4. Ernæringsoppfølging

Risiko for underernæring

• Vurder risiko for underernæring og følg opp pasienter og brukere som er i risiko for underernæring i tråd med nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling av underernæring.

Vekt og vektutvikling

• Vei pasient eller bruker ved innkomst og deretter regelmessig, i tråd med nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling av underernæring.
• Bruk opplysninger om vekt som grunnlag for beregning av energi-, protein- og væskebehov og for å følge opp ernæringsstatus over tid.

Generell beregning av energi-, protein- og væskebehov hos voksne pasienter og brukere:

Energibehov kan også beregnes ved hjelp av ulike formler. Henry-formelen anbefales som utgangspunkt for beregning av energibehov hos voksne og eldre i tråd med Nordic Nutrition Recommendations (NNR 2023)(Blomhoff et al., 2023) , mens Mifflin-St Jeor-formelen kan være særlig relevant ved overvekt og fedme(Frankenfield, Roth-Yousey, & Compher, 2005).

Beregningene suppleres med klinisk vurdering og justeres etter sykdomstilstand, funksjonsnivå, vektutvikling og faktisk matinntak.Ved alvorlige sykdomstilstander er det behov for mer nøyaktig beregning av energi- og næringsstoffbehov. Da benyttes gjerne andre metoder og verktøy som for eksempel indirekte kalorimetri.

Vurdering av mat-, næringsinntak og behov

Kartlegg mat- og næringsinntaket hvis det er avdekket eller det er mistanke om feilernæring. Gjør et enkelt overslag eller bruk kostanamnese eller kostregistrering dersom det er behov for mer detaljert informasjon.

• Spør for eksempel: «Hvor mye spiste du i går sammenlignet med det du vanligvis spiser?»
• Bruk svaret som en enkel indikasjon på om matinntaket er redusert. Et svar på 5 kan tyde på at personen har spist omtrent halvparten av sitt vanlige matinntak.
• Følg opp med kostanamnese eller kostregistrering dersom vurderingen tyder på redusert matinntak eller risiko for feilernæring.

Kostanamnese

Kartlegg pasientens eller brukerens vanlige mat- og drikkeinntak gjennom intervju.

• Still åpne spørsmål, gjerne ved bruk av motiverende intervju (MI).
• Innhent opplysninger om måltidsrytme, matvarevalg, produkter, tilberedningsmåter og porsjonsstørrelser.
• Utforsk pasientens eller brukerens kunnskap om mat og helse som en del av samtalen.
• Involver pårørende når pasienten eller brukeren ikke selv kan gjøre rede for matvaner og matinntak.
• Benytt kvalifisert tolk ved språkbarrierer.
• Spør for eksempel: «Hva spiste og drakk du siste døgn?» og «Er dette typisk for kostholdet ditt, og hva er eventuelt annerledes?»

Kostregistrering

Kartlegg alt hva pasienten eller brukeren spiser og drikker gjennom ett eller flere døgn.

• Inkluder all mat og drikke, både ved måltider og mellom måltider. Bruk gjerne egnede mat- og drikkelister. Pasienten kan registrere mat og drikkeinntaket selv dersom det mulig og hensiktsmessig.
• Registrer tidspunkt for mat- og drikkeinntak når dette er relevant.
• Dokumenter type brød, pålegg, matfett, mellommåltider, snacks og drikke, og angi mengder så nøyaktig som mulig for å sikre god kvalitet på registreringen.
• Registrer ved behov også diurese og eliminasjon.

Sammenlign pasientens eller brukerens mat- og drikkeinntak med beregnet behov.

• Identifiser for lavt eller eventuelt for høyt inntak av enkeltnæringsstoffer.
• Iverksett tiltak dersom inntaket ikke dekker behovet.

