Kapittel 4.4Kognitive vansker
Alle pasienter bør screenes og observeres i tidlig fase med henblikk på kognitive vansker.
Ved spesifikke vansker gjennomføres en mer detaljert kartlegging. En funksjonsbeskrivelse av eventuelle vansker bør utarbeides, og konsekvensene relatert til aktivitet og deltakelse bør meddeles til pasient, pårørende og pleiepersonell. **
Vurdering
Vurdering av kognitiv funksjon gjøres med standardiserte tester og/eller observasjon. I tidlig fase anbefales en enkel screening kombinert med systematisk observasjon. Slike vurderinger utføres ofte av ergoterapeut ved hjelp av observasjon i daglige aktiviteter og eventuelle enkle kognitive tester. Andre kilder til informasjon er intervju med pårørende og observasjoner som det tverrfaglige teamet gjør. En full kognitiv vurdering utført av nevropsykolog er sjelden indisert i akuttfasen, men kan være aktuelt senere, og særlig hvis det stilles spesielle krav til kognitiv fungering, som f.eks. i forbindelse med den slagrammedes vei tilbake til arbeid eller utdanning, og i noen tilfeller i ved vurdering av evne til bilkjøring.
Tilbakemelding
Dette er vesentlig med tanke på personens tilpasning til og mestring av de kognitive vanskene. Begrepet kognitiv funksjon/kognitive vansker er i seg selv ukjent for de fleste som opplever et hjerneslag for første gang. Det å skape en god forståelse for nye begrensninger og gjenværende muligheter for kognitiv fungering er vesentlig.
Et hjerneslag kan i større eller mindre grad føre til reduksjon i kognitive funksjoner (dvs. tenke- og oppfatningsevnen). Avgrensede funksjoner kan rammes (fokale utfall), og/eller flere funksjoner kan rammes (global svikt).
Kognitive utfall kan redusere delaktighet i rehabilitering, medføre vanskeligheter med ADL og svekke mulighetene for deltakelse i samfunnet.
Etter hjerneslag reduseres vanligvis mental energi (økt trettbarhet, fatigue), samt mentalt tempo og effektivitet. Evnen til konsentrasjon, oversikt, initiativ, rom-retningsoppfatning og/eller språklig framstilling kan også svekkes. Emosjonell labilitet er vanlig. Andre evner og psykiske funksjoner kan også rammes direkte eller indirekte ved slag [455].
Vurdering av kognitiv funksjon er nødvendig for å kunne gi et adekvat rehabiliteringstilbud. En tidlig screening er vesentlig og bør gjennomføres av en person i teamet med spesialkunnskap. En detaljert kartlegging vil klargjøre hvilke type utfall personen har og være veiledende for teamet i valg av de mest hensiktsmessige tiltak i rehabiliteringen.
Tiltak ved kognitive vansker kan deles opp i forhold til vurdering, tilbakemelding, generell kognitiv stimulering og kompenserende tiltak.
455. T. Engstad, M. Viitanen, O. Almkvist. [Cognitive impairment after stroke--diagnosis and management]. Tidsskrift for den Norske laegeforening : tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke. 2007. 127. 1390-3.
Ved kognitive funksjonsutfall anbefales generell stimulering og oppgaverelatert trening fra alt personell involvert i pasientens behandling og rehabilitering.
SIGN: D4.
Kompenserende tiltak
Mye er forsøkt når det gjelder gjenopptrening av kognitive funksjoner, men optimismen har ofte vært større enn resultatene på dette området. Kognitiv rehabilitering vil i overskuelig framtid dreie seg mest om tilrettelegging og kompenserende tiltak for på en best mulig måte å leve videre med de begrensninger som måtte ha oppstått [457]. Informasjon til omsorgspersoner om hva det er nødvendig å være oppmerksom på eller hjelpe til med, kan være et slikt tiltak. Vurdering av arbeidsevne og ev. tilrettelegging av jobbsituasjonen er viktig for personer i arbeidsfør alder. Montering av kokeplatealarmer, signalur som varsler når det er på tide å ta medikamenter, synlig oversiktskalender og dagsplan for forskjellige aktiviteter er eksempler på kompenserende tiltak. Mange slike tiltak kan utføres av en kompetent ergoterapeut eller annet helsepersonell som har skaffet seg erfaring på dette området.
