Benzodiazepiner og benzodiazepinlignende legemidler
Norsk legemiddelhåndbok gir informasjon om indikasjoner for disse legemiddelgruppene, se legemiddelkapitlene i Legemiddelhåndboka (legemiddelhandboka.no).
- Det er i de fleste tilfeller ikke nødvendig å rekvirere mer enn minstepakning på resept.
- Tilvenning skjer etter to til fire uker.
- Benzodiazepiner og benzodiazepinlignende legemidler har samme virkningsmekanisme. Selv om de har ulik indikasjon, er det lite hensiktsmessig å bruke flere samtidig eller veksle imellom dem, selv ved ulike symptomer.
- Det utvikles toleranse mot sedativ påvirkning, men ikke fullstendig mot de kognitive og psykomotoriske effektene.
Opioider
- Tilvenning skjer etter to til fire uker, noen ganger raskere. Når bruken opphører reduseres toleransen for respirasjonshemming allerede etter noen dager.
- Sterke akutte smerter: Det er indikasjon for bruk av opioider for smertelindring, mobilisering og normalisering av funksjon, men kun i kortest mulig tid – vanligvis ikke mer enn to uker. Å avtale en konkret oppfølgingsplan tidlig er viktig for å skape trygghet og forebygge angst og søvnproblemer.
- Sterke postoperative smerter: Det er indikasjon for å gi opioider ved sterke smerter etter store operasjoner eller alvorlige skader for smertelindring, mobilisering og god søvn, men begrens mengden og varigheten. Selv etter store operasjoner og skader, vil inflammasjonen avta betydelig etter én til to uker og opioider kan avsluttes. Samtidig behandling med ikke-avhengighetsskapende smertestillende legemidler videreføres etter behov. Innen fire uker er det behov for å avklare om smerter som vedvarer etter akutte hendelser eller operasjoner skyldes forsinket vevstilheling, smertefulle komplikasjoner eller lignende.
- Smerter som skyldes aktiv og progredierende kreftsykdom: Det er ofte behov for en helhetlig og multimodal behandling. WHOs smertetrapp for legemiddelbehandling av smerter ved aktiv og progredierende kreftsykdom kan være en del av tilnærmingen og er beskrevet i Norsk legemiddelhåndbok: Verdens helseorganisasjons smertetrapp for kreftrelaterte smerter (legemiddelhandboka.no).
- Langvarig smerte som ikke skyldes aktiv kreftsykdom: Behandles med andre tilnærminger og metoder enn opioider. Behandlingsmål er i hovedsak funksjonsbedring og bedre livskvalitet. Opioider som hovedbehandling unngås. WHOs smertetrapp for kreftrelaterte smerter gjelder smerter som skyldes kreftsykdom og ikke andre smerter.
- Unntaksvis ved langvarig smerte: Det er kun relevant å vurdere forsøk med opioider i behandling av noen langvarige, sterke sekundære smertetilstander, som nevropatiske smerter eller artrosesmerter, når andre behandlinger er forsøkt, smerte gir betydelig funksjonstap, og nytte overstiger risiko.
- Individuell vurdering: Ved behandling med opioider brukes ett opioid av gangen. Pasienten informeres om realistiske mål – økt mestring, ikke nødvendigvis full smertefrihet.
Ved pasientbehandling med avhengighetsskapende legemidler vil følgende vurderinger fra lege bidra til god ivaretakelse av pasienten:
- utforske pasientens oppfatninger og forståelse av egen tilstand
- kartlegge pasientens bruk av alkohol, andre rusmidler og andre avhengighetsskapende legemidler
- informere om at samtidig bruk av alkohol, andre rusmidler og flere avhengighetsskapende legemidler øker risiko for overdose
- kartlegge pasientens risikofaktorer for å utvikle avhengighetssyndrom, som tidligere rusmiddelbruk, nåværende eller tidligere avhengighet til rusmidler eller andre avhengighetsskapende legemidler
- tilby og eventuelt avtale ny time med pasient én til to uker etter første timeavtale, ved sannsynlighet for at symptomer vil vedvare
- ved tidsnød under konsultasjon, avtale en snarlig ny time
- i samråd med pasienten vurdere om pårørende bør involveres
Rekvirering
Kjernejournal gir informasjon om legemiddelhistorikk lengre tilbake i tid sammenlignet med Reseptformidleren og anbefales derfor som beste kilde for oversikt over pasientens legemiddelbruk.
