11. Lokal anestesi, smertestillende legemidler, sedasjon eller generell anestesi (narkose) ved tannbehandling av barn og unge

Ved vurdering av smerte hos barn og unge og behov for smertestillende legemidler, ta hensyn til

• smerter i tenner og munnhule
• preoperativt ved tannbehandling der en forventer at lokal anestesi alene ikke har tilstrekkelig effekt og sikre smertelindring etter behandling
• postoperative der en forventer smerter etter tannbehandling

Tannlege eller tannpleiers oppgave innebærer å

• vurdere smerteopplevelsen individuelt, for eksempel ved bruk av validerte smertevurderingsverktøy
  • for barn (4 - 19 år) uten verbalt språk med fysisk og kognitiv funksjonsnedsettelse som ikke kan skåre sin egen smerteintensitet kan brukes ved og prosedyre- og postoperativ smerte: Face, Legs, Activity, Cry, Consolability, FLACC (norskbarnesmerteforening.no)
  • for barn og unge fra 3 år som forstår verktøyet, for å kommunisere om selvvurdert smerte relatert til bilder av ansikter: Wong-Baker FACES Pain Rating scale (wongbakerfaces.org)
• oppmuntre foreldrene i deres rolle om å støtte og trygge barnet eller ungdommen i behandlingssituasjonen, herunder ved lokalanestesi og eventuelt veilede i å benytte tilvenning, avledning og avspenning, jf. Kapittel om tannbehandlingsangst blant barn og unge.

Overflateanestesi (topikal anestesi) på intakt hud/slimhinne i forkant av infiltrasjons- og ledningsanestesi

Dosering, maks. doser, forsiktighetshetsregler, bivirkninger og annen informasjon for de aktuelle virkestoffene

• Lidocain: gel, løsning, salve og spray (legemiddelsok.no):
• Lidocain-prilocain: periodontal gel (legemiddelsok.no)

Infiltrasjons- og ledningsanestesi

Dosering, maks. doser, forsiktighetshetsregler, bivirkninger og annen informasjon for de aktuelle virkestoffene:

• Til barn over 4 år eller fra 20 kg: Artikain 40mg/ml med 5µg/ml adrenalin (legemiddelhandboka.no)
• Til barn >1 år: Lidokain10 mg/ml med 5µg/ml adrenalin (legemiddelhandboka.no)

Se tabell for anbefalte enkeltdoser, maksimaldoser, anslagstid og virketid for vanlig brukte lokalanestetika til infiltrasjonsanestesi hos barn over 1 år (legemiddelhandboka.no).

Smertestillende legemidler

Tannbehandling som eksempelvis kan gi behov for pre- eller postoperativ smertelindring:

• kirurgiske inngrep eller tannekstraksjoner
• dyp karies
• endodontisk behandling
• reponering etter større traumer i tenner og kjeve
• svært sensitive tenner ved mineraliseringsforstyrrelser i emaljen
• sette på kjeveortopedisk apparatur

Tannlege

• gjør en vurdering av pasientens underliggende sykdommer, bruk av andre legemidler og risiko for bivirkninger før valg av legemiddelbehandling
• gir skriftlig informasjon hvis det skal gis oppfølgende smertebehandling. Informer gjerne pasienten om nettsiden reseptfrie smertestillende legemidler (helsenorge.no).

For behandling med smertestillende legemidler hos barn og unge, se kapittel 13.5 i generell veileder i pediatri (helsebiblioteket.no).

For dosering, maksimale doser, kontraindikasjoner, forsiktighetshetsregler, bivirkninger og annen informasjon for konkrete smertestillende legemidler til barn og unge, se:

• Statens legemiddelverk sitt legemiddelsøk (legemiddelsok.no)
• Kunnskapsbasert oppslagsverk om barns legemidler (koble.info)

Forslag til skriftlige rutiner for sedasjon med legemidler og lystgass med oksygen i fylkeskommunal tannhelsetjeneste

Sedasjon med legemidler per oralt og lystgass med oksygen på tannklinikken, forutsetter at det finnes interne skriftlige rutiner for prosedyrer og adekvat utstyr, som i det minste inneholder:

• prosedyre for samtykke inkludert skriftlig informasjon til barn, unge og foresatte til barn under 16 år, før og etter behandlingen, herunder omtales faste, risiko for komplikasjoner og behov for ledsager, og som journalføres
• forutsetninger for å gi sedasjon med legemidler og lystgass med oksygen
  • Pasienten er frisk uten nedsatt almenntilstand eller luftveisinfeksjon, ved tvil kontaktes fastlegen.
  • Fasteregler er overholdt, se detaljer under.
  • Det er forventet nytte av behandlingen. Barn og unge som tidligere har fått sedasjon uten ønsket effekt, vurderes med tanke på om ny tannbehandling med sedasjon er hensiktsmessig.
  • Barn og unge har ledsager.
• krav til utstyr på klinikken
  • førstehjelpsutstyr
  • oksygenbag med maske, pulsoksymeter og adrenalin
  • avtrekk/ventilasjon som tilfredsstiller kravene til arbeidsmiljø for bruk av lystgass med oksygen på tannklinikk, eksempelvis punktavsug og næravsug med undertrykk hvor luften ventileres og ikke resirkuleres
• opplæring av tannhelsepersonellet, herunder kunnskap og ferdigheter i å utføre basal hjerte-lungeredning og maske-bag ventilering
• samarbeid med tilsynslege ved behov for sedasjon av rusmiddelavhengige
• praktisk gjennomføring av sedasjon på tannklinikken, herunder
  • Fastetider (legemiddelhandboka.no):
    • Ikke innta fast føde og melk de siste 6 timene før behandling.
    • Ikke drikk morsmelk de siste 4 timene før behandling.
    • Ikke drikk klar væske

      Væske uten faste partikler, proteiner eller fett: saft, vann, te, kaffe uten melk/fløte, juice uten fruktkjøtt, buljong

      de siste 2 timer før behandlingen.
    • Ikke tygg tyggegummi, pastill eller bruke tobakksprodukter, de to siste timene før behandling.
  • Fra 6 til 2 timer før behandling:
    • Barn og unge kan drikke inntil 10 ml/kg kroppsvekt (½ glass) klar væske

      Væske uten faste partikler, proteiner eller fett: saft, vann, te, kaffe uten melk/fløte, juice uten fruktkjøtt, buljong

      .
    • Små barn under 7 år bør drikke ½ glass sukkerholdig klar væske.
• journalføring av all sedasjon inklusive monitorering og postoperativ overvåking, innebærer:
  • Oksygenmetning: Initialt måles oksygenmetning (SaO2). Når tannbehandlingen starter, noteres SaO2-verdi og puls (HR) på pulsoksymeteret hvert 10. minutt til tannbehandlingen avsluttes.
  • Observasjonstid: Midazolam og diazepam kan gi respirasjonsdepresjon. Observer derfor sedasjon og respirasjonsfrekvens hos barn og unge etter at prosedyren er ferdig. Observasjonstid avhenger av dose og administrasjonsform, vanligvis 1-2 timer (helsebiblioteket.no).

Indikasjoner for sedasjon

Indikasjoner for sedasjon på tannklinikken med legemidler per oralt eller lystgass til barn og unge som ikke mestrer tannbehandling til tross for psykologisk tilvenning og skånsom bruk av lokalanestesi og smertelindring, er eksempelvis:

• barn og unge med tannbehandlingsangst
• barn og unge med omfattende behandlingsbehov
• barn og unge som har dårlig effekt av lokal anestesi
• ungdom med rusmiddelavhengighet og fare for tilvenning og avhengighet kan sederes med lystgass, jf. Nasjonal faglig veileder om vanedannende legemidler.

Valg av legemiddel for sedasjon

Ved valg av legemiddel for sedasjon ved tannbehandling er det ønskelig med et virkestoff med rask innsettende effekt, kort halveringstid og virketid tilsvarende forventet varighet av tannbehandlingen

• Midazolam (legemiddelsok.no) har rask absorpsjonshastighet og maksimal plasmakonsentrasjon oppnås forholdsvis raskt.
• Diazepam (legemiddelsok.no) har rask absorpsjonshastighet, men det tar noe lenger tid før maksimal plasmakonsentrasjon. Sedasjonen og eliminasjonstiden varer lenger for diazepam enn for midazolam, grunnet lang halveringstid.

Se preparatomtaler for dosering, kontraindikasjoner, forsiktighetsregler, bivirkninger og interaksjoner på www.legemiddelsok.no.

Sedasjon med lystgass med minst 40 % oksygen (helsebiblioteket.no) forutsetter at tannlegen har tillatelse til å gi sedasjon med lystgass, jf. Forskrift om krav om tillatelse til bruk av lystgassanalgesi ved tannbehandling (lovdata.no). Sedasjon med lystgass:

• forutsetter at barnet kan samarbeide om å puste i maske og forstå enkle instruksjoner rundt bruk av maske og egner seg derfor fra ca. 4-års alder
• brukes til kortvarige prosedyrer som regel i kombinasjon med lokalanestesi og/eller analgetika
• gir raskt innsettende effekt og lett analgesi. Effekten reverseres raskt avhengig av konsentrasjonen

Tannbehandling i narkose blir utført av tannlege i samarbeid med anestesileger som har det medisinske ansvaret.