Helsetilstand

Vurder helsemessige forhold  som kan påvirke ernæringsstatus og/eller matinntak, for eksempel

• sykdom og medisinsk behandling
• matallergi eller matintoleranse
• kvalme, smerter forstoppelse eller andre gastrointestinale plager
• legemiddelbivirkninger
• psykiske og psykososiale forhold

Tann- og munnhelse

• Vurder tygge- og svelgfunksjon
• Vurder om eventuelle tann- eller munnhelseproblemer påvirker matinntaket
• Innhent relevant tannhelsekompetanse ved behov

Funksjonsnivå

• Vurder hvordan fysisk, sensorisk, kognitiv eller psykisk funksjon påvirker evnen til å spise, drikke og mestre måltidsituasjonen
• Innhent relevant kompetanse, som for eksempel logoped eller ergoterapeut ved behov

Individuelle forhold

• Vurder forhold som kan ha betydning for matvalg og måltider, for eksempel
  • matpreferanser
  • måltidsvanter
  • kulturelle og religiøse hensyn
  • behov for tilrettelegging eller hjelp under måltider

Utarbeide ernæringsplan og igangsett ernæringstiltak

Ernæringsplanen omfatter:

• Mål for tiltaket, for eksempel å forebygge eller stanse vekttap, forbedre ernæringsstatus eller unngå allergiske reaksjoner.
• Ernæringstiltak, inkludert hva pasienten eller brukeren skal spise og drikke, behov for spesialkost, næringsberiking eller andre tiltak. Beskriv også nødvendig tilrettelegging av måltidsituasjonen og behandling av underliggende faktorer som begrenser matinntak eller næringsopptak, se eksempler under.
• Plan for kontroll, oppfølging og evaluering, inkludert tidspunkt for vurdering av effekt og behov for justering av tiltakene.

Ernæringstiltak

• Bruk ernæringstrappen for å velge det minst ressurskrevende og samtidig mest hensiktsmessige tiltaket for å bedre eller opprettholde pasientens eller brukerens ernæringsstatus. For ernæringstrappen, se figur i nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling av underernæring.
• Prioriter tidlige og enkle tiltak som tilrettelegging av måltidsituasjon, mattilbud og måltidsmiljø. Slike tiltak kan forebygge eller utsette behovet for mer avansert ernæringsbehandling. Det er ikke alltid nødvendig å starte nederst i trappen. Start på et høyere trinn eller hopp over enkelte trinn når det er faglig begrunnet. Benytt tiltak fra flere trinn samtidig når det er nødvendig for å sikre tilstrekkelig ernæring.
• Utform tiltakene i dialog med pasienten eller brukeren, og involver pårørende når det er relevant.
• Legg etiske prinsipper til grunn for alle beslutninger om ernæringsbehandling. Ivareta pasientens selvbestemmelsesrett, unngå skade, fremme nytte og utøv rettferdighet og omsorg. Vurder alltid ernæringstiltakene i lys av behandlingsmålet for den enkelte pasient eller bruker.
• Integrer ernæringstiltak i den samlede behandlingsplanen, planen for oppfølging av pasienten eller brukeren, eller i en individuell plan, slik at ernæringsoppfølgingen koordineres med øvrig behandling og oppfølging.

Eksempler på ernæringsstiltak:

• Behandling av underliggende faktorer som kan påvirke matinntaket, som for eksempel smerter, kvalme, tann- og munnhelseproblemer, psykososiale forhold.
• Tilpasning av spisemiljø.
• Kostholdsveiledning
• Tilpasning av spiseutstyr til funksjonsnivå. Sørg for hensiktsmessige hjelpemidler, som tilpassede stoler og bord, ergonomisk bestikk, gripevennlige glass og antiskli-underlag når dette er nødvendig
• Energi- og næringstett kost og eventuelt mellommåltider til pasienter og brukere med forhøyet energibehov eller redusert matinntak. Server mellommåltider rutinemessig og jevnt fordelt mellom hovedmåltidene. Tidlig frokost eller sen kveldsmat ved behov for å redusere lengden på nattfasten.
• Næringsdrikker når det er vanskelig å dekke behovet gjennom vanlig mat og drikke. Server dem fortrinnsvis etter måltidene. Evaluer regelmessig om næringsdrikkene fortsatt er nødvendige eller kan erstattes av ordinær mat og drikke.
• Sondeernæring når pasienten ikke kan spise tilstrekkelig gjennom munnen. ESPEN guideline on home enteral nutrition. Beregn behovet for energi og næringsstoffer før oppstart. Tilpass, overvåk og juster behandlingen fortløpende ut fra toleranse, effekt og eventuelle komplikasjoner.
• Intravenøs ernæring når ernæringsbehovet ikke kan dekkes gjennom munnen eller via sonde. Tilpass behandlingen individuelt, og følg den systematisk opp for å forebygge komplikasjoner. Etabler klare rutiner for ordinering og oppfølging, og sørg for nødvendig kompetanse hos involvert helsepersonell.

