Kommunen bør i samarbeid med spesialisthelsetjenesten tilby kunnskapsbasert behandling tilpasset alvorlige og langvarige psykiske lidelser og/eller ruslidelser (Hovedforløp 3)

Hovedforløp 3 bør tilpasses voksne med sammensatte alvorlige og langvarige psykisk helse- eller rusmiddelproblemer enten de opptrer alene eller samtidig (ROP lidelser), for eksempel:

alkohol-, legemiddel- eller annen rusmiddelavhengighet
alvorlig bipolar lidelse
alvorlig depresjon
schizofreni eller annen psykoselidelse
alvorlige personlighetsforstyrrelser
alvorlige spiseforstyrrelser

Voksne med alvorlige og langvarige psykisk helse- og/eller ruslidelser som ikke allerede har et oppfølgingsopplegg i samarbeid med spesialisthelsetjenesten, henvises til Nasjonalt pasientforløp for utredning og behandling i psykisk helsevern, voksne eller Nasjonalt pasientforløp for tverrfaglig spesialisert rusbehandling, eventuelt annet diagnosespesifikt nasjonalt pasientforløp.

Kommunens psykisk helse- og rustjenester skal sørge for at den som har alvorlige, langvarige problemer og lidelser får helhetlige og sammenhengende helse- og omsorgstjenester. Tjenestene tilbys sammen med fastlegen, spesialisthelsetjenesten, andre relevante aktører og brukeren eller pasienten selv. Tjenestene skal ved behov være tilgjengelige og så fleksible at pasienten klarer å nyttiggjøre seg av tilbudet.

I hovedforløp 3 bør fokus være bedring av levekår, livsmestring, livskvalitet og skadereduksjon for å forhindre forverring av tilstanden og oppfølging av somatisk helse. Psykisk helse- og rustjenester bør følge opp voksne i hovedforløp 3 tett med bruk av koordinator og ansvarsgruppe, og i samsvar med individuell plan og i henhold til nasjonal veileder rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator

Kommunens psykisk helse- og rustjenester bør delta aktivt i utarbeidelsen av krise- og mestringsplan for pasienter i hovedforløp 3. Krise- og mestringsplan er ikke bare et nyttig verktøy for dem som har vært underlagt tvunget psykisk helsevern, men er også nyttig uavhengig av årsaken til innleggelsen. innleggelser. Pasienten bør involveres i utarbeidelsen av planen, samt pårørende dersom det samtykkes til det.

I hovedforløp 3 bør det benyttes kunnskapsbaserte modeller som

Housing first (napha.no)
Individuell jobbstøtte (napha.no)
oppsøkende behandlingsteam: ACT-, FACT, FACT ung-team
tverrfaglig oppfølgingsteam

Kommunens psykisk helse- og rustjenester bør sørge for tilbud og rutiner for helhetlig oppfølging og ivaretakelse av somatisk helse tilpasset brukere og pasienter i hovedforløp 3. Fastlegen er primærkontakt for somatiske helse.

Brukere og pasienter i hovedforløp 3 skal ikke ekskluderes fra tjenester og tiltak som er foreslått for de andre hovedforløpene, dersom det kan sannsynliggjøres at det vil ha en effekt på livskvalitet, livsmestring, rusbruk eller symptomer.

Selvskading, selvmordsrisiko og voldsrisiko skal alltid kartlegges i hovedforløp 3.

Ved forhøyet risiko for voldsutøvelse skal kommunen samarbeide med politiet og spesialisthelsetjenesten i henhold til rundskriv om helsetjenestens og politiets ansvar for personer med psykisk lidelse – oppgaver og samarbeid

Brukere og pasienter i hovedforløp 3 har som oftest alvorlig funksjonssvikt og nedsatt livskvalitet på grunn av alvorlige, langvarige og sammensatte psykisk helse- eller rusmiddelproblemer. Mange i dette hovedforløpet har også samtidige psykisk helse- og rusmiddelproblemer (ROP) og kan ha nedsatt somatisk helse.

I hovedforløp 3 tilbys derfor en bredde av tjenester og tiltak i samarbeid med fastlegen, spesialisthelsetjenesten og andre sektorer. Oppsøkende tiltak som fremmer livskvalitet og mestring, psykososial fungering, gir symptomlette, bedre rusmestring, samt forebygger forverring eller tilbakefall er sentrale mål også i hovedforløp 3..

Se også Nasjonal veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov, som vil gjelde mange i hovedforløp 3.

Forebygging og skadereduksjon i hovedforløp 3

Tilby tiltak som fremmer positive psykososiale, somatiske og livsstilsendringer, for å øke selvstendighet i hverdagen og forebygge forverring.

