Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

Kapittel 4.7Modell 2: Helfo mottar DRG-grunnlaget fra NPR og opplysninger fra leverandøren

Modellen bygger i større grad på en modell tilsvarende til ISF-oppgjøret, dvs. at NPR utfører beregninger og utgir opplysninger i et aktivitetsbasert oppgjør for den enkelte fristbruddleverandøren. NPR utfører beregningen av DRG-grunnlaget basert på den aktiviteten fristbruddleverandøren har rapportert til NPR, hvorpå NPR utgir disse opplysningene til Helfo med for drift og utviklingsformål i samsvar med NPR-forskriften § 3-2. Modellen forutsetter videre at Helfo mottar ytterligere opplysninger fra fristbruddleverandørene som gjør at Helfo får identifisert den enkelte pasienten hos fristbruddleverandøren. Dette for at Helfo skal å kunne beregne en pris for behandlingen denne pasienten har mottatt slik at riktig beløp kan utbetales til riktig fristbruddleverandør og deretter faktureres riktig HF. Modellen fordrer derfor at Helfo får et rettslig grunnlag for å behandle og sammenstille de indirekte identifiserbare opplysningene med direkte identifiserbare opplysninger Helfo mottar fra fristbruddleverandøren.

Illustrasjon av samarbeid mellom NPR, Helfo og leverandør. NPR mottar rapportering fra leverandøren og beregner DRG-grunnlag og sender dette til Helfo. Helfo mottar DRG-grunnlaget fra NPR, som ikke er personidentifiserbar. Dessuten mottar Helfor informasjon fra leverandøren, samt sammenstiller informasjonen fra NPR og leverandøren og utbetaler. Leverandøren rapporterer til NPR og sender informasjon til Helfo.

4.7.1 Fristbruddleverandøren rapporterer aktivitetsdata til Norsk pasientregister (NPR)

Denne oppgjørsmodellen bygger på at fristbruddleverandøren rapporterer aktivitetsdata til NPR i samsvar med NPR-forskriften § 2-1. Fristbruddleverandøren mottar kvittering på innsendt rapportering. Av denne fremgår i dag ikke annet enn at data er mottatt hos NPR. Steget er likt som i modell 1.

4.7.2 NPR grupperer dataene i Diagnoserelaterte grupper (DRG)

Basert på de rapporterte dataene, plasseres hver episode i en spesifikk DRG. Hver DRG har en kostnadsvekt som uttrykker det gjennomsnittlige ressursforbruket for pasientgruppen. Grupperingen skjer automatisk basert på de rapporterte dataene, og fristbruddleverandørene vil ikke selv kunne velge hvilken DRG en pasient plasseres i. Steget er likt som i modell 1.

4.7.3 NPR sender DRG-grunnlaget til Helfo

I likhet med modell 1, må Helfo få tilgang til resultatet av DRG-grupperingene NPR har utført basert på innrapportert aktivitet fra fristbruddleverandørene for at Helfo skal kunne foreta de videre beregningene. I modell 2 er det imidlertid lagt opp at NPR begrenser seg til å utgi disse opplysningene som indirekte identifiserbare opplysninger, slik som de gjør for ISF-ordningen.

4.7.3.1 Juridiske vurderinger

NPR er, som nevnt under punkt 4.6.3.1, et lovbestemt helseregister som har som sine formål å brukes til administrasjon, styring, finansiering og kvalitetssikring av spesialisthelsetjenester, jf. NPR-forskriften § 1-2. Dette er typiske sekundærbruksformål. Som hovedregel skal utlevering av opplysninger fra NPR-registeret skje i henhold til helseregisterloven § 19 flg., jf. NPR-forskriften § 3-1. Imidlertid har NPR-forskriften en særregulering for tilrettelegging og tilgjengeliggjøring av opplysninger for aktivitetsbaserte finansieringsordninger, jf. NPR-forskriften § 3-2, som eksempelvis ISF-ordningen. Av bestemmelsen følger det at opplysninger som er nødvendige for drift og utvikling av etablerte finansieringsordninger innen spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegges av NPR. Opplysningene skal også tilgjengeliggjøres for Helsedirektoratet, herunder Helfo, til formålene gjennomføring av drift og utvikling. Bestemmelsen gir kun adgang til at det er indirekte identifiserbare opplysninger fra NPR som kan tilgjengeliggjøres med grunnlag i § 3-2.

