1. Vurdering av risiko for underernæring
Vurdering av risiko for underernæring skal inngå i det kliniske undersøkelses, behandlings- og oppfølgingstilbudet i helse- og omsorgstjenesten.
Hvem skal vurderes?
Alle over 18 år som
- er innlagt på sykehus eller i annen institusjon i spesialisthelsetjenesten
- er innlagt i kommunal helse- og omsorgsinstitusjon
- mottar helsetjenester i hjemmet, inkludert i omsorgsboliger og andre tilrettelagte botilbud
- mottar praktisk bistand i hjemmet innen matomsorg (mat-, måltids- eller spisebistand) eller deltar på dagaktivitetstilbud for hjemmeboende personer med demens, funksjonsnedsettelser, psykiske problemer og/eller rusbrukslidelser
- har diagnoser og tilstander med særlig høy forekomst av underernæring* og møter på poliklinikk eller dagbehandling
- har diagnoser og tilstander med særlig høy forekomst av underernæring* og er på konsultasjoner hos allmennlege
Gjør risikovurdering
- innen ett døgn etter innleggelse på sykehus eller annen institusjon i spesialisthelsetjenesten og korttidsplass i sykehjem
- innen én uke etter innleggelse i kommunal helse- og omsorgsinstitusjon, herunder langtidsplass i sykehjem
- innen to uker etter oppstart av helsetjenester i hjemmet, inkludert i omsorgsboliger og andre tilrettelagte botilbud, praktisk bistand i hjemmet innen matomsorg (mat-, måltids- eller spisebistand) og ved dagaktivitetstilbud til hjemmeboende personer med demens, funksjonsnedsettelser, psykiske problemer og/eller rusmiddelmisbruk
- ved første besøk i poliklinikk eller dagbehandling i spesialisthelsetjenesten for personer som har diagnoser og tilstander med særlig høy forekomst av underernæring*
- regelmessig hos allmennlege for personer som har diagnoser og tilstander med særlig høy forekomst av underernæring*
Gjenta risikovurderingen for personer som ikke er i risiko
- Ukentlig i sykehus og korttidsplass i sykehjem.
- Månedlig i andre institusjoner i spesialisthelsetjenesten og i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner, herunder langtidsplass i sykehjem.
- Månedlig ved hjemmesykepleie, inkludert i omsorgsboliger og andre tilrettelagte botilbud.
- Minimum hver sjette måned ved andre helsetjenester i hjemmet, inkludert i omsorgsboliger og andre tilrettelagte botilbud, praktisk bistand i hjemmet innen matomsorg (mat-, måltids- eller spisebistand) og ved dagaktivitetstilbud til hjemmeboende personer med demens, funksjonsnedsettelser, psykiske problemer og/eller rusbrukslidelser.
- Minimum hver sjette måned eller oftere ved klinisk bekymring** i poliklinikk eller dagbehandling i spesialisthelsetjenesten for personer som har diagnoser og tilstander med særlig høy forekomst av underernæring*.
- Minimum hver sjette måned eller oftere ved klinisk bekymring** hos allmennlege for personer som har diagnoser og tilstander med særlig høy forekomst av underernæring*.
Alternativt gjennomføres eller gjentas risikovurderingen etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg som dokumenteres i pasientjournalen i henhold til pasientjournalforskriften § 6 bokstav g.
Personer som tidligere ikke har ønsket å bli risikovurdert, bør rutinemessig spørres igjen på et senere tidspunkt, og etter tidsintervallene gitt per tjenestenivå.
Personer med nedsatt funksjonsevne, herunder utviklingshemming, er en uensartet gruppe. En del vil ha risiko for feil- og underernæring. Dette kan blant annet gjelde personer med særlig alvorlig og dyp grad av utviklingshemming, eller i kombinasjon med muskel- og/ eller autismespekterlidelser (Hove, 2004). Gruppen inkluderer også personer med komplekse nevrologiske og nevromuskulære sykdommer og dysfunksjoner, ulike syndromer og kromosomavvik. Når det gjelder vurdering av risiko for underernæring hos personer med utviklingshemming, vises det til den nasjonale veilederen Gode helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming.
For kritisk syke, personer med brannskade, personer med væskeansamlinger, personer som mottar intensivbehandling og personer som nylig har gjennomgått fedmekirurgi, gjøres det individuelle risikovurderinger ut fra den enkeltes helsetilstand og behandling (se anbefaling 2).
For gravide og ammende gjøres det individuelle risikovurderinger ut fra den enkeltes helsetilstand (se anbefaling 2).