Det kan være:

avtale om bruk av kommunal akutt døgnplass (KAD/ØHD)
tett oppfølging og støtte til bedre livs- og rusmestring.
hjelp til å skaffe eller beholde en egnet bolig
hjelp med personlig økonomi
sosial støtte med tilpasset planlagt aktivitet
medisinsk hjelp til skadereduksjon og forebygging av følgetilstander

Kartlegging og utredning i hovedforløp 3

Ressurser for kartlegging av behov i hovedforløp 3 finnes under anbefalingen Kommunen skal kartlegge hjelpebehovet til voksne som henvender seg med psykisk helse- eller rusmiddelproblemer

Samarbeid med spesialisthelsetjenesten om kartlegging av brukere og pasienter med alvorlige, langvarige problemer og lidelser:

Kartlegg brukerens egne ressurser, mestring, forståelse og ønsker.
Ta utgangspunkt i brukeren eller pasientens beskrivelse av situasjonen.
Be om samtykke til å innhente epikriser og annen informasjon.
Undersøk og vurder rutinemessig somatisk helse – planlegg tidlig for jevnlig oppfølging av somatisk helse hos fastlege.
Utredning og diagnostisering skjer i spesialisthelsetjenesten etter henvisning utformet i tråd med henvisning til Nasjonalt pasientforløp Psykiske lidelser – voksne eller Nasjonalt pasientforløp rusbehandling (TSB) og generelle krav i Nasjonal veileder for henvisninger til spesialisthelsetjenesten eller Nasjonalt pasientforløp rusbehandling (TSB) og spesifikke krav til henvisning i nasjonale pasientforløp.
Ved henvisning, snakk sammen med pasienten om bakgrunnen for henvisningen, innholdet og hva som skjer når henvisningen er mottatt i spesialisthelsetjenesten.
Plan for videre kartlegging og utredning legges i samråd med spesialisthelsetjenesten og brukeren eller pasienten.

Se ellers anbefalinger i sykdomsspesifikke retningslinjer og andre normerende produkter for mer om kartlegging, utredning og henvisning relevant for hovedforløp 3:

Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse – ROP-lidelser
Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet
Nasjonalt pasientforløp for utredning og behandling i psykisk helsevern, voksne
Nasjonalt pasientforløp for tverrfaglig spesialisert rusbehandling

Tiltak, behandling, samhandling og rehabilitering i hovedforløp 3:

ACT- og FACT-team (napha.no) gir oppsøkende, samtidige og helhetlige tjenester til mennesker med alvorlige psykiske lidelser. Modellen gir koordinert, sammenhengende og integrert oppfølging fra både primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.
FACT ung-team (napha.no) er på samme måte tverrfaglig sammensatte team som skal gi integrert og langvarig behandling til ungdom opp til 25 år med store og sammensatte behov.
Oppsøkende team kan også bidra til å vurdere selvmords- selvskadingsrisiko enten den er tidligere kartlagt eller ikke tidligere kartlagt – og utføre samtaler i forbindelse med voldsrisiko.
Integrert behandling av ROP-lidelser etter modellen IDDT (oslo-universitetssykehus.no) benyttes gjerne ved behandling av samtidig forekomst av psykiske lidelser og ruslidelser.
Tilpassede lavterskeltjenester og sosiale møteplasser for å opprettholde eller bedre sosial funksjon og holde kontakt med brukere og pasienter i hovedforløp 3 slik at tidlige tegn på forverring og funksjonsfall avdekkes.
Housing First (napha.no) er en kunnskapsbasert modell som bygger på prinsippet om at tilgang til bolig er en grunnleggende menneskerett og kan være avgjørende for at øvrige tiltak har effekt.
Individuell jobbstøtte (IPS) er en kunnskapsbasert modell innen arbeidsrettet rehabilitering.
Se også gjerne temasiden om IPS (napha.no).
Musikkterapi

For bedre somatisk helse samarbeider psykisk helse- og rustjenester med fastlege, andre kommunale tjenester og spesialisthelsetjenesten for å

gi veiledning i gode livsstilvalg – bruk frisklivssentralen dersom det er hensiktsmessig
tilby hjelp til røykeslutt
årlig kontrollere hjerte og kar
følge opp behov for tannhelsetjenester
undersøke ernæringsstatus og gi hjelp til planlegging og tilberedning av mat – involver klinisk ernæringsfysiolog ved komplekse ernæringsutfordringer

Bruk gjerne Håndbok ernæring og rus for frisklivssentralen (korus.no).

