KAPITTEL 2. 1
Om sepsis - SIRS-kriterier - diagnostiske kriterier ved organsvikt - praktiske tiltak - antibiotikabehandling (forslag)

Dette kapittelet er under revisjon.

Sepsis er en klinisk tilstand som avspeiler pasientens systemiske reaksjon på infeksjon. Rask og målrettet behandling av sepsis, og spesielt alvorlig sepsis, er avgjørende for lavest mulig dødelighet. Tiltakene består i å avdekke og sanere infeksjonsfokus, sikre mikrobiologiske prøver, starte virksomt antibiotikum og gi organstøttende behandling.

Pasienter med alvorlig sepsis med uttalt organsvikt må ha umiddelbar livreddende behandling spesielt rettet mot sirkulasjons- og respirasjonssvikt. Behandling i intensiv- eller intermediærenhet velges avhengig av profil og grad av organsvikt, og behandling i en slik enhet må være regelen ved alvorlig sepsis.

Antibiotika skal gis så snart som mulig og helst innen en time etter innleggelse, men fortrinnsvis etter at blodkultur er sikret. Hver times forsinkelse i oppstart av effektiv behandling er vist å øke mortalitet med ca. 7%. Strukturert overvåkning er nødvendig for å forebygge eller oppheve alvorlig sepsis med organsvikt.

Det er viktig å tidlig identifisere pasienter som bør ha antibiotika sepsisregimer samt annen rask sepsisfokusert behandling. For å tilordne pasienter til riktig behandlingsnivå er definisjonene av sepsis som inkluderer systemisk inflammatorisk respons syndrom (SIRS) enkle å forholde seg til [2].

SIRS-kriteriene er:

MERK

Klinisk skjønn overstyrer SIRS; og ingen laboratorietester har høyere sensitivitet eller spesifisitet enn en god klinisk undersøkelse!
Noen sykehus i landet har valgt å kreve 3 av 4 SIRS-kriterier oppfylt før man monitorerer systematisk for mulig sepsisindusert organsvikt.

  1. Feber > 38oC eller hypotermi < 36oC.
  2. Puls > 90/minutt.
  3. Respirasjonsfrekvens > 20/minutt eller hypokapni med pCO2 < 4,3 kPa i blodgass.
  4. Leukocytose ≥ 12 x 109/L eller leukopeni < 4 x 109/L eller > 10% umodne leukocytter.

Sepsis er infeksjon + 2 av 4 SIRS-kriterier oppfylt.
Alvorlig sepsis er sepsis med organsvikt.
Sepsis-indusert hypotensjon er systolisk blodtrykk (SBT) < 90 mmHg, middelarterietrykk (MAP) < 70 mmHg, eller fall i SBT > 40 mmgHg fra utgangstrykk.

Diagnostiske kriterier for organsvikt:

  • Respirasjonssvikt: Oksygenmetning <90%, PaO2/FiO2 < 40 kPa (300 mmHg).
  • Sentralnervøs dysfunksjon: akutt endring i mental tilstand.
  • Nyresvikt: diurese <0,5 mL/kg/t (oliguri) eller stigning i s-kreatinin > 50umol/L
  • Koagulasjonssvikt: INR > 1,5 eller aPTT > 60 sek.
  • Trombocytopeni: Tpc <100 eller reduksjon 50% fra utgangsverdi siste tre døgn.
  • Leverdysfunksjon: s-bilirubin >70mmol/L.
  • Redusert mikrosirkulasjon: Laktacidose pH <7,30 og s-laktat ≥ 4 mmol/L.

Praktiske tiltak ved sepsis

  • For alle pasienter hvor man mistenker infeksjon skal SIRS-kriteriene vurderes.
  • Dersom diagnosen sepsis stilles skal det gjennomføres strukturert sepsismonitorering.
  • Det må gjøres systematisk klinisk vurdering av respirasjon, nyrer, lever, koagulasjon, mental tilstand.
  • Arteriell blodgass med laktat. Venøse prøver med kreatinin, bilirubin, leukocytter, blodplater, INR.
  • Rask igangsetting av organstøttende behandling ved begynnende eller etablert organsvikt.
  • Rask gjennomføring av nødvendig mikrobiologisk prøvetaking, særlig blodkultur
  • Rask start av antibiotika så snart blodkulturer er tatt.
  • Grundig undersøkelse for påvisning av infeksjonsfokus med påfølgende sanering (drenasje, kirurgi).
  • Fortsatt overvåkning med tanke på organsvikt, sjokk og behandlingseffekt.