Personer over 18 år i livets sluttfase (terminal fase, tilsvarende forventet levetid på uker eller dager) vurderes ikke systematisk for risiko, men vurderes ut fra den enkeltes ønsker og preferanser samt helsetilstand og - oppfølging.
*Personer som har en diagnose eller tilstand med særlig høy forekomst av underernæring, inkluderer eldre over 75 år og eldre med flere diagnoser, personer med store sammensatte eller komplekse behov, personer med nevrologiske lidelser eller demens, personer med nedsatt funksjonsevne, inkludert utviklingshemming, personer med tygge- og svelgevansker, personer med kroniske psykiatriske lidelser og/eller rusbrukslidelser og pasienter med kreft og andre kroniske lidelser, som hjertesvikt, tarmsykdom, nyresykdom, leversykdom eller lungesykdom (inkludert kronisk obstruktiv lungesykdom (kols)).
**Klinisk bekymring kan være uventet vekttap, dårlig sårtilheling, apati, tap av muskelmasse, redusert appetitt, endret smakssans, tygge- og svelgevansker, endret avføringsmønster eller løstsittende klær (NICE, 2017).
I sykehus og andre institusjoner i spesialisthelsetjenesten og i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner vil vurdering av risiko for underernæring kunne gjennomføres som del av innkomstjournal.
Ved langtidsopphold i sykehus, rehabiliteringsinstitusjon eller sykehjem vil en målt eller registrert vekt ved innkomst ligge til grunn for videre oppfølging.
Gode rutiner og tydelig ansvarsfordeling er viktig. Avklar rollefordelingen mellom og innen de involverte tjenestene og hvem som foretar risikovurdering og videre ernæringsoppfølging (se anbefaling 5).
Utgangspunktet for all helsehjelp er at den er frivillig, og at den bygger på informert samtykke. Hva som er «tilstrekkelig med informasjon», kan variere mellom personer og med ulike settinger. I sykehus er ernæringens betydning for tilfriskning vanligvis åpenbar og en del av medisinsk og kirurgisk behandling. Dersom en person som tilhører en gruppe med særlig høy forekomst av underernæring og oppsøker allmennlegen for et mindre helseproblem, kan det være mindre tydelig hvorfor det er nødvendig å følge med på ernæringssituasjonen (Socialstyrelsen 2020). Å skape en felles forståelse for hvorfor det er viktig å vurdere risiko for underernæring, vil legge grunnlaget for godt samarbeid og medvirkning.
Tidlig identifisering av pasienter i risiko gjør det mulig å iverksette tiltak før underernæring oppstår.
Helse- og omsorgstjenester som ytes, skal være forsvarlige. Forsvarlighetskravet er lovfestet i helsepersonelloven § 4 (lovdata.no), helse- og omsorgstjenesteloven § 4‑1 (lovdata.no) og spesialisthelsetjenesteloven § 2‑2 (lovdata.no). Det innebærer blant annet at virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester, og helsepersonell som yter helsehjelp, skal gi pasienten et helhetlig og koordinert tilbud.
Med helsehjelp menes enhver handling som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgsformål og som utføres av helsepersonell. Dette inkluderer oppfølging av forhold knyttet til en tilstand, en sykdom eller plager en person har, og av forhold som kan være avledet av dette. Begrepene «faglig forsvarlighet» og «omsorgsfull hjelp» i helsepersonelloven § 4 understreker dette.
Forsvarlighetskravet gir videre en generell plikt til oppfølging av pasienters medisinske og helsemessige behov uavhengig av hvor helsehjelpen ytes.
Plikten til forsvarlighet i helsepersonelloven § 4 og i tjenestelovgivningen innebærer at helsepersonell eller virksomheter som yter helsehjelp har ansvar for å gi pasienten god omsorg i tillegg til forsvarlig helsehjelp. FNs verdenserklæring om menneskerettigheter (fn.no), artikkel 25 punkt 1, sier at kommunene er forpliktet til å legge til rette for at alle brukerne i pleie- og omsorgstjenesten har rett til helseomsorg og rett til trygghet i tilfelle av sykdom som skyldes forhold som han ikke er herre over.
Ofte vil underernæring være et første symptom på eller en følgetilstand av en sykdom, men tilstanden kan også utvikle seg over tid fordi problemet ikke blir identifisert. Dersom det ikke blir iverksatt nødvendige tiltak for å fange opp risiko for å forebygge og behandle underernæring, eller forebygge sykdom som følge av underernæring, kan dette være uforsvarlig fordi det vil kunne medføre tap av leveår med god helse.