Generell kognitiv stimulering
Det er lite dokumentasjon for at generell kognitiv stimulering kan føre til gjenvinning av spesifikke kognitive evner etter hjerneslag. Likevel betraktes generell kognitiv stimulering som en viktig del av rehabiliteringen etter hjerneskade. Mange former for trening på dagliglivets aktiviteter, oppgaverelatert trening, vil også kunne gi betydelig kognitiv stimulering. En studie i USA (en observasjons-/kohortstudie fra 7 rehabiliteringssykehus som omhandlet 713 pasienter) indikerer at kognitive utfordringer på relativt høyt nivå tidlig i forløpet var forbundet med bedre resultater [460].
En studie viste at et mer intensivt ergoterapitilbud var assosiert med større kognitiv bedring [458]. Denne studien var imidlertid liten og gir ikke i seg selv grunnlag for sikre konklusjoner. Den kognitive stimuleringen var her administrert av ergoterapeuter, men alt personell som er involvert i rehabiliteringsprosessen bør engasjeres i generelle stimuleringstiltak for å oppnå tilstrekkelig stimulering.
457. Pamela W Duncan, Richard Zorowitz, Barbara Bates, John Y Choi, Jonathan J Glasberg, Glenn D Graham, Richard C Katz, Kerri Lamberty, Dean Reker. Management of adult stroke rehabilitation care. Stroke. 2005. 36. e100-e143.
458. Ofer Keren, Marina Motin, Allen W Heinemann, Camille M O’Reilly, Rita K Bode, Patrick Semik, HAIM Ring. Relationship between rehabilitation therapies and outcome of stroke patients in Israel: a preliminary study. Isr Med Assoc J. 2004. 6. 736-41.
460. Lorie G Richards, Nancy K Latham, Diane U Jette, Lauren Rosenberg, Randall J Smout, Gerben DeJong. Characterizing occupational therapy practice in stroke rehabilitation. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2005. 86. 51-60.
Personer med svikt i eksekutive funksjoner bør få opplæring i bruk av kompenserende teknikker som bruk av "huskedagbok"/elektronisk dagbok eller nedskrevne sjekklister for å kunne utføre daglige aktiviteter.
SIGN: C1b.
Eksekutive funksjoner regulerer adferd og er viktig for å utføre handlinger på en fornuftig og effektiv måte. De eksekutive funksjoner er av vesentlig betydning i en persons daglige fungering. Ved utfall kan personen ha vansker med planlegging og problemløsning og ha nedsatt dømmekraft og nedsatt impulshemming.
Det er begrenset evidens for effekt av intervensjon. En studie viser positiv effekt av bruk av "huskedagbok" for å initiere handlinger [349].
456. Keith D Cicerone, Cynthia Dahlberg, James F Malec, Donna M Langenbahn, Thomas Felicetti, Sally Kneipp, Wendy Ellmo, Kathleen Kalmar, Joseph T Giacino, J Preston Harley. Evidence-based cognitive rehabilitation: updated review of the literature from 1998 through 2002. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2005. 86. 1681-1692.
349. Barbara Wilson, Janet Cockburn, Alan Baddeley, Robert Hiorns. The development and validation of a test battery for detecting and monitoring everyday memory problems. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology. 1989. 11. 855-870.
For pasienter med oppmerksomhetsvansker etter hjerneslag, anbefales generell stimulering med hyppige pauser. PC-trening kan vurderes.
SIGN: D4.
Oppmerksomhetsvansker er en vanlig følge av hjerneslag, særlig i de første ukene hos de som får hjerneslag i den høyre hjernehalvdelen. Vansker med oppmerksomhet og konsentrasjon arter seg ofte som problemer med å holde på med aktivitet over tid, til lett å bli distrahert eller avledet eller vansker med å forholde seg til mer enn en ting av gangen.
