4.5. Syn, hørsel og kommunikasjon

Synsproblemer har blitt rapportert hos opptil 60 % av slagrammede. I årsrapport norsk hjerneslagsregister 2015, har 18% rapportert om nytilkomne synsproblemer etter hjerneslaget. Det vanligste problemet er synsfeltutfall (tap av syn i visse deler av synsfeltet, oftest halvsidig homonym hemianopsi). Andre synsproblemer rapporteres også hyppig etter hjerneslag, som dobbeltsyn pga. øyemuskelparese, ustabil fokusering, lysømfintlighet med mer.

Det finnes ikke tilstrekkelig dokumentasjon for å kunne anbefale gjenopptrening av synsfeltet ved spesielle stimuleringstiltak eller forskjellige former for hjelpemidler. Kompensatorisk synstrening i form av visuelle skanningsteknikker kan forsøkes. Se også anbefaling om «Synsforbedrende tiltak hos pasienter med synsfeltutfall etter hjerneslag".
I tillegg til øyelege kan det være aktuelt å benytte synspedagoger som har kompetanse innenfor disse områdene. Enkelte ergoterapeuter med spesiell kompetanse i synstrening gir også opplæring i visuelle skanningsteknikker. Synskontakt er opprettet i mange kommuner med tanke på enkel rådgivning og oppfølging i bruk av synstekniske hjelpemidler i samarbeid med hjelpemiddelsentralen, og ved pasienter med synsvansker etter hjerneslag bør det tas kontakt med synskontakt tidlig.

Pasienter bør få vurdert synsfunksjonen etter hjerneslaget. Ved nyoppstått reduksjon i visus, dobbeltsyn eller synsfeltsutfall bør henvisning til øyelege vurderes. Hvor mange som også bør tilbys synstrening ved synspedagog er usikkert. Synspedagoger har til nå vært en lite tilgjengelig yrkesgruppe, men mye taler for at synspedagoger bør være tilgjengelige i en spesialisert rehabiliteringstjeneste og også gi oppfølging av synstrening etter utskrivelse.

Synstrening kan ivaretas av andre (f.eks. ergoterapeuter) med nødvendig kompetanse.

Anbefalingen er basert på oppsummert forskning samt arbeidsgruppens samlede erfaring og kunnskap.

Synsproblemer er et stort problem for mange slagprammede, en prevalens på 20-60 % er rapportert.I årsrapport norsk hjerneslagsregister 2015, har 18% rapportert om nytilkomne synsproblemer etter hjerneslaget. I retningslinjen fra i 2010 står det at «alle slagpasienter bør få vurdert synsfunksjon etter hjerneslaget». Man fant da ikke tilstrekkelig dokumentasjon for å kunne anbefale behandlings/rehabiliteringstiltak. Det var derfor behov for å få et oppdatert kunnskapsgrunnlag som kunne danne grunnlag for en nasjonal anbefaling på området. Kunnskapsgrunnlaget inkluderer også pasienter med både synsfeltutfall og visuelt neglekt.

Rehabiliterende tiltak som har blitt forsøkt ved synsfeltutfall er å

• gjenvinne hele eller deler av synsfeltet (restitusjon)
• kompensere for synsutfallet ved å endre atferd og aktiviteter (kompensasjon)
• finne erstatninger for synsdefekten ved å bruke hjelpemidler (substitusjon)

Studiene som beskriver substitusjons- og restitusjonsstrategier er av svært lav kvalitet, og effektene er usikre.

Det er ikke funnet studier som omhandler effekter av utredning og screening.

Kompensasjonsstrategier (trening på øyebevegelser, lesing og utforsking av synsfeltet) kan muligens gi en bedring i

• visuell søkefunksjon (SMD: 1,04, 95% KI fra 0,48 til 1,60)
• leseferdighet (SMD: 0,91, 95% KI fra 0,49 til 1,33)
• evnen til å utføre dagliglivets aktiviteter (ADL) (SMD: 0,69, 95% KI fra 0,17 til 1,21)

Litteratursøket gir ikke grunnlag for å anbefale i hvilken tidsperiode etter hjerneslaget tiltakene bør iverksettes. Tidsangivelsen varierer i studiene fra 5 dager til 7,5 år.

Redusert hørsel er sjelden en direkte følge av hjerneslag, men er hyppig forekommende i den eldre del av befolkningen og kan i stor grad komplisere rehabiliteringsprosessen. Undersøkelse av hørselsfunksjonen bør være en del av den kliniske undersøkelsen/kartleggingen. Utredning i samarbeid med øre-/nese-/halslege kan være nyttig.

Kommunikasjonsvansker som skyldes språk- og talevansker, pragmatiske vansker og andre relaterte kognitive svekkelser opptrer hos om lag 40 % av slagrammede [457]. Tidlig diagnostisering kan identifisere vanskene og tidlig intervensjon kan fremme bedring [313].
Diagnostisering og behandling av språk- og kommunikasjonsvansker er logopeders arbeidsfelt. Afasi og taleapraksi diagnostiseres ved screeningprøver og formell testing med Norsk grunntest for afasi. PALPA (Psycholinguistic Assessment of Language Processing in Aphasia) er et nyttig redskap for findiagnostisering av vansker innen språkprosessene.

Metaanalyser som inneholder informasjon om både randomiserte og ikke randomiserte studier tyder på at språkterapi kan ha en positiv effekt i alle stadier i rehabiliteringen [469] [313] (SIGN: B1a/2b). Effekten er imidlertid størst hvis terapien starter i akutt fase [313] (SIGN: B1a/2b). Klinisk erfaring tilsier også at språkterapi bør gis så tidlig som mulig.