For det enkelte helsepersonell innebærer forsvarlighetskravet at vedkommende skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen ellers. I dette ligger blant annet en forventning om at man følger nasjonale veiledere og retningslinjer.
Videre gjelder et krav om å innhente nødvendig tilgjengelig informasjon om pasienten. Helsepersonell skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Det er ofte flere fagpersoner som samarbeider om utredning og behandling. Vurdering av risiko for underernæring anbefales gjennomført av helsepersonell med adekvat kunnskap og erfaring (NICE, 2017). Rutiner for å sikre pasienten en god ernæringsoppfølging av kvalifisert personell vil ofte være nødvendig for å sikre at forsvarlighetskravet blir oppfylt.
Forsvarlig helsehjelp innebærer at hver pasient har krav på hjelp som er tilpasset individuelle behov, ut fra den enkeltes helsetilstand og livssituasjon. Valg av tiltak må baseres på pasientens sykdomshistorie og symptomer og medisinske og fysiologiske, samt kulturelle, sosiale og psykologiske faktorer. Det må også vurderes i hvilken grad pasienten evner å følge opp råd og veiledning som blir gitt.
Kvalitetsforskriften (lovdata.no) gjelder for helse- og omsorgstjenester i kommunene og kan sees på som en utdypning av forsvarlighetskravet i helsepersonelloven. Kvalitetsforskriften skal bidra til å sikre at personer som mottar pleie- og omsorgstjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven, får ivaretatt sine grunnleggende behov. Tjenestene skal gis med respekt for det enkelte menneskets selvbestemmelsesrett, egenverd og livsførsel.
Eksempler på grunnleggende behov knyttet til ernæring er
- fysiologiske behov, som tilstrekkelig næring (mat og drikke)
- sosiale behov, som mulighet for samvær under måltid, sosial kontakt og aktivitet
- tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise
- nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene
- helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet med hensyn til mat
- bruk av spesialkost, som f.eks konsistenstilpasset kost ved behov
- spesiell tilrettelegging av matvaretilbud og måltider for personer med demens og andre som har vanskelig for å formulere sine behov
- nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie og omsorg tilpasset den enkeltes tilstand
- bruk av sondeernæring og intravenøs ernæring ved behov
Tilsyn og revisjoner har avdekket mangelfull ernæringsoppfølging, som utfordrer pasientsikkerheten (Riksrevisjonen 2018-2019 (riksrevisjonen.no).
Det er store variasjoner mellom fylker og kommuner. I henhold til nasjonale kvalitetsindikatortall for 2020 var mindre enn halvparten av beboere i sykehjem i alderen 67 år og eldre blitt vurdert for risiko for underernæring. Av beboerne som var vurdert ble 44 % funnet å være i risiko for underernæring. Tilsvarende kvalitetsindikatortall for 2020 for personer som mottar helse- og omsorgstjenester i hjemmet var at kun 18 % hadde blitt vurdert for risiko for underernæring, og at 34 % av disse var i risiko.
Undernæring forekommer i alle aldre og innenfor alle diagnosegrupper og vektklasser. Risiko for underernæring øker med økende alder. Generelt er risikoen høyest for eldre på sykehus, etterfulgt av beboere på sykehjem og hjemmeboende eldre med helse og omsorgstjenester.
I noen grupper er det særlig høy forekomst av underernæring.
Dette gjelder
- eldre over 75 år
- eldre med flere diagnoser
- personer med store sammensatte eller komplekse behov
- personer med nevrologiske lidelser eller demens,
- personer med nedsatt funksjonsevne, inkludert utviklingshemming
- personer med tygge- og svelgevansker
- personer med kroniske psykiatriske lidelser og/eller rusbrukslidelser
- pasienter med kreft, lungesykdommer eller andre kroniske lidelser
Underernærte personer har økt sykdomsbyrde, forkortet forventet levetid, økt risiko for komplikasjoner, forverret fysisk og kognitiv funksjon og redusert livskvalitet. I tillegg har underernærte personer redusert toleranse for behandling. Pasienter som er underernærte ligger lenger på sykehus og har flere reinnleggelser enn de som ikke er underernært.
Underernæring har helsemessige konsekvenser for den enkelte og økonomiske konsekvenser for samfunnet, men tilstanden er underdiagnostisert og underbehandlet. Tidlig identifisering, kartlegging og oppfølging av risiko for underernæring kan bidra til å forebygge utvikling av underernæring eller sykdom som følge av underernæring, forebygge funksjonsfall, og forebygge eller utsette innleggelse i institusjon. Slik forebygging vil gi helsegevinster for den enkelte og være kostnadseffektivt for samfunnet.