Det er vanskelig, ut fra foreliggende dokumentasjon, å skille effekt av spesifikk oppmerksomhetstrening fra effekt av mer generelle stimuleringstiltak og spontanbedring [456]. En Cochrane-oversikt vedrørende spesifikk oppmerksomhetstrening hos pasienter etter hjerneslag med bruk av IT-baserte oppgaver eller papir- og blyantoppgaver, konkluderer med at trening bedrer oppmerksomheten noe uten at dette medfører bedring av funksjon i dagliglivets aktiviteter [459] (SIGN:1a). Det synes ut fra dette ikke å være grunnlag for å anbefale slik trening for slagprammede på generell basis, men ut fra klinisk erfaring kan terapeutisk intervensjon i form av eksempelvis PC-trening vurderes hos enkelte pasienter [456] (SIGN: C1a).
456. Keith D Cicerone, Cynthia Dahlberg, James F Malec, Donna M Langenbahn, Thomas Felicetti, Sally Kneipp, Wendy Ellmo, Kathleen Kalmar, Joseph T Giacino, J Preston Harley. Evidence-based cognitive rehabilitation: updated review of the literature from 1998 through 2002. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2005. 86. 1681-1692.
457. Pamela W Duncan, Richard Zorowitz, Barbara Bates, John Y Choi, Jonathan J Glasberg, Glenn D Graham, Richard C Katz, Kerri Lamberty, Dean Reker. Management of adult stroke rehabilitation care. Stroke. 2005. 36. e100-e143.
458. Ofer Keren, Marina Motin, Allen W Heinemann, Camille M O’Reilly, Rita K Bode, Patrick Semik, HAIM Ring. Relationship between rehabilitation therapies and outcome of stroke patients in Israel: a preliminary study. Isr Med Assoc J. 2004. 6. 736-41.
459. Nadina Lincoln, Mariam Majid, Nicola Weyman. Cognitive rehabilitation for attention deficits following stroke. The Cochrane Library. 2000.
460. Lorie G Richards, Nancy K Latham, Diane U Jette, Lauren Rosenberg, Randall J Smout, Gerben DeJong. Characterizing occupational therapy practice in stroke rehabilitation. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2005. 86. 51-60.
Pasienter med neglekt som vurderes å ha nytte av trening med skanning-teknikker og stimulering for å rette oppmerksomheten mot den affiserte siden, foreslås å få tilbud om det.
Trening med visuell skanning (også kalt «visual exploration therapy») har som formål å trene pasienten i kompenserende strategier for å endre atferd, det vil si å mestre utfordringene forbundet med neglekt og finne måter å omgå utfallene forbundet med neglekt. På denne måten skal pasienten i mindre grad oppleve begrensninger i aktiviteter og deltakelse. Trening med visuell skanning er dermed en «top-down» tilnærming som innebærer at pasienten får økt innsikt i sine vansker.
Trening med visuell skanning kan for eksempel foregå som penn og papir –terapi eller ved hjelp av datamaskin. Det brukes ulike teknikker som har som felles formål at pasienten bevisst skal kompensere ved å skanne/eksplorere det neglisjerte området. Terapien vil ofte bli gjennomført av psykolog eller ergoterapeut, men kan også gjennomføres av andre spesialopplærte fagpersoner eller under veiledning av psykolog eller ergoterapeut.
Neglekt kan ofte spontant bedre seg den første tiden etter hjerneslag slik at ressurskrevende tiltak er mer naturlig å igangsette dersom spontanbedring ikke inntreffer, eller der det er spesielt uttalt neglekt. Trening med visuell skanning kan også være spesielt aktuelt for pasienter som har økte krav til oppmerksomhet, f.eks. for pasienter der neglekt kan være en faktor som hindrer tilbakeføring til arbeid.
Det er ikke grunnlag for å konkludere at visuell skanning er bedre enn andre tiltak ved neglekt. Hovedfokus ved neglekt bør være på trening i ADL-funksjon. Alle pasienter med neglekt bør derfor tilbys generell stimulering og oppgaverelatert trening slik det generelt anbefales for slagrammede med kognitive vansker . Se anbefaling om generell stimulering og oppgaverelatert trening hos pasienter med kognitive vansker.
For dette PICO-spørsmålet ble det samarbeidet med Socialstyrelsen i Sverige som gjennomførte en kunnskapsoppsummering.
Socialstyrelsen konkluderte med at det ikke var et tilstrekkelig godt nok kunnskapsgrunnlag for å gjennomføre en GRADE-vurdering.
