KUHR kan være aktuelt, men det antas å kunne være noen begrensninger i muligheten til å beregne selve utbetalingen i KUHR. Det må derfor gjøres en nærmere vurdering av hvordan dette best kan innrettes.
Helfo må, med utgangspunkt i DRG-grunnlaget som NPR har angitt og som fristbruddleverandøren har sendt til Helfo, beregne hvor mye som skal utbetales til leverandøren. Helsedirektoratet legger til grunn at det må beregnes riktig beløp for hvert enkelt tilfelle. Hvor mye som skal utbetales til den enkelte fristbruddleverandør vil baseres på prisene som er angitt i hver enkelt avtale som Helfo har inngått, og vil være angitt som en prosent av DRG-beregningsgrunnlaget. Hvordan denne prisberegningen skjer er omhandlet i deloppdrag 1.
Når Helfo har foretatt beregningen utbetales vederlaget til fristbruddleverandøren. En oversikt som viser Helfos utregning basert på dataene fra NPR, følger naturlig med utbetalingen. Dette vil også gjøre det mulig for leverandøren å henvende seg til Helfo med spørsmål om hvordan beregningen har skjedd og kunne komme med tilbakemeldinger på ting som måtte være feil.
4.8.5 Det økonomiske oppgjøret mellom Helfo og RHF
I likhet med modell 1 og 2, skal Helfo fakturere RHF/HF for den aktiviteten som fristbruddleverandøren har fått betalt for. Helfo må dermed få denne informasjonen enten fra fristbruddleverandøren eller fra NPR. I modell 3, antar Helsedirektoratet det enkleste vil være at dette fremkommer av kravet som sendes til Helfo, og da vil det også kunne fremkomme hvilket sykehus som er fristbruddinstitusjon.
I likhet med de andre oppgjørsløsninger må det utarbeides en oppgjørsavtale mellom Helsedirektoratet og de regionale helseforetak.
4.8.6 Helsedirektoratets vurdering av modell 3
I modell 3 inngår Helfo avtaler med fristbruddleverandørene. Fristbruddsleverandøren sender aktivitetsdata til NPR, og NPR sender sine DRG-beregninger til fristbruddsleverandøren. Fristbruddsleverandøren sender krav til Helfo, som utbetaler til fristbruddsleverandøren og fakturerer HF-et.
I denne modellen må NPR gis et rettslig grunnlag for å utgi DRG-beregninger til fristbruddsleverandøren. En slik tilgjengeliggjøring av opplysninger fra NPR, til formål å understøtte en økonomisk oppgjørsordning på enkeltnivå, mener vi i prinsippet vil bryte med NPRs formål som et helseregister med sekundærformål. For å kunne realisere denne oppgjørsmodellen vil det kunne være behov for å endre NPR-forskriften og helseregisterloven.
Vi legger til grunn at en oppgjørsordning i fristbruddsordningen bør reguleres i forskrift til pasientjournalloven § 11, og ikke forutsette endringer i helseregisterloven. Pasientjournalloven har blant annet til formål å regulere økonomisk oppgjør til den enkelte pasient. Dersom NPR som et sentralt helseregister skulle utgi opplysninger til en økonomisk oppgjørsordning, ville det bidra til å endre på prinsippet om at de sentrale helseregistrene skal regulere såkalte sekundærformål.