Les mer om underernæring på temasidene om underernæring.
Ifølge SSB hadde nær 7 av 10 personer i befolkningen én eller flere konsultasjoner hos allmennlegen i 2020 (ssb.no). Ifølge forskrift om fastlegeordning i kommunene § 19 (lovdata.no) skal allmennlegen ivareta en medisinskfaglig koordineringsrolle og samarbeide med relevante tjenesteytere om egne listeinnbyggere. Allmennleger har i henhold til forskrift om fastlegeordning i kommunene § 20 (lovdata.no) ansvar for å tilby forebyggende tiltak til personer der det avdekkes risiko for utvikling eller forverring av sykdom.
Den britiske nasjonale faglige retningslinjen for forebygging og behandling av underernæring fra National Institute for Health and Care Excellence (nice.org.uk) (NICE, 2017) vektlegger at vurdering for risiko for underernæring bør gjentas i allmennlegepraksis og poliklinikk og dagbehandling i spesialisthelsetjenesten når det er en «klinisk bekymring» ('clinical concern'). Som eksempler på klinisk bekymring nevner NICE blant annet uventet vekttap, dårlig sårtilheling, apati, tap av muskelmasse, redusert appetitt, endret smakssans, tygge- og svelgevansker, endret avføringsmønster eller løstsittende klær. Ifølge NICE kan vurdering av risiko for underernæring gjennomføres i sammenheng med andre besøk til tjenestene, for eksempel ved rutinemessig helsesjekk eller når en person får influensavaksine.
Hove, O. (2004). Weight survey on adult persons with mental retardation living in the community. Res Dev Disabil, 25(1), 9-17.
NICE (2017). Nutrition support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition United Kingdom: Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/cg32
Riksrevisjonen (2018-2019). Riksrevisjonens undersøkelse av tilgjengelighet og kvalitet i eldreomsorgen. Dokument 3:5 Hentet fra https://www.riksrevisjonen.no/globalassets/rapporter/no-2018-2019/tilgjengelighetkvaliteteldreomsorgen.pdf
Socialstyrelsen (2020). Att förebygga och behanda undernäring. Kunskapsstöd i hälso- och sjukvård och socialtjänst Stockholm: Socialstyrelsen.
Helsedirektoratet anbefaler bruk av verktøyet MST (Malnutrition Screening Tool) for vurdering av risiko for underernæring i norsk helse- og omsorgstjeneste. Verktøyet MST består av to spørsmål, ett om endring i vekt og ett om endring i matinntak.
Verktøyet MST består av to spørsmål, ett om endring i vekt og ett om endring i matinntak.
| Verktøy for å vurdere risiko for underernæring hos voksne (MST – Malnutrition Screening Tool) | ||
| 1. Har du/pasienten gått ned i vekt i det siste uten å ha gjort forsøk på det? | ||
|
| Nei | 0 |
|
| Vet ikke | 2 |
|
| Ja. Hvor mange kilo? | |
|
|
| 1 |
|
| 6-10 kg | 2 |
|
| 11-15 kg | 3 |
|
| over 15 kg | 4 |
|
| Vet ikke hvor mange kilo | 2 |
| 2. Har du/pasienten spist mindre enn vanlig på grunn av nedsatt matlyst? | ||
|
| Nei | 0 |
|
| Ja | 1 |
| Total poengskår |
| |
| Poengskår 2 eller mer betyr at du/pasienten er i risiko for underernæring:Iverksett kartlegging og tiltak. |
| |
Veiledning til spørsmål 1: Har du/pasienten gått ned i vekt i det siste uten å ha gjort forsøk på det?
- «Gått ned i vekt i det siste»
- Ta utgangspunkt i vektendring i løpet av de siste seks måneder.
- Involver gjerne pårørende, som ofte kan bidra med utfyllende informasjon.
Veiledning til spørsmål 2: Har du/pasienten spist mindre enn vanlig på grunn av nedsatt matlyst?
- Ta gjerne utgangspunkt i om det er mindre enn ¾ av det personen anser som sitt vanlige matinntak.
- «Spist mindre enn vanlig» kan omfatte:
- spist mindre enn man pleier eller vanligvis gjør
- spist dårlig
- spist lite
- redusert matinntak
- Involver gjerne pårørende, som ofte kan bidra med utfyllende informasjon.
- «Nedsatt matlyst», eller redusert appetitt, er en vanlig årsak til redusert matinntak. Vær oppmerksom på at det er mange forhold som kan påvirke matlysten eller matinntaket, slik som tygge- og svelgevansker eller andre spiserelaterte symptomer som gjør at du/pasienten har problemer med å få i seg mat og næring.