Det er nærliggende å vurdere at NPRs tilrettelegging og tilgjengeliggjøring av resultatene av DRG-beregninger på grunnlag av de innrapporterte aktivitetsdataene fra fristbruddleverandørene til Helfo faller innenfor det samme formålet som fremgår av NPR-forskriften § 3-2, følgelig drifts- og utviklingsformål av etablerte finansieringsordninger. Opplysningene som sendes fra NPR til Helsedirektoratet i denne modellen utgis på aktivitetsnivå, og inneholder ikke informasjon som i seg selv gjør det mulig i å identifisere enkeltpersoner. De er følgelig ikke knyttet opp til enkeltpasienter. Dette tilsvarer den utleveringen som gjøres i ISF, som også er begrenset til indirekte identifiserbare opplysninger. Formålet med behandlingen vil dermed kunne anses som et sekundærbruksformål.

I dette stadiet av modellen vil det ikke være nødvendig med endringer i helseregisterloven og NPR-forskriften for å hjemle utlevering av opplysninger fra NPR til Helfo. Når NPR har foretatt DRG-beregningen, sendes resultatet av denne til Helfo innenfor behandlingsgrunnlaget i NPR-forskriften § 3-2. Helfo trenger imidlertid et rettslig grunnlag for å behandle opplysningene til sitt formål om å foreta det økonomiske oppgjøret, samt å sammenstille disse med ytterligere opplysninger om helsehjelpen hos fristbruddleverandøren, se punkt 4.7.5.1 nedenfor.

4.7.4 Fristbruddleverandøren sender informasjon til Helfo som sammenstilles med opplysninger fra NPR

Modellen forutsetter at Helfo mottar opplysninger om helsehjelpen fristbruddleverandøren har utført fra fristbruddleverandørene. Fristbruddsleverandøren gjør dette ved å sende sine kvitteringer på innrapporterte data sammen med Frida- nummeret til Helfo. Opplysningene er da direkte identifiserbare. Informasjonen som sendes fra fristbruddleverandøren må ha de nødvendige innholdselementer for at Helfo, ved å sammenstille dette med de opplysninger som er mottatt fra NPR, skal kunne gjennomføre nødvendige kontroller, beregne prisen og utbetale til leverandøren. Det må imidlertid utredes nærmere om leverandøren må sende et krav til Helfo eller om det vil være tilstrekkelig at det f.eks. sendes en oversikt over pasienter som har blitt rapportert til NPR. Dette kan for eksempel være en liste med fødselsnummer, men med nødvendig tilleggsinformasjon for å knytte dette til den informasjonen Helfo har mottatt fra NPR. Vi drøfter de to alternativene i punkt 4.7.4.1 under.

På grunnlag av den informasjonen Helfo mottar fra NPR, skal Helfo sammenstille dette med informasjon mottatt fra fristbruddleverandøren. Helfo kobler opplysningene fra fristbruddleverandøren med indirekte identifiserbare opplysninger fra NPR til Helsedirektoratet utlevert i samsvar med NPR-forskriften § 3-2. Oppgjørsordningen forutsetter at Helfo får et rettslig grunnlag til å både å motta direkte identifiserbare opplysninger fra fristbruddsleverandøren og å koble disse med opplysningene fra NPR. 

Oppgjørsordningen forutsetter at det teknisk lar seg gjennomføre å koble resultatet av DRG-beregningene sammen med opplysningene fra fristbruddsleverandøren. Helsedirektoratet har ikke innen rammene av dette oppdraget hatt anledning til å foreta fullstendig vurdering av om sammenstillingen av opplysninger kan gjennomføres i praksis.

Helfo vil ikke kunne innhente mer opplysninger enn hva som kreves for å utføre sin forvaltningsoppgave. Hvilke opplysninger som er nødvendig for Helfo å innhente, vil avhenge av hvilke innholdselementer som mottas fra NPR. Helsedirektoratet har derfor innen rammene av dette oppdraget ikke utredet hvilke opplysninger som må følge innsendingen fra fristbruddleverandøren til Helfo. 

