2. Styringssystem - ansvar og definisjon
«Den som har det overordnede ansvaret for virksomheten skal sørge for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter i tråd med denne forskriften og at medarbeiderne i virksomheten medvirker til dette.»
(Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, § 3)
Kommentarer
Den som har det overordnede ansvaret for virksomheten ,det vil si øverste leder, har også det overordnede ansvaret for styringssystemet. Med styringssystem menes den del av virksomhetens styring som omfatter hvordan virksomhetens aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helse- og omsorgslovgivningen.
Med ansvar menes ansvar som det knytter seg rettsvirkninger til, som for eksempel erstatningsansvar, straffeansvar- eller reaksjoner fra tilsynsorgan.
I spesialisthelsetjenesten har daglig leder for det enkelte regionale helseforetak og helseforetak det overordnede ansvaret innenfor sitt foretaks ansvarsområde. I kommunen er det administrasjonssjefen som har det overordnede ansvaret for styringssystemet.
Det er øverste leders ansvar at alle pasienter mottar trygge og forsvarlige tjenester. Selv om det er øverste leder som har det overordnede ansvaret for styringssystemet, må også andre i virksomheten sørge for at kravene i styringssystemet følges. Oppgavene i styringssystemet vil ofte være delegert. Hvem som skal gjøre hva vil med andre ord variere etter hvilke oppgaver som er innenfor virksomhetens ansvarsområde, hvordan virksomheten er organisert og hvordan oppgaver er delegert.
Det er avgjørende for et godt styringssystem at det ikke er tvil om hvor ansvar, oppgaver og myndighet er plassert i en virksomhet. Ansvars- og oppgavefordeling må forankres tydelig i organisasjonen. Alle må være kjent med hvilke oppgaver de selv har, i tillegg skal de ha tilstrekkelig kunnskap om andres relevante ansvar og oppgaver og hvem som har myndighet til å ta beslutninger. Øverste leder beholder full instruksjonsmyndighet for oppgavene som er delegert. Delegeringen kan når som helst trekkes helt eller delvis tilbake. Øverste leder har alltid ansvaret for at oppgavene som delegeres blir utført på en tilfredsstillende og forsvarlig måte. Dette gjelder også når det oppstår avvik eller svikt ved utføringen av oppgavene.
Nærmere om ansvaret for styringssystem i spesialisthelsetjenesten
Det er daglig leder for det enkelte regionale helseforetak og helseforetak som har det overordnede ansvaret innenfor sitt foretaks ansvarsområde. Hvordan ansvaret for styringssystemet og det systematiske arbeid med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet fordeler seg må ses i sammenheng med hvilke oppgaver det gjelder og hvem som har nærmest mulighet til å påvirke.
Daglig leder for det regionale helseforetaket vil for eksempel ha det overordnede ansvaret for at det etableres styringssystem på de ulike helseforetakene. Samtidig er det klart at de
daglige lederne ved de enkelte helseforetakene også har en selvstendig plikt for at helseforetaket etablerer og gjennomfører styringssystem for helse- og omsorgstjenesten.
Styrene for RHF-ene og HF-ene må gjennom sin kontrollfunksjon etter helseforetaksloven aktivt følge med på om helseforetakene har et forsvarlig styringssystem. Styrene må også sørge for å være informert om informasjon som sier noe om helse- og omsorgslovgivningen overholdes, om tjenestene er forsvarlige og om det arbeides systematisk med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Styret plikter å gripe inn i tilfelle der foretaket ikke korrigerer ulovlig og uforsvarlig virksomhet.
Et eksempel kan være foretak som unnlater å korrigere sin virksomhet til tross for at tilsynet har gitt pålegg om å rette opp ulovlige og uforsvarlige forhold. I praksis kan styret i slike tilfelle for eksempel si opp daglig leder for helseforetaket.
Nærmere om ansvaret for styringssystem i kommunen
Det er administrasjonssjefen i kommunen som har det overordnede ansvaret for styringssystemet i kommunen. Dette ligger i kommunelovens system. Administrasjonssjefen vil være ansvarlig for definering og oppfølging av bl.a. styringssystemet langt ned i organisasjonen fordi hun eller han må sørge for at medarbeiderne forstår og følger opp slike oppgaver.