Veiledning til total poengskår
Skår på 2 eller mer betyr at en person er i risiko for underernæring. Gå videre med å gjennomføre individuell kartlegging (anbefaling 2) og eventuelt iverksette tiltak (anbefaling 3).
Helse- og omsorgstjenesteloven § 4‑2 (lovdata.no), spesialisthelsetjenesteloven § 3‑4 a (lovdata.no) og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no) stiller krav om systematisk arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet.
Hensikten med normerende produkter fra Helsedirektoratet, herunder nasjonale faglige retningslinjer, er blant annet å hindre uønsket variasjon og sikre god kvalitet i tjenesten.
I Riksrevisjonens undersøkelse av tilgjengelighet og kvalitet i eldreomsorgen fra 2018 (riksrevisjonen.no) vises det til at fylkesmennene har offentliggjort 18 systemrevisjoner i tidsrommet 2016–2018 der ernæringspraksis er undersøkt. Systemrevisjonene viste at det varierer om tjenestene systematisk kartlegger ernæringsstatusen til nye personer som mottar tjenester i kommunal helse- og omsorgstjeneste, og at det varierer i hvilken grad det er brukt prosedyrer og verktøy for å kartlegge og vurdere ernæringstilstand (Riksrevisjonen 2018-2019).
Helsedirektoratet anbefalte i et forprosjektet innen kvalitetsindikatorer for ernæring og legemiddelgjennomgang (PDF) fra 2015 en standardisering ved at man kan vurdere risiko for underernæring på samme måte uavhengig av tjenestenivå.
Den britiske nasjonale faglige retningslinjen for forebygging og behandling av underernæring fra National Institute for Health and Care Excellence (nice.org.uk) (2017) legger til grunn for alle sine anbefalinger at personer som mottar helse- og omsorgstjenester, vurderes for risiko for underernæring ved bruk av validerte verktøy for risikovurdering. En konsensusrapport fra Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) anbefaler også bruk av validerte verktøy for vurdering av risiko for underernæring (Cederholm, Jensen et al. 2019).
Bruk av validerte verktøy er avgjørende for å sikre at flest mulig personer i risiko for underernæring blir oppdaget. For å redusere risiko for feil, forenkle videreformidling, sikre kontinuitet i pasientforløp på tvers av nivåene i helsetjenesten og få nasjonale data som fremmer mulighet for forskning, er det nødvendig at samme verktøy i størst mulig grad benyttes i hele helse- og omsorgstjenesten.
Hovedmandatet for revisjonen av retningslinjen var å undersøke om det var mulig å anbefale ett verktøy for å vurdere risiko for underernæring hos voksne i hele helse- og omsorgstjenesten. Med utgangspunkt i GRADE-prosessen (GRADE home (gradeworkinggroup.org)) er det i arbeidet med revisjon av retningslinjen gjennomført et systematisk litteratursøk på verktøy som egner seg til å avdekke risiko for underernæring. En vitenskapelig artikkel som tar for seg litteratursøket og metodologisk tilnærming er under utarbeidelse (lenke vil komme her når artikkelen er publisert).
Basert på litteratursøket ble det foretatt en litteraturgjennomgang for å rangere ulike verktøy for vurdering av risiko for underernæring. Tolv verktøy var med i gjennomgangen, hvorav fire hadde tilstrekkelig publiserte data til å vurdere validitet: NRS-2002 (Nutritional Risk Screening 2002), MNA (Mini Nutritional Assessment (MNA-SF)), MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) og MST (Malnutrition Screening Tool).
Arbeidsgruppen rangerte hvert enkelt vurderingskriterium etter viktighet på en skala fra 1 til 5, hvor 1 tilsvarte «ikke viktig» og 5 tilsvarte «svært viktig». I tillegg til grad av validitet (gyldighet) gikk gruppen gjennom vurderingskriteriene samsvar, reliabilitet (reproduserbarhet), generaliserbarhet og kvaliteten på dokumentasjonen i litteraturen.
Generaliserbarhet omhandler blant annet om verktøyet kan brukes i alle aktuelle aldersgrupper, på ulike tjenestenivå og for personer med ulike sykdommer, tilstander og behandlinger, samt om verktøyet har god brukervennlighet. Generaliserbarhet er det vurderingskriteriet som tydeligst skilte verktøyene fra hverandre. Dette ble identifisert som viktig med tanke på å skulle skille mellom verktøyenes egnethet for bruk i norsk helse- og omsorgstjeneste. Underpunkter av vurderingskriteriet «generaliserbarhet» ble gjennomgått og rangert etter viktighet sammen med både arbeids- og referansegruppen. Brukervennlighet ble rangert som svært viktig, nærmest som et ufravikelig krav, og som viktigere enn de andre underpunktene.