Oppfølging i hovedforløp 3 er tverrfaglig og tverrsektoriell og involverer gjerne

koordinerende enhet
koordinator i kommunen og/eller i spesialisthelsetjenesten
NAV
eventuell arbeidsgiver
kriminalomsorgen
bruker- og pårørendeorganisasjoner
spesialisthelsetjenesten
lavterskel- og aktivitetstiltak i regi av frivillige eller ideelle organisasjoner

Krise- og mestringsplan

Brukere eller pasienter i hovedforløp 3 med psykisk helse- eller rusmiddelproblemer, har tilbakevendende perioder der ekstra tiltak og oppfølging blir nødvendig.

En krise- og mestringsplan utarbeides da i samarbeid med brukeren eller pasienten selv og andre tjenester som er involvert. Formålet med planen er å konkretisere riktige tiltak for raskt å forbygge ytterligere forverring, konsekvenser av situasjonen og eventuelt forkorte behovet for ekstra tiltak.

At brukeren eller pasienten bidrar til å utarbeide planen gir bedre forutsetninger for å sette inn tiltak som tidligere har vist seg å være effektive og samtidig ta høyde for pasientens ønsker, behov og integritet, for eksempel ved å beskrive hvilke tiltak som ikke ønskes.

Nasjonale faglige råd for forebygging av tvang i psykisk helsevern for voksne beskriver hva som kan være innholdet i en kriseplan for forebygging av tvang og kommunens ansvar for å forbygge tvang i samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Rådene beskriver hva som gjøres ved plutselig forverring eller tilbakefall.

Innholdet i en kriseplan som beskrevet i de faglige rådene, er et godt utgangspunkt for en krise- og mestringsplan.

Beskriv:

hva er tidlige indikasjoner på forverring?
hva kan brukeren og pasienten selv gjør, eller unngå å gjøre?
hvem han/hun kan kontakte ved en krise eller forverring?
ansvaret for de ulike tjenesteinstansene
hvordan pårørende eventuelt kan bidra, og hvem de kan kontakte
hvem skal ivareta eventuelle barn og/eller kjæledyr

Samarbeid med behandlingsansvarlig institusjon i spesialisthelsetjenesten ved tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold. Samarbeidet beskrives i individuell plan (IP) dersom brukeren/pasienten ønsker en slik plan. Brukeren/pasienten har da koordinator og kontaktperson i den ansvarlige institusjonen. Retten til koordinator er uavhengig om personen ønsker en individuell plan (IP) eller ikke. Kommunens plikter i forbindelse med koordinator er grundigere beskrevet i Nasjonal veileder for rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator.

Tverrfaglig og tverrsektorielt samarbeid i kommunen er viktig for å oppnå stabilitet og forebygge tilbakefall og forverring for pasienter og brukere i hovedforløp 3. Det er viktig for helhetlige tjenester med godt samarbeid og samhandling på tvers av tjenestenivåer. De metodene og modellene som er foreslått i hovedforløpet er evaluerte og kunnskapsbaserte.

Tidlig symptomdebut, særlig alvorlige symptomer som psykose, eller skadelig bruk av rusmidler eller rusmiddellidelse, øker sannsynligheten for et mer langvarig og sammensatt forløp. Det samme gjelder samtidig forekomst av alvorlige psykiske problemer og rusmiddellidelse (Andersson 2021a; Andersson 2021b).

Ansvarsavklaring er ikke et «enten eller». Mange i hovedforløp 3 mottar mesteparten av tjenestene fra kommunen med samtidig utredninger, behandlingstiltak og intensive tilbud fra spesialisthelsetjenesten. Ansvarsfordelingen for koordinering av langvarige rehabiliterings eller habiliteringstilbud defineres i Nasjonal veileder for rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator.

Pasienter og brukere i hovedforløp 3 er gjerne under langvarig og tett oppfølging fra både kommune og spesialisthelsetjeneste, med tidligere, pågående eller gjentatte forløp i spesialisthelsetjenesten. Kommunen avtaler med spesialisthelsetjenesten hvem som har for løpende oppfølging av pasienten. Blant annet avhenger det av at kommunen har kapasitet og kompetanse til å gjennomføre planlagt oppfølging på en forsvarlig måte. For eksempel ved gjennomføring av tvangsbehandling med legemiddel utenfor institusjon (TUD) er ikke kommunen forpliktet til å inngå en avtale der de får ansvaret for oppfølgingen.

Behandling og oppfølging gjennom oppsøkende team som ACT-, FACT-, og FACT ung-team skal ha ansatte fra både kommune- og spesialisthelsetjenesten.

