Modell 1 forutsetter at fristbruddsleverandøren rapporterer aktivitetsdata til NPR, og at NPR utgir direkte personidentifiserbare opplysninger sammen med DRG-grunnlaget til Helfo.
4.6.1 Fristbruddleverandøren rapporterer aktivitetsdata til NPR
Plikten til å rapportere og innholdet i rapporteringen er hjemlet i NPR-forskriften § 2-1 første ledd. Alle fristbruddleverandører er forpliktet til å rapportere all aktivitet til NPR. I § 2-1 tredje ledd følger det at lovbestemt taushetsplikt ikke er til hinder for slik rapportering. Fristbruddleverandøren mottar kvittering på innsendt rapportering. Av denne fremgår i dag ikke annet enn at data er mottatt hos NPR.
Kravet til rapportering er også inntatt i avtalene som er forpliktelse som påligger fristbruddleverandørene. Ved manglende etterlevelse vil imidlertid ikke Helfo ha andre virkemidler overfor leverandørene enn eventuelt oppsigelse av avtalen. I praksis vil dermed manglende rapportering ha få direkte konsekvenser for fristbruddleverandørene, noe som kan tenkes å påvirke motivasjonen til å rapportere. Helsedirektoratet har derfor sett fordeler ved en oppgjørsløsning som baserer seg på rapporterte aktivitetsdata til NPR, slik at det ikke kan skje en utbetaling uten at aktiviteten er rapportert til NPR.
Helsedirektoratet peker på at en slik løsning må antas å oppnå følgende hovedformål:
- Det vil ikke lenger være avvik mellom hva som rapporteres til NPR og hvilken aktivitet sykehusene må betale for. Dette har vært et av de sentrale punktene for kritikk mot oppgjørsordningen.
- Siden rapportering til NPR blir en forutsetning for økonomisk vederlag er det grunn til å forvente at rapporteringen blir mer fullstendig, og det blir en høyere grad av etterlevelse av regelverket.
- Sykehusene mottar ISF for all aktivitet som de også må betale for.
Helsedirektoratet vurderer at en oppgjørsløsning som baserer utbetalingen på hva som er rapportert til NPR vil svare ut sentrale utfordringer ved manglende rapportering av aktivitetsdata til NPR.
Det vil ikke være behov for regelendringer knyttet til fristbruddleverandørens rapportering til NPR.
4.6.2 NPR grupperer dataene i Diagnoserelaterte grupper (DRG)
NPR mottar informasjon om hvilken helsehjelp som er gitt, og pasienten knyttes også mot helseforetaket. NPR samler også inn informasjon om pasientens fødselsnummer/d-nummer, men dette lagres kryptert. Dataene kan dekrypteres når det er behov for dette og om det foreligger hjemmel for å gjøre det. Basert på de rapporterte dataene, plasseres hver episode i en spesifikk DRG. Hver DRG har en kostnadsvekt som uttrykker det gjennomsnittlige ressursforbruket for pasientgruppen.
Det er viktig å merke seg at DRG-grupperingen skjer automatisk basert på de rapporterte dataene, og fristbruddleverandørene vil ikke selv kunne velge hvilken DRG en pasient plasseres i. DRG-beregninger må utføres for de enkelte fristbruddleverandørene, og resultatet av disse beregningene må videreformidles til Helfo.
4.6.3 NPR sender informasjonen til Helfo som beregner pris og utbetaler til fristbruddleverandør
For at Helfo skal kunne utbetale til fristbruddleverandøren må Helfo få tilgang til resultatet av DRG-beregningen som knytter seg til den enkelte pasient. Helfo må altså på grunnlag av informasjonen fra NPR kunne avklare at den rapporterte aktiviteten er knyttet til helsehjelp den enkelte leverandør har gitt en konkret fristbruddpasient. Informasjonen fra NPR må derfor også inneholde informasjon om hvilken fristbruddleverandør som har stått for helsehjelpen av den enkelte fristbruddpasienten. For å kunne fakturere riktig helseforetak må Helfo også få vite hvilket helseforetak pasienten "tilhører". Denne informasjonen må Helfo ha for å kunne utbetale til riktig leverandør.
Helsedirektoratet presiserer at hvilken informasjon Helfo trenger er styrt av formålet. Dersom det kun er for å kunne sikre at det betales for rapportert aktivitet til riktig leverandør, og at pasienten er en fristbruddpasient hos denne leverandøren, vil det være tilstrekkelig med den informasjonen som her er nevnt. Er det derimot er ønske om en ytterligere kontroll, f.eks. av at den helsehjelpen som er rapportert til NPR ligger innenfor avtalen som Helfo har gjort med fristbruddleverandøren, vil det kunne være behov for ytterligere informasjon fra NPR. Helsedirektoratet har ikke gjort fullstendig utredning av Helfos informasjonsbehov.
