2. Planlegging og samarbeid om helhetlig behandling og oppfølging i kommunen

Kommunens plikt til å sørge for psykisk helse- og rustjenester er en integrert del av kommunens sørge-for-ansvar for personer med psykisk sykdom, skade eller lidelse, rusmiddelproblem, sosiale problemer eller nedsatt funksjonsevne, se helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 og § 3-2 (lovdata.no).

Kommunen avgjør selv hvordan psykisk helse- og rustjenestene best kan organiseres. Forsvarlighetskravet innebærer både at kommunens deltjenester skal være forsvarlige og at kommunens tjenestetilbud som helhet må organiseres og gjennomføres forsvarlig, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 første ledd bokstav a (lovdata.no). Kommunen må også innrette sin virksomhet slik at samarbeidet mellom kommunens helse- og omsorgstjeneste og spesialisthelsetjenesten om å yte helse- og omsorgstjenester til den enkelte bruker er forsvarlig.

Kommunens plikter i helse- og omsorgstjenesteloven er utformet overordnet og profesjonsnøytralt med krav om at tilstrekkelig fagkompetanse sikres i tjenestene, jf. forsvarlighetskravet i helse- og  omsorgstjenesteloven § 4-1 første ledd bokstav d (lovdata.no). Det er innført særskilt krav til psykologkompetanse i kommunen, for å sikre nødvendig kompetanseheving om psykisk helse innen kommunens psykisk helse- og rustjenester og i øvrige deler av kommunens helse- og omsorgstjeneste.

Psykisk helse inkludert rusmiddelproblemer har lenge hatt stort omfang {Mykletun, 2009 #43} og er en omfattende og voksende utfordring. For samfunnet, helse- og omsorgstjenester spesifikt og for enkeltindivider, inkludert pårørende og nettverk rundt den som har psykisk helse- eller rusmiddelproblemer, er det derfor avgjørende å tilby effektive tjenester på riktig nivå.

Rundt halvparten av den voksne befolkningen vil ha hatt en psykisk lidelse i løpet av livet, og omtrent en tredjedel har en psykisk lidelse i løpet av et år (Mykletun et al., 2023). Forekomsten i Norge er på nivå med andre vestlige land, men er for mange grupper ifølge Folkehelserapporten - Helsetilstanden i Norge (fhi.no) økende. Gode effektive tilbud for å lette eller behandle psykiske lidelser er viktig for den enkeltes livskvalitet og er i tillegg et samfunnsøkonomisk spørsmål. Studier viser også at psykiske lidelser utgjør tre av de ti mest kostnadskrevende sykdommene i Norge. Schizofreni, angst og depresjon bruker alene flere titalls milliarder i helsebudsjettet. Samlet koster psykisk lidelse rundt 70 milliarder kun i ren ytelse av alle typer helsetjenester og er den desidert mest kostnadskrevende sykdomsgruppen i befolkningen under 70 år (Kinge et al., 2023).

World Mental Health Report (who.int) fra Verdens helseorganisasjon legger påpeker at behovet på psykisk helsefeltet er stort og oppfordrer relevante aktører i alle land til å øke forpliktelsen for gode tjenester.

Riksrevisjonens undersøkelse av psykiske helsetjenester (Dokument 3:13 (2020–2021) (riksrevisjonen.no) pekte på mangler i helse- og omsorgstjenester til voksne med psykisk helse- eller rusmiddelproblemer i kommunene, og gav på enkelte områder alvorlig kritikk.

Brukererfaringsundersøkelse - Hvordan opplever personer med rusmiddelproblemer de kommunale tjenestene de mottar? (korus.no) tyder gjennom flere år på at det fortsatt er et forbedringspotensial både i tilgjengelighet, informasjon og nytte av kommunale rustjenester

Riksrevisjonens undersøkelse av helse-, opplærings- og velferdstjenester til innsatte i fengsel  Dokument 3:4 (2022–2023) (riksrevisjonen.no) konkluderte med at innsatte med rusmiddelproblemer og psykiske lidelser ikke får fullgod tilgang til helse- og omsorgstjenester. Innsatte i fengsel kan også ha begrensinger som en del av sine soningsforhold som gjør de avhengig av ansatte i kriminalomsorgen for informasjon om- og kontakt med kommunale tjenester.

Struktur og fleksibilitet i oppfølging og koordinering – Sluttrapport i evaluering av pilot for strukturert tverrfagligoppfølgingsteam (sintef.no) viser at oppfølgingsteam som en generisk arbeidsform understøtter brukerrettigheter og kommunens plikt til å gi god og koordinert oppfølging til innbyggere med store og sammensatte behov

Det er kjent gjennom undersøkelser gjort av Norsk institutt for menneskerettigheter (nhri.no) at særlig brukere og pasienter med rusmiddelproblemer er utsatt for stigma og diskriminering.