Med utgangspunkt i erfaringsbasert kunnskap i arbeids- og referansegruppen ble også verktøyenes evne til å registrere endring i matinntak vektlagt samt om verktøyene forutsatte beregning av kroppsmasseindeks (KMI). Det var bred enighet om at det er viktig at et verktøy for risikovurdering av underernæring fanger opp endring i matinntak. Videre var det enighet om at vekttap og redusert matinntak var viktigere kriterier enn KMI dersom det ikke er forskjell på verktøyenes validitet.
Basert på litteratursøket, litteraturgjennomgangen og GRADE anbefales bruk av verktøyet MST (Malnutrition Screening Tool) utviklet av Ferguson og medarbeidere i 1999 (Ferguson, Capra et al. 1999). Anbefalingen om MST, basert på prinsippene bak GRADE, er en sterk anbefaling. Verktøyet er i utstrakt bruk internasjonalt og er blant annet anbefalt brukt av The Academy of Nutrition and Dietetics i helse- og omsorgstjenesten i USA (Skipper, Coltman et al. 2020). En systematisk oversikt fra 2020 utført av Academy of Nutrition and Dietetics identifiserte MST som det verktøyet som kom best ut ved sammenligning av kvalitet på dokumentasjonen (Skipper, Coltman et al. 2020).
| NRS 2002 | MNA-SF | MUST | MST | |
|---|---|---|---|---|
| Antall studier | 33 | 34 | 33 | 24 |
| Prosent av studier med høy kvalitet | 76 % | 47 % | 55 % | 67 % |
| Antall deltakere* | 233 | 250 | 151 | 134 |
| Generaliserbarhet** | Middels | Lav | Middels | Høy |
| Validitet | Middels | Middels | Middels | Middels |
| Reliabilitet*** | Middels | Lav | Middels | Middels |
| Konkluderende prioritering | 2 | 4 | 2 | 1 |
* Medianverdi
** Inkluderer kompleksitet av verktøyet, arbeidsgruppens prioriteringer av egenskaper og begrensninger i verktøyet og overførbarhet til alle målgrupper
*** Svært lavt antall studier for alle verktøy
Fordeler og ulemper
Premisset om at vurdering av risiko for underernæring skal inngå i det kliniske undersøkelses-, behandlings- og oppfølgingstilbudet i helse- og omsorgstjenesten ligger til grunn for anbefalingen om verktøy. Det har også forutsetningen om bruk av validerte verktøy, og at man i arbeidet med revisjon av retningslinjen skulle anbefale ett verktøy til bruk i norsk helse- og omsorgstjeneste.
For fire verktøy var det tilstrekkelig litteraturgrunnlag til å kunne vurdere kvaliteten. Disse verktøyene var NRS-2002 (Nutritional Risk Screening 2002), MNA (Mini Nutritional Assessment (MNA-SF)), MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) og MST (Malnutrition Screening Tool). De fire verktøyene hadde nokså lik validitet, som betyr evnen til å anslå hvor godt verktøyene måler gyldige vurderinger for risiko for underernæring.
Ut fra litteraturgjennomgang og prinsippene bak GRADE-vurderingen anbefales MST som foretrukket verktøy til bruk i norsk helse- og omsorgstjeneste. Vurderingen av fordeler og ulemper har her vært basert på fordeler og ulemper ved å bruke MST sammenlignet med andre verktøy for risikovurdering.
Sentralt i anbefalingen om MST som foretrukket verktøy er punktet om generaliserbarhet, og spesielt brukervennlighet. Verktøyet inneholder to spørsmål om henholdsvis endring i vekt og endring i matinntak. Verktøyet tar kort tid å gjennomføre. At verktøyet ikke legger til grunn at man må beregne energiinntak eller KMI, er en fordel, da dette kan utgjøre barrierer for risikovurdering (Eide, Halvorsen et al. 2015). Redusert matlyst kan være et første tegn på risiko for underernæring (Sorbye, Schroll et al. 2008).
MST er ikke begrenset til bruk overfor enkelte voksne aldersgrupper (for eksempel eldre), på enkelte tjenestenivå (for eksempel spesialisthelsetjenesten) eller på utvalgte diagnoser. Det egner seg for bruk i alle nivå av helse- og omsorgstjenesten. Å kunne bruke skår fra ett og samme verktøy på tvers av helsetjenestenivå reduserer faren for at viktig informasjon om en persons risiko for underernæring feiltolkes, og/eller at informasjonen ikke videreformidles ved overføring mellom avdelinger og tjenestenivå.
