9. Ernæring og oral helse ved demens

Personer med demens kan være særlig utsatt for under- og/eller feilernæring, og de ulike ernæringsutfordringene knyttet til demens er sammensatte. Vanlige ernæringsutfordringer kan være redusert kapasitet/evne til å handle og lage mat på egen hånd, redusert beslutningsevne eller evne til å huske å spise, endringer i lukt- og smakssans, svelgeproblemer, redusert spiseferdighet, dårlig tannhelse, redusert appetitt eller sultfølelse, eller redusert evne til å gjenkjenne mat som en matvare. En person med demens kan ha problemer med å flytte maten fra tallerkenen og inn i munnen. Andre faktorer som gjelder eldre personer generelt, kan komme i tillegg; slik som redusert tørstefølelse, redusert magesekktømming, økt tendens til forstoppelse med mer.
 
Utilsiktet vekttap og dårlig ernæringsstatus hos personer med demens kan medføre en negativ endring i helsetilstanden med forverring av kognitiv funksjon, nedsatt muskelstyrke, økt falltendens, økt infeksjonsfare, raskere tap av selvstendighet, samt økt dødelighet. Tilrettelegging for mat- og måltidssituasjoner ved behov, kan være av både psykologisk, sosial og kulturell verdi.
 
God kvalitet i ernæringsarbeid betyr at ernæringstiltak er tilpasset den enkeltes behov, noe som også følges av prinsippet om personsentrert omsorg. Rammene for måltidene og hvordan maten blir servert, kan ha stor betydning for hvor mye som blir spist. Menyene/mattilbudet i en virksomhet må være næringsberegnet for at det skal være mulig å påse at maten har ernæringsmessig god kvalitet. Ernæringsarbeid omfatter både forebyggende ernæringsarbeid og ernæringsarbeid ved sykdom (klinisk ernæring).

Ernæringssituasjonen til personer med demens bør følges opp under hele demensforløpet.

Særlig aktuelt for hjemmeboende personer med demens/personer med dagaktivitetstilbud

 Tilrettelegging:

• observere om personen faktisk spiser
• observere hva personen mestrer i spisesituasjonen uten instruksjon
• vurdere hjelp til matinnkjøp
• vurdere hjelp til matlaging og/eller medspising
• vurdere endrede matvaner/ubalansert næringsinntak   

Særlig aktuelt for personer i heldøgns omsorg

Kartlegging av:   

• vekt
• tannhelse
• munnhygiene
• svelgproblematikk

Omgivelser, legge til rette for:   

• om personen kan ha glede og nytte av å delta i istandgjøring av måltid
• god belysning
• ro og lite støy
• fargekontrast på dekketøy og underlag
• fargekontraster på mat og tallerken, for eksempel kan ris, potet, pasta og brød synes dårlig på en hvit tallerken
• bord-dekning som skaper ro, unngå for eksempel blomstrete duk og servietter kombinert med mønstrete dekketøy
• opplevelse av fellesskap og kommunikasjon
• behov for å spise skjermet fra andre

 Mat og måltider:   

• servere kjent mat
• smakfull mat, særlig der det er tap av lukte- og smakssanser
• vurdere behov for hjelp til å spise (føre maten til munnen)
• vurdere om personen kan forsyne seg selv
• vurdere om personen har behov for mat på tallerken, fingermat, konsistenstilpasning (slik som most mat)
• forutsigbar måltidsrytme
• unngå nattfaste over 11 timer
• vurdere behovet for næringsdrikker som kan bidra med ekstra energi og næring. 

Kosthold ved livets slutt

Personer med demens må observeres regelmessig under måltidene for å få tilpasset ernæringstiltak. Behovet for mat og drikke vil endres ettersom sykdommen progredierer, og må tilpasses situasjonen og den enkeltes symptombilde.   

Aktuell litteratur som utdyper temaet     

• God ernæringspraksis: Beskrivelse av god ernæringspraksis, det juridiske grunnlaget og ansvars- og oppgavefordeling i helse- og omsorgstjenesten, inklusive tiltak når matinntaket blir for lite. Helsedirektoratet.
• Måltider er mer enn mat (aldringoghelsse.no): Temaheftet gir gode ideer til hvordan måltidene kan tilrettelegges i dagaktivitetstilbud for personer med demens. Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse.

Tidlig intervenering for forebygging og behandling av tannsykdommer kan bidra til bedre livskvalitet og redusere forverring av oral helse i senere stadier av demenssykdommen, hvor tannbehandling kan være mer utfordrende.
 
Demens kan medføre endringer i helse og adferd som påvirker oral helse (munn- og tannhelse). Nedsatt funksjonsevne og redusert evne til egenomsorg, inkludert nedsatt evne til å opprettholde god oral hygiene, er hovedårsak til orale helseplager hos personer med demens.

Andre faktorer som polyfarmasi, redusert salivasekresjon, vansker med svelging og ernæringsinntak, avhengighet av hjelp til oral hygiene og vanskeligheter med å oppsøke tannhelsehjelp, bidrar også til risiko for nedsatt oral helse hos denne pasientgruppen.
  