Anbefalingen er en videreføring av retningslinjen fra 2010. Den er i hovedsak basert på klinisk erfaring og andre studier enn randomiserte kontrollerte forsøk. Det inngikk også i vurderingen at en systematisk oppsummering av kunnskapsbasert rehabilitering anbefaler tiltaket [463].
På grunn av det forannevnte er det ikke mulig å gi konkrete anbefalinger om intensitet, subgrupper som spesielt har nytte av tiltaket osv. De vises til de enkelte studiene som ligger til grunn for anbefalingen.
Anbefalingen er basert på oppsummert forskning samt arbeidsgruppens samlede erfaring og kunnskap.
Fordeler og ulemper
Fordeler: Ut fra klinisk erfaring er det grunn til å tro at tiltaket har noe positiv effekt, spesielt for utvalgte pasienter.
Ulemper: Dersom dette tiltaket blir så omfattende at det går utover andre rehabiliteringstiltak som er viktige for økt funksjon og mestring, vil det ikke være ønskelig. Dette vil spesielt gjelde pasienter med fatigue.
Konklusjon: Forskningen indikerer at man ikke vet om de ønskede effektene veier opp for de uønskede effekter, men ut fra erfaring er det grunn til å tro at fordelene kan veie opp for ulempene.
Kvalitet på dokumentasjonen
Vi har lav tiltro til effektestimatene slik at vi ikke kan trekke noen sikker konklusjon basert på dokumentasjonen om effekt av tiltaket.
Verdier og preferanser
Utfallsmålene synsfunksjon og ADL- funksjon anses som viktig med tanke på utforming av anbefaling på dette tiltaket. For pasienter i målgruppen vil tiltaket som regel være svært akseptabelt, da det potensielt bidrar til å bedre en for den enkelte pasienten vesentlig funksjonsnedsettelse.
Ressurshensyn
Tiltaket krever ressurser i form av terapeuttid og pasientens tid (jf. ulemper). For databasert trening med visuell skanning kreves utstyr.
Ulikhetene i helsetilbudet kan øke på grunn av ulik kompetanse på metoden. Tiltaket er gjennomførbart, men krever spesiell kompetanse hos behandler.
Beskrivelse av inkluderte studier
I arbeidet med revisjon av eksisterende retningslinje har Norge samarbeidet med Sverige (Socialstyrelsen) på dette PICO om visuell scanning. Sverige skulle utføre litteratursøk, screening og utføre GRADE-vurdering. I dette arbeidet konkluderte Socialstyrelsen med at det ikke var et tilstrekkelig godt nok kunnskapsgrunnlag – for alle undersøkte utfallsmål (svært lav kvalitet). Socialstyrelsen kunne derfor ikke dra evidensbaserte slutninger om intervensjonen.
I arbeidet med revisjon av nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag måtte arbeidsgruppen ha en konsensusbasert prosess i arbeidet med en anbefaling på området.
«Vi identifierade en systematisk översikt av god kvalitet och 1 studie som publicerats efter översiktens sökdatum av medelgod kvalitet.
Den systematiska översikten innehöll 23 randomiserade studier med kognitiv rehabilitering som intervention (n=623 patienter). Visuell avsökning ingick som komponent i interventionen i 7 studier, varav tre av dessa undersökte visuell avsökning vs annan rehabilitering (n=28). De studier som ingick i den systematiska översikten hade enligt författarna låg till hög risk för bias; sammantaget strax under medelgod kvalitet. Tillförlitligheten till resultaten bedöms därför vara otillräcklig när det gäller effekt på spatial neglekt. De studier i översikten som matchade PICO hade få deltagare och mycket varierande risk för bias. För de utfall vi sökte fanns endast studier av låg till medelhög kvalitet.
Utfallen i den enskilda studien som ingår i underlaget (assessments of oculomotor function, visual scanning and functional ability) är inte desamma som utfallen i översikten och tillförlitligheten är otillräcklig eftersom resultaten enbart baseras på en studie.
Utifrån de 3 studierna i översikten går det heller inte att dra slutsatsen att effekt saknas, på grund av det mycket begränsade antalet patienter och de stora konfidensintervallen, varför resultatet är oklart och tillförlitligheten otillräcklig. Detta illustreras i underlagets resultattabell.