Resultatet av DRG-grupperingen sendes fra NPR til Helfo som skal foreta oppgjøret. Helfo foretar deretter beregningen av hvor mye fristbruddleverandøren skal ha utbetalt. Helsedirektoratet legger til grunn at det må beregnes riktig beløp for hvert enkelt tilfelle. Hvor mye som skal utbetales til den enkelte fristbruddleverandør vil baseres på prisene som er angitt i hver enkelt avtale som Helfo har inngått, og vil være angitt som en prosent av DRG-beregningsgrunnlaget. Hvordan denne prisberegningen skjer er omhandlet i deloppdrag 1. NPR utleverer med andre ord fakturagrunnlaget som er basert på fristbruddleverandørenes aktivitetsrapportering til oppgjørsinstansen. Innen rammene av fristbruddordningen legger Helsedirektoratet til grunn at det må være Helfo som er mottager av denne informasjonen. Begrunnelsen for dette er at det kun er Helfo som vet hvilke prosenter av beregnet DRG-pris som er avtalt med den enkelte leverandør (da dette er taushetsbelagte opplysninger). I tillegg er dette en oppgave som ligger nær opp til andre oppgjørsoppgaver som Helfo har i dag, og dette er en oppgave Helsedirektoratet vurderer Helfo vil kunne ivareta på en god måte. Leverandøren fremmer ikke noe eget krav til Helfo, og alt baseres på aktivitet som er rapportert til NPR.
Når Helfo har foretatt beregningen utbetales vederlaget til fristbruddleverandøren. Dataene fra NPR, og en oversikt som viser Helfos utregning følger naturlig med utbetalingen. Dette vil også gjøre det mulig for leverandøren å henvende seg til Helfo med spørsmål og hvordan beregningen har skjedd og kunne komme med tilbakemeldinger på ting som måtte være feil.
Etter utbetaling viderefakturerer Helfo det HF som skal bære kostnaden et tilsvarende beløp. Det vil da være samsvar mellom hva fristbruddleverandøren får utbetalt og hva som blir fakturert aktuelt HF. Denne løsningen, i likhet med de andre modellene, gir fullstendig kunnskap om økonomien i ordningen og sikrer at sykehuset ikke må betale mer enn hva som er utbetalt til leverandøren. Modell 1 sikrer også at sykehuset mottar ISF for all aktivitet som leverandøren har fått betalt for.
Helsedirektoratet har ikke gjort en tilstrekkelig grundig vurdering av hvilken informasjon NPR innehar, og som Helfo vil ha behov for med tanke på ytterligere kontroll og viderefakturering. Det vil også være behov for et videre arbeide med tanke på hvordan oversendelsen fra NPR til Helfo kan skje.
4.6.3.1 Juridiske vurderinger
Pasientjournalloven regulerer helsehjelp og administrasjon av helsehjelp til den enkelte pasient, og gjelder bruk av helseopplysninger i behandlingsrettede helseregistre i forbindelse med helsehjelp (primærbruk). Helseregisterloven gjelder bruk av helseopplysninger til forskning, statistikk osv. (sekundærbruk). Behandling av pasientens helseopplysninger for saksbehandling, administrasjon, oppgjør og gjennomføring av helsehjelp til enkeltpersoner er såkalte “primærformål” med behandling av opplysninger som er regulert i pasientjournalloven, og faller utenfor helseregisterlovens saklige virkeområde, jf. helseregisterloven § 3 fjerde ledd. Det saklige virkeområdet for helseregisterloven setter ytre rammer for hvilke formål og oppgaver helseregistrene skal kunne brukes til, herunder NPR.
I en økonomisk oppgjørsordning for fristbruddpasienter vil RHF-ene være økonomisk ansvarlig for behandlingsforløpet hos fristbruddsleverandøren til den enkelte pasient. Slik ordningen er lagt opp i dag, skal RHF-et dekke oppgjøret behandlingen koster hos den enkelte leverandør. I denne oppgjørsordningen er det derfor behov for data på individnivå. Det er behov for å dekke kostnadene av behandlingsforløpet etter at fristbruddet har oppstått, til behandlingen er avsluttet hos fristbruddsleverandøren. Helfo må altså på grunnlag av informasjonen fra NPR kunne avklare at den rapporterte aktiviteten er knyttet til helsehjelp den enkelte leverandør har gitt en konkret fristbruddpasient. Oppgjøret skal utbetales fra Helfo, som igjen krever refusjon fra helseforetaket. Helseforetaket har behov for en faktura som er knyttet til den enkelte pasient og den enkelte fristbruddleverandør.
Som følge av at denne oppgjørsløsningen retter seg mot refusjon av behandling for enkeltpasienter, mener vi det er mest nærliggende at oppgjørsløsningen reguleres i forskrift til pasientjournalloven. Dette er også bakgrunnen for vurderingen i punkt 4.5.2, hvor det skisseres et rettslig grunnlag i pasientjournalloven § 11 for Helfos behandling av person- og helseopplysninger til dette formålet.
