KAPITTEL 14

Lyme borreliose

Erythema migrans

Innledning [2-4]

Erythema migrans (EM) debuterer normalt 3-30 dager etter flåttbitt. Bittreaksjoner, som er mindre enn 4 cm i diameter og oftest forsvinner innen én uke, er ikke tegn på Lyme borreliose og må ikke forveksles med EM.

EM er den vanligste manifestasjonen av Lyme borreliose. Predileksjonssted er underekstremitetene hos voksne og hodet og halsregionen hos barn, men kan også finnes andre steder på kroppen. Det begynner som et blårødt erythem uten hevelse. Utseendet varierer imidlertid, og om mistanken er sterk, skal diagnosen ikke utelukkes på grunn av atypisk utseende (for eksempel sentral rødme eller vesikler). Hvis erytemet progredierer, klarner det ofte opp sentralt og antar en ringform. Erytemet varierer i størrelse og kan bli opp mot 70 cm i diameter.

Pasienten kan ha ledsagende allmennsymptomer som uvelhet, tretthet, hodepine, lymfadenopati uten at det er noe sikkert tegn på systemisk infeksjon. Feber er ikke vanlig. For øvrig kan pasienten oppleve proksimale muskel- og leddsmerter.

Multiple EM er sjelden og må tolkes som disseminert sykdom.

Behandling [1-8]

Fenoksymetylpenicillin (penicillin V), amoksicillin og doksysyklin anses som likeverdig behandling. Azitromycin er kun alternativ til gravide og ammende med allmennsymptomer. Imidlertid vil fenoksymetylpenicillin være mer usikkert ved mistanke om tidlig disseminert infeksjon. Ved mistanke om nevroborreliose må pasienten spinalpunkteres.

Profylakse [9]

Antibiotikaprofylakse er ikke indisert ved flåttbitt uten symptomer.

Laboratorieundersøkelser [2-4]

EM er en klinisk diagnose som stilles på anamnese og det kliniske bildet. EM er ikke indikasjon for antistoffbestemmelse, fordi man kan påvise antistoffer hos høyst 50 % av pasientene i akuttfasen, og fordi andre tilstander og tidligere eksponering også kan gi positiv reaksjon. CRP, LPK og SR er oftest normale og brukes heller ikke diagnostisk.

Acrodermatitis chronica atrophicans

Innledning [1-6,8]

Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) er en sen manifestasjon ved LB og utvikles vanligvis flere år (0,5-8 år) etter initial infeksjon. ACA ses nesten utelukkende hos voksne. Ca. 20 % har en forhistorie med EM, vanligvis på samme ekstremitet. ACA diagnostiseres hyppigst hos kvinner > 40 år. B. afzelii er hyppigst årsak til ACA og derfor ses denne tilstanden hovedsakelig i Europa. ACA opptrer oftest på ekstensorsiden av hender og føtter. Tidlige lesjoner er karakterisert ved lett blå-rød fargeforandring og diffust ødem, vanligvis unilateralt for seinere eventuelt å bli bilaterale. Lesjonen vokser sakte i utbredelse over måneder til år og i forbindelse med reduksjon av ødemet utvikles det hudatrofi. Hos noen pasienter kan noduli utvikles over beinfremspring og noen får skleroserende lesjoner. Ca. 2/3 av pasientene utvikler en perifer nevropati i den affiserte ekstremiteten, primært som lokalt sensibilitetsutfall. På grunn av hudatrofien blir venene prominente og på underekstremitetene kan dette forveksles med venøs insuffisiens.

Diagnose [7-8]

Diagnosen ACA baserer seg på epidemiologi, kliniske karakteristika, IgG antistoffer i høy serumkonsentrasjon og evt. histologiske funn. Histopatologi viser uttalt lymfoplasmacellulær infiltrasjon i hud og av og til i subcutis, med og uten atrofi. Diagnose kan også stilles ved PCR av hudbiopsi, prøve kan sendes til Sørlandet sykehus.

Behandling [8]

ACA synes ikke å helbrede spontant. Oral eller parenteral behandling, se tabell, gitt i 3 uker (2-4 uker) har resultert i bedring av smerte, hevelse, reduksjon av noduli og gradvis reduksjon av hudlesjonen i løpet av 2-6 måneder.