Rapporten Befolkningens helsekompetanse, del I påpeker at "høy helsekompetanse er knyttet til god fysisk og psykisk helse, og lav helsekompetanse er en samfunns- og helsepolitisk utfordring". Og videre at mange med psykisk helseproblemer oppgir at det er en betydelig utfordring å finne informasjon om hvordan psykiske problemer kan håndteres. Det viser et behov for mer, bedre tilpasset og lettere tilgjengelig informasjon om psykiske utfordringer.

Kompetanse Norges rapport fra 2021 Befolkningens digitale kompetanse og deltakelse (kompetansenorge.no) pekte på at 14 prosent av befolkningen har lav digital kompetanse og kan ha store utfordringer med digitale selvbetjeningsløsninger. Dermed er ulike måter å komme i kontakt med tjenestene på viktig. Ett samlet informasjons og ett kontaktpunkt gjør tjenestene mer tilgjengelig og tilrettelegger for raskt å kunne gi et koordinert tjenestetilbud. Ulike måter for å komme i kontakt med tjenestene sammen med oppsøkende virksomhet der det er behov for det øker tilgjengeligheten.

Statens undersøkelseskommisjon rapport Betalingsvansker - en pasientsikkerhetsrisiko (ukom.no) konkluderer med at egenandeler hindrer enkelte i få nødvendig helsehjelp. Ikke-møtt gebyrer antas å bidra til underbruk av nødvendige tjenester blant de som har størst utfordringer. Og at en slik variasjon utfordrer prinsippet om likebehandling.

Kommunen kan ikke ta egenandel fra pasienter eller brukere for ytelse av psykisk helse- og rustjenester. Egenandeler kan bare kreves når det foreligger hjemmel i lov eller forskrift, og slik hjemmel er ikke gitt for nevnte tjenester. Dette gjelder både individrettede tjenester og gruppebaserte tilbud.

Lov om kommunenes ansvar på det boligsosiale feltet (lovtdata.no) forplikter kommunen til å gi individuelt tilpasset bistand til vanskeligstilte på boligmarkedet, og bistand til å skaffe boliger med særlig tilpasning for dem som trenger det på grunn av alder, funksjonsnedsettelser eller av andre årsaker.

Helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 6 (lovdata.no) regulerer kommunenes og helseforetakenes lovpålagte samarbeidsavtale. Samarbeidsavtalen skal bidra til at pasienter og brukere mottar et helhetlig tilbud om helse- og omsorgstjenester.  Helse- og omsorgstjenesteloven § 6- 2 første ledd (lovdata.no) angir minimumskravene til hva samarbeidsavtalene skal inneholde, og Veileder til lov og forskrift om samarbeidsavtaler mellom kommuner og helseforetak normerer avtalens form og innhold ytterligere. Enighet om hvilke helse- og omsorgsoppgaver forvaltningsnivåene er pålagt ansvaret for og en felles oppfatning av hvilke tiltak partene til enhver tid skal utføre er blant minimumskravene til hva avtalen skal omfatte.

Veileder til lov og forskrift om samarbeidsavtaler mellom kommuner og helseforetak beskriver krav til inngåelse, organisering og innhold i lovpålagte samarbeidsavtaler mellom kommuner og helseforetak. Den lovpålagte samarbeidsavtalen kan inngås og følges opp i helsefellesskapet.

I Nasjonal veileder – Rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator (kapittel 10) beskrives nærmere juridiske og praktiske rammer for "Avklaring av ansvar og oppgaver mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten innen habilitering og rehabilitering" som også gjelder for psykisk helse- og rustjenester i kommunene.

Helsefellesskap ble først etablert i 2019 i forbindelse med Nasjonal helse- og sykehusplan 2020-2023. Helsefellesskapene er arena for samhandling og felles tjenesteutvikling mellom helseforetak og kommuner i helsefellesskapets opptaksområde. Der møtes helseforetak, kommuner, fastleger og brukere i et likeverdig partnerskap i helsefellesskapets opptaksområde for å planlegge og utvikle tjenestene sammen. Alvorlig psykisk lidelse er et prioritert område for helsefellesskapene. Kommuner har ulike lokale forhold, og felles planlegging av arbeidet mellom kommuner i helsefellesskapet vil gi mer hensiktsmessige lokale prosedyrer.

Avtale mellom regjeringen og KS om innføring av helsefellesskap for å skape en mer sammenhengende helse- og omsorgstjeneste (regjeringen.no) i 2019 og videreført i Avtale mellom regjeringen og KS om videreutvikling av helsefellesskapene for en mer sammenhengende helse- og omsorgstjeneste (regjeringen.no) beskriver at målet for helsefellesskapene er mer sammenhengende og bærekraftige helse- og omsorgstjenester. Dette ønskes oppnådd ved at helsefellesskapene er en felles arena der kommunene og helseforetakene møtes som likeverdige partnere. Særlig prioritet for helsefellesskapene er å skape gode tjenester og trygge overganger, både internt i og mellom tjenestenivåene, for pasienter med store og sammensatte behov som har behov for helhetlige og sammenhengende tjenesteforløp.