Det må også vurderes nærmere hvordan leverandøren skal sende krav/opplysninger til Helfo. Men siden dette kun er snakk om å sende informasjon er det ikke sannsynlig at det vil være aktuelt å benytte Helsedirektoratets oppgjørssystemer. Mer aktuelt er det trolig å kun benytte en sikker kanal for innsending av taushetsbelagte opplysninger. 

4.7.4.1 Juridiske vurderinger

Formålet med sammenstillingen av opplysningene er at Helfo skal kunne beregne prisen for helsehjelpen som fristbruddleverandøren har gitt, og deretter utbetale til fristbruddleverandøren, slik som i modell 1. Behovet for denne sammenstillingen krever at Helfo gis et rettslig grunnlag for å kunne sammenstille opplysningene de har mottatt fra NPR, med opplysninger fra fristbruddsleverandøren.

Som redegjort for ovenfor, medfører modell 2 at Helfo skal motta opplysninger fra flere, både NPR og fristbruddleverandøren, for å kunne foreta det økonomiske oppgjøret for behandlingen fristbruddleverandøren har utført. Som redegjort for under punkt 4.5.2, vurderer vi at selve oppgjørsløsningen som Helfo skal ha, i utgangspunktet vil kunne være så knyttet opp til helsehjelpen og oppgjøret for helsehjelpen til den enkelte pasient, at den bør reguleres av pasientjournalloven.

Som vi vurderte i rapporten fra 2023, vil opplysningene fra fristbruddleverandøren om aktiviteten de har hatt i forbindelse med helsehjelpen til pasientene fort være helseopplysninger, som er underlagt taushetsplikt. Dersom fristbruddleverandøren skal kunne sende disse opplysninger til Helfo må fristbruddleverandørene dermed ha et lovlig unntak fra taushetsplikt. Dersom det skal etableres et unntak fra taushetsplikt for fristbruddleverandørene, kan dette gjøres ved å fastsette en forskrift med hjemmel i pasientjournalloven § 11. Forskriften kan gi nærmere rettslige rammer blant annet for Helfos behandling av opplysningene fra fristbruddleverandøren. Fristbruddsleverandøren vil da få en plikt til å melde inn opplysninger til Helfo i medhold av pasientjournalloven § 14 første ledd, der det blant annet fremgår at virksomheter og helsepersonell som tilbyr eller yter tjenester som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven, plikter uten hinder av taushetsplikten å melde opplysninger som bestemt i forskrift etter pasientjournalloven § 11.

Helfos rettslige grunnlag for å sammenstille opplysningene fra NPR og fristbruddleverandøren er det nærliggende å vurdere at bør hjemles forskriften som er hjemlet i pasientjournalloven § 11. Bestemmelsen gir grunnlag for Helfos behandling av opplysninger for å foreta de økonomiske oppgjørene for enkeltpasienter i fristbruddordningen. Forskriften kan angi hvilke opplysninger Helfo skal kunne motta og hvilken kontroll Helfo skal gjennomføre for å sikre at fristbruddleverandøren mottar rettmessige utbetalinger.

Dersom det også i modell 2 skal beregnes pris i oppgjøret på enkeltpasientnivå i denne løsningen, kan det imidlertid reises spørsmål ved om man samtidig kan legge til grunn at NPRs utlevering av opplysninger etter NPR-forskriften like fullt er til sekundærbruk når de skal inngå i denne oppgjørsløsningen. Mer konkret kan det stilles spørsmål ved om resultatene av DRG-beregningene fra NPR kan brukes til et slikt nytt formål. Helsedirektoratet er usikre på om det er grunnlag for å vurdere at utleveringen fra NPR isolert sett er til sekundærbruk, når de skal inngå i en oppgjørsordning som vi vurderer ligger innenfor rammene av primærbruk av opplysninger. Hvorvidt det er adgang til å kombinere bruken av opplysningene og de to formålene på denne måten, tar vi forbehold om at bør utredes ytterligere dersom modell 2 blir aktuell.