Oral helse påvirker generell livskvalitet og velvære og er viktig for ernæringsinntak, tale og sosialt samvær. Dersom daglig munnstell neglisjeres, vil det kunne oppstå sykdommer som karies, tannkjøttsbetennelse og periodontitt. Disse sykdommene kan forårsake smerter, akutte og kroniske infeksjoner, dårlig ånde, tanntap og nedsatt tyggefunksjon. Nedsatt oral helse kan i tillegg føre til systemiske sykdommer, spesielt hos personer med nedsatt allmenntilstand og immunforsvar. God oral hygiene reduserer forekomst av aspirasjonspneumoni og luftveisinfeksjoner hos risikoutsatte eldre pasienter på sykehus og i sykehjem.
  
Flere eldre beholder egne tenner, og det vil være behov for en større innsats i fremtiden for å opprettholde oral helse hos geriatriske pasienter med demens. Tilpassede rutiner for munn- og tannstell for denne pasientgruppen vil kunne minke oral patologi og smerte, og bidra til å opprettholde god oral helse som er vesentlig for ernæringstilførsel, tale og sosialt samvær.

Kartlegging

For å ivareta personen med demens sin orale helse (munn- og tannhelse), er det nødvendig å gjennomføre en individuell kartlegging av personens evne til å utføre munn- og tannstell. Et verktøy som kan være til hjelp i kartlegging og for aktuelle tiltak, er Revised Oral Assessment Guide (ROAG) (PDF - norsk versjon) via Helsebibliotekets nettsider, fagprosedyrer. Skjemaet er utviklet for kreftpasienter, men kan også benyttes for personer med demens. 

Se også Nasjonale faglige råd for tannhelse – Helsefremmende og forebyggende tiltak for voksne over 20 år, som blant annet gir informasjon om samarbeidsavtaler og praktiske råd om tiltak.

Rutiner for å fremme og opprettholde oral helse inkluderes i personens pleieplan/tiltaksplan

Ved behov bør rutiner for å fremme og forebygge oral helse (munn- og tannhelse) inkluderes i en individuell pleieplan/tiltaksplan. Eksempler på rutiner er:

• daglig tilrettelagt hjelp til munn- og tannstell, justert etter den individuelle kartleggingen
• videre henvisning til tannhelsetjenesten ved behov
• regelmessig oppfølging av orale helseutfordringer og evaluering av tiltak
• hvilke tiltak som kan iverksettes dersom en pasient med demens motsetter seg å ta imot tilrettelagt hjelp til munn- og tannstell eller tannbehandling

For tips og råd se gjerne E-læringsverktøy for helsepersonell: oral helse hos sykehjemspasienter (tannhelserogaland.no).

Samarbeidsavtale mellom den offentlige tannhelsetjenesten og kommunale helse- og omsorgstjenester

Den offentlige tannhelsetjenesten skal etter tannhelsetjenesten § 1-3 (lovdata.no) gi et "regelmessig og oppsøkende" tannhelsetilbud til utvalgte prioriterte grupper, herunder eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie. 

Den offentlige tannhelsetjenesten kan bidra med å gi nødvendig opplæring og veiledning til helse- og omsorgspersonell, slik at disse er i stand til å gi personer med demens hjelp med daglig munnstell og vite når henvisning bør gjøres til tannhelsetjenesten.  

For å kunne gi et regelmessig og oppsøkende tilbud til personer som mottar kommunale helse- og omsorgstjenester, vil et formalisert samarbeid mellom den offentlige tannhelsetjenesten og de kommunale helse- og omsorgstjenestene være nyttig. Avtalen kan være forankret på ledernivå eller som en overordnet samarbeidsavtale mellom kommunen og fylkeskommunen. Samarbeidsavtalen kan inneholde følgende elementer:

• formål med avtalen
• partenes ansvar og forpliktelser
• rutiner for samarbeid om henvisning og epikriser
• en systematisk plan for gjensidig opplæring, veiledning og faglig støtte
• evaluering og kvalitetsindikatorer

Vederlagsfrie tannhelsetjenester

Ifølge forskrift om vederlag for tannhelsetjenester i den offentlige tannhelsetjenesten § 2, skal det gis vederlagsfrie tannhelsetjenester til eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie som har hatt/forventes å ha institusjonsopphold eller pleie av hjemmesykepleien sammenhengende i 3 måneder eller mer. Tannbehandling som har sammenheng med eller påvirker den sykdom pasienten er innlagt for eller får pleie for, skal ytes vederlagsfritt selv om institusjonsoppholdet eller pleien ikke har vart i 3 måneder. 

Kommunen bør opplyse om at vedtak om plass i institusjon, eller vedtak om helsetjenester i hjemmet etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 nr. 6 bokstav a, utløser rett til nødvendig tannhelsehjelp fra den offentlige tannhelsetjenesten.Les mer om Tannbehandling til pasienter i gruppe C.