Når det avtales samarbeidstiltak, må ansvarsforholdene avklares, herunder må arbeidsgiveransvaret klargjøres for avklare hvordan samarbeidstiltaket skal organiseres og finansieres. Dette vil gjelde både når det avtales lovpålagte minimumskrav til samarbeidstiltak etter helse- og omsorgstjenesteloven § 6-2 første ledd nr.  1-13 (lovdata.no), og når det avtales øvrige samarbeidstiltak, som i lokale prosedyrer.

Utviklingen av lokale prosedyrer bidrar til en dialog med ulike problemstillinger som medvirker til bedre forståelse mellom de ulike aktørene. Utviklingen av lokale prosedyrer som detaljerer og supplerer kravene i den lovpålagte samarbeidsavtalen gir mer helhetlige helse- og omsorgstjenester, til pasienten og brukerens beste. For personer som har en sammensatt tilstand som krever samordning av tjenester fra ulike fagområder og sektorer fungerer det i mange tilfeller ikke optimalt som for eksempel avdekket i UKOM rapporten "Ingen kan hjelpe meg" - Hvorfor ble Malin nødetatenes ansvar? (ukom.no)

Den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten skal, i tillegg til å følge opp pasienter, samarbeide på systemnivå slik at de kan ivareta sine oppgaver etter lov og forskrift, se helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4 tredje ledd (lovdata.no) og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 e andre ledd (lovdata.no)

Psykisk helse- eller rusmiddelproblemer påvirkes av biologiske, psykologiske, sosiale og kulturelle faktorer (WHO, 2022). Oversikt over psykososiale, miljømessige og tilsvarende faktorer er del av grunnlaget for planlegging, tjenesteutvikling og evaluering av helse- og omsorgstjenester til voksne med psykisk helse- eller rusmiddelproblemer.

Innsiktsarbeidet i forbindelse med revisjonen av veilederen viste at hovedforløp som rammeverk har vært hensiktsmessig for mange kommuner og at det kan bidra til å skape likeverdige tilbud på tvers av kommuner. Hovedforløp som konsept tilpasses individuelt i en kombinasjon av "stepped care" og "mixed care" (se "Definisjoner i "Bakgrunn, metode og prosess").

Riksrevisjonens undersøkelse av psykiske helsetjenester (riksrevisjonen.no) konkluderte med at mange kommuner ikke planlegger godt nok for nødvendige helse- og omsorgstjenester for personer med psykisk helseproblemer.

Revisjonen viste også at kommunale ledere ikke sørger for at tjenestene evalueres og korrigeres slik de skal jf. Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2 (lovdata.no) og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no).

Videre konkluderte revisjonen med at brukermedvirkning og pårørendeinvolvering ikke var tilstrekkelig. I 2025 konkluderte også Riksrevisjonen i rapporten Helse- og velferdstjenester til personer med samtidig rusmiddellidelse og psykisk lidelse (riksrevisjonen.no) med sterk kritikk for at myndighetene har ikke sørget for at personer med psykisk lidelse kombinert med ruslidelse får den hjelpen de trenger.

Helsetilsynet avdekket i to landsomfattende tilsyn i 2017-2018 (helsetilsynet.no) uklarheter i oppgave- og ansvarsfordeling både i kommuner og helseforetak. I kommunene fant tilsynet uklarheter i arbeidsdeling både mellom ulike kommunale etater og innad i helse- og omsorgstjenestene. Særlig for samordnede og/eller integrerte tjenester for pasienter og brukere med komplekse lidelser og utfordringer.

Anbefalinger til videre arbeid med rapportering for psykisk helse og rus i kommunen påpeker mangler i datagrunnlaget for rapporteringspliktige tjenester i psykisk helse- og rustjenester i kommunene. Manglende journalføring, registrering og innrapportering undergraver muligheten til å planlegge, utvikle og evaluere tjenestene.

For å kunne sørge for helse- og omsorgstjenester på en forsvarlig måte må kommunene sette i verk systematiske tiltak som sikrer at virksomhetens aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i relevant lov og forskrift, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3- 1 (lovdata.no).

Planlegging av psykisk helse- og rustjenester krever at kommunen i økonomi- og planarbeidet vurderer behov, kapasitet, kompetanse og kvalitet for tjenestene, inkludert rekruttering og kvalitetsutvikling, slik at behovet dekkes og gir forsvarlige tjenester som møter innbyggernes behov.

Juridiske rammer for ansvarsforholdet mellom kommunene spesialisthelsetjeneste beskrives i Nasjonal veileder – Rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator.

Kravet til planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av kommunens helse- og omsorgstjenester følger av forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no)