Multidose er ikke egnet til utdeling av legemidler til kortvarig bruk eller for legemidler med hyppige endringer i dosering. Unntaksvis kan bruk av multidose være velegnet for utdeling av avhengighetsskapende legemidler, enten som ledd i en kontrollert nedtrapping eller i langtidsbehandling med depotformulering av opioider som for eksempel morfin depottabletter.
For enkelte grupper avhengighetsskapende legemidler gir forskrift om rekvirering av forbudt narkotikum og bestemte legemidler til humanmedisinsk bruk (lovdata.no) særskilte krav for ordinering og rekvirering. Dette gjelder:
Oppstart med sentralstimulerende legemidler og cannabinoider som inneholder mer enn 1 % tetrahydrocannabinol (THC) skjer i regi av spesialisthelsetjenesten. Ved overføring av behandlingsansvar til fastlege lages det av lege i spesialisthelsetjenesten en behandlingsplan for videre oppfølging og informasjon om kontakt for råd og veiledning. Rekvirering av cannabinoider som inneholder mer enn 1 % THC kan bare gjøres av lege i spesialisthelsetjenesten, og selve rekvireringen kan ikke overføres til fastlege.
Særskilt aktsomhet
Som hovedregel anbefales det å være tilbakeholden med å rekvirere avhengighetsskapende legemidler dersom pasienten – selv etter dialog om hvorfor innsyn i opplysninger om pågående legemiddelbehandling er nødvendig – nekter lege innsyn i Kjernejournal eller Reseptformidleren. I følgende situasjoner er det også grunn til å utvise særskilt aktsomhet for å unngå at legens ordinering og rekvirering bidrar til risikofylt bruk:
- pasient ønsker ikke at helsepersonell utveksler informasjon
- pasient vil ikke møte personlig til konsultasjon
- pasient vil at annen lege enn fastlegen rekvirerer avhengighetsskapende legemidler
- mistanke om eller kjennskap til at pasient gir avhengighetsskapende legemidler videre til tredje person
- pasient ønsker låst e-resept på avhengighetsskapende legemidler. Låst e-resept fungerer som en personvernmekanisme ved at reseptopplysningene er beskyttet av et passord og derfor bare er tilgjengelige for rekvirenten og pasienten, dette i henhold til forskrift om behandling av helseopplysninger i nasjonal database for elektroniske resepter (lovdata.no).
Dersom flere av disse situasjonene oppstår samtidig, er det grunn til økende grad av aktsomhet.
Personer under 18 år: Iverksetting og oppfølging av behandling med avhengighetsskapende legemidler til barn skjer som hovedregel i spesialisthelsetjenesten. Unntak for oppstart hos fastlege eller legevakt kan være ved akutte tilfeller, for eksempel benzodiazepiner ved krampeanfall og opioider ved akutte sterke smerter.