Indikasjoner for tannbehandling i narkose

Barn og unge med helseutfordringer eller habiliteringsbehov, jf. risikoklassifiseringen av pasienter i ASA-grupper (metodebok.no), og barn eller unge som ikke mestrer behandling på tannklinikken ved sedasjon med legemidler eller lystgass med:

• akutt behov for tannbehandling, eksempelvis
  • tanntraumer som må behandles raskt for å unngå betydelig redusert tannhelse
  • sterke smerter som er vanskelig å håndtere uten odontologisk behandling
  • infeksjonstilstander i munnen med akutt behandlingsbehov, eksempelvis der det er fare for hurtig spredning av infeksjonen.
• behandlingsbehov som ikke kan fullføres i løpet av tre seanser ved hjelp av sedasjon med legemidler eller lystgass og som overstiger barn og unges mestringsevne i våken tilstand, eksempelvis
  • omfattende kariesbehandling
  • behov for å utføre omfattende ekstraksjoner eller omfattende behandling med stålkroner eller protetikk
  • ulike kirurgiske inngrep
  • behov for å sette på fast kjeveortopedisk apparatur hos utviklingshemmede
  • mistanke om patologi i munnen som ikke kan utredes i våken tilstand
  • spesielt smertesensitive odontologisk tilstander
  • utilfredsstillende eller uønsket effekt av sedasjon, eksempelvis der den har medført økt angst/vegring eller paradoksal reaksjon

    Eksempler på paradoksal reaksjon: agitasjon, eksitasjon, hallusinasjoner, aggressivitet, disinhibisjon, dysfori, utagerende atferd, angst

Henvisning

Tannlege med bred faglig erfaring vurderer henvisningene i samarbeid med tannlegen eller tannlegespesialisten som skal utføre tannbehandlingen i narkose og setter opp prioriteringsliste etter kriterier som akutte behov, alvorlighetsgrad og omfang av ordinært behandlingsbehov etc. og gir henvisende tannlege tilbakemelding om ventetid.

Tannlege

• henviser til virksomhet som fylkeskommunen har inngått avtale med om narkosetjenester
• får skriftlig samtykke fra pasient og foresatte til barn under 16 år etter informasjon om 
  • behandlingen i narkose og henvisningen
  • planlagt tannbehandling og eventuelle andre behov for behandling som avdekkes under narkose, eksempelvis om ekstraksjon av tenner
• gir beskjed til henvisningsinstans om barnets eller ungdommens tannhelse forverres under ventetiden på behandling i narkose
• inviterer barn, unge og foresatte til barn under 16 år til undersøkelse og samtale innen 2 uker etter tannbehandling i generell anestesi og
  • utarbeider oppfølgingsplan for ivaretagelse av tannhelsen i samarbeid mellom tannhelsetjenesten og barn, unge og foresatte til barn under 16 år
  • tilsvarende inngås forpliktende samarbeid med bo- og omsorgsinstitusjon

Skriftlig henvisning til tannbehandling i narkose inneholder minimum:

• fullstendig anamnese, inkludert høyde og vekt
• årsak til at barnet eller ungdommen henvises
• tiltak som er forsøkt for å unngå narkose, samt informasjon om barnet eller ungdommen klarer å samarbeide i våken tilstand
• tentativ behandlingsplan med nødvendige røntgenbilder og annen relevant informasjon
  • Ved mulighet for undersøkelse i våken tilstand, så angi behandlingsplanen så nøyaktig som mulig med behandlingsforslag for hver tann og diskuter gjerne behandlingsplanen med tannlegen som skal utføre tannbehandling i narkose.
• Skriftlig samtykke med underskrift av foresatte for barn under 16 år, jf. Samtykke under praktisk i sedasjonsanbefalingen
• Informasjon om behov for tilstedeværelse av tolk, jf. God kommunikasjon ved tolk (pdf)

Det er ikke alltid nødvendig å legge barn eller unge i ASA klasse-3 eller høyere i narkose for tannbehandling. Sedasjon på sykehus med anestesilege til stede, kan i noen tilfelle være mulig og baseres på en medisinsk og odontologisk vurdering. Når sedasjon gis i sykehus, kan eventuelle oppståtte behov for annen medisinsk ekspertise under tannbehandlingen ivaretas.

Akutt og ordinær tannbehandling i narkose

• utføres av faste team med tannlege og ved behov tannlegespesialist, eksempelvis spesialist i pedodonti og minst en tannhelsesekretær
  • tannlege som utfører tannbehandling i narkose, har erfaring og breddekunnskap om behandling av barn og unge, og
  • innhenter eller konsulterer spesialist i pedodonti og/eller andre tannlegespesialister ved behov for bidrag i utforming og kvalitetssikring av tilbudet om tannbehandling i narkose og koordinere tverrfaglig behandlingsplan
  • tannhelsetjenesten i samarbeid med anestesilege/sykepleier eller medisinsk ansvarlig virksomhet, gir skriftlig informasjon til barn og foresatte til barn under 16 år om rutiner og forholdsregler for tannbehandling i narkose
  • foresatte er tilgjengelig under tannbehandling i narkose for å kunne samtykke til eventuell endring i behandlingsplanen. For samtykkekompetente unge over 16 år innhentes samtykke på forhånd.