Dette innebærer i praksis at dersom kravene til styringssystemet ikke følges, for eksempel at det ikke arbeides med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet på sykehjem i kommunen, er det administrasjonssjefens ansvar. En sykehjemsbestyrers plikt til å etablere og gjennomføre styringssystemet på sykehjemmet, er et ansvar i relasjonen mellom vedkommende og administrasjonssjefen. Administrasjonssjefen har ansvar for sykehjemmets etterlevelse av styringssystemet.
Kommunestyret er øverste organ i kommunen, men har ikke direkte ansvar for styringssystemet. Kommunestyret har likevel et overordnet tilsynsansvar etter kommuneloven og kan gripe inn dersom styringssystemet ikke fungerer.
Private virksomheter
Private virksomheter som tilbyr helse- og omsorgstjenester er selvstendige rettssubjekter, og den ansvarlige for virksomheten har det overordnede ansvaret for styringssystemet. Dette gjelder uavhengig av om den private virksomheten yter helse- og omsorgstjenester etter avtale med kommunen eller helseforetakene. Kommunens og helseforetakenes frihet til å inngå avtaler med private ledsages imidlertid også av et ansvar for å følge opp og kontrollere om tjenestene leveres i tråd med avtalen.
Eksempler på relevante interne dokumenter:
- verdier og virksomhetsstrategi
- organisasjonskart som viser ansvar- og myndighetsforhold
- etiske retningslinjer
- oppgavefordeling i virksomheten
- system for læring av feil og kunnskapsdeling
- varslingsrutiner for avvik og uønskede hendelser
- rutiner for opplæring, medvirkning og brukererfaringer
- rutiner for risiko- og sårbarhetsanalyser
Eksempel: Plassering av ansvar
Hvordan ansvaret er praktisert vil variere med hvilke oppgaver som ligger innenfor den aktuelle virksomhetens ansvarsområde, hvordan virksomhetene er organisert og hvordan oppgavene er delegert.
Planlegging av kapasitet for det totale antall sengeplasser i akuttpsykiatri i en helseregion vil for eksempel være et ansvar som ligger hos administrerende direktør i det regionale helseforetaket. Det å sørge for å ha gode rutiner for vask av operasjonsutstyr vil være en oppgave som forventes ivaretatt av lederen for en kirurgisk avdeling. Direktøren for det aktuelle helseforetaket vil likevel ha det overordnede og generelle ansvaret for faglig forsvarlig pasientbehandling, blant annet at de faglige rutiner er på plass og etterleves ved de ulike avdelingene.
Tilsvarende vil administrasjonssjefen i en kommune ha ansvaret for å planlegge kapasitet slik at antall ansatte i hjemmesykepleien er forsvarlig. En avdelingsleder ved et sykehjem forventes å følge med på at rutiner for sårstell av beboere følges. Lederen for sykehjemmet vil for eksempel ha som oppgave å sørge for at sykehjemmet har rutiner for å evaluere om rutiner følges. Dersom dette svikter er det likevel kommunens administrasjonssjef som har det overordnede ansvaret for den faglig forsvarlige pasientbehandlingen.
En kommune avtalte å leie plass i sykehjem i en annen kommune. Det fremgikk senere at virksomheten ved sykehjemmet ikke var forsvarlig. Helsetilsynet konkluderte med avvik for hjemkommunen fordi den ikke hadde sikret seg at tjenesten var forsvarlig. Eksempelet illustrerer at kommunenes og helseforetakenes frihet til å inngå avtaler med private ledsages av et ansvar for å følge opp og kontrollere om tjenestene leveres i tråd med avtalen og det regelverket som gjelder.
Eksempel: Kommunaldirektør oppnår resultater gjennom tydelig ledelse
En kommunaldirektør i en kommune har fulgt utviklingen i sykefravær. Ved kommunens sykehjem og hjemmetjenester har sykefraværet vært påfallende høyt over tid, med et gjennomsnitt på henholdsvis 11,8 prosent og 13,2 prosent.
Kommunaldirektøren inviterer lederne for sykehjemmene og hjemmetjenesten til et møte for å diskutere mulige årsaker og mulige tiltak for å redusere fraværet. I møtet blir de enige om at fraværet er for høyt og at det er mulig å iverksette tiltak som vil redusere sykefraværet.
Ledergruppen setter et felles mål for sykehjemmene og hjemmetjenesten i kommunen. Virksomhetslederne setter langsiktige mål for sine virksomheter og enheter.