En barriere kan være at helsepersonell vil foretrekke å bruke verktøyene de allerede er kjent med og har tradisjon for å bruke, fremfor å ta i bruk et nytt verktøy. I implementeringen av retningslinjen vil ledelsesforankring og tilrettelegging der det tas hensyn til lokale rutiner og tilpasning av verktøyet for elektroniske pasientjournaler, være viktig.
Sett under ett oppveier fordelene ved bruk av MST klart mulige ulemper.
Kvalitet på dokumentasjonen
Anbefalingen baserer seg på det systematiske litteratursøket og litteraturgjennomgangen av valideringsstudier for verktøy for vurdering av risiko for underernæring samt gjennomgang etter prinsippene i GRADE-vurderingen. Studier med færre enn 20 deltakere og artikler med store metodologiske svakheter eller mangler ble tatt bort. Verktøy som var med i litteratursøket, men som i litteraturgjennomgangen viste seg å ha lite dokumentasjon (få artikler), ble også utelukket. For hvert verktøy ble totaliteten av utfallsmålene for å sammenligne verktøyene (validitet (sensitivitet, spesifisitet, negativ prediktiv verdi, positiv prediktiv verdi), samsvar (kappa) og reliabilitet) vurdert opp mot cut-off-verdier og rangert i kategoriene «høy», «middels» og «lav» etter samsvar med disse verdiene. Kvaliteten på dokumentasjonen er vurdert for hver enkelt artikkel og er nærmere omtalt her (lenke til artikkel når den er publisert).
En systematisk oversikt fra 2020 utført av Academy of Nutrition and Dietetics identifiserte MST som det verktøyet som kom best ut ved sammenligning av kvalitet på dokumentasjonen (Skipper, Coltman et al. 2020).
Verdier og preferanser
Det kan ha store konsekvenser for den enkelte dersom man er underernært eller i risiko for å bli det uten at det blir identifisert. Arbeidsgruppen mener derfor at de fleste i målgruppen for retningslinjen og deres pårørende vil stille seg positive til at det gjennomføres systematisk vurdering av risiko for underernæring. Videre forventes det at de fleste vil støtte at videre kartlegging og tiltak iverksettes dersom man blir funnet å være underernært eller i risiko for å bli det.
Sentralt i forebygging og behandling av underernæring står en personsentrert tilnærming, uavhengig av hvilket verktøy som brukes til risikovurdering (Hestevik, Molin et al. 2020a, Hestevik, Molin et al. 2020b). En personsentrert tilnærming handler om å ta hensyn til hva som er viktig for den enkelte. En personsentrert tilnærming innebærer å ivareta bredden av det medisinske, fysiologiske, psykososiale og kulturelle behov knyttet til ernæring, mat og måltider. En felles forståelse av hvorfor det er viktig å vurdere risiko for underernæring, kartlegge den enkeltes situasjon og iverksette individuelle tiltak, vil legge grunnlaget for godt samarbeid og medvirkning.
Ressurshensyn
Å innføre et nytt verktøy som ikke er brukt tidligere i norsk helse- og omsorgstjeneste, vil innebære kostnader knyttet til implementering, for eksempel til opplæring i bruk. Samtidig er det et gap mellom andelen personer som blir vurdert for risiko for underernæring, og andelen personer som skulle ha blitt det. Nasjonale kvalitetsindikatortall (NKI) på oppfølging av ernæring i pleie og omsorgstjenesten for 2020 viste at omtrent halvparten av eldre i sykehjem og en av fem mottakere av helsetjenester i hjemmet fikk vurdert sin risiko for underernæring. Dette betyr at det uavhengig av hvilket verktøy som benyttes, må det gjennomføres mer opplæring. Med bruk av ett og samme verktøy på tvers av tjenester vil denne ressursbruken minimeres. Videre kan man enklere følge status på underernæring på tvers av tjenestenivåene.
I den første versjonen av retningslinjen i 2009 ble det anbefalt ulike verktøy å velge mellom og også ulike verktøy for de ulike deler av helse- og omsorgstjenesten. Det innebar at man måtte bruke ressurser på å lære opp personell i det aktuelle verktøyet eller de aktuelle verktøyene som brukes, ved bytte av arbeidsplass.
MST anses å være enklere å gjennomføre enn de verktøyene som tidligere har vært i bruk i helse- og omsorgstjenesten. Det er derfor liten grunn til å tro at det blir økte kostnader ved opplæring og implementering av MST sammenlignet med et annet verktøy.