Personer over 65 år: Hos personer over 65 år er det grunner til å vurdere indikasjon for avhengighetsskapende legemidler ekstra nøye. Flere somatiske tilstander, samt legemiddelbivirkninger, kan være årsak til søvnløshet, uro og forvirring. Riktig diagnostikk er derfor viktig. Særlige hensyn ved økende alder:
- legemidler og rusmidler kan ha annen effekt enn de hadde tidligere i livet, gjelder både bivirkninger og risiko for avhengighet
- forskjellene mellom fysisk og kronologisk alder kan øke
- lavere dosering kan være nødvendig
- toleransen for alkohol kan være redusert
- samtidig bruk av avhengighetsskapende legemidler og rusmidler kan gi alvorligere konsekvenser enn hos yngre
Postoperativ pasient: Langtidsbruk av opioider etter en operasjon er vanligere blant personer som har brukt reseptbelagte opioider det siste året før en operasjon enn blant personer som ikke har brukt reseptbelagte opioider før operasjonen (Vambheim et al., 2024). Pasienter som har brukt opioider før operasjonen kan derfor ha behov for tettere oppfølging postoperativt.
Oppfølging av behandling
Ved høyt symptomtrykk skaper avtaler om oppfølging i de kommende ukene eller månedene forutsigbarhet og trygghet for pasienten, noe som i seg selv kan dempe symptomene.
I tilfelle behov for vikar eller øyeblikkelig hjelp hos annen lege, er det viktig med nødvendig journalføring og eventuelt å sende epikrise videre.
Lege kan ivareta pasientens helhetlige behov for utredning, behandling og oppfølging gjennom en tverrfaglig tilnærming, for eksempel ved hjelp av et tverrfaglig oppfølgingsteam.
Lenker og verktøy
- veiledning om rutiner og gjennomføring av legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang, nasjonale faglige råd for legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang
- råd om legemiddelbehandling i livets sluttfase, nasjonale faglige råd om lindrende behandling i livets sluttfase
- om legemidler ved søvnvansker hos personer med demens, nasjonal faglig retningslinje for demens
- generelt kapittel om legemiddelbruk hos eldre (legemiddelhandboka.no) i Norsk legemiddelhåndbok
- Håndbok i lindrende behandling (metodebok.no) fra Regional kompetansetjeneste i lindrende behandling ved Universitetssykehuset Nord-Norge for praktisk rettet informasjon om lindrende behandling
- for sentralstimulerende legemidler, regler for rekvireringsrett (lovdata.no) og nasjonal faglig retningslinje for ADHD
- for cannabinoider, regler for rekvireringsrett (lovdata.no) og veiledning fra Direktoratet for medisinske produkter og Helsedirektoratet (dmp.no)
- ved opioidavhengighet, nasjonal faglig retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering (LAR) ved opioidavhengighet
- opioider
- benzodiazepiner og benzodiazepinlignende legemidler
- faglige råd for å sikre riktig legemiddelbruk når multidose brukes, nasjonale faglige råd for multidose
- pasientinformasjon om avhengighetsskapende legemidler – råd om bruk og nedtrapping (helsenorge.no)
- oversikt over kartleggingsverktøy ved bruk av alkohol og eventuelt illegale rusmidler (rusogvold.no) fra Kompetanseutvikling rus og vold
- Trappned.no, et digitalt hjelpemiddel ved nedtrapping av avhengighetsskapende legemidler, Senter for kvalitet i legetjenester
- eksempel på pasientbrev om nedtrapping fra Helsedirektoratet
- test for kartlegging av kognitive funksjoner, norsk revidert mini-mental status evaluering (MMSE-NR) (helsebiblioteket.no)
- e-læringskurs for helsepersonell om rusbehandling og kognisjon (kompetansebroen.no) fra Nasjonal kompetansetjeneste for tverrfaglig spesialisert rusbehandling
- ressurssider for lærings- og mestringsarbeid fra Nasjonal kompetansetjeneste for læring og mestring innen helse (mestring.no)
- evidensbasert kunnskap om søvn, forebygging, utredning og behandling av søvnproblemer (helse-bergen.no) fra Nasjonalt senter for søvnmedisin
- prinsipper for behandling med psykofarmaka hos barn og unge, nasjonale faglige råd for psykofarmaka – bruk hos barn og unge
- om helsekrav ved bruk av legemidler som påvirker kjøreevnen, førerkort medisintabell (nhi.no)