Antibiotikabehandling

Varighet av antibiotikabehandlingen: Utgangspunkt for infeksjonen (primærfokus) og pasientens kliniske tilstand vil være styrende for varighet av sepsisbehandling. Ved en ukomplisert sepsis hos pasient med normalt fungerende immunforsvar vil antibiotika oftest være indisert i 7-10 dager.

Standard empirisk regime: Benzylpenicillin kombinert med et aminoglykosid er fortsatt empirisk standardbehandling i Norge [3]. Smalspektret benzylpenicillin må vurderes erstattet med et bredspektret betalaktam antibiotikum ved sterk mistanke om resistente mikroorganismer som årsak til infeksjonen. Aminoglykosider som gentamicin eller tobramycin, gitt i én høy daglig dose, er uansett gunstig i et empirisk regime og anbefales nå i skandinaviske og internasjonale retningslinjer ved alvorlig sepsis og septisk sjokk [4-6].

Aminoglykosider er hurtig bakteriside og er effektive mot et flertall mikrober som er aktuelle i Norge, de fører i mindre grad enn cefalosporiner til frigjøring av cytokiner og induserer i liten grad antibiotikaresistens. Risikoen for alvorlig nyresvikt skal alltid vurderes, og ved fulminant fler-organsvikt eller kronisk nyresvikt er aminoglykosider kontraindisert. Samtidig bruk av andre nyretoksiske midler må unngås, om mulig.

Andre tilstander eller forhold som må vurderes i forhold til å avstå fra bruk av aminoglykosider, er:

  • nylig behandlet med aminoglykosid,
  • bruk av nyretoksiske medisiner som cisplatin, amfotericin B, ciklosporin,
  • eldre pasient med fast foreskrivning av NSAID/ACE-hemmer/AT2-blokker,
  • hørselshemmede som blir alvorlig invalidiserte dersom Nervus vestibulucochlearis affiseres.

Når aminoglykosider gis som en høy døgndose over et kort tidsrom, og kanskje bare som én initial dose ved septisk sjokk, er risikoen for bivirkninger minimal [7]. Nyreaffeksjon ved bruk av aminoglykosider inntreffer sent, har høyere risiko ved flerdose-regimer og er nesten alltid reversibel.

Merk at serumkonsentrasjonsmålinger alltid skal foretas og vurderes før en dose nummer 2 av aminoglykosider gis til de mest kritisk syke. En null-prøve («trough-verdi») skal vurderes for å hindre at aminoglykosider akkumuleres med økt risiko for nyreskade. Minst like viktig er det å bestemme en 8-timers prøve for å sikre at høy nok dose blir gitt; faren for en underdosering av aminoglykosider er høyst reel på grunn av høyt ekstracellulært distribusjonsvolum og samtidig ofte paradoks høy kreatinin-clearance – spesielt hos yngre – ved alvorlig sepsis.

Organstøttende behandling

  • Respirasjon: O2-tilførsel. Ventilasjonsstøtte ved behov.
  • Sirkulasjon/organperfusjon: Væskebehandling (Early Goal Directed Therapy). Vasopressor ved behov.
  • Blodprodukter, særlig erytrocyttkonsentrat ved sepsisindusert anemi.
  • Adekvat blodsukkerkontroll (unngå stram glukoseregulering med fare for hypoglykemi).
  • Lavdosert steroider ved septisk sjokk, særlig ved refraktært sjokk (mistanke om binyrebarksvikt).

Referanser

  1. Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006 Jun;34(6):1589-96.
  2. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Chest. 1992 Jun;101(6):1644-55.
  3. Lindemann PC, Haldorsen BC, Smith I, Sjursen H, Mylvaganam H. Aminoglykosider bør fortsatt brukes i empirisk sepsisbehandling. Tidsskr Nor Legeforen. 2013;113(10).
  4. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637. PubMed PMID: 23353941.
  5. Brink M, Cronqvist J, Furebring M, Gille-Johnson P, Gårdlund B, Lanbeck P, et al. Vårdprogram. Svår sepsis och septisk chock - tidlig identifiering och initial handlägging 2012 [20.05.2013]. http://infektion.net/vardprogram/svar-sepsisseptisk-chock/
  6. Dansk Cardiologisk Selskab's arbejdsgruppe for Ekkokardiografi: Infeksiøs endocarditis. April 2012. 2013 [20.05.2013]. Available from: http://nbv.cardio.dk/endocarditis (Web sist aksessert 03.05.2013)
  7. Spanggaard MH, Honge BL, Schonheyder HC, Nielsen H. Short-term gentamicin therapy and risk of renal toxicity in patients with bacteraemia. Scand J Infect Dis. 2011 Dec;43(11-12):953-6. PubMed PMID: 21867467. Epub 2011/08/27. eng.

Først publisert: 09. mai 2019 Sist faglig oppdatert: 08. januar 2018