Evalueringer av ACT-, FACT-, og FACT ung-team viser at mange med alvorlige og sammensatte lidelser har gode erfaringer med modellene (Evaluering av FACT-team i Norge – sluttrapport (rop.no); Utprøving av ACT-team i Norge – Hva viser resultatene (rop.no))

Internasjonal forskning tyder på at mange med alvorlige psykiske helse- og/eller rusmiddelproblemer har godt utbytte av metoden Integrert behandling av ROP-lidelser (IDDT) (Hunt et al., 2019).

Tett og oppfølging av somatisk helse er viktig for brukere og pasienter i hovedforløp 3. Gjennomsnittlig levealder for denne gruppen er betydelig kortere enn for resten av befolkningen. Blant annet rapporten Bedre helse og lengre liv (legeforeningen.no) oppsummerer at dårlig somatisk helse i denne gruppen følger stort sett av samme årsaker som for øvrig befolkning. Generelt mer usunn livsstil røyking er antatte årsaker til den nedsatte levealder for personer med alvorlige langvarige problemer eller lidelser. Bruk av antipsykotiske legemidler (Chang et al., 2021) er en mulighet. Effektene er sannsynligvis, moderert av underdiagnostisering av somatiske helseproblemer, særlig kardiovaskulær sykdom er likevel effekten av antipsykotika trukket i tvil (Solmi et al., 2021; Vermeulen et al., 2017). FHI konkluderte også at det ikke er tilstrekkelig forskning til å fastslå langvarig bruk av antipsykotika som årsak (Smedslund et al., 2018).

I følge blant annet Norges institusjon for menneskerettigheters rapport om «Du har ikke noe her å gjøre» En undersøkelse om rusavhengiges opplevelser av diskriminering og stigmatisering (nhri.no), kan opplevelser av å bli avvist av helsetjenesten medvirke til mindre hjelpesøkende atferd og gå negativt ut over den somatiske og psykiske helsetilstanden, enten direkte eller gjennom forverring av eksisterende plager.

Andersson, H. W., Lauvsnes, A. D. F., & Nordfjærn, T. (2021). Emerging adults in inpatient substance use treatment: A prospective cohort study of patient characteristics and treatment outcomes. European addiction research, 27(3), 206-215.

Andersson, H. W., Lilleeng, S. E., Ruud, T., & Ose, S. O. (2021). Substance use among patients in specialized mental health services in Norway: prevalence and patient characteristics based on a national census. Nordic journal of psychiatry, 75(3), 160-169.

Chang, S., Goh, K. K., & Lu, M. (2021). Metabolic disturbances associated with antipsychotic drug treatment in patients with schizophrenia: State-of-the-art and future perspectives. World journal of psychiatry, 11(10), 696.

Hunt, G. E., Siegfried, N., Morley, K., Brooke‐Sumner, C., & Cleary, M. (2019). Psychosocial interventions for people with both severe mental illness and substance misuse. Cochrane database of systematic reviews, (12)

Smedslund, G., Siqveland, J., Kirkehei, I., & Steiro, A. (2018). Langtidsbehandling med antipsykotika hos personer med schizofrenispektrumlidelser: en systematisk oversikt (Forskningsoversikt 2018). ,

Solmi, M., Fiedorowicz, J., Poddighe, L., Delogu, M., Miola, A., Høye, A., Heiberg, I. H., Stubbs, B., ... Larsson, H. (2021). Disparities in screening and treatment of cardiovascular diseases in patients with mental disorders across the world: systematic review and meta-analysis of 47 observational studies. American Journal of Psychiatry, 178(9), 793-803.

Vermeulen, J., van Rooijen, G., Doedens, P., Numminen, E., van Tricht, M., & de Haan, L. (2017). Antipsychotic medication and long-term mortality risk in patients with schizophrenia. ,

Siste faglige endring: 26. februar 2025 Se tidligere versjoner

Helsedirektoratet (2025). Kommunen bør i samarbeid med spesialisthelsetjenesten tilby kunnskapsbasert behandling tilpasset alvorlige og langvarige psykiske lidelser og/eller ruslidelser (Hovedforløp 3) [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 26. februar 2025, lest 08. juli 2025). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/psykisk-helse-og-rusarbeid-for-voksne/kartlegging-og-helhetlige-forlop/kommunen-bor-i-samarbeid-med-spesialisthelsetjenesten-tilby-kunnskapsbasert-behandling-tilpasset-alvorlige-og-langvarige-psykiske-lidelser-og-eller-ruslidelser-hovedforlop-3

Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no

Kommunen bør i samarbeid med spesialisthelsetjenesten tilby kunnskapsbasert behandling tilpasset alvorlige og langvarige psykiske lidelser og/eller ruslidelser (Hovedforløp 3)

Praktisk informasjon

Begrunnelse

Referanser