Eksempler på kosthensyn knyttet til utvalgte livsfaser, diagnoser og tilstander

Gravide: Ta hensyn til gravides økte behov for energi og næringsstoffer. Følg nasjonale retningslinjer for kosthold til gravide og råd om kosthold for gravide på helsenorge.no. Unngå å tilby matvarer som frarådes i svangerskapet.

Spedbarn, barn og unge: For spedbarn i alderen 0–12 måneder anbefales det å følge nasjonal faglig retningslinje for spedbarnsernæring. Småbarn (1–2 år) har et høyt energibehov i forhold til kroppsvekt og samtidig begrenset magesekk-kapasitet. Konsistens og måltidsrytme tilpasses barnets alder og utvikling. Fra to års alder kan barnet vanligvis følge anbefalingene for hverdagskost. Kostholdet samtidig tilpasses alder, aktivitetsnivå, vekst og utvikling. Barn og unge med sykdom kan ha behov for individuell vurdering og tilpasset ernæringsbehandling. Ernæringsmessige hensyn inngår som en del av den samlede behandlingen og oppfølgingen.

Eldre: Tilpass kostholdet til eldres behov, som ofte innebærer lavere energibehov, men like stort eller økt behov for næringsstoffer som protein og vitamin D. Følg med på vekt, appetitt og væskeinntak, og vurder behov for vitamin D-tilskudd. Tilstrekkelig kosthold og fysisk aktivitet bidrar til å forebygge skrøpelighet. Se også kosthold for eldre på helsenorge.no og ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics (espen.org).

Palliativ fase: Tilpass ernæring til sykdomsforløp, prognose og pasientens ønsker og mål for behandlingen. I palliativ fase med lengre forventet levetid kan ernæringstiltak rettes mot å forebygge eller bremse vekttap og redusere ernæringsrelaterte plager. Se ESPEN practical guideline on ethical aspects of medical nutrition therapy (clinicalnutritionjournal.com). Ved forventet levetid på 2–3 måneder er sondeernæring eller intravenøs ernæring vanligvis ikke indisert. I situasjoner som er spesielt vanskelig å vurdere, kan det være hensiktsmessig å benytte en klinisk etikk-komité eller et tilsvarende forum for å danne et bedre beslutningsgrunnlag vedrørende igangsetting, opprettholdelse eller avslutning av ernæringsbehandling. Se veilederen Beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling. I livets siste dager og uker er målet med mat, drikke og ernæring å sikre lindring, komfort og verdighet, ikke å dekke ernæringsbehov. God munnpleie er sentralt for lindring av plager som munntørrhet. Tett dialog med pasient, bruker og pårørende er sentrale tiltak i livets sluttfase, se faglige råd om lindrende behandling i livets sluttfase.

Utviklingshemming: Tilpass ernæringen til den enkeltes funksjonsnivå, forutsetninger og behov (Helsedirektoratet, 2022; Nasjonalt kompetansemiljø om utviklingshemming (NAKU), 2024; Nordstrøm, 2019). Gi nødvendig tilrettelegging og bistand ved mat og måltider til pasienter og brukere som trenger det, og legg til rette for selvbestemmelse i størst mulig grade. Les mer i temahefte fra Aldring og helse om ernæring til pasienter og brukere med utviklingshemming (PDF, aldringoghelse.no).

Demens: Gi støtte under måltidene og tilpass matvalg og konsistens til individuelle behov. Bygg tilretteleggingen på tidligere vaner, matpreferanser og kjente rutiner. Legg til rette for sosialt samvær når dette oppleves positivt for den enkelte. Se også kapittelet Ernæring og oral helse ved demens i nasjonal faglig retningslinje for demens.

Eksempler på kosthensyn knyttet til utvalgte tjenesteområder

Barnevern: Legg til rette for regelmessige måltider, forutsigbarhet og positive måltidsopplevelser som kan bidra til trygghet, trivsel og sosial tilhørighet. Styrk kunnskap og ferdigheter knyttet til mat og måltider som en del av forberedelsen til et selvstendig voksenliv. Les mer i «Smart mat» i barnevernsinstitusjoner – kompetanseheving for bedre ernæringspraksis og sosial inkludering (scup.com) og Bufdirs tolkningsuttalelse om Barnevernsinstitusjoners tilbud om mat tilpasset barns kulturelle og religiøse bakgrunn (bufdir.no).