Referanser

1. Stanek.G, Strle F. Lyme borreliosis. Lancet 2003;362:1639-47
2. Åsbrink E. Hovmark A, Olsson I. Clinical manifestation of acrodermatitis chronica atrophicans in 50 Swedish patients. Zentralbl Bakteriol Mikrobiol Hyg A 1986; 263:253-61.
3. Ohlenbush A, Matusha FR, Richter D, et al. Etiology of acrodermatitis chronica atrophicans lesion in Lyme disease. J Infect Dis 1996;174:421-3.
4. Åsbrink E, Hovmark A. Early and late cutaneous manifestations in Ixodes-borne borreliosis (erythema migrans borreliosis; Lyme borreliosis). Ann N Y Acad Sci 1988; 539:4-15.
5. Kindstrand E, Nilsson BY, Hovmark A, Pirskanen R, Åsbrink E. Peripheral neuropathy in acrodermatitis chronic atrophicans-alate Borrelia Manifestation. Acta Neurol Scand 1997;95:338-45.
6. Kristoferitsch W, Sluga E, Graf M, Partsch H, Neumann R, Stanek G, Budka H. Neuropathy associated with acrodermatitis chronic Atrophicans: clinical and morphological features. Ann N Y Acad Sci 1988; 539:35-45.
7. Muellegger RR. Dermatalogical manifestations of Lyme borreliosis. Eur J Dermatol 2004; 14:296-309.
8. Wormser GP, Dattwyler RJ, Shapiro ED, Halperin JJ, Sterre AC, et al. The clinical assessment, treatment, and prevention of
9. Lyme disease, Human Granulocytic Anaplasmosis, and Babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Disease Society of America. Clin Infect Dis 2006; 43: 1089-1134.

Borreliainfeksjon i nervesystemet (nevroborreliose) kan gi forskjellige sykdomsbilder som nesten alltid er ledsaget av forhøyet antall mononuklære celler (lymfocytter) i cerebrospinalvæsken (CSV) [1]. Det vanligste er meningoradikulitt (Bannwarth syndrom) med affeksjon av spinale eller kraniale nerverøtter. I sjeldne tilfeller rammes hjernen og/eller ryggmargen (sentralnervesystemet). Forløpet er oftest subakutt med symptomvarighet på uker til måneder med spontan tilheling. I svært sjeldne tilfeller blir infeksjonen langvarig og kalles da kronisk eller sen nevroborreliose – definert ved symptomvarighet over seks mnd.

Begrepet post-Lyme syndrom brukes om vedvarende restplager etter adekvat behandlet eller spontan tilhelet nevroborreliose.

Diagnostikk [1-3]

Referanser

1. Mygland A, Ljostad U, Fingerle V et al. EFNS guidelines on the diagnosis and management of European lyme neuroborreliosis. Eur J Neurol. 2010;17:8-16.
2. Halperin JJ, Shapiro ED, Logigian E et al. Practice parameter: Treatment of nervous system Lyme disease (an evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2007;69:91-102.
3. Wormser GP, Dattwyler RJ, Shapiro ED et al. The clinical assessment, treatment, and prevention of lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2006;43:1089-1134.
4. Pfister H-W, Preac-Mursic V, Wilske B et al. Cefotaxime vs penicillin G for acute neurologic manifestations in Lyme borreliosis. A prospective randomized study. Arch Neurol.1989;46:1190-4.
5. Karlsson M, Hammers-Berggren S, Lindquist L et al. Comparison of intravenous penicillin G and oral doxycycline for treatment of Lyme neuroborreliosis. Neurology 1994;44:1203-7.
6. Kohlhepp W, Oschmann P, Mertens HG. Treatment of Lyme borreliosis. Randomized comparison of doxycycline and penicillin G. J Neurol. 1989;236:464-9.
7. Pfister H-W, Preac-Mursic V, Wilske B et al. Randomized comparison of ceftriaxone and cefotaxime in Lyme neuroborreliosis. J Infect Dis 1991;163:311-8.
8. Ljostad U, Skogvoll E, Eikeland R et al. Oral doxycycline versus intravenous ceftriaxone for European Lyme neuroborreliosis: a multicentre, non-inferiority, double-blind, randomised trial. Lancet Neurol 2008;7:690-5.
9. Dattwyler RJ, Wormser GP, Rush TJ et al. A comparison of two treatment regimens of ceftriaxone in late Lyme disease. Wien Klin Wochenschr 2005;117:393-7.
10. Oksi J, Nikoskelainen J, Hiekkanen H et al. Duration of antibiotic treatment in disseminated Lyme borreliosis: a double-blind, randomized, placebo-controlled, multicenter clinical study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2007 Aug;26:571-81.
11. Klempner MS, Hu LT, Evans J et al. Two controlled trials of antibiotic treatment in patients with persistent symptoms and a history of Lyme disease. N Engl J Med 2001; 345: 85–92.
12. Kaplan RF, Trevino RP, Johnson GM et al. Cognitive function in post-treatment Lyme disease: do additional antibiotics help? Neurology 2003; 60:1916-22.
13. Krupp LB, Hyman LG, Grimson R et al. Study and Treatment of Post Lyme disease (STOP-LD): a randomized double masked clinical trial.Neurology 2003; 60: 1923-1930.
14. Fallon BA, Keilp JG, Corbera KM et al. A randomized, placebo-controlled trial of repeated IV antibiotic therapy for Lyme encephalopathy. Neurology. 2008 Mar 25; 70: 992-1003.