Med bruk av ett verktøy i norsk helse- og omsorgstjeneste vil denne ressursbruken minimeres. Videre kan man enklere følge status for risiko for underernæring på tvers av tjenestenivå.
En rask og enkel vurdering med to spørsmål kan innebære at flere personer vurderes for risiko for underernæring. At flere personer som er i risiko, eller som allerede er underernærte, blir identifisert, kan få ressursmessige konsekvenser, siden individuell kartlegging da må gjennomføres og tiltak iverksettes. Å komme tidlig i gang med å forebygge og behandle underernæring er imidlertid kostnadseffektivt (Khalatbari-Soltani and Marques-Vidal 2015, Abizanda, Sinclair et al. 2016, Stratton, Smith et al. 2018, Schuetz, Sulo et al. 2020).
Helsedirektoratet har estimert at dersom verktøyet for å fange opp risiko blir enklere, slik at 10 % flere i risiko blir fanget opp og får målrettede tiltak, vil dette kunne gi en kostnadsbesparelse i sykehus på 170 millioner per år, gitt at disse pasientene sparer 20% liggetid.
En vurdering av risiko for underernæring gir ikke endring for den enkelte med mindre relevante tiltak settes inn ut i fra en individuell kartlegging. Individuell kartlegging er nødvendig for at en ernæringsplan skal bli individuelt tilpasset.
Cederholm, T., Jensen, G. L., Correia, M., Gonzalez, M. C., Fukushima, R., Higashiguchi, T., ... Compher, C. (2019). GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition - A consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr, 38(1), 1-9.
Eide, H. K., Halvorsen, K., & Almendingen, K. (2015). Barriers to nutritional care for the undernourished hospitalised elderly: perspectives of nurses. J Clin Nurs, 24(5-6), 696-706.
Ferguson, M., Capra, S., Bauer, J., & Banks, M. (1999). Development of a valid and reliable malnutrition screening tool for adult acute hospital patients. Nutrition, 15(6), 458-64.
Hestevik, C. H., Molin, M., Debesay, J., Bergland, A., & Bye, A. (2020a). Hospital nurses and home care providers' experiences of participation in nutritional care among older persons and their family caregivers: a qualitative study. J Hum Nutr Diet, 33(2), 198-206.
Hestevik, C. H., Molin, M., Debesay, J., Bergland, A., & Bye, A. (2020b). Older patients' and their family caregivers' perceptions of food, meals and nutritional care in the transition between hospital and home care: a qualitative study. BMC Nutr, 6, 11.
Khalatbari-Soltani, S., & Marques-Vidal, P. (2015). The economic cost of hospital malnutrition in Europe; a narrative review. Clin Nutr ESPEN, 10(3), e89-e94.
Riksrevisjonen (2018-2019). Riksrevisjonens undersøkelse av tilgjengelighet og kvalitet i eldreomsorgen. Dokument 3:5 Hentet fra https://www.riksrevisjonen.no/globalassets/rapporter/no-2018-2019/tilgjengelighetkvaliteteldreomsorgen.pdf
Schuetz, P., Sulo, S., Walzer, S., Vollmer, L., Stanga, Z., Gomes, F., ... Partridge, J. (2020). Economic evaluation of individualized nutritional support in medical inpatients: Secondary analysis of the EFFORT trial. Clin Nutr, 39(11), 3361-3368.
Skipper, A., Coltman, A., Tomesko, J., Charney, P., Porcari, J., Piemonte, T. A., ... Cheng, F. W. (2020a). Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: Malnutrition (Undernutrition) Screening Tools for All Adults. J Acad Nutr Diet, 120(4), 709-713.
Skipper, A., Coltman, A., Tomesko, J., Charney, P., Porcari, J., Piemonte, T. A., ... Cheng, F. W. (2020b). Adult Malnutrition (Undernutrition) Screening: An Evidence Analysis Center Systematic Review. J Acad Nutr Diet, 120(4), 669-708.
Sorbye, L. W., Schroll, M., Finne Soveri, H., Jonsson, P. V., Topinkova, E., Ljunggren, G., & Bernabei, R. (2008). Unintended weight loss in the elderly living at home: the aged in Home Care Project (AdHOC). J Nutr Health Aging, 12(1), 10-6.
Stratton, R. J., Smith, T., Gabe, S. (2018). Managing malnutrition to improve lives and save money BAPEN (British Association of Parenteral and Enteral Nutrition).
Sist faglig oppdatert: 14. mars 2022