8.3. KOLS-forverring
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Anbefalingen gjelder for pasienter med mistenkt infeksiøs KOLS-forverring uten betydelig respirasjonssvikt.
Hos pasienter med pneumoni: pneumoni, samfunsservervet, mild/moderat, ukjent agens.
Hos pasienter med alvorlig forverring: KOLS-forverring, alvorlig.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert oral behandling): 5 døgn
Standardbehandling
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksallergiPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetKan brukes. Økt eliminasjon tilsier behov for kortere doseringsintervall hos gravide. Dette for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksallergiPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetKan brukes. Økt eliminasjon tilsier behov for kortere doseringsintervall hos gravide. Dette for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Doksycyklin 100 mg x 1 oral
Nedsatt nyrefunksjonDosering som ved normal nyrefunksjon.
GraviditetTil og med 14. svangerskapsuke er tetrasykliner andrehåndsvalg. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Amming7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetDet er ikke holdepunkter for teratogene effekter hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist. Mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester fordi det er en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte ved bruk av sulfa-preparater.
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetAndrehåndsvalg i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Infeksiøs KOLS-forverring er kjennetegnet av:
- kombinasjon av økt dyspne, økt ekspektoratvolum og purulent ekspektorat eller
- kombinasjon av purulent ekspektorat + enten økt dyspne eller økt ekspektoratvolum
Dersom pasienten har mild og moderat grunnsykdom (FEV1 >30%) og bare ett av symptomene: økt dyspne, økt ekspektoratvolum og/eller purulent ekspektorat er antibiotika vanligvis ikke indisert.
Virale infeksjoner er også hyppig årsak til KOLS-forverring. Ved påvist eller mistenkt influensa vurderes antiviral behandling.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Metodebok i indremedisin, Infeksjonssykdommer. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Indikasjon for behandling: GOLD-retningslinjene anbefaler antibiotika ved en kombinasjon av purulent ekspektorasjon og enten dyspne eller økt volum av ekspektorat, og denne anbefalingen brukes også i andre retningslinjer (Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, 2018; The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2020).
Valg av antibiotika: Kunnskapsgrunnlaget for valg av antibiotika er mangelfullt. Ved moderat KOLS-forverring vil de viktigste bakterielle agens være Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae og Moraxella catharralis. BMJ best practice anbefaler smalspektrede midler som amoksicillin, doksycyklin og trimetoprim/ sulfametoksasol som første valg (Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, 2018). Ved alvorlig KOLS-forverring må det også tas høyde for infeksjoner med Staphylococcus aureus og gramnegative stavbakterier. Kolonisering med Pseudomonas aeruginosa er vanlig hos pasienter med bronkiektasier. Pseudomonasdekning bør gis hos pasienter med kjent eller mistenkt kolonisering (Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, 2018; Stoller, 2019).
Behandlingsvarighet: Studier har vist at 5 dagers behandling er likeverdig med > 5 dagers behandling med moderat KOLS-forverring, noe som er implementert i flere internasjonale retningslinjer (Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, 2018; The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2020). Ved alvorlig forverring gjøres individuelle vurderinger.
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Anbefalingen gjelder for pasienter med KOLS med kliniske holdepunkter for infeksjon og betydelig forverring av respirasjonssvikt, eventuelt med behov for mekanisk ventilasjon/intensivbehandling.
Ved mistanke om pneumoni: Pneumoni, samfunnservervet, alvorlig, ukjent agens eller Pneumoni, samfunnservervet, svært alvorlig, ukjent agens.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert oral behandling): 7 døgn
Standardbehandling
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksallergiKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet.
Økt eliminasjon tilsier behov for kortere doseringsintervall hos gravide. Dette for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksallergiPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetKan brukes. Økt eliminasjon tilsier behov for kortere doseringsintervall hos gravide. Dette for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksallergiKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet.
Økt eliminasjon tilsier behov for kortere doseringsintervall hos gravide. Dette for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Overgang til oral behandling
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksallergiPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetKan brukes. Økt eliminasjon tilsier behov for kortere doseringsintervall hos gravide. Dette for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Doksycyklin 100 mg x 1 oral
Nedsatt nyrefunksjonDosering som ved normal nyrefunksjon.
GraviditetTil og med 14. svangerskapsuke er tetrasykliner andrehåndsvalg. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Amming7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetAndrehåndsvalg. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
AmmingBegrenset klinisk erfaring. Tredjehåndsvalg. Overgang til morsmelk er liten til moderat. Brysternærte barn bør observeres for diaré og andre gastrointestinale bivirkninger.
Faktorer som er viktige for å vurdere av alvorlighetsgrad av KOLS-forverring og indikasjon for bredspektret antibiotika:
- Alvorlighetsgrad av grunnsykdom
- Bronkiektasier
- Grad av respirasjonssvikt, behov for intensivbehandling evt mekanisk ventilasjonsstøtte
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Metodebok i indremedisin, Infeksjonssykdommer. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Indikasjon for behandling: GOLD-retningslinjene anbefaler antibiotika ved en kombinasjon av purulent ekspektorasjon og enten dyspne eller økt volum av ekspektorat, og denne anbefalingen brukes også i andre retningslinjer (Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, 2018; The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2020).
Valg av antibiotika: Kunnskapsgrunnlaget for valg av antibiotika er mangelfullt. Ved moderat KOLS-forverring vil de viktigste bakterielle agens være Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae og Moraxella catharralis. BMJ best practice anbefaler smalspektrede midler som amoksicillin, doksycyklin og trimetoprim/ sulfametoksasol som første valg (Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, 2018). Ved alvorlig KOLS-forverring må det også tas høyde for infeksjoner med Staphylococcus aureus og gramnegative stavbakterier. Kolonisering med Pseudomonas aeruginosa er vanlig hos pasienter med bronkiektasier. Pseudomonasdekning bør gis hos pasienter med kjent eller mistenkt kolonisering (Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, 2018; Stoller, 2019).
Behandlingsvarighet: Studier har vist at 5 dagers behandling er likeverdig med > 5 dagers behandling med moderat KOLS-forverring, noe som er implementert i flere internasjonale retningslinjer (Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, 2018; The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2020). Ved alvorlig forverring gjøres individuelle vurderinger.
Sist faglig oppdatert: 01. september 2020