3. Attakkbehandling ved multippel sklerose (MS)
Anbefalingen er gradert med SIGN-systemet, som nå er utgått. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår".
Attakk med signifikant funksjonssvikt hos pasienter med attakkpreget eller progressiv multippel sklerose, hvor andre årsaker til funksjonssvikt er utelukket, bør behandles så raskt som mulig.
Ved mistanke om nye symptomer eller forverring av eksisterende funksjonssvikt som kan gi mistanke om nytt attakk eller eventuelt komplikasjoner til behandling, bør spesialisthelsetjenesten kontaktes for vurdering av attakkbehandling eller behov for annen utredning. Det er viktig at det etableres lokale ordninger, som er kjent både for pasient og fastlege, med tydelig ansvar slik at pasienter og fastleger lett kan få avklaring.
Ved klinisk mistanke om attakk bør det gjøres MR-undersøkelse av hjernen med intravenøs kontrast, om mulig før eventuell metylprednisolonbehandling. Funn ved MR-undersøkelse sammen med klinisk undersøkelse bør legges til grunn for attakkvurderingen.
Behandling - Attakk ved MS bør behandles med metylprednisolon oralt 1200 mg per dag eller eventuelt intravenøst 1000 mg per dag i 3-5 dager. Ved behandling av MS-attakk hos pasienter med diabetes mellitus, eller hos pasienter som tidligere har hatt uttalte psykiske reaksjoner ved metylprednisolonbehandling bør pasienten være innlagt på sykehus.
Pasienter som får attakkbehandling bør uten forsinkelse vurderes for oppstart eller skifte av sykdomsmodulerende behandling. Hos pasienter som tidligere har erfart snarlig tilbakefall etter avsluttet attakkbehandling, bør man vurdere nedtrapping med metylprednisolon oralt. Pasienter med MS som har hatt et invalidiserende attakk, og som opplever kun sparsom eller manglende effekt av metylprednisolonbehandling kan vurderes for plasmaferese eller intravenøs infusjon med immunoglobulin i løpet av 1-2 uker etter avsluttet metylprednisolonbehandling.
Valg av behandling
Helsepersonell og pasienten velger i samråd administrasjonsmåte (infusjon eller oral).
Ved valg av oral behandling, anbefales metylprednisolon tabletter 100 mg. Det må da søkes om godkjenningsfritak med begrunnelse i praktisk dosering (1200 mg). Det kan søkes om refusjon (§3a) hvor en angir at behandlingen skjer i kombinasjon med MS-sykdomsmodulerende behandling.
Pasienter bør ikke utstyres med resept på eller lager av metylprednisolon-tabletter for egenadministrasjon og -behandling utover avtalt attakkbehandling.
Metylprednisolon gir ofte bivirkninger som dyspepsi og søvnforstyrrelser. Behandling kan også demaskere latent diabetes og gi psykiske bivirkninger, vanligvis hypomani og mer sjeldent depresjon. Ved kjent psykiatrisk sykdom bør behandlende nevrolog vurdere å konferere psykiater. Vurdering av behov for profylakse mot bivirkninger og eventuelt tettere oppfølging bør vurderes før oppstart.
Aktuelle legemidler
Lenken nedenfor fører til Statens legemiddelverks legemiddelsøk.
*100 mg tabletter kan skaffes på godkjenningsfritak.
Graviditet og amming
Se omtale i kapittel om familieplanlegging, graviditet og amming og bruk av legemidler ved multippel sklerose.
Evaluering av effekt
Rask initial forbedring kan ofte ses etter de første dosene, men ytterligere bedring tilkommer vanligvis de neste ukene. Klinisk kontroll anbefales etter 4–8 uker for evaluering av effekt og vurdering av videre behandlingsstrategi, og eventuelt behov for rehabilitering.
Ved klar indikasjon for endring av sykdomsmodulerende behandling, bør dette initieres allerede i forbindelse med attakkbehandlingen.
Det er viktig at pasienten tar kontakt (eksempelvis via MS-sykepleier) ved bivirkninger eller manglende effekt. Ved manglende eller kun forbigående remisjon kan en vurdere ny behandling med metylprednisolon, plasmaferese, eller immunoglobulin etter 1-2 uker.
Nedtrapping
Nedtrapping oralt: metylprednisolon 64 mg/ dag som raskt nedtrappes over 9 dager.
Eksempel til oral nedtrappingsplan etter høydose metylprednisolon-behandling ved multippel-sklerose-attakk.
| Dag | Dato | Dose | Tabletter |
| 1 | 64 mg | 4 x 16 mg | |
| 2 | 32 mg | 2 x 16 mg | |
| 3 | 32 mg | 2 x 16 mg | |
| 4 | 16 mg | 1 x 16 mg | |
| 5 | 16 mg | 1 x 16 mg | |
| 6 | 8 mg | 2 x 4 mg | |
| 7 | 8 mg | 2 x 4 mg | |
| 8 | 4 mg | 1 x 4 mg | |
| 9 | 4 mg | 1 x 4 mg | |
| Totalt 19 tabletter à 16 mg og 6 tabletter à 4 mg |
Randomiserte placebokontrollerte studier og lang klinisk erfaring har vist at behandling med metylprednisolon gir raskere remisjon av MS-attakk [25]. Oversikt over relevante studier på metylprednisolonbehandling av attakpreget multippel sklerose (PDF).