I en analyse av 8 studier for å undersøke effekten av intensitet, var signifikant positiv effekt bare til stede i de 4 studiene som hadde språktrening mer enn 5 t per uke [469]. Den gjennomsnittlige mengde terapi i de positive studiene var 8,8 t per uke i 11,2 uker (total mengde terapi 98,4 t). De fire negative studiene ga i gjennomsnitt 2 t per uke i 22,9 uker (total mengde terapi 43.6 t) [469] (SIGN: B1b/2a). Oversikten inneholdt også ikke-randomiserte studier og studier av lav metodisk kvalitet så sikre konklusjoner kan ikke trekkes. Studiene indikerer imidlertid en sammenheng mellom intensitet, treningsmengde og effekt, og at språktrening over 5 t per uke bør tilstrebes.

Single case-studier indikerer også at tiltak for afasirammede kan gi bedring i kronisk fase, også hos de som har hatt afasi i mer enn et år [477]. Klinisk erfaring tyder på at mange afasirammede kan ha nytte av logopedi over lengre tid (i mange tilfeller flere år) for å oppnå optimal språkfunksjon og for å vedlikeholde funksjons­nivå, men vitenskapelig dokumentasjon mangler.

Studier har vist at noen kan ha nytte av computer-baserte treningsprogram i kronisk fase [476] (SIGN: 2a).

Det er noe evidens til støtte for kognitiv-lingvistisk terapi for personer med afasi  [472] (SIGN: 1b) [463] (SIGN: 2a) [471] (SIGN: 2b) [478] (SIGN: 3). Dette innebærer språkterapi rettet mot spesifikke utfall i språkprosesseringen på bakgrunn av psykololingvistisk diagnostisering.

Studier har også vist at deltagelse i kommunikasjonsgruppe forbedrer kommunikasjonsevnen sammenlignet med deltagelse i annen gruppeaktivitet [473] (SIGN: 2b).

Få studier har undersøkt intervensjon direkte rettet mot taleapraktiske vansker, og metodologiske svakheter gjør det vanskelig å trekke sikre konklusjoner [481]. Single case-studier tyder på noe effekt av terapi som benytter teknikker for å fasilitere korrekt taleproduksjon [470];[474]; [480] (SIGN: 3).

 

Muligheter for å gjenvinne språk- og kommunikasjonsferdigheter er primært avhengig av skadens omfang, men også en rekke individuelle faktorer kan ha betydning for prognosen. De fleste vil oppleve bedring av språk- og kommunikasjonsferdigheter, men ikke alle har mulighet for å gjenvinne et talespråk. Overordnet mål for rehabilitering på dette området er at den enkelte skal oppnå optimale språk- og kommunikasjonsferdigheter for å kunne delta på ønskede arenaer. Alternativ og supplerende kommunikasjon (ASK) kan være en del av en individuelt tilpasset kommunikasjonsstrategi. Opplæring i kommunikasjonsstrategier bør også inkludere opplæring av pårørende /samtalepartner, f.eks. i støttet samtalestrategier. Se også anbefaling om Informasjon til personer som omgås slagrammede med afasi.

De fleste afasirammede kan ikke nyttiggjøre seg høyteknologiske kommunikasjonshjelpemidler. Klinisk erfaring har imidlertid vist at noen personer med afasi kan ha nytte av enkle, spesial­tilpassede, papirbaserte løsninger eller alminnelig teknologi (f.eks. http://afasi.no/Aktuelt/Siste-nyheter/App-for-personer-med-afasi)

Dokumentasjonen viser en effekt av intensiv språktrening sammenlignet med lavintensiv språktrening. Forskningsoppsummeringen finner ingen forskjell i effekt når man sammenligner intensiv språktrening versus ingen språktrening. Kvaliteten på dokumentasjonen er vurdert til lav ved GRADE.

Anbefalingen tar utgangspunkt i en oppdatert kortversjon av Cochrane-oppsummeringen fra 2012 «Speech and language therapy for aphasia following stroke» som ble bestilt av Helsedirektoratet i desember 2015 («targeted update»). Dokumentasjonsgrunnlaget ble vurdert til lav kvalitet, og anbefalingen baserer seg derfor også i stor grad på arbeidsgruppens kliniske erfaring og kunnskap. Kort tid etter at arbeidsgruppa diskuterte anbefalingen ble det utgitt en fullrevidert Cochrane-oppsummering «Speech and language therapy for aphasia following stroke» (2016).

Anbefalingen er basert på «oppsummert forskning»/vurdering av kunnskapsgrunnlaget og arbeidsgruppens samlede erfaring og kunnskap.

Dysartri er en fellesbetegnelse for talevansker som skyldes lammelser, svakhet eller mang­lende koordinering av muskulatur involvert i taleproduksjon, som er betinget av en skade i det sentrale eller perifere nervesystemet. Dysartri er en talevanske og ikke en språkvanske. Dysartri forekommer ofte hos slagrammede og er ofte kombinert med svelgevansker.
Målet med dysartribehandling er at den enkelte skal oppnå best mulige kommunikasjons­ferdigheter.
En Cochrane-studie fant ingen kvalitetsstudier i forhold til behandling av dysartri hos pasienter med hjerneslag eller andre ikke-progressive hjerneskader, men fant evidens for effekt av behandling av dysartri hos pasienter med andre nevrologiske lidelser [484] (SIGN: 1a).
Studier uten kontrollgrupper tyder på at taletrening rettet mot svikt i taleprosessen og opplæring i kompensatoriske strategier kan være til nytte [487];[488]:[485] (SIGN: 3).
Personer med svær dysartri kan ha nytte av både enkle og høyteknologiske kommunikasjons hjelpemidler [489] (SIGN: 3). Spesialløsninger, med lyd og tastatur på små bærbare maskiner, gir god hjelp for mange.