Modell 1 baserer seg på at NPR utleverer DRG-grunnlaget til Helfo, og bygger i stor grad på samme prinsipp for økonomiske beregninger som systemet for aktivitetsbasert innsatsstyrt finansiering (ISF). ISF er en finansieringsordning fra staten til de regionale helseforetakene der Helsedirektoratet har ansvaret for den aktivitetsbaserte finansieringsordningen. NPR beregner et DRG-grunnlag og sender resultatet til Helsedirektoratet, som beregner hvor mye som skal gis i ISF til sykehusene basert på informasjonen som er mottatt fra NPR. Opplysningene som sendes fra NPR til Helsedirektoratet utgis på aktivitetsnivå, og inneholder ikke informasjon som i seg selv gjør det mulig i å identifisere enkeltpersoner.
Modell 1 for økonomisk oppgjørsordning skiller seg fra en aktivitetsbasert finansieringsordning ved at Helfo skal foreta oppgjøret på bakgrunn av direkte identifiserbare opplysninger om den enkelte pasient og det behandlingsforløpet pasienten har mottatt fra fristbruddsleverandøren. Det er ikke tilstrekkelig med opplysninger på aktivitetsnivå.
Modellen skiller seg videre fra ISF-ordningen ved at det kan være nødvendig å bruke flere opplysninger enn innrapporterte NPR-data i ordningen. Som nevnt over, skal DRG-beregningene brukes sammen med avtalefestede prosenter av DRG-grunnlaget som ledd i å fastsette det enkelte beløpet HF-et skal betale for fristbruddleverandørens behandling av den enkelte fristbruddpasient.
Videre skiller modellen seg fra en aktivitetsbasert oppgjørsordning ved at Helfos rettslige grunnlag for å motta og behandle opplysningene i ordningen vil følge av forskrift til pasientjournalloven.
Modell 1 innebærer dermed både at DRG-beregningene må utgis i direkte identifiserbar form fra NPR, og det kan være behov for å utgi flere opplysninger fra NPR enn etter dagens DRG-beregninger. Videre vil det rettslige behandlingsgrunnlaget til Helsedirektoratet være forankret i pasientjournalloven, for å foreta økonomisk oppgjør til fristbruddsleverandøren for enkeltpasienter. En slik beregning vil være nødvendig for å konkludere med hva fristbruddleverandøren skal ha betalt for aktiviteten som er rapportert til NPR. Dette formålet vil være utenfor helseregisterlovens formål og NPRs formål.
Hovedformålet med NPR er at opplysningene i registeret skal benyttes til administrasjon, styring, finansiering og kvalitetssikring av spesialisthelsetjenester. Den aktivitetsbaserte finansieringen er et område der det er behov for regelmessig tilgang på opplysninger fra NPR. Ved etableringen av ISF i 1997 var det en forutsetning å ha tilgjengelige data om aktiviteten i norske sykehus. Til ISF benyttes det samme datagrunnlaget som benyttes for statistikk, styring og kvalitetssikring av spesialisthelsetjenesten. I arbeidet med drift av dagens finansieringssystem er det behov for data på oppholdsnivå. NPR-forskriften § 3-2 er en særregel for tilgjengeliggjøring, som muliggjør at opplysninger utgis på en annen måte enn etter de alminnelige reglene i helseregisterloven. Bestemmelsen gjelder utlevering av opplysninger som er nødvendig for drift og utvikling av etablerte finansieringsordninger innen spesialisthelsetjenesten. Bestemmelsen gjelder alle typer finansieringsordninger, herunder ISF-ordningen. NPR skal etter denne bestemmelsen ikke utgi direkte identifiserbare opplysninger. Finansieringssystemet fordeler inntekter til de regionale helseforetakene etter pasientens bosted, og utbetalingen baserer seg på informasjon om pasientens kjønn, alder, diagnose og utført prosedyre sammen med administrativ informasjon om oppholdet, som overføring fra en institusjon til en annen. Det er inngått en avtale mellom FHI og Helsedirektoratet for slik utlevering av data, som nærmere regulerer utleveringen. Avtalen presiserer at det ikke skal utgis flere opplysninger enn hva som er nødvendig for å oppnå formålet med behandlingen. Utleveringen anses som en del av formålet med NPR, som er administrasjon, styring og kvalitetssikring av spesialisthelsetjenesten, herunder finansiering. NPR kan ikke utgi opplysninger til andre formål. Opplysningene utgis i indirekte identifiserbar form.