Definisjon av et attakk
Et attakk (engelsk: relapse eller exacerbation; svensk: skov; tysk: Schub) defineres som en episode med nye eller forverring av eksisterende symptomer og utfall fra sentralnervesystemet med varighet over 24 timer uten at pasienten har tegn til feber eller infeksjon [3]. Attakket utvikles vanligvis subakutt i løpet av timer, dager eller uker, men noen ganger kan symptomer opptre mer akutt. Attakk må skilles fra fluktuasjon av symptomer, noe som ofte kan knyttes til blant annet dagsformen, temperatursvingninger (særlig varme) eller økt trettbarhet knyttet til økt aktivitet eller andre påkjenninger.
Indikasjon
Indikasjon for behandling baseres på samlet vurdering av nevrolog, og krever vanligvis en signifikant endring av klinisk funksjon vurdert ut fra sykehistorien og kliniske funn ved nevrologisk undersøkelse [25][26].
Behandling
Metylprednisolon
Standard MS-attakkbehandling har vært intravenøs infusjon av 1000 mg metylprednisolon per dag i 3-5 dager. Flere studier har imidlertid vist at oral behandling har en likeverdig effekt. Ekvivalent oral døgndose er ca. 1200 mg metylprednisolon. Anbefalt oralt behandlingsregime er derfor 1200 mg per dag i 3-5 dager.
Annen behandling
Plasmaferese og intravenøs immunglobolin
I enkelte tilfeller kan pasienter med multippel sklerose oppleve invalidiserende attakk med manglende respons på standard attakkbehandling med metylprednisolon [27]. Noen studier har i slike tilfeller vist effekt av plasmaferese [30][28]. En mindre studie har vist sammenliknbar effekt av intravenøs infusjon med immunglobulin (0,4g/kg) som med metylprednisolon, og kan derfor være et alternativ ved manglende effekt av metylprednisolon, eller om det er kontraindikasjon for metylprednisolon eller plasmaferese [29].
Nedtrapping
Det er ikke tilstrekkelig data som kan gi klare anbefalinger om nytte av oral nedtrapping etter høydose metylprednisolonbehandling [25]. Pasienter som tidligere har erfart raskt tilbakefall etter avsluttet attakkbehandling, bør på individuell basis, likevel vurderes for nedtrapping med metylprednisolon.
25. F. Sellebjerg, D. Barnes, G. Filippini, R. Midgard, X. Montalban, P. Rieckmann, K. Selmaj, L. H. Visser, P. S. Sørensen. EFNS guideline on treatment of multiple sclerosis relapses: report of an EFNS task force on treatment of multiple sclerosis relapses. European journal of neurology. 2005. 12. 939-46. 10.1111/j.1468-1331.2005.01352.x.
26. K. M. Myhr, S. I. Mellgren. Corticosteroids in the treatment of multiple sclerosis. Acta neurologica Scandinavica. Supplementum. 2009. 73-80. 10.1111/j.1600-0404.2009.01213.x.
3. Chris H Polman, Stephen C Reingold, Brenda Banwell, Michel Clanet, Jeffrey A Cohen, Massimo Filippi, Kazuo Fujihara, Eva Havrdova, Michael Hutchinson, Ludwig Kappos, Fred D Lublin, Xavier Montalban, Paul O'Connor, Magnhild Sandberg-Wollheim, Alan J Thompson, Emmanuelle Waubant, Brian Weinshenker, Jerry S Wolinsky. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria.. Annals of neurology. 2011. 69. 2. 292-302. 10.1002/ana.22366.
27. I. Cortese, V. Chaudhry, Y. T. So, F. Cantor, D. R. Cornblath, A. Rae-Grant. Evidence-based guideline update: Plasmapheresis in neurologic disorders: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2011. 76. 294-300. 10.1212/WNL.0b013e318207b1f6.
28. S. Faissner, J. Nikolayczik, A. Chan, K. Hellwig, R. Gold, M. S. Yoon, A. Haghikia. Plasmapheresis and immunoadsorption in patients with steroid refractory multiple sclerosis relapses. Journal of neurology. 2016. 263. 1092-8. 10.1007/s00415-016-8105-4.
29. I. Elovaara, H. Kuusisto, X. Wu, S. Rinta, P. Dastidar, B. Reipert. Intravenous immunoglobulins are a therapeutic option in the treatment of multiple sclerosis relapse. Clinical neuropharmacology. 2011. 34. 84-9. 10.1097/WNF.0b013e31820a17f3.
30. S. M. Magaña, B. M. Keegan, B. G. Weinshenker, B. J. Erickson, S. J. Pittock, V. A. Lennon, M. Rodriguez, K. Thomsen, S. Weigand, J. Mandrekar, L. Linbo, C. F. Lucchinetti. Beneficial plasma exchange response in central nervous system inflammatory demyelination. Archives of neurology. 2011. 68. 870-8. 10.1001/archneurol.2011.34.
Sist faglig oppdatert: 30. mai 2017