Vilken effekt har åtgärden?
- Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma träning i visuell avsökning vid spatial neglekt. Åtgärden har en oklar effekt på spatial neglekt, funktionsförmågaförmåga och okulärmotoriska funktioner.
Resultatet av den enskilda studien indikerar dock att det finns anledning att uppmuntra kliniska studier med högre metodologisk design.
Kommentar
Av de systematiska översikter som identifierades valdes Bowen, 2011 eftersom den höll högst kvalitet, var senast publicerad och motsvarade PICO bäst. Bowen 2011 hade även det största totala deltagarantalet och fler nyproducerade studier (av högre kvalitet) än de andra översikterna. Dock inkluderades endast vissa studier i den systematiska översikten då den undersökte flera andra interventioner än enbart visuell avsökningsträning.
I flera av de artiklar som kvalitetsgranskades studerades metoder där man kombinerade visuell avsökningsträning med annan träning. Av dessa studier framgår att en kombination, där avsökningsträning läggs till en annan träning, har bättre effekt än enbart avsökningsträning.
Saknas någon information i studierna?
I den systematiska översikten saknas studier som utvärderat om träning av visuell avsökning har något effekt på graden av oberoende och ADL.»
462. Audrey Bowen, Christine Hazelton, Alex Pollock, Nadina B Lincoln. Cognitive rehabilitation for spatial neglect following stroke. The Cochrane Library. 2013.
463. Keith D Cicerone, Donna M Langenbahn, Cynthia Braden, James F Malec, Kathleen Kalmar, Michael Fraas, Thomas Felicetti, Linda Laatsch, J Preston Harley, Thomas Bergquist. Evidence-based cognitive rehabilitation: updated review of the literature from 2003 through 2008. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2011. 92. 519-530.
464. Andoret van Wyk, Carina A Eksteen, Paul Rheeder. The Effect of Visual Scanning Exercises Integrated Into Physiotherapy in Patients With Unilateral Spatial Neglect Poststroke A Matched-Pair Randomized Control Trial. Neurorehabilitation and neural repair. 2014. 28. 856-873.
Pasienter med hukommelsesvansker bør få opplæring i kompensatoriske teknikker og hjelpemidler slik som elektroniske dagbøker, dagsplaner og eventuelt auditive alarmer.
SIGN: D4.
Hukommelsesvansker som fokale utfall er ikke av de vanligste symptomer etter hjerneslag, men nedsatt kapasitet for innlæring og lagring av informasjon ses i større eller mindre grad som en følge av generelt nedsatt psykomotorisk effektivitet.
Ulike fokale kognitive utfall kan hemme innlæring/hukommelse. Etter høyresidig hjerneslag vil ofte nedsatt oppmerksomhet medføre tilsynelatende hukommelsessvikt. Personer med nedsatt rom/retningsoppfatning eller med afasi, vil ha vansker med effektivt å lagre/huske hhv. visuell eller språklig informasjon.
En systematisk Cochrane-oversikt fra 2005 konkluderer med at det ikke er tilstrekkelig dokumentasjon for effekt av spesifikk kognitiv trening rettet mot hukommelsesproblemer [463]. Kompensatoriske strategier for bedring av hukommelse er bedre dokumentert for traumatisk hjerneskade.
Bruk av enkle hjelpemidler (huskebok, visuelle eller auditive påminnere etc.) kan være aktuelt for en del pasienter etter individuell vurdering.
456. Keith D Cicerone, Cynthia Dahlberg, James F Malec, Donna M Langenbahn, Thomas Felicetti, Sally Kneipp, Wendy Ellmo, Kathleen Kalmar, Joseph T Giacino, J Preston Harley. Evidence-based cognitive rehabilitation: updated review of the literature from 1998 through 2002. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2005. 86. 1681-1692.
Strategitrening i tillegg til tradisjonell ergoterapiintervensjon for å bedre ADL-funksjon kan anbefales til pasienter med apraksi for å bedre planlegging og utføring av oppgaver.
SIGN: C1b.