Muskuloskeletal borreliose [1,2,9] inkluderer den typiske Lyme artritt (LA), men hyppigere ser man i Norge et sykdomsbilde med artralgier (vesentlig noen store ledd) uten objektive forandringer og myalgier lokalisert til store muskelgrupper (lår, hofter, overarmer, skuldre), ofte med en påfallende øm stølhet etter beskjeden fysisk aktivitet. Det kan også være symptomer fra senefester, seneskjeder og bursae. Hos mange pasienter fluktuerer symptomene. Artralgi, myalgi eller fibromyalgi er tilstander som kan ligne på muskuloskeletal borreliose, men har negativ Borrelia serologi.

Lyme artritt (LA)

(LA) opptrer uker til måneder (gjennomsnittlig 6 måneder) etter flåttbitt. LA karakteriseres av en intermitterende eller kronisk mono- eller oligoartritt som affiserer store ledd, hyppigst kneleddet, med objektiv hevelse av leddet. LA er den dominerende formen for systemisk LB i USA. I Europa er den betydelig sjeldnere. Diagnosen kan være vanskelig. Imidlertid er dette vanligvis en lavgradig infeksiøs artritt med lave inflammasjonsparametre, CRP og SR er vanligvis normale, men noen kan få en reaktiv artritt med økte parametre. Feber er sjelden. Polyartritt i små ledd er atypisk for LA.

Det foreligger ingen gode studier hos voksne som bekrefter sikre insidenstall for muskuloskeletale/LA manifestasjoner.

Diagnostikk [3,9]

Det finnes ingen enkel laboratoriemarkør for diagnosene muskuloskeletal borreliose/LA. Påvisning av forhøyede IgG antistoffer i serum støtter klinisk mistanke. Positiv serologi alene er ikke nok for å bekrefte diagnosene, spesielt i områder med høy seroprevalens i befolkningen kan det være vanskelig.

Leddpunksjon ved LA viser inflammert leddvæske med leukocytter. En sikker diagnose kan ofte ikke stilles og en må behandle på mistanke.

Dersom symptomene har vart i 3 måneder og pasienten ikke har IgG antistoffer, kan muskuloskeletal borreliose og LA utelukkes.

Det er mulig å få gjort PCR-undersøkelse av synovialbiopsi/leddvæske ved Sørlandet Sykehus.