Lederne blir enige om å iverksette følgende tiltak for å redusere sykefraværet:
- Følge opp medarbeiderne tettere med kvartalsvise medarbeidersamtaler for å identifisere behov og/eller effekt av tilretteleggelse av arbeid.
- Ha arbeidsmiljø, arbeidsforhold og sykefravær som fast tema på ukentlige tavlemøter og månedlige personalmøter hvor mulige tiltak blir drøftet, prioritert og evaluert.
- Ha en grundigere oppfølging av resultater av medarbeiderundersøkelsen for å avdekke andre årsaker som påvirker arbeidsmiljø og/eller sykefravær.
Kommunaldirektøren og lederne følger opp sykefraværet og status for implementering av tiltak på deres ukentlige ledermøte.
To av sykehjemmene oppnår bedre resultater enn de andre virksomhetene. Kommunaldirektøren tar derfor initiativ til å samle alle lederne for sykehjem og hjemmetjenester for å tilrettelegge for at de kan
- spre erfaringer fra de to sykehjemmene til de andre virksomhetene
- lære av hverandres suksesser og utfordringer
- berømme arbeidet som gjøres og motivere til videre innsats i dette viktige og langsiktige arbeidet
Kommunaldirektøren inviterer også lederne som har lyktes med å få ned sykefraværet, til å legge frem erfaringene for resten av kommuneledelsen for å spre læringen til hele kommunen.
Kommunaldirektøren fortsetter de systematiske målingene, evaluerer hvor mange som har implementert de ulike tiltakene og effekten av dem.
Tilsynserfaringer viser at det i en del tilfeller synes å være usikkerhet om hvem som er ansvarlig for internkontrollen/styringssystemet både innad i virksomheter, men også hvordan ansvaret er fordelt mellom ulike nivåer. Det er derfor foretatt en justering fra tidligere forskrift ved at det nå slås fast at det er den som har det overordnede ansvaret for virksomheten, som er ansvarlig for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter i tråd med forskriften.
Virksomhetens øverste leder innehar arbeidsgiverrollen med de rettigheter og plikter som følger av dette. Arbeidsgiver har styringsrett som gir rett til å organisere, lede, kontrollere og fordele arbeidet. Arbeidstaker har lojalitetsplikt overfor sin arbeidsgiver. Det følger av styringsretten at arbeidsgiver også må kunne gi nødvendige instrukser innen arbeidsforholdet. En arbeidstaker vil imidlertid ikke være forpliktet til å utføre noe som er ulovlig. På den annen side vil arbeidsgiver kunne holdes ansvarlig for skade oppstått som følge av ansattes uaktsomhet, selv om arbeidsgiver ikke selv kan bebreides.
I utgangspunktet står øverste leder relativt fritt til å organisere virksomheten internt. Organiseringen må ivareta kravet til forsvarlig virksomhet etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og øvrige krav fastsatt i lov eller forskrift. Dette innebærer at virksomheten også må organiseres slik at helsepersonellet kan yte faglig forsvarlig helsehjelp og overholde sine plikter etter lov og forskrift, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og helsepersonelloven § 16.
Begrepet «medarbeidere» er brukt fordi det er mer dekkende for hvordan dagens helse- og omsorgstjeneste er organisert. Blant annet er det slik at deler av tjenesten også benytter innleide konsulenter som en del av bemanningen.
«I denne forskriften betyr styringssystem for helse- og omsorgstjenesten den del av virksomhetens styring som omfatter hvordan virksomhetens aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helse- og omsorgslovgivningen.»
(Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, § 4)
Kommentarer
Styringssystemet er de aktiviteter, systemer og prosesser som tas i bruk for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at den samsvarer med krav fastsatt i eller i medhold av helse- og omsorgslovgivningen.
Begrepet styringssystem er i stor grad sammenfallende med kravene til internkontroll. Formålet med å endre begrep fra internkontroll til styringssystem er å synliggjøre at internkontrollen skal inngå som et element i den daglige driften av virksomheten. Videre er begrepet valgt for bedre å beskrive forskriftens krav til etterlevelse av krav i helse- og omsorgslovgivningen, herunder kravene om faglig forsvarlighet, krav til systematisk arbeid med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet, og krav til oppfyllelse av pasientrettigheter.
Sist faglig oppdatert: 17. februar 2017