I prinsippet kunne Helfo, på bakgrunn av data fra NPR-forskriften § 3-2, foreta et økonomisk oppgjør til fristbruddsleverandøren som en modell tilsvarende ISF-oppgjøret, dvs. et aktivitetsbasert oppgjør til den enkelte fristbruddleverandør. Dette er imidlertid ikke mulig slik vi ser det. Helfo trenger direkte identifiserbare opplysninger i oppgjørsordningen i Modell 1, det kan være behov for ytterligere opplysninger i denne ordningen, og en slik utlevering vil innebære at NPR utgir opplysninger til Helfo for et nytt formål, som er primærformål. NPR kan ikke i dag utgi direkte identifiserbare opplysninger for å administrere og foreta økonomisk oppgjør til enkeltpasienter.
Dersom personidentifiserbare opplysninger i NPR skal kunne brukes til et såkalt primærformål, er det direktoratets vurdering at sentrale bestemmelser i helseregisterloven og NPR-forskriften om formål, virkeområde og behandling av opplysninger må endres. En slik endring vil imidlertid kunne rokke ved de sentrale formålene med henholdsvis helseregisterloven og pasientjournalloven. Ettersom helseregisterloven og pasientjournalloven skal ivareta to ulike formål; sekundærbruk og primærbruk av helseopplysninger, er lovene i utgangspunktet gjensidig ekskluderende. Det fremgår av helseregisterloven at loven ikke gjelder for behandling av opplysninger som reguleres av pasientjournalloven, og pasientjournalloven har en tilsvarende bestemmelse. Endringer i helseregisterloven og NPR-forskriften for å gi adgang til at opplysninger fra NPR skal kunne brukes som ledd i oppgjør for behandling av enkeltpasienter vil derfor kunne være i strid med dette prinsippet. En slik endring vil kunne ha uønskede og utilsiktede konsekvenser slik direktoratet ser det.
4.6.4 Det økonomiske oppgjøret mellom Helfo og RHF
For at Helfo skal kunne viderefakturere riktig RHF/HF er Helfo avhengig av å finne ut hvilket sykehus pasienten tilhører. Dette vil baseres på pasientens bostedsadresse. I utgangspunktet er det RHF hvor pasienten er bosatt som skal bære kostnaden. Dette kan være annerledes dersom det avtales mellom Helsedirektoratet og RHF at Helfo skal fakturere fristbruddinstitusjonen.
Helfo skal i henhold til inngått avtale fakturere RHF/HF for den aktiviteten som fristbruddleverandøren har fått betalt for.
En oppgjørsløsning som skissert vil innebære at fristbruddleverandøren kun får betalt for den aktiviteten som er rapportert til NPR. Helseforetakene er også sikret at de mottar ISF for den aktiviteten som fristbruddleverandøren får betalt for.
Helsedirektoratet antar at helseforetakenes behov for å kontrollere det som fremkommer på fakturaen vil avhenge av hvilke kontroller som gjennomføres av Helfo. Det kan derfor tenkes at det behovet helseforetakene har for å gjøre en selvstendig kontroll reduseres når det er sikret at de mottar ISF, at Helfo kun utbetaler på aktivitet som fristbruddleverandøren har rapportert til NPR og aktiviteten er knyttet til en fristbruddpasient.
4.6.5 Helsedirektoratets vurdering av denne oppgjørsløsningen
En oppgjørsløsning som skissert i modell 1 vil innebære at flere av de sentrale utfordringene som i dag oppleves ved fristbruddordningen vil reduseres eller falle bort.
Rapportering til NPR gjøres til en forutsetning for utbetaling, og det vil være fullt samsvar mellom hva som utbetales til fristbruddleverandørene og hvilken aktivitet sykehusene må betale for. Dette er følgelig beløp som vil være identiske.
Siden den aktiviteten fristbruddleverandøren får betalt for er innrapportert til NPR, vil det også beregnes ISF for all denne aktiviteten. Sykehusene blir altså ikke økonomisk rammet av manglende rapportering til NPR.
I dag har ikke sykehusene tilstrekkelig trygghet for at fristbruddleverandøren fakturer sykehusene for priser som er i henhold til den inngått avtalen med Helfo. Dersom prisene i avtalene er angitt som en prosentandel av DRG-grunnlaget vil Helfo beregne den endelige prisen for de tjenestene som leverandøren får betalt for. For sykehusene vil dette dermed gi en trygghet for at de ikke må betale en høyere pris enn hva som er avtalt mellom Helfo og fristbruddleverandøren.
Som det er redegjort for i punkt 4.6.3.1 vil en slik oppgjørsordning i prinsippet være vanskelig å gjennomføre innen rammene av gjeldende regler i helseregisterloven og NPR-forskriften. Etter Helsedirektoratets vurdering bør en oppgjørsordning etableres innenfor pasientjournalloven med forskrift, og ikke innenfor helseregisterlovens virkeområde som regulerer sekundærbruk av helseopplysninger.