Referanser

1. Stanek G, O'Connell et al. Europien Union Conceret Action on Risk Assessment in Lyme Borreliosis: clinical case definitions of Lyme borreliosis. Wien.Klin.Wochenschr. 1996;108(23):741-7.
2. Stanek G, et al. Lyme borreliosis: Clinical case definition for diagnosis and management in Europe. Clin Microbiol Infect 2011;17:69-79.
3. Blaauw I et al. Rational diagnosis and treatment in unclassified arthritis: how clinical data my guide requests for Lyme serology and antibiotic treatment. Ann Rheum.Dis 1993;52(3):206-10.
4. Steere Allen C. et al. Succesful parenteral penicillin therapy of established Lyme arthritis. N Engl J Med 1985;312:869-74.
5. Dattwyler RJ et al. Ceftriaxone as effective therapy in refractory Lyme disease. J inf Dis 1987 Jun;155(6):1322-25.
6. Dattwyler RJ. et al. Treatment of late Lyme borreliosis-randomised comparison of ceftriaxone and penicillin. Lancet 1988; 1191-4.
7. Hassler D. et al. Cefotaxime versus penmicillin in the late stage of Lyme disease-prospective, randomaised therapeutic study. Infection 1990;18(1):16-20.
8. Steere AC et al. Treatment of Lyme arthritis. Arthritis Rheum 1994;37(6):878-88.
9. Wormser GP, Dattwyle RJ, Shapiro ED et al. The clinical assessment, treatment, and prevention of Lyme disease, human Granulocytic Anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2006;43:1089-1134.

Innledning [1-6]

Kardiale manifestasjoner ved Lyme borreliose er sjelden. Lyme karditt (LK) ses hyppigst sammen med erythema migrans (EM) eller kort tid etter eller samtidig med nevrologiske symptomer eller artritt. Ledningsabnormiteter med varierende grad av atrioventrikulær ledningsforstyrrelse (AV-blokk grad I-III) er typisk. Ved nylig flåttbitt styrkes mistanken. Andre rytmeforstyrrelser, endo- og perimyocarditt har vært rapportert. Det er også rapportert kasuistiske meddelelser med utvikling av kardiomyopati, men kausal sammenheng vil ofte være vanskelig å dokumentere.

Det spontane forløpet er relativt kortvarig, komplett AV-blokk varer vanligvis få dager til én uke, men påvirkning av hjertet kan vare lenger og ved en eventuell kardiomyopati i flere år.

Alternative forklaringer på den kardiale forstyrrelsen må utelukkes.

Diagnostikk [1-2,5-6]

Diagnosen stilles hyppigst ved hjertepåvirkning hos en pasient med nylig eller akutt EM. LK bør alltid mistenkes hos yngre pasienter med AV-blokk. Diagnosen kan støttes av spesifikke antistoffer i serum. Disse bør eventuelt gjentas da det kan ta tid før serokonversjon skjer.

Palpitasjoner, bradykardi eller grenblokk alene er ikke tilstrekkelig for diagnosen. Karakteristisk er bradyarytmier med fluktuerende AV-blokk grad I-III relatert til dysfunksjon av ledningssystemet og nedsatt kontraktilitet sekundært til myoperikarditt. Klinisk kan en se palpitasjoner, dyspnø, brystsmerter og synkope. LK kan være alvorlig og pasienter bør innlegges i sykehus til monitorering og eventuelt pacemakerbehandling.

Behandling [5-6]

Pasienter med LK har ofte behov for intravenøs antibiotika, vanligvis ceftriakson og nøye overvåking. Det er alminnelig praksis å starte med intravenøs behandling til AV-blokket har gått tilbake og så fullføre 21 dagers totalbehandling med per oralt antibiotikum. Asymptomatisk AV-blokk grad I (PR intervall < 30 millisekund) som ikke behøver sykehusinnleggelse kan behandles med per oralt antibiotikum.

Referanser

1. Pinto DS. Cardiac manifestation of Lyme Disease. Med.Clin.North Am.2002;86(2):285-96.
2. Stanek G, O'Connell S, Cimmino M et al. European Union Concerted Action on Risk Assessment in Lyme Borreliosis: clinical case definitions for Lyme borreliosis. Wien Klin Wochenschr 1996;108(23):741-7.
3. Midtun M, Lebech AM, Hansen K, Videbaek J. Lyme carditis: a clinical presentation and long time follow-up. Scand J Infect Dis 1997;29(2):153-7.
4. Stanek G, Klein J, Bittner R, Glogar D. Isolation of Borrelia burgdorferi from myocardium of a patient with longstanding cardiomyopaty. N Engl Med 1990; 322: 249-252 (III).
5. Wormser GP, Dattwyler RJ, Shapiro ED et al. The clinical assessment, treatment, and prevention of lyme disease, human Granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Inf Dis 2006;43:1089-1134.
6. Stanek G, et al. Lyme borreliosis: Clinical case definition for diagnosis and management in Europe. Clin Microbiol Infect 2011; 17:69-79.