Alternativt vil vi peke på at det eventuelt kan vurderes om det er tilstrekkelig at beregningene som gjøres i modell 2 hos Helfo skjer på et mer overordnet aktivitetsnivå, litt mer tilsvarende som i ISF, og ikke på enkeltpasientnivå. Vi vil for det tilfelle peke på pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 b som en bestemmelse hvor det kan etableres et rettslig grunnlag for Helfo for å motta opplysninger som ledd i å foreta økonomisk oppgjør på dette nivået. For at Helfo skal motta informasjonen de trenger fra fristbruddleverandørene, må også et unntak fra taushetsplikten i et slikt alternativ etableres i § 2-2 b. For at modellen skal kunne gjennomføres, medfører dette følgelig lovendringer. Det må i så fall også vurderes nærmere om et slikt alternativ like fullt oppnår målsetningen i oppgjørsløsningen om å sikre kontroll med betalingsstrømmene i fristbruddordningen. Dersom kontrollbehovet tilsier at man må kunne kontrollere aktiviteten hos fristbruddleverandøren for hver enkelt fristbruddpasient, vil dette alternativet mest sannsynlig ikke være så aktuelt.

4.7.5 Helfo beregner pris og utbetaler til fristbruddleverandøren

Helfo skal deretter kunne beregne prisene som skal utbetales til den enkelte fristbruddleverandøren. I Helfo vil sammenstillingen av data måtte skje gjennom en manuell arbeidsprosess. I tillegg til den rent praktiske sammenstillingen må Helfo også beregne pris og utbetale til leverandøren.

Når Helfo har foretatt beregningen utbetales vederlaget til fristbruddleverandøren. Det må avklares nærmere hvilken form for dokumentasjon av DRG-grunnlaget som kan utleveres til leverandøren slik at leverandøren gis mulighet til å kontrollere at utbetalingen er riktig. 

4.7.6 Det økonomiske oppgjøret mellom Helfo og RHF

Det økonomiske oppgjøret mellom Helfo og sykehus, vil være relativt likt for de ulike oppgjørsløsningene. Helfo skal fakturere RHF/HF for den aktiviteten som fristbruddleverandøren har fått betalt for. Helfo må dermed få denne informasjonen enten fra fristbruddleverandøren eller fra NPR. Det må avklares nærmere hvordan Helfo skal få tilgang til denne informasjonen.

I likhet med de andre oppgjørsløsninger må det utarbeides en oppgjørsavtale mellom Helsedirektoratet og de regionale helseforetak.

4.7.7 Helsedirektoratets vurdering av denne oppgjørsløsningen

Denne oppgjørsløsningen baserer seg på at Helfo mottar DRG-data fra NPR, men at dette skjer på en slik måte at utleveringen skjer i samsvar med NPR-forskriften § 3-2. Utleveringen av data vil dermed skje innen rammene av dagens regelverk, og det vil ikke være behov for at det gjøres endringer i helseregisterloven eller NPR-forskriften.

Siden Helfo ikke vil kunne beregne prisen basert kun på informasjonen fra NPR, vil modellen forutsette at Helfo på annet vis vil måtte få opplysninger om hvilken pasient som DRG-grunnlaget gjelder og hva slags helsehjelp som er gitt. Det er ingen andre enn fristbruddleverandøren som sitter på denne informasjonen og det er derfor fristbruddleverandøren som må avgi dette til Helfo. Dagens regelverk hjemler ikke en slik utlevering, og denne oppgjørsmodellen bygger derfor på en forutsetning at nødvendige hjemler etableres, se punkt 4.5.2. Informasjonen som mottas fra fristbruddleverandøren må kunne sammenstilles av Helfo, som beregner pris, utbetaler til leverandøren og fakturer sykehuset som skal betalte for helsehjelpen.

Helsedirektoratet har ikke gjort en vurdering av hvilke innholdselementer som må følge utleveringen av data fra fristbruddleverandøren til Helfo, og dette må utredes nærmere for å se om, og eventuelt hvordan, dette kan innrettes.

Modellen medfører noen utfordringer knyttet til fristbruddleverandørens behov for å få dokumentasjon for hva som ligger til grunn for det som utbetales. Helfo vil kunne vedlegge informasjon om den beregningen NPR har gjort, og Helfo vil også kunne vise til egne beregninger. Men utfordringene oppstår når leverandøren stiller spørsmål ved den beregningen som er gjort av NPR. NPR vil ikke ha noen rolle i å svare ut spørsmål fra fristbruddleverandørene om beregninger som er gjort i oppgjørsløsningen for den enkelte pasient. Denne modellen vil dermed kunne rokke ved de oppgavene og det ansvaret NPR har i forvaltningen av et sentralt helseregister.

Siste faglige endring: 06. januar 2025