Apraksi er svikt i utføring av viljestyrte, målrettede handlinger som ikke kan tilskrives pareser, sensibilitetstap, koordinasjonsforstyrrelser eller tilstander i bevegelsesapparatet, og heller ikke nedsatt forståelse eller hukommelsessvikt. Pasienten har gjerne problemer med rekkefølgen eller utvelgelsen av delprosessene i en sammensatt motorisk sekvens, har tendens til perseverasjon (stereotyp gjentakelse av en enkelt bevegelse) og vansker med å bruke redskaper.
Apraksi opptrer oftest ved kortikale skader i venstre hemisfære og ofte samtidig med afasi.
En studie har vist at strategitrening (selvinstruksjon, skriftlige handlingssekvenser og det å se bilder av handlingssekvenser) kombinert med ergoterapi ga større bedring i ADL enn ergoterapi uten slike spesifikke tiltak, men ingen forskjell i motorisk funksjon eller grad av apraksi ved 5 måneders oppfølging (594) (SIGN:1b). En systematisk Cochrane-oversikt konkluderer med at det ikke foreligger tilstrekkelig dokumentasjon for å anbefale spesifikke terapeutiske intervensjoner (595).
465. Mireille Donkervoort, Joost Dekker, Fieneke C Stehmann-Saris, Betto G Deelman. Efficacy of strategy training in left hemisphere stroke patients with apraxia: A randomised clinical trial. Neuropsychological rehabilitation. 2001. 11. 549-566.
466. Carolyn West, Audrey Bowen, Anne Hesketh, Andy Vail. Interventions for motor apraxia following stroke. The Cochrane Library. 2008.
Ved romretningsvansker anbefales generell stimulering og oppgaverelatert trening
SIGN: C3.
Romretningsvansker
Romretningsvansker er problemer med å sette sammen deler til en helhet og å utføre handlinger i rommet. Ved romretningsvansker kan det være vanskelig å oppfatte forholdet mellom egen kropp og rommet omkring, kroppsdelenes innbyrdes forhold og det å forholde seg til høyre og venstre.
Problemer med avstandsbedømmelse kan vise seg ved at personen ikke klarer å gripe glasset som står på bordet eller heller kaffen utenfor koppen. De som har slike problemer kan f. eks. sette seg helt eller delvis utenfor stolen, kan ha vansker med påkledning eller med å orientere seg i nabolaget. Et stimulerende miljø ser ut til å fremme kognitive ferdigheter som rom retningssans [467] (SIGN: 3).
Det finnes ikke grunnlag for å anbefale noen spesifikke treningsopplegg for pasienter med rom-retningsvansker.
467. B. B. Johansson. Brain plasticity in health and disease. The Keio journal of medicine. 2004. 53. 231-46.
Ved agnosi anbefales generell stimulering og oppgaverelatert trening.
SIGN: D4.
Agnosi
Agnosi er sviktende evne til å gjenkjenne sammensatte sensoriske stimuli som en helhet. Dette til tross for at de primære sansefunksjonene er intakte. Tilstanden er både funksjonshemmende og potensielt farlig, pga. at personen mangler evne til å beskytte seg mot farlige gjenstander. Rene agnosier sees relativt sjeldent, men agnosi er ofte til stede som et element i rom retningsvansker.
De vanligste former for agnosi er:
- Taktil agnosi. Pasienten har normal berøringssans, men klarer likevel ikke å kjenne igjen en gjenstand han holder i hånden og føler på.
- Visuell agnosi. Pasienten har normalt syn og kan beskrive detaljene i et bilde, men skjønner likevel ikke hva det forestiller.
- Prosopagnosi. Pasienten er ikke i stand til å gjenkjenne ansikter.
- Auditiv agnosi. Pasienten hører lyder, men klarer ikke å forstå meningsinnholdet.
Det foreligger ingen dokumentasjon som gir grunnlag for spesifikke anbefalinger i forhold til tiltak/intervensjoner.
Det finnes ikke grunnlag for å anbefale noen spesifikke treningsopplegg for pasienter med agnosi.
lenke til anbefaling: "Ved kognitive funksjonsutfall anbefales generell stimulering og oppgaverelatert trening fra alt personell involvert i pasientens behandling og rehabilitering."
467. B. B. Johansson. Brain plasticity in health and disease. The Keio journal of medicine. 2004. 53. 231-46.
Sist faglig oppdatert: 21. desember 2017