Rehabilitering og habilitering: Tilpass ernæringsoppfølgingen til behov, funksjon og behandlingsmål. Individuell plan og koordinator sikrer at nødvendige ernæringstiltak følges opp på tvers av tjenestene. Les mer i veileder om Individuell plan og koordinator.

Psykisk helsevern og rus: Tilby et mat- og måltidstilbud som ivaretar grunnleggende ernæringsbehov. Bruk måltider som en del av det miljøterapeutiske arbeidet. Legg til rette for måltider som gir struktur, rytme, sosialt fellesskap og støtte til etablering av hverdagsrutiner. Se også nasjonalt pasientforløp for Somatisk helse og levevaner ved psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer.

Akuttmottak: Tilby mat og drikke hos pasienter som oppholder seg over flere timer i akuttmottak, med mindre medisinske forhold tilsier faste. Rett særlig oppmerksomhet mot eldre, skrøpelige pasienter og personer med risiko for underernæring eller dehydrering.

Poliklinikk og dagbehandling: Tilby mat og drikke til pasienter som oppholder seg i poliklinikk over tid. Vær særlig oppmerksom på pasienter som gjennomgår langvarig behandling, som kreftbehandling. Tilby kostveiledning eller annen ernæringsfaglig oppfølging ved behov.

Kriminalomsorgen: Tilby et mat- og måltidstilbud som ivaretar grunnleggende ernæringsbehov(NICE, 2016). Ta hensyn til individuelle preferanser så langt det lar seg gjøre. Bruk mulighetene som ligger i selvforpleining til å styrke selvstendighet og mestring. Involver innsatte i planlegging, innkjøp, matlaging og andre aktiviteter knyttet til mat og måltider når rammebetingelsene gir grunnlag for dette.

Forsvaret: Ta hensyn til at ernæringsbehovet varierer med aktivitetsnivå, kjønn, alder, restitusjonsbehov, klima og andre forhold. Tilpass mat- og drikketilbudet til den fysiske belastningen og de operative forholdene. Kulde, feltforhold og krevende fysisk aktivitet kan øke behovet for energi og næringsstoffer. Se også Ernæring i felt og under militære operasjoner (inn.no).

Ernæringstiltakene kan dokumenters på ulike måter, i ulike pasientjournalsystemer, og inneholder mål, type tiltak og tidspunkt for evaluering. Å utarbeide en lokal rutine eller mal for dette kan lette arbeidet.

Dokumentasjon av gjennomføring, evaluering og justering av tiltak eller mål vil være forskjellig avhengig av den enkeltes situasjon og av typen ernæringstiltak. Opplysninger som ernæringsstatus og behov, matinntak, samt de individrettede tiltakene er relevante opplysninger å ha med i journalen.

Næringsinntaket beskrives så tydelig og konkret som mulig. Eksempel: Bruker har spist opp cirka ¾ av porsjonen som ble servert i dag og drukket 1500 ml væske. Det er ikke godt nok å skrive «har spist og drukket godt». Når det gjelder ernæringsstatus dokumenters mest mulig konkrete opplysninger, for eksempel vekt, vektendring og dato for måling. Det er heller ikke godt nok å skrive «under middels hold» eller «ved godt hold» om vekt, da enkeltpersoners vurdering av hva disse begrepene innebærer kan variere.

Ved utskrivelse fra sykehus vil det ofte være behov for at ernæringsplanen følges opp av helse- og omsorgstjenesten i kommunen og motsatt. Ved utskriving til hjemmet vil det vanligvis være fastlege og/eller hjemmesykepleien som følger opp pasient og brukers ernæringsplan. Involver pasient og bruker og eventuelt pårørende underveis.

Uansett hvilken kosttype eller individuelle ernæringstiltak pasient og bruker får ordinert, er det viktig å være klar over at dette ikke nødvendigvis er endelig. Ernæringstiltakene evalueres jevnlig og målene korrigeres dersom de ikke er gjennomførbare eller ikke gir ønsket effekt, eller i verste fall gjør skade. Ernæringsplanen avsluttes når man har oppnådd ønsket effekt og nådd målet.